往届低保或低保边缘大学生申请表

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姓名

性别

出生日期

政治面貌

相片

在读院校、专业

专/本/ 年级

院校地址

联系电话

家庭详细住址

联系电话

低保（边缘）证号

身份证号码

学费金额

申请人银行账号

银行名称（具体到支行）

申请人基本情况及家庭主要成员

在校奖惩 情况

申请人声明

本人声明以上申请及材料完全真实有效，本人愿意就其真实性承担相关的责任。 （签名）： 年 月 日

项目负责人意见

年 月 日

市慈善会 部门意见

年 月 日

市慈善会领导 批示

年 月 日

申请时需提供以下材料：
1、缴费通知书的原件及复印件；
2、低保（边缘）证、低保（边缘）存折/借记卡（打印近月领取低保记录）、户口本和申请人身份证的原件及复印件；
3、银行存折（卡）的原件及复印件。
4、上年度成绩单、相片1张。

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