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病例模板

2021-06-05 09:48:21 编辑:linxiaohui 来源:http://www.chinazhaokao.com 成考报名 浏览:

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模板,是指作图或设计方案的固定格式,有时也指DNA复制或转录时,用来产生互补链的核苷酸序列。招生考试网今天为大家精心准备了病例模板 ,希望对大家有所帮助!

病例模板

姓名:××                     性别:

年龄:72岁                   婚姻:已婚

民族:汉                       职业:退休

籍贯:河北承德             现住址:××××

入院时间:××××           病史陈述者:患者本人

记录时间:××××           可靠程度:可靠

病史

主诉:慢性咳嗽15年,双下肢水肿半年,加重1周。

现病史:患者有慢性咳嗽史15年,每年冬天咳嗽加重,晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院,经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”,每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿,下午加重,晨起减轻,服利尿药水肿可消退,实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,在当地医院就诊,给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周,咳嗽略好转,但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查,血象:白细胞:8.9×109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治,门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作,肺源性心脏病”收住入院。

既往史:否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。

系统回顾

呼吸系统:有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史,曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。

循环系统:有反复心悸史3年,多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史,无高血压史。

消化系统:有反复反酸史6年,常有空腹时上腹部不适,少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年,无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统:尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史,无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史,无鼻出血史,无贫血史。

神经系统:无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统:无口渴多饮、多尿、消瘦史,无怕热、多汗、失眠史,无毛发分布异常史。

运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。

个人史:出生于河北承德,5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年,平均10支/日,近3年已戒烟,不嗜酒。

婚姻史:结婚已45年,爱人体健。

月经及生育史:月经规律,量中等,夹血块,色紫黯,有痛经史。育有一女,女儿身体健康,无流产史。

家族史:父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故,死因不详。有姐、弟各一人,身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

体格检查

T 36.5℃   P 98次/分   R 28次/分   BP 130/70mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,呈气急貌,神志清,高枕卧位,对答切题,检体合作。

皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头形如常;头发花白,分布均匀;头部无瘢痕,面色较黯。

眼:眼睑无水肿;睑结膜轻度充血,未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。

耳:听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:通畅,无流涕或鼻道积脓,鼻窦区无压痛。

口腔:口唇轻度发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿、溢脓,舌苔黄、微腻,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血。

颈部:无强直,两侧对称,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称,呈桶状胸,肋间隙增宽;呼吸规则,腹式呼吸为主, 较短促;乳房松弛,无硬结。

肺脏:视诊,呼吸运动两侧相等。

触诊,两侧呼吸运动一致,语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感。

叩诊,呈过清音,肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙,肩胛线第11肋间隙,移动度约1cm。

听诊,两肺呼吸音低,两下肺可闻及细湿啰音,以右侧为多,间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏:视诊,心尖搏动不明显,胸骨下端左缘可见心脏搏动。

触诊,心尖搏动较弱,于胸骨下端左缘可及心脏搏动,未及心包摩檫感或震颤。

叩诊,心界向左略大,心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线8.0cm。

右(cm)

肋间隙

左(cm)

2.5

3

3

4.5

4

6

4.5

9

听诊,心率100次/分,心音较低,心音强弱不等,心律绝对不齐,P2>A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音,吸气时增强,不向腋下传导,未闻及心包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。

腹部:视诊,平坦,无腹壁静脉怒张,未见肠型或蠕动波。

触诊,腹软,无压痛,全腹未及块物。肝肋下触及2cm,剑突下3cm,质软,无触痛,肝颈静脉反流征(+);胆囊未及,墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。

叩诊,肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音,移动性浊音(-),胆囊区轻度叩痛。

听诊,肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。

外生殖器及肛门:无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。

脊柱及四肢:杵状指(+),脊柱无畸形,关节活动正常。双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

神经系统:双侧肱二头肌反射及膝反射存在,病理反射未引出。

实验室及其他检查

血象:红细胞5.5×1012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9×109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。

胸片:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱;心影向左略增大。

心电图:心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。

摘要

患者刘××,女性,72岁。有慢性咳嗽15年,活动后气急10余年,反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,自服利尿药1周,症状无明显好转,为进一步诊治收治入院。

既往有十二指肠球部溃疡史6年,胆囊结石史5年。

入院体格检查:神清,气促,口唇轻度发绀。颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音。呼吸音低,两下肺闻及散在细湿啰音,右侧为多。心界向左略大,胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低,强弱不等,心率100次/分,心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级,吸气时增强,不向腋下传导。腹软,肝肋下触及,约2cm,剑突下3cm,无触痛,肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

