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广州市,生育保险待遇

2016-11-28 11:20:15 工作计划 来源:http://www.chinazhaokao.com 浏览:

导读: 广州市,生育保险待遇(共9篇)1 广州生育保险待遇广州市生育保险待遇简介一、享受条件1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上,并同时继续为其缴费的;2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。二、待遇核付项目及标准 (一)女职工 1、生育津贴以生育(流产)时的本单位上年度职工月人平均缴费工资为基数按规定产假期计发。生育...

1 广州生育保险待遇
广州市,生育保险待遇 第一篇

广州市生育保险待遇简介

一、享受条件

1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上,并同时继续为其缴费的;

2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

二、待遇核付项目及标准 (一)女职工 1、生育津贴

以生育(流产)时的本单位上年度职工月人平均缴费工资为基数按规定产假期计发。

生育津贴=本单位上年度职工月人平均缴费工资÷30(天)×产假期天数 产假期天数计算办法:

(1)正常产假98天(包括产前休假15天); (2)独生子女假增加35天; (3)晚育假增加15天; (4)难产假

剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;

吸引产、钳产、臀位产增加15天。 (5)多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。 怀孕不满2个月(含2个月)15天; (6)计划内 怀孕不满4个月30天;

流产假怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下42天; 怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天;

2014年第一版 - 1 - 广州市社会保险基金管理中心

怀孕不满2个月(含2个月)15天; (7)计划外 怀孕不满4个月30天;

流产假怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下45天; 怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天; 备注:计划外流产是指符合国家和省、市人口与计划生育政策规定,但在计划外怀孕并实施了计划生育手术。

(8)满7个月以上的、遇死胎、死产和早产不成活75天 2、生育医疗费

参保人在市医保局确认生育就医身份后就医的医疗费用,由市医保局同医院定额结算,具体待遇项目及报销范围如下图示

生育保险医疗待遇报销范围

(1)正常产、满7个月以上流产:

一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×25% ; (2)难产、多胞胎:

一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×50% 。

2014年第一版 - 2 -

广州市社会保险基金管理中心【广州市,生育保险待遇】

4 、一次性补贴

在一、二级医院分娩的,每人一次性增加 300 元补贴。 (二)男职工

领取《独生子女优待证》的男配偶享受 10 天的假期,以孩子出生时的上年度本单位人(月)平均缴费工资计发。

男配偶假期工资 =上年度本单位人(月)平均缴费工资÷ 30 (天)× 10 (天)。

职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇

三、其它

1、经核定的生育津贴、男配偶假期工资,由社会保险经办机构拨到单位,由单位管理和发放。用人单位要依据《广州市女职工劳动保护实施办法》、《广州市实施<广东省计划生育条例>办法》等文件的相关规定支付给职工本人。职工按规定享受的待遇低于社会保险经办机构支付标准的,由用人单位按职工的实际支付,若职工本人平均工资低于全市最低工资标准的,按全市最低工资标准计发;职工按规定享受的待遇高于社会保险经办机构支付标准的,超过部分由用人单位自行解决。

2、一次性分娩营养补助费、在一、二级医院分娩的一次性补贴,用人单位要按社会保险经办机构拨付的标准支付给产妇。

3、生育保险待遇申办期限为女职工分娩或终止妊娠后1年内。逾期申办的,社会保险经办机构不予受理。由用人单位按生育保险规定支付职工的生育保险待遇。

2014年第一版 - 3 - 广州市社会保险基金管理中心

申领生育保险待遇须知

一、待遇申领流程指引

男职工

其中四类特殊人员 (具体见备注)

前往所属社保经办机构办理备案

其配偶分娩后

前往所属社保经办机构申领男配偶假2014 - 4 - 广州市社会保险基金管理中心

备注:【广州市,生育保险待遇】

1、属于以下4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办机构办理备案,再到所属医保经办机构办理就医确认手续。

2、女职工在怀孕 16 周后,凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时,从2005 年9月1日起,由用人单位到市医保局进行就医手续确认及申报生育定点医院。

二、业务办理需提交材料 (一)办理备案申报:

1、办理备案的女职工需提供以下资料: (1)《广州市生育保险备案申请表》

(2)《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地镇、街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明;

