云南省抗菌药物分级管理目录

导读：　云南省抗菌药物分级管理目录(共9篇)云南抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)云南抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）123注：1 本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有...

本文是中国招生考试网（www.chinazhaokao.com）成考报名频道为大家整理的《云南省抗菌药物分级管理目录》，供大家学习参考。

云南抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)
云南省抗菌药物分级管理目录 第一篇

云南抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）

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注：

1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；

2.云南省卫生厅每年将组织专家对云南省抗菌药物临床应用分级管理目录进行审定，报卫生部备案后下发。

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云南省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)
云南省抗菌药物分级管理目录 第二篇

云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）

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注：

1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；

2.云南省卫生厅每年将组织专家对云南省抗菌药物临床应用分级管理目录进行审定，报卫生部备案后下发。

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云南省卫生厅关于印发云南省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)的通知
云南省抗菌药物分级管理目录 第三篇

云南省卫生厅关于印发

云南省抗菌药物临床应用分级管理目录

（2012年版）的通知

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各州、市卫生局，省级各医疗机构，厅审批的各企事业单位医院和民营医院：

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用分级管理制度，促进抗菌药物临床合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，我厅组织专家制定了《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（以下简称《目录》），现印发给你们，请遵照执行，并将有关事项通知如下： 一、本《目录》共收录临床常用163种抗菌药物品种，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《国家基本药物目录云南省补充药品目录》的抗菌药物品种。医疗机构应用《目录》以外的抗菌药物品种，应按照卫生部下发的抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。【云南省抗菌药物分级管理目录】

二、本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

三、标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。

四、医疗机构院内药房抗菌药物使用按本《目录》执行。 五、各级卫生行政部门要按照通知要求，加强对辖区内医疗机构临床用药情况的指导和监督，保证《目录》贯彻执行。 六、自本通知下发起，《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知》（云卫发〔2009〕1164号）和《云南省卫生厅关于调整医疗机构特殊使用（第三类）抗菌药物目录的通知》（云卫发〔2010〕55号）同时废止。 联系人：车学继，0871-7195126

附件：云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）.doc

二〇一二年七月二十六日

云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）【云南省抗菌药物分级管理目录】

注：

1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；

2.云南省卫生厅每年将组织专家对云南省抗菌药物临床应用分级管理目录进行审定，报卫生部备案后下发。

2015年抗菌药物分级管理目录
云南省抗菌药物分级管理目录 第四篇

抗菌药物临床应用分级管理目录

注：(1)“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制使用类”管理，限制使

用类药名前有“*”者，在二级医院中按“特殊使用类”管理，未注“*”者，二级与三级医院相同。

(2)“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理。

(3)抗结核分枝杆菌药(有“△”者) 在二、三级结核病专业防治医疗机构和二、三级医

院结核病科按“非限制使用类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。

抗菌药物分级管理原则和分级目录
云南省抗菌药物分级管理目录 第五篇

抗菌药物分级管理原则和分级目录

一、分级原则

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴发感染。

抗菌药物使用分级管理目录

分类 青霉素类

头孢菌素类

非限制使用（一线药） ▲★△☆青霉素 ▲★△☆苯唑西林 ▲★△☆阿莫西林 ▲★△☆氨苄西林 ▲★△☆哌拉西林

限制使用（二线药） ★△☆阿洛西林 ★△☆美洛西林 ★△☆氨苄西林/舒巴坦 ★△☆替卡西林/克拉维酸 ★△☆磺苄西林

特殊使用（三线药） ★△☆哌拉西林/舒巴坦 ★△哌拉西林/他唑巴坦 ★☆美洛西林/舒巴坦 ★☆阿莫西林/舒巴坦 阿莫西林/氟氯西林 氨苄西林/氯唑西林 美洛西林/他唑巴坦 替卡西林/他唑巴坦 仑氨西林 萘夫西林 舒他西林 呋布西林 双氯西林

