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　　长治市城镇居民补充医疗保险管理暂行办法

　　为提高城镇居民医疗保障水平，切实减轻参保居民个人负担，根据《长治市城镇居民基本医疗保险试行办法》(长政发〔2008〕44号)。制定本暂行办法。

　　第一章 承 保

　　第一条 为了适应长治市城镇居民基本医疗保险制度运行的需要，减轻参保居民医疗费用负担，解决参保居民因疾病发生的医疗费用，在约定的赔付范围和约定的医疗费用限额以内城镇居民基本医疗保险统筹基金支付后，需要参保居民个人负担的医疗费用，按约定的比例赔付补充医疗保险金。

　　第二条 依照长治市医疗保险管理服务中心(以下简称市医保中心)和中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司(以下简称人保健康公司)共同签定的《长治市城镇居民补充医疗保险合作协议》，结合长治市实际，开展城镇居民补充医疗保险。补充医疗保险由市医保中心负责具体实施，人保健康公司负责承办。

　　第三条 市医保中心和人保健康公司双方采用合署办公的形式开展城镇居民补充医疗保险的管理与服务工作。

　　第四条 参保范围

　　本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇居民。

　　城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险同时参加城镇居民补充医疗保险。城镇居民补充医疗保险费由个人缴纳。补充医疗保险费一经缴纳，不再退还。

　　第五条 缴费标准

　　城镇居民补充医疗保险费成人每人每年50元，学生儿童(包括大、中、小学生、学龄前儿童)每人每年30元，与居民基本医疗保险费同时征收。由街道、学校负责统一征缴，市医保中心负责转帐到人保健康公司设立的城镇居民补充医疗保险帐户。 城镇居民补充医疗保险的缴费标准和赔付比例按年度进行调整，由市劳动和社会保障局会同相关部门提出调整意见。

　　第六条 赔付标准

　　在保险期间内，被保险人住院所发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付后，个人自付部分超过10000元以上(含10000元)的医疗费用，按分段计算，累加支付的方式进行赔付。即：

　　本地定点医疗机构就诊：

　　20000元(含20000元)以下，按20%赔付;

　　20000元—30000元(含30000元)，按25%赔付;

　　30000元—50000元(含50000元)，按30%赔付;

　　50000元以上按50%赔付。

　　转外地就医(包含转诊和异地发病)在原赔付比例的基础上下调5%。

　　一个保险年度内人保健康公司对被保险人每人累计支付最高限额为7万元。每一保险年度内，人保健康公司对被保险人累计赔付达到该最高限额的，在该保险年度人保健康公司对该被保险人的城镇居民补充医疗保险责任终止。为在校学生增设每人每年20000元的意外伤害保险。

　　第七条 保险期限

　　城镇居民补充医疗保险期限为一年，城镇居民补充医疗保险期限与城镇居民基本医疗保险的参保年度一致。

　　第二章 变 更 服 务

　　第八条 登记、新增、变更所需手续

　　市医保中心负责对参加城镇居民补充医疗保险的被保险人个人资料的收集、整理。

　　当被保险人个人资料需要变更时，市医保中心应及时填写被保险人信息变更通知书，以书面形式通知人保健康公司，保险合同即按变更后执行。

　　新增登记：新生儿、新迁入人员、劳教或刑满释放、农业户口转为非农业户口等人员，应当持《户口本》、《居民身份证》等相关证件原件及复印件于每年6月30日前办理参保手续。

　　变更登记：已参加城镇居民补充医疗保险的下列人员持相关证明资料及复印件于每年5月1日前办理变更登记手续。(所需手续以城镇居民基本医疗保险为准)城镇居民户籍发生变化时，需提供户籍证明;学生转校、开学、退学，需提供有关变更资料，注销登记。

　　第九条 就诊医院

　　就诊医疗机构以市医保中心认可的定点医疗机构为准。

　　第三章 理 赔

　　第十条 当被保险人发生的基本医疗保险责任范围内的医疗费用进入补充医疗保险时，医保中心按“三个目录”规定的结算范围结算后，对剩余属于补充医疗保险范围内部分，由市医保中心通知人保健康公司承办补充医疗保险，并提供相关信息。

　　第十一条 市医保中心应积极配合人保健康公司通过接口程序对接市医保中心医疗保险管理系统端口或允许乙方登录医疗保险管理系统，对理赔单证进行审核、理算及结算。

　　第十二条 人保健康公司在处理理赔案件时，市医保中心应积极配合对被保险人住院日期、患病病种、患病情况、治疗情况、治疗药品、检查、手术项目、费用支出情况、个人按比例分担的费用、不合理费用等进行调查取证。

　　第十三条 参保人员需在本市范围内转院治疗或异地就诊的，《长治市城镇居民基本医疗保险转院审批表》待批复后方可转院或异地就诊治疗。未经批准转院或异地就诊的发生的医疗费用，由参保人员个人自负。

　　第四章 其 它

　　第十四条 补充医疗保险金不予支付的项目：同长政发[2008]44号第十八条。

　　第十五条 人保健康公司每月5日前应向市医保中心上报上月城镇居民补充医疗保险赔付情况报表;要定期向市劳动和社会保障局报送有关财务报告，并接受市劳动和社会保障局的监督检查。

　　第十六条 人保健康公司严格按照有关规定，建立城镇居民补充医疗保险专用账户，单独核算，专款专用。

　　第十七条　保险人、被保险人、医疗机构之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议各方协商解决;协商不成的，可向人民法院起诉裁决。

　　第十八条 本办法由市劳动和社会保障局和人保健康公司共同负责解释。

　　第十九条 本办法从2009年5月1日起施行。

　　二〇〇九年四月二十八日

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