心电图:心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。

实验室及其他检查:血象示红细胞5.5×1012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9×109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10,嗜酸性粒细胞0.01。胸部X线:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略大。

初步诊断:

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

慢性心力衰竭加重(心功能Ⅲ级)

心律失常(持续心房颤动)

十二指肠球部溃疡

胆囊结石                              

医生签名:××

病例模板

主诉:20字以内,症状及持续时间。

现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,缓解方式等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。

既往史:平素身体健康状况,否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,否认“高血压”病史(时间、治疗及控制情况)、否认“糖尿病”病史,否认“心脏病”病史,否认“脑血管疾病”病史,否认输血史,无献血史,无手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),否认药物过敏史(过敏表现,缓解方式),否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。

循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。

消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用,

造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。          

内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,

神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史:生长于原籍,文化程度,无外地长期居住史(地点及居住年限),无疫区、疫水接触史,无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,平日生活规律,否认吸毒史、否认吸烟史,(多少年,每日多少支,戒烟多年)否认饮酒史,(饮酒多年,每日饮酒折合酒精约多少g)否认冶游史。

婚姻史:已婚,22岁结婚,配偶健康,育有1子。

月经生育史: 月经来潮,--------,月经量中等,无凝血块,无痛经。(中度痛经,是否影响日常活动 )孕—产---,6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴,无流产、死产、难产,育有----子女。

家族史:父亲体健,(曾患疾病及治愈情况;去世原因,年龄)母亲体健,1兄体健,1子体健,家族无遗传病病史。

病例模板

体格检查

T:       P:      R:     BP:   W:

一般状况:

发育正常,营养良好,神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查体合作。

皮肤黏膜:

皮肤弹性正常,皮温可,颜色正常,无皮疹,未见皮下出血,未见皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕、溃疡,毛发正常。

淋巴结:

全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结(耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上)上肢淋巴结(腋窝淋巴结(尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上淋巴结)下肢淋巴结(腹股沟淋巴结(上群、下群)腘窝淋巴结)注意顺序!!!发现肿大时,注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等

头颅及器官:

头颅:大小正常,形状正常,无肿块,无压痛,无瘢痕,头发浓密,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。眼球无突出,运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径为3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。

耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:鼻无畸形,无分泌物,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。

口腔:口腔无异味,无张口呼吸,口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀,舌居中,运动自如,苔薄白,舌面无裂纹。咽无红肿,腭垂居中,扁桃体无肿大,发音清晰。

颈部:

颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺未触及肿大,(若肿大:注意分度,硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。

胸部:

胸廓对称,无畸形,无压痛,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致,无红肿、压痛、肿块,乳头无凹陷,无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺:

视诊:胸式呼吸双侧对称,节律规整,呼吸类型,肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感、皮下捻发感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界锁骨中线位于第6肋间,腋中线位于第8肋间,肩甲线位于第10肋间,肺下界移动度6~8cm。

听诊:双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏:

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径2.0~2.5cm。

触诊:心尖搏动有力,位置?未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感

叩诊:心脏相对浊音界如下

右侧(cm)      肋间        左侧(cm)

2~3                   Ⅱ       2~3

2~3                   Ⅲ       3.5~4.5   

3~4                   Ⅳ        5~6

                          Ⅴ         7~9

注:左锁骨中线距前正中线距离8~10cm。

听诊:心率__次/分,心律整齐,心音有力, A2与P2的比较,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音,注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等,收缩期强度用6级分法,舒张期强度分轻中重三度

桡动脉:

脉搏频率—,节律,搏动良好,无奇脉,无交替脉。

周围血管征:

无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。

腹部:

腹围__cm。(注:腹水或腹部包块等疾病时测量)

视诊:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起(部位、大小、轮廓)。

触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛、液波震颤,未触及腹部肿块(部位、大小、形状、硬度、移动度等)。

肝肋:未触及

胆囊:无压痛,Murphy阴性,脾脏:肋下未触及。

肾脏:未触及

膀胱:无膨胀,输尿管点无压痛。

叩诊:肝上界在右锁骨中线第5肋间,右腋中线第7肋间,右肩甲线第10肋间,肝浊音界,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。

听诊:肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。

肛门直肠:未检查。

外生殖器:未检查。

脊柱:

脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛

四肢:

四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,肌肉无萎缩,肌张力正常,下肢无水肿,关节活动自如,无红肿及压痛。

神经系统:

生理反射:肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。

病理反射:巴氏征阴性,奥本汉姆征阴性,戈登征阴性,霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征:无颈强直,布氏征阴性,克氏征阴性。

 


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