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医疗质量管理办法2016

2016-11-16 09:49:28 成考报名 来源:http://www.chinazhaokao.com 浏览:

导读: 医疗质量管理办法2016(共9篇)2016医疗质量实施方案2016医疗质量实施方案为进一步加强医院科学化管理,规范医疗行为,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全,根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求,制定医院活动方案如下,望各科认真贯彻执行。一、指导思想根据国家公立医院卫生改革总体部署,按照卫生部、省卫生厅和全市卫生...

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2016医疗质量实施方案
医疗质量管理办法2016 第一篇

2016医疗质量实施方案

为进一步加强医院科学化管理,规范医疗行为,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全,根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求,制定医院活动方案如下,望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署,按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求,结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动,以继续得到人民群众满意为目标,努力提升医疗服务水平,提高医疗质量,改善服务态度,优化服务环境,规范服务行为,保障医疗安全,改进医德医风,构建和谐医患关系,以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题:“持续改进质量,保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合,落实各项制度,纠正薄弱环节。以提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,优化医疗环境,和谐医患关系,真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教,强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1.医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育,提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识,加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2.充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式,以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用,加强重性疾病规范治疗与社区管理,正确合理应用抗生素,规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险,正确择医、就医,提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力,保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动,宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。 同时加大对违规行为的打击力度,严加打击医疗活动中违反诊疗常规,收受药品回扣、红包,非法统方等不良行为,一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理,强化服务,优化流程,让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”,按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动,促进医患关系和谐,实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标,努力创建便民、利民措施,如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗,后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务,做到安排合理、服务热情、流程顺畅,不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度,加强医疗质量管理,实现各项控制目标。

1.努力改善条件,优化人才结构,规范医疗质量控制中心的建设,把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如:医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作,按照相关规定报送质控信息,接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查,定期向科室反馈信息及时整改,以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求,开展单病种质控及临床路径管理,完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估,促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,规范临床诊疗行为,推进临床合理检查、合理诊疗;规范诊疗行为。重点抓以下几点:

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度,保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径,强调规范诊疗行为,推进合理检查、合理诊疗,推行同级医疗机构检查结果互认,以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》,每月定期进行病历点评,规范病历书写行为,强化病历内涵建设,提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范(试行)》,为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南(试行)》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》等文件要求,进一步加强急诊工作、各科做到设备完好,人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度,进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》,增强医疗机构院务公开意识,推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作,规范护理行为,改善护理服务,提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准,建立护士岗位责任制,规范护士的执业行为;维护护士的合法权益,合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件,改进护理服务,加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求,结合病房实际,细化分级护理的服务内涵、服务项目,并纳入院务公开,向患者和社会公布,并遵照落实。各科要切实加强组织领导,完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度,要调动各方面力量,为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障,努力为精神病人住院创造良好的环境,逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》,扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念,改革临床护理工作模式,实施责任制整体护理,护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士,力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理,建立护士绩效考核制度,考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合,多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入,提高护士待遇,建立激励机制,营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求:

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人,负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核,严格管理;同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作,严格按

照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度,制定具体实施细则和管理办法,制定本机构手术分级目录,严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件,积极推进临床合理用药。重点要求:

1.完善医院药事管理组织,完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》,制定本机构处方集,并认真组织培训、实施和评估工作,促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定,建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作,按照监测工作方案的要求,认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理,保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》,认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和《医院手术部(室)管理规范(试行)》等规范性文件,落实查对制度,认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南,加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织,医院感染管理部门职责明确,合理配备专兼职人员,制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度,做到出现问题及时发现、及时处理,最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部(室)管理规范(试行)》等相关规范性文件,加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》,加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,加强多重耐药菌医院感染管

理,落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施,认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训,强化医院感染防控意识,提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定,对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查,重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》,进一步规范临床用血管理,促进临床科学、合理用血,保障临床用血安全。重点要求:

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定,按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会,做好临床用血的规范管理和技术指导工作,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和实际情况,科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案,并认真落实。

(十二)加强安全生产管理,做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系,明确单位领导安全生产的主体责任,建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度,完善安全生产工作制度,安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度,落实安全生产人防、物防、技防措施,形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构,配足安全生产人员,规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护,确保安全正常运行,完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全,使用有效,确保消防通道畅通,消防标识醒目,确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理,严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为,确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理,加强安全生产人员的业务培训,全体员工安全意识的教育培训,加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作,配齐治安监控设施,规范安保人员的履职行为,维护医疗机构的正常医疗秩序,保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范,进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作,做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定,做好本辖区内放射诊疗行政许可工作,严格规范行政许可程序;

2.做好工作区域内的防护工作;

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等,明确专(兼)职管理人员及其职责,并认真组织落实;

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作;

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作;

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件,成立领导小组,召开动员大会,开展宣传发动。

2.活动范围:全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署,全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理,进一步完善质量、安全管理体系,并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改,对严重违反有关规定,或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动,是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措,是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年,是全面完成深化医药卫生体制改革,重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标,促进医院全面工作再上新台阶,保证医疗安全,提高质量,改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作,进一步加大宣传、指导,不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识,确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识,把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求,不断改进自己的工作,指导自己的行为。

通过此项工作的开展,医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道,逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制,促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

