贵州省新农合管理系统

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　　贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法 (试行)

　　第一章 总则

　　第一条为了进一步加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构监督管理，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合群众权益，促进新农合制度健康、持续、有序的发展。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》和《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)、《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)文件以及国务院有关新农合政策规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于贵州省内各级新农合定点医疗机构。

　　第三条本办法所指各级新农合定点医疗机构，是指经省、市、县级卫生行政部门或新农合管理机构按照本办法审定，与新农合管理机构签订服务协议，为参合群众提供医疗服务的医疗卫生机构。定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级。

　　第二章 定点医疗机构的审批确定

　　第四条定点医疗机构审批确定的基本原则：

　　(一)方便就医原则。分布合理、技术适宜、便于管理，有利于参合群众就近就医。

　　(二)功能合理原则。定点医疗机构应包含不同技术等级、功能、专业的各级各类医疗机构，既能满足参合群众不同层次医疗需求，又有利于促进医疗资源的合理配置，提高医疗资源的利用效率。

　　(三)公平竞争原则。不区分医疗机构的性质和隶属关系，各级各类医疗机构平等享有竞争定点医疗机构的权利。有利于促进医院公平竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　(四)动态管理原则。各级卫生行政部门或新农合管理机构应建立完善定点医疗机构准入和退出制度。对符合定点医疗机构准入条件的应及时吸纳为定点医疗机构，为参合群众提供医疗服务;对已进入定点医疗机构但有严重违反新农合政策和制度规定行为的，要坚决取消其定点医疗机构资格。

　　第五条定点医疗机构应具备的基本条件：

　　(一)依法取得《医疗机构执业许可证》满一周年，并具有相关部门颁发的准入许可证，经登记机关检验合格;

　　(二)从业人员均具备相应的执业资格;

　　(三)遵守国家有关法律、法规、规章和规范，严格执行国家和物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度和规范。

　　(四)服务质量和服务态度好，社会评价较高，医疗服务和医疗质量近一年内无突出问题;

　　第六条按照分级审定、分级管理的原则，省、市、县级卫生行政部门或新农合管理机构分级负责新农合定点医疗机构的审核认定、签约监管工作。

　　省级定点医疗机构由省级卫生行政部门审定管理;市级定点医疗机构由市级卫生行政部门或新农合管理机构审定管理。县、乡、村三级定点医疗机构由县级卫生行政部门或新农合管理机构审定管理。

　　第七条各级各类定点医疗机构不分隶属关系、所有制性质均具有同等的申请资格。原则上，拟申请成为省级定点的必须是省卫生厅登记注册的综合医院或专科医院。拟申请成为市级定点的必须是市级卫生行政部门登记注册的综合医院或专科医院。拟申请成为县级定点的必须是县级卫生行政部门登记注册的医疗卫生机构。

　　第八条各级定点医疗机构提供医疗服务的范围：省级定点为全省参合群众提供服务;市级定点为市(州)内所辖的参合群众提供服务;县及县以下定点为县域内所辖参合群众提供服务。参合群众在对应等级的定点医疗机构看病就医一律实行现场直补结算。

　　第九条对于各级各类医疗机构自愿向下级定点级别申报的，或向相邻(周边)统筹地区新农合管理机构申报跨市州直补定点的，按各统筹地区相关新农合管理规定执行。

　　对于市州的三级以上综合医院和二级以上专科医院可自愿向上申报为省级定点医院为全省参合农民服务。

　　第十条定点医疗机构申请程序：

　　(一)自愿申请。医疗机构须提供如下申请材料:

　　1.自愿申请书。内容须包含自愿履行定点医疗机构职责的承诺;

　　2.新农合定点医疗机构申请表(附件1);

　　3.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证的副本复印件;

　　4.新农合工作分管领导和专职管理人员文件;

　　5.上年度的医院质量控制统计报表和财务报表;

　　6.医院药品品种、收费项目及价格清单(由医疗机构提供存储盘片);

　　7.审批部门要求的其他材料。

　　(二)审批确定：由新农合管理机构组织专家对申请方进行材料审查、资格审核和现场评估并提出可否定点的建议(省、市级组织现场评估时应邀请病人来源较多的统筹县新农合管理机构参加)，报同级卫生行政部门或新农合管理机构审查并签署可否定点的意见。对获认定的医疗机构须在所辖范围内公示7个工作日，经公示无异议后，由同级卫生行政部门或新农合管理机构行文确定并向社会公告。

　　(三)统一授牌。被确定为定点医疗机构的，由审定单位发放全省统一标牌(1500px×1000px铜制牌匾)，名称为“贵州省/市/县新型农村合作医疗定点医疗机构”，标明发证机关和发证日期，供参合群众识别。被取消或暂停定点资格的，新农合管理机构应对牌匾回收管理。