(3)怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠(注明怀孕周数)的诊断证明原件及复印件或围产手册(原件)

2014年第一版 - 5 - 广州市社会保险基金管理中心

2015广州生育保险待遇10月1日起
广州市,生育保险待遇 第二篇

2015广州生育保险待遇10月1日起“5变2”取消生育津贴

更新日期:2015年08月25日 来源:月亮岛教育 作者:编辑组 点击:467次

广州的生育保险待遇将由5项减少为2项。10月1日起实施的《广州市职工生育保险实施办法》,取消了独生子女奖励35天产假和晚婚晚育奖励15天产假的生育津贴,男配偶假期看护工资改为单位承担,同时取消一次性分娩营养补助费和到一、二级医院分娩补助费,但高消费生娃也可部分报销。

据了解,广州于1995年7月开始实施生育保险制度,2007年7月又将外来务工人员纳入了生育保险范围,实现了“全民享有生育保障”。2010年7月,实行生育保险市级统筹。目前全市生育保险参保人数已达到415万人。

【第一部分】扩范围、降门槛、增待遇

【广州市,生育保险待遇】

无痛分娩可部分报销

《办法》为具有经济能力的参保人享受更高的待遇开辟了通道。在基本生育医疗保障的基础上,允许参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务,超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分,由参保人负担;参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用,由参保人全额负担。

参保人的生育医疗费用总额超过1万元以上的部分,按服务项目方式审核支付,且上不封顶。

参保人急诊、异地就医等情形发生的生育医疗费用,可按规定给予零星报销。 一处定点“医联体”都可就医享待遇

同一法人机构管理的本市的其他同等级别的定点医疗机构视同为参保人的选定医疗机构。

以往由用人单位到社保经办机构前台办理就医凭证,改由参保人直接在医院办理就医确认续手续,因特殊事由可到社会保险经办机构办理选定医疗机构变更手续。 参保未满1年,医疗费支付80%

《办法》降低了享受生育保险待遇的门槛条件。

据了解,广州市生育保险原政策规定凡职工累计缴费未满1年以上、未按规定办理就医确认手续的,都不能享受生育保险待遇(也不能零星报销)。

但本次《办法》降低了享受待遇的条件,比如缴纳生育保险费不满1年的参保人,可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用,限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。同时,可申领生育津贴。

违规就医医疗费补贴60%

对未办理就医确认手续或未按规定就医的,用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。

符合规定的外国(境)籍人员也能报销

【广州市,生育保险待遇】

《办法》扩大了生育保险保障人群范围。

比如参保男职工未就业配偶参照城乡居民医保的标准享受生育医疗费待遇;在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员也纳入生育保险范围,并按规定享受生育保险待遇;职工在领取失业保险金期间可按照本市生育保险的相关规定享受生育医疗费用待遇;在本市领取养老待遇的退休人员,发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付;因客观原因在享受产假或者计划生育手术休假期间失去用人单位依托的参保人的生育津贴可按规定继续享受。

产检起始时间提前四周

产前检查的起始时间提前了四周,即妊娠后12周(原为妊娠后16周);明确和细化了产前检查的常规项目和备选项目;对产前检查项目的选择、检查的次数,由医疗专家根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定。

【第二部分】生育保险待遇“5变2”

取消生育津贴,男配偶看护假期工资改由单位支付

《办法》调整了广州原生育津贴的项目内容,将按国家和省规定不属于生育津贴范围、依照计划生育法律法规规定应由用人单位负责的奖励增加的产假或者看护假的工资,回归由用人单位按照规定发放,职工不享受生育津贴。《办法》表示“属于计划生育奖励假期或晚婚、晚育奖励假期以及看护假期,参保人不享受生育津贴,由用人单位按有关规定支付产假工资。”

市人社部门表示,根据《广东省人口与计划生育条例》规定:“产妇除享受国家规定的产假外,增加三十五日的产假;男方享受十日的看护假。产假、看护假期间,照发工资。”因

此,生育保险基金不支付应由单位负责的奖励产假或看护假期间的工资,仅是资金支出渠道的变化和调整,并没有减少产妇或男职工应享受的待遇。

一次性营养补助以及到一、二级医院的分娩补助取消

《办法》取消了不属于生育保险法定待遇的项目。

市人社部门解释称,原设置的“一、二级医院分娩补助费”和“一次性分娩营养补助费”不属于生育保险法定的保障范围。国家和省生育保险“三个目录”明确规定,生育保险基金不得支付营养、保健等费用,因此予以调整取消。