2016年医疗质量控制考核细则
医疗质量管理办法2016 第二篇

2016年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则

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【医疗质量管理办法2016】

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2016年医疗质量管理与持续改进实施方案
医疗质量管理办法2016 第三篇

2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识,坚持以病人为中心,提高服务质量,规范医疗行为,增加社会信任度,减轻病人经济负担和就医安全感,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神,特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。

一、医疗质量管理目标及对象

(一)管理目标

医院科室医疗质量组织管理,诊疗技术规范,医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全,护理质量,单病种质量管理。逐步推行全面质量管理,建立任务明确的职责权限并相互制约,协调与促进质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化,标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理,建立正常,严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术,管理水平不断发展。

(二)管理对象

1、临床科室:

(1)住院部各科室

(2)门诊各科室

2、医技科室

(1)放射 (2)检验 (3)心电、超声

二、医疗质量工作计划

(一)健全医院医疗质量管理

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、输血管理委员会

4、护理管理委员会

5、药事管理委员会

6、院内感染管理委员会

(二)加强全员质量意识

1、新进院人员进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。

2、制定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。

(三)医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理:职工根据国家相关法律法规,医院各项规章制度进行自我管理。

2、基层质量管理:由科主任、护士长组成质控组,负责本科的质量管理。

3、中层质量管理:,由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理,院感染科负责有关院内感染,、药事负责处方质量及协调抗

生素管理,医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。

4、高层管理:由医院领导对医院的医疗质量进行决策 ,监测医院的基础质量水准。

(三)监测指标及主要措施

(一)临床科室

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、方案,对本科室的病历质量,医疗工作质量进行自查,找出存在的问题,提出改进措施。

2、住院病历质控由科室,医院医疗质量管理委员会进行管理,严格按照卫生部,卫生厅《病历书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由科主任、初评,到病案室后医务科不定期抽查评分,对病历存在的问题及进反馈到各科室,要求各科甲级病案率≥90%,无丙级病历。凡了出现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。

(二)医技科室

各医技科室有合理的专项技术操作规程,大型设备阳性率达标。有科室质量管理和工作制度。

(1)有质控措施和记录。

(2)临床输血履行审批手续,资料妥善保管,交叉配血方法正确,血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。

(3)心电超声

(1)心电图诊断与临床诊断符合率≥95%。

(2)超声诊断与临床诊断符合率≥95%。

(3)诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确,字迹清晰。

(4)全面开展二甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合考核结果,每次将医疗质量信息及时通报全院,不断提高质量水准,并对结果进行适当奖惩。

每月医疗质量控制重点

日常持续质控工作

1、 每月不定期由科室主任牵头的医疗质量管理小组互相交叉检查科

室的环节病历,并于次月初5日前把检查结果上交医务科。

2、 每月针对院部下达的各项工作指标,结合本科室抓好,并落实到位,

比如药比、药物不良反应报告、抗生素使用等各项工作指标要求,以常态化、持续抓。

3、 每月针对本科业务发展需要制定好本年度的培训计划,并加以实施。

有要关培训资料或课件及学习笔记。培训方式:相关疑难病历讨论及相关技能操作培训或请相关部门或专家讲课等等。

每月质控重点

一月份:抗菌药物的合理使用,重点抗生素分级管理及授权管理学习。 二月份:病历书写,加强中医病历书写的规范,重点中医辨证论治内容正确率达95%以上,重点专科正确率达到100%。

三月份:药品不良反应报告,在完成上级部门要求完成任务的基础上,认真按上级精神要求,有不良反应必报,持继做好药品安全监测工作。 四月份:首诊负责制度的落实

五月份:病历管理制度

六月份:交接班制度的落实

七月份:知情谈话制度的落实

八月份:三级查房制度的落实

2016医疗质量控制管理办法
医疗质量管理办法2016 第四篇

医疗质量控制管理办法

医疗质量控制是指依据所得信息,使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内,分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法,由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量,提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析,制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责:

(1)上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。

(2)科室主任、(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

(3)医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的:

及时发现质量问题,督促整改,促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法:

(1)上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式,随时对下级医(护)师进行检查和控制。

(2)科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况,定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

(3)医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查

相结合对各科进行检查。

(4)检查是质量控制手段,通过发现问题、分析、评价、促进整改,达到质量改进,从而提高和确保质量。

(5)采取缺陷管理,并予登记。医疗质量控制统计到科室,科室统计到人头。

(6)严格管理,科学化的基础上做到人性化管理,以教育纠正、整改为目的,促进质量提高。

(7)环节管理为主,平时掌握与随即抽查为主,终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理:

(1)医务人员在直接或间接为患者服务时,如违反了相应的规章制度或技术操作规程,未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望,引起投诉、医疗纠纷,甚至医疗事故,或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

(2)不合格医疗服务处理程序:

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务,应及时指出当事人的错误,提出批评教育,并予以纠正,防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务,应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会,制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育,并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记,按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原

因进行分析,查找影响因素,防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室,按照有关规定处理。 ⑤当医院质量控制部门收到病员投诉,应要求科室责任人立即调查,查找原因,确定纠正,处理办法后3日内交回,对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷,医务科负责接待,予以登记,对投诉内容责成相关科室调查核实,查找原因,给投诉者解释,并作出调查处理。