　　(四)逐级备案：对定点医疗机构的认定实行逐级备案，县、市级卫生行政部门或新农合管理机构认定的定点医疗机构逐级向省、市级卫生行政部门或新农合管理机构备案。

　　第十一条定点资格审定时间，原则上每年度安排一次，集中时间进行。

　　第十二条定点医疗机构资格自审定之日起有效期为二年。有效期满前二个月申请延续。逾期不申请延续或审查、评估达不到条件的，由原审定机构取消其定点资格并公告。

　　第十三条定点医疗机构资格实行动态管理，定点医疗机构因违规被取消定点资格的，自处罚生效二年内不得再次申报定点资格。

　　第十四条 定点医疗机构实行医疗服务协议管理。各级新农合管理机构与经审定的定点医疗机构要签订新农合定点医疗服务管理协议，明确双方的权利、义务、违约责任等内容。原则上协议有效期为一年。医疗服务协议执行期间，医疗机构被暂停或被取消定点资格的，协议自动终止。

　　第十五条 各级新农合管理机构须通过多种有效方式向参合群众宣传协议定点医疗机构名单及补偿标准，确保参合群众享有知情权，引导参合群众择优选择协议定点医疗机构就诊。

　　第三章 定点医疗机构新农合服务管理

　　第十六条 在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设立独立的新农合结算窗口，公布新农合就诊及报销流程。

　　第十七条 定点医疗机构应建立健全内部新农合领导、监管、质控等组织及相关制度。要设置新农合管理科室，配备专职人员，提供固定的办公场所，配合新农合管理机构做好新农合相关工作。其工作职责为：

　　(一)核对住院人员身份，做到人证相符，对冒名就医的定点医疗机构有权扣留新农合参合证卡，并上缴新农合管理机构。

　　(二)审查本院新农合有关医疗服务行为是否符合有关规定，跟踪了解患者住院治疗情况，包括疾病是否符合入院标准、是否符合新农合政策补偿范围等，查处违规现象。

　　(三)负责参合患者的医疗费用初步审核、垫付补偿资金及其他相关优惠政策的补偿。

　　(四)负责同参合患者所在地新农合管理机构的工作联系，同时按要求为出院参合患者提供相关的医疗文件。

　　(五)负责各类新农合报表的填报及相关信息、数据的上报工作;

　　(六)接受新农合管理机构的业务培训，并组织开展院内培训宣教工作，使院内管理人员及医务人员熟练掌握新农合的相关政策和业务知识。同时要建立医院新农合政策首问负责制，接诊医护人员应对参合群众须义务讲解告知新农合相关政策事项，包括补偿标准和范围、住院须知、报销结算流程等。

　　(七)按要求做好新农合管理台账、门诊日志与处方相符，住院病人与入院登记相符，出院病人与出院登记相符，及时完成病历资料并做到检查、治疗、记录相符。参合患者的医疗费用、病案要特殊作“新农合”标识，并分类管理。

　　第十八条 实施“一日清单制”。医院须向参合患者提供每日住院费用清单。

　　第十九条 实施新农合补偿资金“医院垫付制”。由定点医疗机构对参合患者的医疗费用按照新农合补偿方案计算补偿费用进行初审，并由医院对新农合基金支付部分进行费用垫付完成参合患者医疗费用资金报销补偿，实现新农合资金现场减免。定点医疗机构定期将垫付新农合补偿资金的相关报帐资料寄送或报送各统筹地区新农合管理机构审核。

　　各统筹地区新农合管理机构实行先结付后审核，在后期审核中，如发现不符合新农合政策的补偿内容，应按服务协议在下期回付款中予以扣除。各统筹地区新农合管理机构应于接收报帐资料当日起，在30个工作日内完成业务审结工作。

　　第二十条 严格执行新农合公示制度，自觉接受监督。应在醒目位置设立公示栏，公示内容应包括：

　　1.卫生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术;

　　2.本院药品(尤其是新特药品)和医用耗材(尤其是高值耗材)的价格、医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准;

　　3.本院新农合报销的起付线、政策性报销比以及“按病种付费”的病种标准定额和病人自付比例;

　　4.参合住院病人的医药费用及报销情况。

　　第二十一条定点医疗机构建立医院管理(HIS)系统，并实现与全省新农合管理系统无缝连接，能及时上传参合患者医疗服务信息和费用结报信息等;计算机管理应符合下列规定：

　　1.计算机管理系统应符合新农合管理系统接口规范。

　　2.实时联网的设施应符合相关设备配置要求。

　　3.计算机管理系统应根据新农合政策的要求及时修改调整。

　　4.应配备信息管理人员，加强计算机系统的管理和维护，保证信息传输通畅，保证参合患者即时结报。

　　第二十二条定点医疗机构按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。

　　第四章 定点医疗机构医疗服务管理

　　第二十三条定点医疗机构要严格按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗项目执业，严格执行出入院标准，合理收治，不得跨类别、超范围执业，不得推诿或截留参合患者。

　　第二十四条定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。

　　第二十五条定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准。开展定期评估，并按季抄报协议管辖的合医管理经办机构。

　　(一)严格掌握检查指征，力求用最廉价的辅助检查确诊病情，杜绝非诊疗需要进行检查或重复检查。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。对参合患者使用CT、核磁共振、彩超等的大型检查年阳性率不低于70%。