特殊使用（三线药） ★△☆头孢匹罗 ★△☆头孢吡肟

▲★△☆阿莫西林/克拉

△☆氟氯西林

维酸

★△☆苄星青霉素 ★△☆普鲁卡因青霉素

★△☆青霉素V ★△☆氯唑西林 ☆羧苄西林

△替卡西林

非限制使用（一线药） 限制使用（二线药） ▲★△☆头孢氨苄 ▲★△☆头孢唑林

★△☆头孢噻肟 ★△☆头孢他啶

▲★△☆头孢呋辛(酯) ▲★△☆头孢曲松 ★△☆头孢羟氨苄 ★△☆头孢克肟 ★△☆头孢地尼 ★△☆头孢哌酮/舒巴坦

★△☆头孢米诺 ★△☆拉氧头孢 ☆头孢哌酮/三唑巴坦

其他β-内 酰胺类

碳青霉烯类

★△☆头孢拉定 ★△☆头孢克洛 ★△☆头孢丙烯

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药）

★△☆头孢替安 ★△☆头孢硫脒 ★△☆头孢唑肟 ★△☆头孢西丁 △☆头孢泊肟 △☆头孢哌酮

限制使用（二线药）★△☆氨曲南 ★△☆头孢美唑

限制使用（二线药）△☆厄他培南

头孢曲松/舒巴坦 头孢他啶/舒巴坦 头孢噻肟/舒巴坦 ☆头孢匹胺 ☆头孢噻利 ☆头孢匹林 ☆头孢噻吩 ☆头孢孟多 ☆头孢地秦 ☆头孢他美酯 ☆头孢尼西 ☆头孢特仑酯 ☆头孢甲肟 ☆头孢布烯 氯碳头孢 头孢呋辛/舒巴坦 头孢噻肟/他唑巴坦 头孢曲松/三唑巴坦 特殊使用（三线药） △舒巴坦 ☆氟氧头孢 头孢替坦

特殊使用（三线药） ★△☆美罗培南 /西司他丁

★△☆法罗培南

★△☆亚胺培南

★△帕尼培南/倍他米隆

氨基糖苷类 酰胺醇类 四环素类

大环内酯类

非限制使用（一线药） ▲★△☆阿米卡星 ▲★△☆庆大霉素 ▲★△☆链霉素

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药） ★△☆四环素 ★△☆米诺环素 ★△☆多西环素 ★△☆土霉素 非限制使用（一线药） ▲★△☆红霉素 ★△☆琥乙红霉素 ★△☆乙酰螺旋霉素 ★△☆罗红霉素 ☆交沙霉素 ☆吉他霉素 ☆麦迪霉素 ☆依托红霉素【云南省抗菌药物分级管理目录】

限制使用（二线药） ★△☆依替米星 ★△☆妥布霉素 ★☆大观霉素 △新霉素 ☆卡那霉素

限制使用（二线药） ★△氯霉素 限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ▲★△☆阿奇霉素 ★△☆地红霉素 ★△☆克拉霉素

★△比阿培南 ☆帕尼培南 多尼培南 特殊使用 ★△☆奈替米星 ★△☆异帕米星 ☆小诺米星 ☆巴龙霉素 西索米星 地贝卡星 阿贝卡星 核糖霉素

特殊使用（三线药）☆甲砜霉素 特殊使用（三线药）替加环素

特殊使用（三线药）泰利霉素

糖肽类 林可胺类 喹诺酮类

硝基呋喃类

硝基咪唑类 磺胺类 其他类

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药） ▲★△☆克林霉素 ★△☆林可霉素

非限制使用（一线药） ▲★△☆诺氟沙星 ▲★△☆环丙沙星 ★△☆氧氟沙星 ★△☆吡哌酸

非限制使用（一线药） ▲★△呋喃妥因 ★△呋喃唑酮 非限制使用（一线药） ▲★△甲硝唑 ★△☆替硝唑 非限制使用（一线药） 噁唑

★△☆磺胺嘧啶 ★△☆甲氧苄啶 ★△联磺甲氧苄啶 △☆磺胺甲噁唑 非限制使用（一线药）

限制使用（二线药）

限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ▲★△☆左氧氟沙星 ★△☆莫西沙星 ★△☆吉米沙星 ★△☆洛美沙星