山东良庄矿业有限公司医院

2016年1月

2016医疗质量管理标准
医疗质量管理办法2016 第五篇

医疗质量管理标准

一、内科系列(适合于內一、内二、儿科及所有临床科室的一般质量标准)

1、严格执行医疗卫生法律法规,依法执业,各级各类人员认真履行岗位职责,模范遵守各项规章制度,加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行,积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人,加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按山东省病历书写基本规范,在规定的时间内完成,病历采集真实、完整。术语规范,严格掌握诊断与鉴别诊断,中医诊断应符合国家统一标准,西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度,下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论,一周未确诊的病历组织全院会诊,必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成,应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性,诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名,疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%,中医人员书写中医病历应≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

【医疗质量管理办法2016】

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见,能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项,诊断符合率应>90%,治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%,院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗,上级医师查房指

导应及时到位。治疗方案应安全合理,对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠,抢救治疗记录完整及时,谈话记录及时,内容完整,必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%,医疗事故为零。

8、各科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备,定期检查清理及增补,确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行,治疗方案合理安全,病程记录中应有治疗用药观察内容,分析意见。合理应用抗菌素,按抗菌素分级管理原则使用,力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权,履行告知义务,记录及签字齐全,有创检查及治疗有知情同意书,有患方意见及签字,要求操作规范,记录详实。

12、严格执行传染病防治法,做好传染病的隔离治疗和上报工作,要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时,病程记录中对主要检查项目的必要性有说明,对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定,因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全,记录内容完整,科内质控有方案,有工作记录,有整改意见,有评估小结。

二、手术科室(适合外科、妇科手术科室的一般质量标准)(在达到内科系列15条外)

1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理,加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成,做到内容完整、真实、诊断治疗合理,各种知情同意告知书填写合理,签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术,在入院72小时内进行,病人入院后及时完善各种术前相关检查,在病情需要的检查项目上不得出现盲区,以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度,科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批,急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准,重大高风险手术,新开展手术需经主管院长批准,手术应由科主任或高年资,经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证,择期中等以上手术必须术前讨论,应有讨论记录,制定围手术期的管理方案,对入院三天未确诊病例组织全科讨论,一周未确诊,组织全院讨论,仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%,确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录,术前小结内容包括:病情特点,诊断要点,手术指征,拟行手术名称和手术方式,术中注意事项,术前准备,麻醉选择方式,手术人员,手术日期。做到:术前诊断准确,诊断过程合理,严格手术指征,术式合理,麻醉方式合理,术前准备充分,术中操作规范,术中查对制度落实到位,手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者,让患者知情同意并签字,对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查,术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点,制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好,药品齐备,定期清理及增补,专人负责随

时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范,空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准,污染区与无菌区应界线明显。

三、产科:(应具内科系列、手术科室上述标准外)

1、科主任、护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人,带领全科严格各项技术操作规范管理,加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务,使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记,规范产妇及新生儿病历书写,严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理,严格按产房10条规范要求工作,包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求,包括母婴同室设置条件,实行产、儿科医生双查房制度,实行责任制护理,新生儿用品一用一消毒,认真办理新生儿交接手续,病房定期消毒处理及监测,要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规,要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1)产科危重病人的监护、处理技术:

1心、脑、肺复苏。 ○

2心力哀竭的抢救。 ○

3急性心率失常的抢救。 ○

4各种休克的抢救。 ○

5呼吸衰竭的抢救。 ○

6羊水栓塞的抢救。 ○

7产科出血的抢救。 ○

8子痫的抢救。 ○

9水、电解质紊乱的早期治疗。 ○

10DIC的抢救。 ○

2)熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术:

1先天缺陷的产前诊断。 ○

2宫内感染的产前诊断。 ○

3胎儿生长发育及成熟度监测。 ○

4宫内缺氧的监测。 ○

3)熟练掌握和运用产程处理技术:

1各种难产诊治技术。 ○

2产科出血防治技术。 ○

3软产道损伤处理技术。 ○【医疗质量管理办法2016】

4)孕期保健技术:

1孕产期保健及产后康复。 ○【医疗质量管理办法2016】

2孕产妇营养指导及咨询技术。 ○【医疗质量管理办法2016】

3高危妊娠监测及处理(MICU)技术。 ○

5)终止妊娠技术。

6)新生儿疾病筛查技术。

7)新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术(NICU)。

7、服务质量标准:

1)危重孕产妇抢救成功率>95%。

2)院内子痫发生率<0.1%。

3)滞产发生率为零。

4)产后出血率<1%。

5)子宫破裂发生率为零。

6)Ⅲ度会阴撕裂发生率为零。

7)会阴侧切<30%。

8)院内母乳喂养率>80%。

9)剖宫产率<30%。

2016医疗质量实施方案
医疗质量管理办法2016 第六篇

为进一步加强医院科学化管理,规范医疗行为,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全,根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求,制定医院活动方案如下,望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署,按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求,结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动,以继续得到人民群众满意为目标,努力提升医疗服务水平,提高医疗质量,改善服务态度,优化服务环境,规范服务行为,保障医疗安全,改进医德医风,构建和谐医患关系,以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题:“持续改进质量,保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合,落实各项制度,纠正薄弱环节。以提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,优化医疗环境,和谐医患关系,真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教,强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1.医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育,提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识,加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2.充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式,以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用,加强重性疾病规范治疗与社区管理,正确合理应用抗生素,规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险,正确择医、就医,提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力,保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动,宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度,严加打击医疗活动中违反诊疗常规,收受药品回扣、红包,非法统方等不良行为,一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理,强化服务,优化流程,让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”,按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动,促进医患关系和谐,实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标,努力创建便民、利民措施,如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗,后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务,做到安排合理、服务热情、流程顺畅,不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度,加强医疗质量管理,实现各项控制目标。

