老年人养老服务需求调查问卷分析2016年

导读：　老年人养老服务需求调查问卷分析2016年(共6篇)老年人养老现状及生活需求调研问卷老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您...

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篇一:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
老年人养老现状及生活需求调研问卷

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷

附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！

问卷编号： 调查员： 调查日期： 年 月 日

一、 基本情况

1. 您的性别：

①男 ②女 2. 您的年龄：

①60岁以下 ②60-70岁 ③70-80岁 ④80岁以上 3. 您在养老机构居住了多长时间？

①半年以内 ②0.5年~1年 ③1~2年 ④2~3年 ⑤3~5年 ⑥5年以上 4. 您之前的居住方式是怎样？

①与配偶同住 ②与子女家庭同住 ③一个人住 ④其他 5. 您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）

①独居老人 ②空巢老人 ③与子女生活习惯不一致 ④追求独立生活 ⑤享受这里的环境和设施 ⑥其它

6. 您退休之前的年收入大致是多少？ 7. 您目前入住的费用是由谁帮你支付？

①自己之前的积蓄 ②使用个人养老金支付 ③子女帮助支付 ④家里的房产抵押支付 ⑤单位支付

8. 您养老机构每月支付的费用是多少？

①500 元以下 ②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元 ⑤3000~5000 ⑥5000元以上

9. 您的家人和朋友探望您的次数？

①一周一次 ②一周2—4次 ③两周一次 ④一个月一次 ⑤很少来 10. 影响他们来看您的因素是什么？

①工作太忙 ②路程太远 ③交通不便 ④其他 11. 您的身体状况如何？

①无病身体好 ②无大病体质较差 ③有病但不影响行动 ④病重行动不便 ⑤病重不能自理 ⑥残疾不能自理 ⑦高龄不能自理 ⑧其他 12. 如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？

①与配偶居住 ②与儿女一期居住 ③请保姆照顾 ④到养老院 ⑤其他

二、 居住环境与空间

13. 您目前所在养老机构的居住类型是什么?

①独栋别墅 ②联排别墅 ③老年公寓 ④护理床位 ⑤其他

14. 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：

①普通居家住宅区

②专门针对老年人的新型老年住宅 ③老人公寓或养老院 ④高级住宅别墅区

原因是：_____________________

15. 您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）

①室内环境安全、安静、方便 ②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况 ③医疗护理设备齐全 ④居住环境舒适宜人 ⑤室外活动场地与活动设施齐全 ⑥交流空间场所 ⑦交通便捷 ⑧其他

16. .您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）

①与人沟通方便 ②活动场所宽阔 ③医疗设施齐备 ④家政服务到位 ⑤交通、购物方便 ⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境 ⑧其他 17. 关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）

①医疗功能的保健站

②生活服务功能的家政服务 ③食堂，送餐服务 ④托老所与小旅馆

⑤教育功能的图书馆与老年大学【老年人养老服务需求调查问卷分析2016年】

⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动 ） ⑦户外活动场地（注明具体活动 ） ⑧钓鱼池

18. 您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？

①合适 ②不合适 ③无所谓 19. 您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选） ① 人车混行，步行不安全 ② 休息娱乐场所不够多

③ 休息设施不够完善，比如 ④ 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路 ⑤ 景观绿化环境较差 ⑥ 无障碍设计不好 ⑦ 休息场所不够高档

⑧ 其他

20. 您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）【老年人养老服务需求调查问卷分析2016年】

① 无障碍电梯、可进担架 ② 地面防滑处理 ③ 公共空间扶手设置 ④ 入口坡道设计 ⑤ 墙体转角处理 ⑥ 取消地面高差 ⑦ 增加门宽

⑧ 卫生间、厨房设计上细节处理 ⑨ 报警及紧急呼叫等安全装置 ⑩ 其它

21. 您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？ 22. 您是否愿意和子女同住？

①愿意 ②不愿意 ③都可以 23. 若和子女同住，你希望以下哪种方式？

①住在一个房子内 ②同楼同层相邻而住 ③同楼不同层 ④同一个小区不同楼 24. 您喜欢住在哪一层？

①出入方便的低层 ②视野开阔的高层 ③只要有电梯无所谓哪一层 ④首层 25. 您认为适合养老生活的房间户型是：

①一室一厅 ②两室一厅 ③三室或更大 ④与人合住单独用卧室 26. 与其他老人合住，你希望几人一间？

① 2人间 ②3人间 ③4人间 ④4人以上

27. 您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）

①楼梯 ②卫生间 ③起居室 ④室外活动空间 ⑤走道 ⑥其他 28. 您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）

①没有扶手 ②地面太滑 ③洗脚不方便 ④通风差 ⑤光线不好 ⑥其他 29. 您对哪个房间的采光要求更高？

① 卧室 ②起居室 ③厕所 ④厨房 ⑤其他 30. 请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“ ○ ” 表示 ，

期望面积用“√”表示）

31. 请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：【老年人养老服务需求调查问卷分析2016年】

33. 您所在养老机构的管理方面有什么建议？

34. 您最想对我国养老事业说些什么？

感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！

XX有限公司 老年住区研究组

篇二:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
老年人服务需求调查表

老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息

姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________

性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居 ②夫妻相伴 ③与子女居住 ④由保姆照顾 三、身体状况：①健康 ②一般 ③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学 ②中学 ③大学 ④其他 五、退休前主要从事什么工作：

①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） ②工人 ③个体 ④务农 ⑤军人 ⑥其它（家务、临时工）

七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否 八、您是否参加社区活动？ ①经常参与 ②偶尔参加 ③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元 ②1001-2000元 ③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：

①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③机构养老 ④福利院、养老院 ⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：

十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：

①唱歌、舞蹈等兴趣类小组 ②养生保健等保健小组 ③上门探访 ④社区义诊 ⑤困难帮扶 ⑥社区爱心餐桌 ⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要 ②不需要 ③无所谓

十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）

①送餐 ②代购服务 ③洗衣、打扫卫生 ④日常陪护 ⑤陪同就医 ⑥医疗护理 ⑦陪同康复训练 ⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？

年 月 日

十分感谢您的配合谢谢！

篇三:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
2016关于区老年人养老需求情况的调查报告

篇四:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
2016社会养老服务建设调查报告

篇五:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
2016城市居家养老现状调研报告

篇六:老年人养老服务需求调查问卷分析2016年
2016推进养老体系建设调研报告

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