广州市职工生育保险待遇申请表_2015
广州市,生育保险待遇 第三篇

广州市职工生育保险待遇申请表

填报单位:(盖章) 单位编号:

温馨提示: 1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育:A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产;流产:A怀孕2个

月以下流产、B怀孕2个月以上(含2个月)4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月)7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活;实施计划生育手术:A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。

2、“申报类别”应根据生育时,参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报,如符合以上条件,则勾选正常,如不符合以上条件,则勾选延期。 3、“特殊情况”应根据实际情况,在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选,并注明死亡时间。 4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。

以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。

单位经办人: 联系电话: 填报时间:20 年 月 日

广州市生育保险待遇简介
广州市,生育保险待遇 第四篇

广州市生育保险待遇简介

一、享受条件

1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上,并同时继续为其缴费的;

2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

二、待遇核付项目及标准 (一)女职工 1、生育津贴

以生育(流产)时的本单位上年度职工月人平均缴费工资为基数按规定产假期计发。

生育津贴=本单位上年度职工月人平均缴费工资÷30(天)×产假期天数 产假期天数计算办法:

(1)正常产假98天(包括产前休假15天); (2)独生子女假增加35天; (3)晚育假增加15天; (4)难产假

剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;

吸引产、钳产、臀位产增加15天。 (5)多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。 怀孕不满2个月(含2个月)15天; (6)计划内 怀孕不满4个月30天;

流产假怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下42天; 怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天;

2014年第一版 - 1 - 广州市社会保险基金管理中心

怀孕不满2个月(含2个月)15天; (7)计划外 怀孕不满4个月30天;

流产假怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下45天; 怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天; 备注:计划外流产是指符合国家和省、市人口与计划生育政策规定,但在计划外怀孕并实施了计划生育手术。

(8)满7个月以上的、遇死胎、死产和早产不成活75天 2、生育医疗费

参保人在市医保局确认生育就医身份后就医的医疗费用,由市医保局同医院定额结算,具体待遇项目及报销范围如下图示

生育保险医疗待遇报销范围

3 、一次性分娩营养补助费 (1)正常产、满7个月以上流产:

一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×25% ; (2)难产、多胞胎:

一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×50% 。

2014年第一版 - 2 -【广州市,生育保险待遇】

广州市社会保险基金管理中心

4 、一次性补贴

在一、二级医院分娩的,每人一次性增加 300 元补贴。 (二)男职工

领取《独生子女优待证》的男配偶享受 10 天的假期,以孩子出生时的上年度本单位人(月)平均缴费工资计发。

男配偶假期工资 =上年度本单位人(月)平均缴费工资÷ 30 (天)× 10 (天)。

职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇

三、其它

1、经核定的生育津贴、男配偶假期工资,由社会保险经办机构拨到单位,由单位管理和发放。用人单位要依据《广州市女职工劳动保护实施办法》、《广州市实施<广东省计划生育条例>办法》等文件的相关规定支付给职工本人。职工按规定享受的待遇低于社会保险经办机构支付标准的,由用人单位按职工的实际支付,若职工本人平均工资低于全市最低工资标准的,按全市最低工资标准计发;职工按规定享受的待遇高于社会保险经办机构支付标准的,超过部分由用人单位自行解决。

2、一次性分娩营养补助费、在一、二级医院分娩的一次性补贴,用人单位要按社会保险经办机构拨付的标准支付给产妇。

3、生育保险待遇申办期限为女职工分娩或终止妊娠后1年内。逾期申办的,社会保险经办机构不予受理。由用人单位按生育保险规定支付职工的生育保险待遇。

申领生育保险待遇须知

一、待遇申领流程指引

2014年第一版 - 3 - 广州市社会保险基金管理中心

男职工

其中四类特殊人员 (具体见备注)

前往所属社保经办机构办理备案

其配偶分娩后

前往所属社保经办 机构申领男配偶假期工资待遇

2014年第一版 - 4 - 广州市社会保险基金管理中心

备注:

1、属于以下4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办机构办理备案,再到所属医保经办机构办理就医确认手续。

【广州市,生育保险待遇】

2、女职工在怀孕 16 周后,凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时,从2005 年9月1日起,由用人单位到市医保局进行就医手续确认及申报生育定点医院。

二、业务办理需提交材料 (一)办理备案申报:

1、办理备案的女职工需提供以下资料: (1)《广州市生育保险备案申请表》

(2)《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地镇、街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明;

(3)怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠(注明怀孕周数)的诊断证明原件及复印件或围产手册(原件)

另,下列各类人员请在上述材料的基础上提供相关凭证 A.军人军属人员

2014年第一版 - 5 - 广州市社会保险基金管理中心

广州市职工生育保险待遇申请表
广州市,生育保险待遇 第五篇

广州市职工生育保险待遇申请表

填报单位:(盖章) 单位编号:

温馨提示: 1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育:A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产;流产:A怀孕2个

月以下流产、B怀孕2个月以上(含2个月)4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月)7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活;实施计划生育手术:A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。

2、“申报类别”应根据生育时,参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报,如符合以上条件,则勾选正常,如不符合以上条件,则勾选延期。 3、“特殊情况”应根据实际情况,在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选,并注明死亡时间。 4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。

以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。

单位经办人: 联系电话: 填报时间:20 年 月 日

2016申领生育保险待遇委托书
广州市,生育保险待遇 第六篇

申领生育保险待遇委托书

熟市社会保险管理中心:

本人,因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托(身份证号:),前往贵处办理生育保险待遇申领手续,并将生育保险待遇转入本人银行卡内:

卡号:

开户行:

此致!

委托人(签名):妻子被委托人(签名):丈夫

身份证号码:身份证号码:

日期:2016.2.8日期:2016.2.8

附注:此书今年年末乃吾夫人在坐月子之时,为老婆办理生育保险所用。

申领生育保险待遇委托书 [篇2]

重庆市合川区社会保险管理中心:

本人______,因_________不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托______(身份证号:______________________),前往贵处办理生育保险待遇申领手续,并将生育保险待遇转入本人银行卡内:

开户行:______________________________

卡号:______________________________

账户名:______________________________

此致!

委托人(签名): 被委托人(签名): 身份证号码: 身份证号码: 日 期 : 日 期:

2016广州市生育保险新政策
广州市,生育保险待遇 第七篇

市生育保险新政本月1日起开始实行

生育保险就医确认 可找定点医院搞掂

生育保险的就医凭证,在首诊医院就能办理,怀孕12周开始就能享受生育保险提供的产检保障……《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(以下简称《办法》)10月1日起开始实行,相关的生育保险参保人待遇标准也有了新的变化。那10月1日以后参保人员如何享受生育保险医疗待遇?近日,市医疗保障局发布相关指引进行详细解读。

门槛降低 不再受“缴费满1年”的限制

《办法》规定:用人单位已为其全部职工参加本市生育保险,并按时足额缴纳生育保险费的(不受缴费满1年的限制),其参保职工按规定享受相应的生育保险待遇。一是缴纳生育保险费不满1年的参保人,可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用,限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。二是对未办理就医确认手续或未按规定就医的,用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。

参保男职工未就业配偶等人群也能享受

享受人员范围也有所扩大,新增以下三类人群可享受生育保险医疗待遇:

一是参保男职工未就业配偶;

二是在领取失业保险金期间按规定享受本市生育保险医疗待遇的职工;

三是在本市领取养老金的退休人员发生的符合规定的生育医疗费用者。

同时,《办法》还明确了在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员如何享受生育保险待遇。

就医确认 不用再找医疗保障经办机构了

以往生育保险就医凭证(生育保险卡)必须经过人社局审批,这往往需要耗费一周以上的时间。据介绍,自10月1日起,广州生育保险就医确认,统一前移至生育保险定点医院。

据悉,生育保险参保人在本市生育保险定点医院产检及分娩或者计划内终止妊娠,可直接在其选定的生育保险定点医院办理就医确认手续,由医院直接通过系统申办。医疗保障经办机构在一个工作日内做出审核结果,由医院为参保人打印《广州市职工生育保险就医确认回执》(简称《确认回执》)并贴上参保人本人照片,同时盖上医院业务章。此《确认回执》为参保人生育就医的凭证,参保人无需再专程到医疗保障经办机构办理。