1.努力改善条件,优化人才结构,规范医疗质量控制中心的建设,把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如:医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作,按照相关规定报送质控信息,接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查,定期向科室反馈信息及时整改,以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求,开展单病种质控及临床路径管理,完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估,促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,规范临床诊疗行为,推进临床合理检查、合理诊疗;规范诊疗行为。重点抓以下几点:

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度,保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径,强调规范诊疗行为,推进合理检查、合理诊疗,推行同级医疗机构检查结果互认,以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》,每月定期进行病历点评,规范病历书写行为,强化病历内涵建设,提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范(试行)》,为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南(试行)》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》等文件要求,进一步加强急诊工作、各科做到设备完好,人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度,进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》,增强医疗机构院务公开意识,推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作,规范护理行为,改善护理服务,提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准,建立护士岗位责任制,规范护士的执业行为;维护护士的合法权益,合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件,改进护理服务,加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求,结合病房实际,细化分级护理的服务内涵、服务项目,并纳入院务公开,向患者和社会公布,并遵照落实。各科要切实加强组织领导,完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度,要调动各方面力量,为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障,努力为精神病人住院创造良好的环境,逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》,扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念,改革临床护理工作模式,实施责任制整体护理,护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士,力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理,建立护士绩效考核制度,考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合,多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入,提高护士待遇,建立激励机制,营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求:

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人,负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核,严格管理;同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作,严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度,制定具体实施细则和管理办法,制定本机构手术分级目录,严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件,积极推进临床合理用药。重点要求:

1.完善医院药事管理组织,完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》,制定本机构处方集,并认真组织培训、实施和评估工作,促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定,建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作,按照监测工作方案的要求,认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理,保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》,认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和《医院手术部(室)管理规范(试行)》等规范性文件,落实查对制度,认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南,加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织,医院感染管理部门职责明确,合理配备专兼职人员,制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度,做到出现问题及时发现、及时处理,最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部(室)管理规范(试行)》等相关规范性文件,加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》,加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,加强多重耐药菌医院感染管理,落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施,认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训,强化医院感染防控意识,提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定,对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查,重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》,进一步规范临床用血管理,促进临床科学、合理用血,保障临床用血安全。重点要求:

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定,按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会,做好临床用血的规范管理和技术指导工作,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》和实际情况,科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案,并认真落实。

(十二)加强安全生产管理,做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系,明确单位领导安全生产的主体责任,建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度,完善安全生产工作制度,安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度,落实安全生产人防、物防、技防措施,形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构,配足安全生产人员,规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护,确保安全正常运行,完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全,使用有效,确保消防通道畅通,消防标识醒目,确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理,严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为,确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理,加强安全生产人员的业务培训,全体员工安全意识的教育培训,加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作,配齐治安监控设施,规范安保人员的履职行为,维护医疗机构的正常医疗秩序,保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范,进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作,做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定,做好本辖区内放射诊疗行政许可工作,严格规范行政许可程序;

2.做好工作区域内的防护工作;

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等,明确专(兼)职管理人员及其职责,并认真组织落实;

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作;

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作;

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件,成立领导小组,召开动员大会,开展宣传发动。

2.活动范围:全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署,全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理,进一步完善质量、安全管理体系,并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改,对严重违反有关规定,或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动,是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措,是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年,是全面完成深化医药卫生体制改革,重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标,促进医院全面工作再上新台阶,保证医疗安全,提高质量,改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作,进一步加大宣传、指导,不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识,确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识,把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求,不断改进自己的工作,指导自己的行为。

通过此项工作的开展,医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道,逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制,促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

2015药品质量管理制度
医疗质量管理办法2016 第七篇

第1篇:药品经营质量管理制度

第一章总则

第一条为加强药品经营质量管理,保证人民用药安全有效,依据《中华人民共和国药品管理法》等有关法律、法规,制定本规范。

第二条药品经营企业应在药品的购进、储运和销售等环节实行质量管理,建立包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量体系,并使之有效运行。

第三条本规范是药品经营质量管理的基本准则,适用于中华人民共和国境内经营药品的专营或兼营企业。

第二章药品批发的质量管理

第一节管理职责

第四条企业主要负责人应保证企业执行国家有关法律、法规及本规范,对企业经营药品的质量负领导责任。

第五条企业应建立以企业主要负责人为首的质量领导组织。其主要职责是:建立企业的质量体系,实施企业质量方针,并保证企业质量管理工作人员行使职权。

第六条企业应设置专门的质量管理机构,行使质量管理职能,在企业内部对药品质量具有裁决权。

第七条企业应设置与经营规模相适应的药品检验部门和验收、养护等组织。药品检验部门和验收组织应隶属于质量管理机构。

第八条企业应依据有关法律、法规及本规范,结合企业实际制定质量管理制度,并定期检查和考核制度执行情况。

第九条企业应定期对本规范实施情况进行内部评审,确保规范的实施。

第二节人员与培训

第十条企业主要负责人应具有专业技术职称,熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章和所经营药品的知识。