限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ★△☆奥硝唑

限制使用（二线药）

限制使用（二线药）

特殊使用（三线药） ★△☆万古霉素 ★△☆去甲万古霉素 ★△☆替考拉宁 特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药） ★△☆氟罗沙星 ☆帕珠沙星 ☆司帕沙星 ☆依诺沙星 ☆培氟沙星 ☆芦氟沙星 加替沙星 安妥沙星

特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药） ★△左旋奥硝唑 塞克硝唑

特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药）

▲★△☆复方磺胺甲

2016抗菌药物使用承诺书
云南省抗菌药物分级管理目录 第六篇

抗菌药物使用承诺书

为贯彻落实卫生部、甘肃省卫生厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动文件精神，促进临床合理、科学使用抗菌药物，杜绝不合理使用及滥用抗菌药物现象，保障患者生命安全，提高医疗质量，维护患者的健康水平，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、《麻-醉-药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动和争创“二级甲等”医院等紧密结合起来。

二、必须认真贯彻落实《安定区第二人民医院抗菌药物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

三、必须认真落实处方点评及医务科“四个排队”工作，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

五、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时或麻醉起效时。

六、各科室医师最好使用自己的工号开具药物处方和医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，希望临床医师严格遵守，不得违反。

院方代表（主管院长）签字：

科室主任签字：

O一一年五月七日 二

河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书

为提高临床合理用药水平，保障患者权益和临床用药安全，特承诺如下：

一、严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规及有关规定，积极履行法律责任，自觉承担应尽义务，做到依法执业。

二、恪守职业道德，坚持以“病人为中心”的服务理念，坚持患者利益至上，为患者保守医密；严谨求实，精益求精；做到合理治疗、合理用药，不以医谋私，不开人情方，杜绝大处方。弘扬正气，自觉抵制商业贿赂。

三、严格遵守基本药物制度，优先选用《国家基本药物目录》和我省规定的基本药物品种，保障患者用药安全、合理、经济、有效。

四、严格遵守处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求，参与和支持处方点评，规范开具处方，保证处方质量。

五、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》用药。在预防感染、治疗轻度或者局部感染时首选“非限制使用”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，选用“限制使用”抗菌药物；严格控制“特殊使用”抗菌药物的应用，

杜绝在门诊开具“特殊使用”抗菌药物，并严格遵守下列权限使用抗菌药物。

1、非限制使用抗菌药物：由临床医师根据诊断和患者病情开具处方；

2、限制使用抗菌药物：由具有主治医师以上任职资格的医师开具处方；

3、特殊使用抗菌药物：要具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格医师开具的药物，不越权使用。

六、严格执行预防使用抗菌药物行为，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时严格按照“三定”制度使用。

1、定时间：在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；

2、定药物：须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物表》要求确定使用相关抗菌药物；

3、定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。

七、认真执行细菌耐药监测制度，积极配合相关科室，开展临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高送检率，并根据病原菌种类及药物敏感性原则选用抗菌药物。

八、支持并落实临床药师查房制度，认真听取临床药师合理用药建议，优化治疗方案，不断提高临床合理用药水平。

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九、及时上报药品不良反应。按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，发现药品不良反应后详细记录、分析和处理相关反应，并填写《药品不良反应/事件报告表》上报有关部门，保障用药安全。

十、本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意接受下列处罚条款并承担相应的法律责任：

1、对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；

2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；

3、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权；

4、对未取得处方权或者被取消处方权后开具处方、未按照《处方管理办法》规定开具处方者给予警告或者责令停止六个月以上一年以下执业活动；

5、情节严重的，吊销执业证书；

6、触犯刑律的，依法追究刑事责任；

7、有以上任一项处罚或违反本单位其它规定情形的，取消评先、评优、晋职、晋升资格。

承诺医师签名：

年 月 日

2015平安医院创建医务科汇报材料
云南省抗菌药物分级管理目录 第七篇

平安医院创建医务科汇报材料

1.落实医疗质量核心制度，对门诊及住院部医疗质量管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中作到全面实施。每月定期由医务处牵头，业务院长领导对临床科室进行医疗质量检查，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度，建立相关的工作记录，并组织开展核心制度学习培训，进一步提高职工的整体素质，规范医务人员的医疗行为，强化岗位职责，加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗核心制度的执行力，确保医疗安全，降低医疗风险。