注意:在异地产检和(或)分娩的,以及参保男职工未就业配偶的生育就医确认办理,还是需要到医疗保障经办机构办理。另外,需变更生育保险选定医院的也需到医疗保障经办机构办理。

怀孕满12周后即可办手续享受相应待遇

产检由妊娠满16周起提前至满12周,也就是说,女职工怀孕满12周后即可到定点医院办理就医确认享受相应的生育医疗待遇(原为妊娠后16周)。同时,更加明确和细化了产检的常规项目和备选项目,并确立了可由医疗学者根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定产检项目、产检次数的机制,避免了生硬规定,既可满足“人性化”实际需求,又合理利用医疗资源。

2016佛山市职工生育保险政策介绍
广州市,生育保险待遇 第八篇

(一)缴费标准

生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳,生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%,最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%,职工个人不缴纳生育保险费。

(二)享受条件

1、用人单位已经为职工缴纳生育保险费,参保职工符合国家计划生育政策,且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态的,其职工从参保次月1日起享受生育医疗待遇。

2、用人单位已经为职工缴纳生育保险费,参保职工符合国家计划生育政策,且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态并累计参保缴费满12个月,其职工可享受生育津贴待遇。

(三)生育保险待遇

1、生育医疗费用:参保职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括产前检查、分娩住院及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。

(1)床位费:按不高于45元/日纳入。

(2)药品范围:按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2016年版)执行,《药品目录》以外的其他药品费不纳入。

(3)检查、治疗及其他费用标准:按《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》(佛人社〔2016〕13号)执行。

2、不纳入生育保险基金支付范围:

(1)因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

(2)应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付(或免费)项目发生的计划生育的医疗费用;

(3)应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

(4)在境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用。

3、生育津贴:女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿,社会保险经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发给用人单位。生育津贴标准低于女职工本人正常工作时间工资的,由用人单位按女职工本人正常工作时间工资发放,高于其正常工作时间工资的,按生育津贴标准发放,用人单位不得截留。

生育津贴计算办法为:以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数,除以21.75再乘以规定的假期内所含的工作日天数。

生育津贴按以下假期支付: (1)分娩或流产假期

分娩假期:女职工生育产假98天,难产的增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假15天;

流产假期:怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。

(2)计划生育手术假期

计划生育手术假期:宫内节育器放置术3天,宫内节育器取出术1天,皮下埋植剂放置术3天,皮下埋植剂取出术3天;输卵管结扎21天;输精管结扎7天,同时施行两种节育手术的合并计算假期。

(四)生育保险定点医疗机构

本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构是生育保险定点医疗机构。

2016生育保险待遇审核、复核经办流程介绍
广州市,生育保险待遇 第九篇

一、生育保险待遇审核 (一)定点医疗机构医疗费用审核 1.申报登记

(1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料,确认申报资料的真实、准确和有效性。填写《医疗费用申报交接单》一式两份,经申报、接收双方签字后,一份留存,另一份交定点医疗机构。

(2)依据定点医疗机构提交的申报资料,查对信息系统上传的数据信息,在规定的时间内完成初审。

定点医疗机构在申报时需提供《乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申报单》。

申报资料包括:

①生育住院:出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。

②生育门诊:医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。

③生育并发症:出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。

(3)对申报资料进行分类登记,将申报材料交待遇审核岗审核。

2.费用审核

(1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料,认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照《自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录》范围及标准审核参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的,建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的,提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。

(2)经审核准予支付的费用,打印《医疗费用审核单》一式两份,由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”,同时将《医疗费用审核单》及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况,对确属违规的费用,填写《医疗费用拒付通知书》,按拒付处理。

(3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐,同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要逐一对应。

(二)个人现金医疗费用审核

对参保单位、托管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用,通过审查资料和查询系统内相关信息,符合初审条件的予以申报受理。对不符合现金申报条件的,应拒绝受理并告知政策规定。对不完全符合报销政策,医疗费用异常等有疑问的费用,申报后提交生育专家会议确定。符合规定的医疗费用,按报销规定及经办流程予以支付结算。