第十一条企业负责人中应有具有药学专业技术职称的人员,负责质量管理工作。

第十二条企业质量管理机构的负责人,应是执业药师或具有相应的药学专业技术职称,并能坚持原则、有实践经验,可独立解决经营过程中的质量问题。

第十三条药品检验部门的负责人,应具有相应的药学专业技术职称。

第十四条企业从事质量管理和检验工作的人员,应具有药学或相关专业的学历,或者具有药学专业技术职称,经专业培训并考核合格后持证上岗。

第十五条从事验收、养护、计量、保管等工作的人员,应具有相应的学历或一定的文化程度,经有关培训并考核合格后持证上岗。在国家有就业准入规定岗位工作的人员,需通过职业技能鉴定并取得职业资格证书后方可上岗。

第十六条企业每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查,并建立健康档案。发现患有精神病、传染病或者其他可能污染药品疾病的患者,应调离直接接触药品的岗位。

第十七条企业应定期对各类人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药品知识、职业道德等教育或培训,并建立档案。

第2篇:医院药房管理制度

为了规范我院医院药房管理,保障用药安全、有效,根据《医疗机构管理条例》及《实施细则》、《中华人民共和国药品管理法》及《实施条例》、《山东省药品使用条例》、《山东省药品使用质量管理规范》、《山东省药品安全突发事件应急处理办法》等法律法规制定本制度。

第一章人员管理

一、人员档案

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当建立个人档案,包含资料有身份证复印件、相关职业资格证书复印件、专业技术职称复印件、年度业务考核表等。

二、健康档案

从事药品质量管理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品的工作人员,每年应当在药品监督管理部门指定二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构进行健康查体,并建立健康档案。

三、学习制度

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当接受药事法律、法规及专业知识培训,每周集中学习时间不少于1小时。

第二章药品管理

一、药品的购进与验收

购进药品应当以保证质量为前提,从具有合法资格药品生产、药品批发企业采购药品(

建立并执行进货检查验收制度,验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的,不得购进。

建立真实、完整的药品购进验收记录,做到票、帐、物相符。购进验收记录保存至超过药品有效期1年,但不得少于3年。

二、药品的保管

设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的药房、药库。药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整,门窗应严密。

在常温(温度为0—30℃)、阴凉(温度不高于20℃)、冷藏(温度为2—10℃)条件下储存药品,相对湿度保持在45—75%之间。对储存有特殊要求的药品应当按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存。做好温湿度的监测和管理,温湿度超出规定范围的,应及时调控并予以记录。

药品养护人员应当定期进行检查和养护,并做好记录,库存药品每季度养护一次,陈列药品每月养护一次,重点品种每半月养护一次;对影响药品质量的隐患应当及时排除;对过期、污染或变质等不合格产品,应当按照有关规定及时予以处理。

三、药品的调配

进行药品调配的人员必须具备药学专业技术相关资格。

调配的药品应当与诊疗范围相适应,必须凭注册的执业医师、执业助理医师或者乡村医生开具的处方或医嘱进行,非经医师开具处方不得调配药品。

药品发放应当遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。

调配、拆零药品,应当根据临床需要设立独立调配、拆零场所或者专用操作台并定期清洁消毒,保持工作环境卫生整洁;使用的容器和工具应定期清洗、消毒,防止污染药品;拆零时不得裸手直接接触药品,应当做好详细记录,至少保存一年。

【医疗质量管理办法2016】

在完成处方调配后,必须按照有关规定妥善保存处方。

四、中药饮片的管理

从事中药饮片采购、存放、保管、调剂等工作的人员应当经过相应的专业技术培训并取得相关的资格证书。

中药饮片的采购、存放、保管、调配和质量管理,执行《医院中药饮片管理规范》的有关规定。

中药饮片调剂人员在调配处方时,应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。调配每剂重量误差应当在±5%以内。

五、医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品管理

按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的相关规定进行管理

购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品,应当从具有相应资格的药品生产或经营企业购进。

麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当设专库或专柜存放,做到双人保管,专帐记录,帐物相符。

使用麻醉药品和精神药品必须凭执业医师开具专用处方,单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。处方调配人、核对人应当仔细核对,签署姓名,并予以登记;对不符合规定的,处方的调配人、核对人应当拒绝发药。

对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记,加强管理。麻醉药品处方至少保存3年,精神药品处方至少保存2年。

六、药品安全突发事件应急处理

按照《药品不良反应报告和监测管理办法》、《山东省药品安全突发事件应急处理办法》等的相关规定进行管理。

药品安全突发事件应急工作,应当遵循预防为主、常备不懈的方针,贯彻统一领导、分级负责、反应及时、处置果断、依法处理的原则。

药品安全突发事件发生后,应当立即向所在地县级食品药品监督管理部门报告,逐级报至省食品药品监督管理局。

药品安全突发事件发生后,积极配合相关部门查清造成社会公众健康严重损害的原因,如重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品案件以及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