　　(二)对参合患者的临床用药应优先在《贵州省新农合基本用药目录》内选择，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额，按季度或年度累计计算，省、市级不得超过15%，县级不得超过10%，乡级不得超过5%(因乡镇卫生院全部实施国家基药政策可暂不考核此指标)。严格控制药品费用在参合群众住院总费用中的比例，年度内本院参合患者的平均住院药品费用不得超过住院总费用的45%。

　　(三)参合患者就诊时单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，同类药品不得重复开方。出院患者治疗本次住院疾病的出院带药量不得超过7日。

　　(四)严格遵守抗菌药物临床用药规范，实行梯度用药。抗菌药物使用率住院不超过60%，门诊不超过20%。

　　第二十六条定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合群众提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。

　　第二十七条县外就医的转诊备案制度：

　　(一)鼓励参合群众首先选择县域内定点医疗机构就医，在县域内的定点医疗机构就医可自主选择，无须办理转诊手续。因病情确需转诊省、市级定点医疗机构的，由县级定点医疗机构签署转诊同意书，完成转诊登记备案，定期上传县级新农合管理机构。

　　(二)因病情急、危、重等特殊原因，未及时办理转诊手续到省、市级定点医疗机构治疗的参合群众，应当及时通知县级新农合管理机构，并须在一周内补办转诊手续。县级新农合管理机构应及时给予补办，不得无故推诿。

　　(三)外出务工、外地探亲等在省外居住的参合群众，在县级新农合管理机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级新农合管理机构。

　　第五章 定点医疗机构的监督与评价

　　第二十八条省、市、县卫生行政部门或新农合管理机构分级负责本级确定的定点医疗机构的监督、检查与评价工作。各级卫生行政部门或新农合管理机构要从行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，强化对定点医疗机构服务行为的监管，建立起有效的制约机制。

　　第二十九条各级新农合领导小组(管理委员会)成员单位中财政、审计、监察、物价等部门，在其新农合监督管理的职权范围内，对定点医疗机构的不规范或违规行为等须进行监督、检查、问责。

　　第三十条各级卫生行政部门或新农合管理机构应组建含有临床医药专家、物价等行政管理专家的督查组，按行政管辖范围，对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。督察结果在本行政辖区范围内通报。

　　第三十一条各级卫生行政部门或新农合管理机构应制定本级定点医疗机构年度考核办法，将新农合服务、医疗服务、医疗质量、费用控制等指标纳入考核内容，每年至少组织开展一次专项考核，考核结果作为定点与签订医疗服务协议的依据。省、市级卫生行政部门或新农合管理机构开展本级定点医疗机构专项考核时，须邀请病人来源较多的统筹地区新农合管理机构参加。

　　第三十二条各级新农合管理机构应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度。及时收集汇总、综合分析定点医疗机构参合患者的医药费用等情况，并定期公布监测信息。对次均住院费用较低、服务规范、现场直补工作好的省、市级定点医疗机构可采取通报表彰、降低起付线、提高预付金比例等措施和优惠政策给予鼓励。

　　第三十三条各级定点医疗机构应自觉接受卫生行政部门或新农合管理机构组织开展的督查、监管与考核，履行调查举证义务，积极协助调查工作。

　　第六章 罚则

　　第三十四条按照证据确凿、依据正确、定性准确的原则，各级政府卫生行政部门或新农合管理机构负责本级定点医疗机构及其工作人员违规行为进行调查、认定与处理(或移交有关机关处理)。

　　第三十五条各级卫生部门或新农合管理机构建立本级新农合医药专家库，负责组织医药专家对本级定点医疗机构服务行为规范性、医疗费用合理性等进行审查与裁决。

　　第三十六条定点医疗机构发生违规行为套取新农合资金的，所套取的新农合基金必须全额退返新农合基金专户，并按协议违约责任追缴5-10倍的违约金。违约金作为新农合专项督查工作经费，按当地财政部门相关规定管理使用。对于定点医疗机构主要负责人或责任人，建议有关部门按照法定程序和人事管理权限，视情节轻重，给予直接责任人和主要领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。

　　第三十七条定点医疗机构医务人员及相关工作人员，有下列行为之一的，除依照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定暂停或取消其执业资格外，建立黑名单库，所有定点医疗机构不得聘用，情节严重的移交司法机关处理。

　　(一)利用工作之便与患者或家属串通采取各种非法手段，套取新农合基金的。

　　(二)伪造病历、处方、发票、费用清单等制假报销套取新农合基金的。

　　(三)收取参合群众就医证卡或利用参合群众住院留存证件，复印件等制假报销，套取新农合资金的。

　　第七章 附则

　　第三十八条 本办法自公布之日起施行。公布之日前对新农合定点医疗机构监督管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第三十九条 各市、县级卫生行政部门或新农合管理机构可依据本办法制定实施细则，报省卫生厅备案

　　第四十条 本办法由省卫生厅负责解释。

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