1.申报登记。申报登记岗对管理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院诊断证明,参保缴费、医疗备案等信息进行审查,手续齐全且符合规定的,由工伤、生育保险待遇审核科及时办理。

2.费用审核。生育审核岗对申报材料进行审核,对符合“生育目录”范围的医疗费用,建立审核帐,对有疑问的医疗费用,提交科室讨论或书面提交生育专家医疗费用会审会议确定。打印《医疗费用审核单》一式两份,由审核人签字并加盖待遇审核章,交申报登记岗登记并将《医疗费用审核单》及申报材料一并提交工伤、生育保险待遇复核科。审核未通过的,填写《医疗费用拒付通知书》,将申报材料退回管理单位、社区或个人,并说明理由,给予拒付处理。

二、生育保险待遇复核

(一)生育待遇复核受理

工伤、生育保险待遇复核科对审核部门提交的生育费用证明材料进行复核,发现审核有误的费用,应将有关凭证资料退回待遇审核部门重新审核,复核内容如下:

1.参保人员申报资料是否齐全;申报是否超过期限;申报资料的个人信息与社保信息系统的个人信息是否一致。

2.查看申报的生育医疗费用与已支付的记录是否重叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否符合政策规定范围;特殊情况报销生育费用有无审批依据。

3.核查《生育医疗待遇审核单》,《生育保险住院医疗费用汇总表》审核人员是否签字盖章。

(二)生育医疗费用复核

1.待遇复核岗依据《生育医疗费用申报交接单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》、《生育待遇医疗审核单》及申报材料进行复核,检查生育人员基本信息、发票和诊断证明注明的生育和计划生育手术类别的真实性,确认凭证材料无误。

2.待遇复核岗复核人员在《生育待遇医疗审核单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》上签字,建立支付计划,打印《生育待遇医疗支付计划单》一式两份,由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。将支付计划单及一份待遇审核单交生育定点医疗机构办理结算手续。

3.工伤、生育保险待遇复核科在20个工作日内完成复核,生育定点医疗机构每月的20日至30日,凭《生育医疗费用申报交接单》到工伤、生育保险待遇复核科领取《生育待遇医疗支付计划单》办理财务结算业务。

(三)生育津贴待遇复核

1.按照《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算有关问题的通知》(乌劳[2016]119号)的要求,每月1号到10号协助生育保险处、审核科、稽查科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报材料的完整性,个人生育保险待遇电子发放信息的准确性,发票和诊断证明上注明的生育和计划生育手术类别的真实性进行抽查核实。

2.根据工伤、生育保险待遇审核科提交的《生育待遇津贴批量审核单》进行交接和批量复核工作,待遇复核人员依据《生育待遇津贴批量审核单》检查生育人员基本信息、单位缴费、单位上一年度基数等信息确认无误后,复核人员在《生育待遇津贴批量复核单》上签字,建立支付计划,打印《生育待遇津贴批量支付计划单》一式两份,由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。

3.将《生育待遇津贴批量支付计划单》提交基金管理科做批量发放,将支付计划单及一份待遇审核单交单位或个人留存。

(四)资料凭证交接及内审档案管理

1.复核登记岗将《生育待遇支付计划单》、《生育待遇津贴批量复核单》、《生育待遇医疗审核单》及有关申报材料进行登记后,与科室档案管理员交接。

2.档案管理岗对档案材料进行内审,内审无疑义的整理装订后,按时移交档案管理科。

3.每月待遇复核岗与待遇审核岗核对生育待遇享受人数及发放金额,并与基金管理科对帐,建立《生育保险待遇支付台帐》,做好当月《生育保险金支付平衡表》。

(五)支付结算基金管理科支付结算(发放)岗依据工伤、生育待遇复核科提交的《支付计划批量汇总单》或《生育待遇支付计划单》,《生育待遇医疗支付计划单》,做生育保险待遇的支付结算及发放。打印《交接单》或《交接汇总表》一式两份,由经办人、科长签字,报分管领导签字后,方可将生育待遇提交做支付结算和发放处理。

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