第三章医疗器械管理

按照《医疗器械监督管理条例》的相关规定进行管理。

从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械,并验明产品合格证明。

一次性使用的医疗器械不得重复使用;使用过的,应当按照国家有关规定销毁,并作记录。

因医疗器械造成的不良反应,按有关规定填写《可疑医疗器械不良事件报告表》并上报

第四章有关档案、记录和凭证管理

1、建立健全岗位责任制度,并严格执行。

2、相关人员、药品、购药单位等档案由专人负责保管。

3、医师处方按相关规定由专门人员保管。

4、开处方权限及医师签字,经医务科审批后,其处方签字笔迹应在药房备案。

第五章其他

1、工作人员必须具备相关的专业合格资格证书。

2、药房、药库的管理按《医疗机构管理条例》中的相关规定执行。

3、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》中相关规定处理

4、本制度自公布之日起施行。

第3篇:药品质量管理制度

1、目的:制订本制度的目的是为了确保各项质量管理的制度、标准和操作程序得到有效落实,以促使质量管理体系的完善。

2、依据:《药品经营质量管理规范》

3、适用范围:适用于对质量管理制度、岗位管理标准和操作程序的检查和考核。

4、职责:企业主要负责人对本制度的实施负责。

5、内容:

5、1检查内容:

5、1、1各项质量管理制度的执行情况;

5、1、2各岗位管理标准的落实情况;

5、1、3各种工作程序的执行情况。

5、1、4各种记录是否规范。

5、2检查方式:各部门自查与企业考核小组组织检查相结合。

5、3检查方法

5、3、1各岗位自查

5、3、1、1各岗位应定期根据各自质量职责对负责的质量管理制度和岗位管理标准的执行情况进行自查,并完成书面的自查报告,将自查结果和整改方案报请企业主要负责人和质量负责人。

5、3、2质量管理制度检查考核小组检查

5、3、2、1被检查部门:企业的各部门或岗位。

5、3、2、2企业应每年组织一次质量管理制度的执行情况的检查,由企业质量负责人进行组织,每年年初制定全面的检查方案和考核标准。

5、3、2、3检查小组由不同部门的人员组成,组长1名,成员2名,被检查部门人员不得参加检查组。

5、3、2、4检查人员应精通经营业务和质量管理,具有代表性和较强的原则性。

5、3、2、5在检查过程中,检查人员要实事求是并认真作好检查记录,内容包括参加的人员、时间、检查项目内容、检查结果等。

5、3、2、6检查工作完成后,检查小组应写出书面的检查报告,指出存在的潜在的问题,提出奖罚办法和整改措施,并上报企业主要负责人和质量负责人审核批准。

5、3、2、7企业主要负责人和质量负责人对检查小组的检查报告进行审核,并确定整改措施和按规定实施奖惩。

5、3、2、8各部门根据企业主要负责人的决定,组织落实整改措施并将整改情况向企业主要负责人反馈。

第4篇:质量管理制度

(一)质量管理体系内审的规定;

(二)质量否决权的规定;

(三)质量管理文件的管理;

(四)质量信息的管理;

(五)供货单位、购货单位、供货单位销售人员及购货单位采购人员等资格审核的规定;

(六)药品采购、收货、验收、储存、养护、销售、出库、运输的管理;

(七)特殊管理的药品的规定;

(八)药品有效期的管理;

(九)不合格药品、药品销毁的管理;

(十)药品退货的管理;

(十一)药品召回的管理;

(十二)质量查询的管理;

(十三)质量事故、质量投诉的管理;

(十四)药品不良反应报告的规定;

(十五)环境卫生、人员健康的规定;

(十六)质量方面的教育、培训及考核的规定;

(十七)设施设备保管和维护的管理;

(十八)设施设备验证和校准的管理;

(十九)记录和凭证的管理;

(二十)计算机系统的管理;

(二十一)执行药品电子监管的规定;

(二十二)其他应当规定的内容。

第5篇:药品经营企业质量风险管理制度

一、药品经营企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品经营质量管理规范》经营药品。《药品经营质量管理规范》(英文全称为“GoodSupplyPractice",缩写为GSP),是针对药品经营活动的特点,为在流通环节中确保药品质量而制定的一套系统的、科学的质量保证措施和管理规范,是药品经营过程中的质量管理基本准则。GSP的内容包括了对药品经营场所和设施的要求,对所经营药品的陈列、储存和养护的要求,对经营人员的资格、培训、职责的要求,对企业质量管理和质量验收制度的要求,对经营记录和各项文件管理的要求等等。我国于20世纪80年代初引进了GSP概念,原国家医药管理局于1984年颁布了《医药商品质量管理规范(试行)》,在全国医药商业企业范围内试行,1992年又进行了修订。国家药品监督管理局于2000年发布了修订后的《药品经营质量管理规范》。在我国药品经营企业中推行GSP,严格按照GSP的要求经营药品,是在药品经营环节保证药品质量并从整体上提高我国药品经营企业素质的重要措施,监督药品经营企业实施GSP是药品监督管理工作的重要内容。为此,本条明确规定,药品经营企业必须依照国务院药品监督管理部门依法制定的GSP从事药品经营活动。

二、由药品监督管理部门对药品经营企业依法实施GSP的情况进行认证,是保障GSP制度有效实施的重要措施。本条对实施GSP认证制度作了明确规定,即由药品监督管理部门按照规定对对药品批发企业、药品零售企业是否符合《药品经营质量管理规范》的要求进行认证;对认证合格的,发给认证证书。