2.加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用水平及培训，不定期进行检查及考核，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发挥。

3.加强运行病历的管理：我院电子病历推广使用已经一年，医务处应强化各科病历书写人员病案质量责任感，及时检查及完善病历书写相关内容，重点强化运行病历的相关文书完善及检查。将病案质量控制的重点放在科室，医务科定期抽查科室运行病历及归档病历，重点是对运行病历的督查，科主任负责对病历审阅后打印及归档管理。医务科对归档病历进行抽查，每科每月不少于20份；对运行病历30%以上进行抽查及督导，完善病历核心制度的落实，根据每月质控考核的结果，将医疗信息反时反馈各科室，不断提高医疗技术水平。通过对运行病历及终末病历的管理，开展优秀病历评选活动，每月对临床医师提交的病历进行评选，评出的优秀病历进行奖励，同时对书写不合格的病历，根据病历书写规范及医院相关制度进行处罚及通报批评，以提高病案整体质量。

4、加强医院临床工作人员的三基培训，根据各科室的专业技术特点，强化基础知识及基本技能学习。要求各科室制定相应的基础知识及基本技能学习及培训计划，并有明确的教学安排，定期科室考核，同时医务科不定期对科室人员进行考核。

5、认真贯彻落实《中华人民共和国卫生部令》（第84号）和卫生部、省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。医务处拟在下半年定期开展抗菌素整治活动，在药学部和相关科室的配合下，严格我院门诊及住院处方的管理，杜绝大处方及不合理处方。同时，加强对抗生素的应用管理，严格抗生素的应用指征，对不合理应用抗生素的现象进行监控，及时发现，及时处理，力争实现以下目标：

1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

2）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

3）每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

4）2015年年内，抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

根据卫生部和省卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

医务处牵头，组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对10%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方，实际处方、医嘱低于10份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。本年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，(

6、规范临床用血，我院已经制定一系列的临床用血与安全输血的医疗方针政策，单独成立输血科。宣传无偿献血，组织鼓励医院职工无偿献血，推广成分输血，指导临床节约用血。定期检查医院临床各科室的输血工作（检查输血科的规范管理，用血的计划申报，血液储存；检查临床各科室用血制度执行情况）。每年检查4次，检查后就发现的问题提交医院并以书面形式反馈给输血科及各临床科室，督促其进行整改。

7、今年我院逐步完善手术分类分级管理，每个手术医生均记录在案，明确手术权限及手术申请申报制度，严查越级违规手术。

8、我院专门成立医患纠纷处办公室，有接待投诉和处理纠纷的专门场所，配有录音和监控设备，医患沟通制度完善，制定有医患纠纷处置流程，2015年到目前为止医务科共接待投诉及纠纷17起，科室自行处理6件，无重大医疗事故发生，投诉处置及时、得当，记录翔实。

2016医疗质量实施方案
云南省抗菌药物分级管理目录 第八篇

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

2015科室院感年度工作计划
云南省抗菌药物分级管理目录 第九篇

计划一：科室院感年度工作计划

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划 如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

计划二：科室院感年度工作计划

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用：

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理：

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

计划三：科室院感年度工作计划

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1. 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长：

医生院内感染控制成员：

护士院内感染控制成员：

2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

八、对发生的院内感染及时完成上报。

九、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

计划四：科室院感年度工作计划

为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定20xx年医院感染管理工作计划如下：

一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。

二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。

本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。

三、开展医院感染监测

1、开展医院感染的全院综合性监测。

临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。

院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。

2、年内开展一次医院感染现患率调查。

四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。

各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。

院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。

五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。

配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。 对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。

院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。

六、加强对医院的清洁、消毒、

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