三、《药品经营质量管理规范》的具体实施办法、实施步骤由国务院药品监督管理部门规定。考虑到我国实行GSP制度起步较晚,加上现有药品经营企业数量众多、情况复杂,目前推行药品GSP工作的基础还比较薄弱,一些企业实施GSP改造仍有一定的困难,在药品经营企业中全面强制推行GSP还需要有一个过程,有关的实施办法也需要不断完善,实施的步骤应当积极稳妥。为此,本条第二款规定,《药品经营质量管理规范》的具体实施办法、实施步骤由国务院药品监督管理部门规定。据截止2000年底的统计,我国现有药品批发企业16500多个,药品零售企业12万多个,通过《药品经营质量管理规范》达标验收的药品批发企业仅103个,药品零售企业仅57个,《药品经营质量管理规范》认证工作2001年开始试点,并逐步全面铺开,计划在五年之内完成全国现有药品经营企业的认证工作。

2015医疗质量控制计划
医疗质量管理办法2016 第八篇

第1篇:医疗质量控制计划

一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系,建立健全质量评审标准

(一)成立完善质控中心专家组。

(二)协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求,完善各地市州的儿科质控分中心的建设,全面有效开展儿科的质量控制工作。

(三)起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准,制定完善儿科医疗质量管理与控制标准;努力建设一支全省的大儿科团队;为0-18周岁儿童的健康保驾护航。

二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研,采用多形式进行现场督导检查

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状;开展疾病谱调查,如儿童肾病综合征发病情况调查等,为卫生行政主管部门及政府决策提供依据;完成20XX质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法;省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查,找出存在问题,提出改进方法;为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

三、加强技术队伍人才建设,全面实施开展各项技术培训工作

1.举办专家组成员培训会议,加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20XX年,四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议,加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。

2.编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标,编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材,结合教材内容对相关人员进行培训。

3.对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目,以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设,适宜技术推广,新技术介绍等开展培训;为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平,中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

(一)开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度,指定专人负责信息报告、录入等工作,并为信息上报提供必要的设备技术条件;中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法,同时,质控中心要加强对医疗机构的技术指导,将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标;为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

(二)建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统,充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台,交流和分享风险防范经验,增强风险防范意识,提高风险防范能力,最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

(三)完善质控中心信息化建设,搭建信息化沟通交流平台。

利用已建成的四川省儿科质控中心网站,扩大全省儿科质控的宣传力度,利用网络的便捷性和开放性,将培训课件、相关表格等资料挂网,加强与分中心交流联系,同时继续完善儿科质控中心网络建设,开通疑难疾病远程会诊通道,组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等,切实提高医疗质量保证医疗安全。

五、其他工作

协助及支持各地市州建设儿科,推动建设省或市级的临床重点专科。

抄送:国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司,省中医药管理局,省卫生执法监督总队,各省级临床质量控制中心,省八一康复中心。

第2篇:医疗质量控制计划

一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。

二、目标:

逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度:

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核:

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔及任用结合,实行医疗质量单项否决。

第3篇:医疗质量控制计划

为加强医疗质量控制体系建设,促进医疗质量规范化、标准化管理,建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制,提高医疗质量,保障人民群众身体健康,分期建设省级医疗质量控制中心(下称“质控中心”),制定本计划。

一、工作目标

按照卫生部、国家中医药管理局“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求,加强医疗质量管理,健全医疗质量控制体系,保证医疗安全,提高医疗质量,保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置

(一)省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作,统筹协调全省医疗质量控制活动;广东省医院协会受省卫生厅委托,承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理,组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准,建立评价体系和质量信息体系,统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制,重点是省、部属医院;各市按照全省医疗质量要求,参照省级医疗质量控制中心建设实施办法,结合当地实际,组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托,受理申报材料,收集、汇总质控信息,分析全省医疗质量控制工作状况,提出改进意见和建议。

(二)根据医疗质量管理的需要,按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心,省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况,不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

(三)质控中心挂靠单位条件:

1.质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构,受省卫生厅委托,负责本专业的医疗质量控制工作,并设立由全省若干名专家组成的专家组,对质控工作实施专业技术指导;

2.质控中心所挂靠的医疗机构,其相关专业水平应处于全国或全省领先地位,具有良好的政治素质、业务素质和管理水平;

3.挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持;

(四)专业质控中心在省卫生厅的组织领导下,履行下列职责:

1.根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划,并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导;

2.根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准,制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范;

3.负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案,组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价;负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作;

4.对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究,并定期向省卫生厅报告,提出改进质量的意见和建议;

5.组织对相关专业人员的技术培训,组织学术交流,推广本专业的新理论、新技术、新方法;不断提高专业队伍素质;

6.建立相关专业的信息资料数据库,加强有关专业的信息收集、整理与分析;

7.充分发挥本专业专家的技术指导作用;

8.承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

(五)质控中心设主任1人,副主任2-3人,秘书1-2人;质控中心设专家组,成员7-10人,专职、兼职均可,质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家,原则上由相关专业的国家、省级学会(分会/组)的委员组成。

(六)质控中心实行主任负责制,组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划,符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料:

(一)《广东省医疗质量控制中心建设申请表》(附件1);

(二)可行性报告,内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想;

(三)相关技术资料,科技项目、成果、专利及重要论文,学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件;

申请单位将上述材料按顺序装订成册,一式三份按要求报省卫生厅。

2015医疗质量管理委员会工作计划
医疗质量管理办法2016 第九篇

第1篇:医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。

逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织,由分管院长负责,医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度:

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核:

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医务科上报业务工作月报表。

(2)、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。

(3)、医疗质量管理组织应定期召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔及任用结合,实行医疗质量单项否决。

第2篇:医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、 强化思想认识,持续发展:

科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率=100%(80/100分)

10、 门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、 甲级病案率≥90%,无丙级病历

12、 医疗设备,仪器完好率≥90%

13、 急救仪器,药物完好率=100%

14、 抗菌素使用范围<60%,DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度,突出重点

每月检查重点安排如下:

1月份:手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。

2月份:“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记录,

3月份:对住院>30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。

4月份:输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血,输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5月份:抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录,病危通知书,抢救记录等。

6月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份:①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度,植入病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。

8月份:合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份:①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

11月份:手术分级动态管理、考核、授权等

12月份:一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正缺点,持续改进。

五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题以季度书面总结报院长,并在每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。

第3篇:医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动,依照以上活动方案的要求,医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下:

一、进一步加强迫度建设,对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践,今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订,进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度,建立医疗技术管理档案,完善手术分级管制度和手术审批制度,有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》,奖优罚劣,落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩,与干部提拔及任用结合,实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理,积极争创“三乙”医院

1.组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》,根据评审标准要求,果断把医疗核心制度落实到每一个科室,每一个医务职员。

2.依照医疗质量延续改进方案,每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3.狠抓病历书写质量,严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历,发现题目及时反馈,奖罚措施落实到科室。

4.完善各项医疗操纵流程,特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径;完善门、急诊服务流程,住院服务流程等。

5.完善医疗争议处理流程,重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6.与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状,具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责,争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养,提升医技水平

1.依照与长海医院协作内容,落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊,展开讲座,同时提拔青年骨干进行脱产培训。2.加强对低年资住院医师技能与理论锻炼:继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3.再次完善住院医师轮转方案:要求新进医生定期轮转科室;主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围,不断进步科研水平

1.抓好医生的学习制度,强化科内学习和全院性学习,全面进步全院医生业务素质。

2.积极鼓励各科室申报科研项目,有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项,省级立项有“零”的突破,催促已立项项目及时结题;鼓励医学论文发表,落实相应嘉奖措施,加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额;鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3.突出重点,加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际,医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科,消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜,请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持,争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验,制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议,评价医疗质量管理措施及效果分析,讨论存在的题目,交换质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开,研讨题目,总结工作。

第4篇:医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机,以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准,实施医疗质量的持续改进,提升技术水平,保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准,加强相关学科建设,提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南,它们是《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《临床营养科建设与管理指南(试行)》、《病理科建设与管理指南(试行)》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《血液透析室建设与管理指南(征求意见稿)》、《新生儿病室建设与管理指南(征求意见稿)》、《急诊科建设与管理指南(试行)》,今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容,并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容,指导我院的相关学科建设,从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性,使相对落后的学科,要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状,重新对有关学科进行梳理,建立相应的学科群,确定责任人,明确相应职责,合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础,指导职能科与相关科室实施临床路径建设,促使临床诊疗规范化,标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作,力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径,合理确定病种,制定标准化医嘱,对各部门进行培训和宣传,合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度,避免诊治随意性,防止漏诊和误诊发生,规范围手术期用药,降低药品比例,减少住院天数,降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价,并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理,认真、及时准确地做好上报工作,医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理,严格执行相关准入机制,完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容,严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上,进一步落实相关具体措施,依法行医、依法执业,杜绝超范围,超专业执业。加强会诊管理,完善种类会诊制度,严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理,引进新技术,淘汰相对落后的技术,保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作,力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理,加强准入管理,完善准入档案,保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范,今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范,使每个专科,每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理,更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理,拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩,拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查,使考核更加合理,确保培训效果,保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%,公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设,完善相关文件,使诊治过程有据可依,有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针,进一步完善相关诊疗制度,修改相关程序,使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度,以十三项核心医疗制度为主要内容,加强医疗制度的检查和落实,执行医疗质量责任追求制。管理要热情,检查要无情,处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段,实施医疗质量的动态过程管理,加强环节质量控制,严格标准,定期检查,奖惩结合,切实整改,提供优质便捷医疗服务,创建质量品牌优势。增强质量意识,建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观;开展质量教育,端正质控心态,推行全面质量管理方案,有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理,认真实施《20XX患者安全目标与策略》,提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;落实相关制度,提高用药安全;严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱;严格防止手术患者手术部位及术式发生错误;严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求;严格实施临床实验室“危急值”报告制度,减少危险情况发生,加强患者教育,改善相关设施,防范与减少患者跌倒事件发生;防范与减少患者压疮发生;建立非处罚性医疗不良事件报告制度,主动报告医疗安全(不良)事件;鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容,完善相关制度内容,提倡患者参与的理念,提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度,定期分析医疗不安全因素,进一步落实医疗安全责任制和责任追究制,监督整改。

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