申请人单位工伤认定书面申请书

导读：　申请人单位工伤认定书面申请书(共6篇)单位工伤认定申请书单位工伤认定申请书申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。请求事项请求依法认定被申...

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单位工伤认定申请书
申请人单位工伤认定书面申请书 第一篇

单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于2009年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在2013年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

工伤单位申请报告
申请人单位工伤认定书面申请书 第二篇

单位工伤认定申请书 申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-66666666。 被申请人（受伤害职工）：xxx，女，1989年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号

码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。 请求事项

请求依法认定被申请人xxx在2013年x月x日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于2009年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗【申请人单位工伤认定书面申请书】

位工作。在2013年x月x日上晚班22时左右，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止【申请人单位工伤认定书面申请书】

到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严

重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx

元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源

和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为

工伤。 此致

xx省人力资源和社会保障厅 附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）【申请人单位工伤认定书面申请书】

4、病历复印件1份

5、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份 申请人：xxx有限公司

二○一三年xx月xx日篇二：单 位 工 伤 申 请 书 单 位 工 伤 申 请 书

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 单位地址：陈巴尔虎旗巴彦哈达苏木六一硫铁矿 法定代表人：马振华 联系电话：0470-3995660 事故当事人：张万柱 性别：男 出生年月：1966年12月20日 工作岗位：

岩工 联系电话：13848807370 家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号 事故发生经过：

2012年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深

孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时

顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左

右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，

左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左

跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法

认定此次受伤为工伤。

此致

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 2013年2月7日篇三：工伤认定申请书(单位用)-模板 工伤认定申请书 用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月 事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过： 签名(盖章)：

年 月 日 其它材料：

1、事故当事人身份证复印件；

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；

3、双方存在劳动关系的证明材料；

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。篇四：工伤申请书 工伤申请书 尊敬的领导： 您们好！

××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到

×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原

因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资

料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月

的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定

时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。 住院以后，由

于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎

有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。 此致 敬礼！ 单位：××××

时间：××××篇五：单位工伤事故申请书(附相关法律条款) 单位工伤认定申请书怎样写? 中顾网律师解答

单位工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××

街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公

司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在×

×年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请

人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××

元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提

出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第 十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人

此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：××

××××年××月×× 日 附：

工伤认定相关知识：

什么情况下可以认定为工伤或者视同工伤? 根据我国2004年1月1日实行的《工伤保险条例》[1]，工伤一般包括因工伤亡事故和

职业病，以下情形应当被认定为工伤：

1、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

【前提条件是“工作时间”和“工作场所”是两个必须同时具备的条件，同时还得是“因

工作原因”而受到的负伤、致残或者死亡。事故伤害是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、

急性中毒事故等类似伤害。】

(二)、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故

伤害的。【 “工作时间前后”是指非工作时间内，具体讲是开工前或收工后的一段时间，譬

如上班时间为9点到12点然后又14点到18点结束一天的工作，但是职工提前在8点30分

到岗或者下班后做完收尾工作时间到 18点半等等，均可以认定为“工作时间前后”，但是有

一点则特别重要，其目的必须是从事预备性或收尾性工作，比如为启动机器做准备工作，或

者关闭机器后收拾与工作有关的机器、工具等。】

(三)、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。【 “工作时间”和“工作场所”必须同时具备，并且必须是在履行本职工作，这里受到的

伤害是“非工作原因”，是来自本单位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在

职工履行工作职责的时候蓄意 对职工进行打击报复，对其人身进行直接攻击，致使职工负伤、致残或者死亡等。】

(四)、患职业病的。【即指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接

触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。】

(五)、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。【“因工外出期间”

含因工出差以及因工临时外出办理业务等，同时必须是在发生事故时正在履行工作职责，即

因工作原因外出，受到伤害或者发生事故时下落不明。】

(六)、在上下班途中，受到机动车事故伤害的。【 “上下班途中”指从居住的住所到工

作区域之间的必经路途，发生的机动车事故。对于探亲访友时遇到的机动车事故，不能认定

为工伤。而且另外一点特别重要，必须是机动车事故，对于非机动车事故造成的伤害，不能

认定为工伤。】受到机动车事故伤害的，还应该增加关于非法驾驶的问题，这种问题一般驾驶

二轮摩托车居多，对于非法驾驶(无证驾驶的)的，不能认定为工伤

(七)、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 这是一条法律上的兜底条款规定，由于工伤事故的复杂性和不确定性不仅需要专门的法

律、行政法规的规范性强制性规定，也需其他 法律法规做出相应调整，对于法律、行政法规规定为工伤的其他情形，也应当纳入本条

例调整的工伤范畴中。】 单位工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市××× 街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。

2015单位工伤认定申请书
申请人单位工伤认定书面申请书 第三篇

第1篇：单位工伤认定申请书范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

第2篇：单位教师工伤认定申请书

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，

住：XXXX

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2015年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2015年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2．在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3．教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故；5．教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

6．因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7．国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1．负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2．所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3．主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4．各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

申请人（签字）：

二0一0年X月XX日

第3篇：单位工伤认定申请相关知识

工伤认定范围:

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限：

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报；

2、用人单位事故调查报告书；

3、《职工工伤认定申请表》1份（封面申请人处加盖单位公章)；

4、职工个人的工伤认定申请书（用A4纸打印、本人签字按手印）；

5、受伤害职工的身份证复印件；

6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码；

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】；

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

9、法定代表人身份证明(复印件)；

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件；

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

2015劳动仲裁申请书
申请人单位工伤认定书面申请书 第四篇

第1篇：工伤劳动争议仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：XXX，男，19XX年X月XX日生，汉族。

工作单位：XXX省XXXX公司。用工性质：聘任制。

住址：XX省XX县XXX镇。

被申请人：XX省XXXX公司

地址：XX省XXX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

201x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2015年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：吉军军

201X年X月25日

附件：

1、申请书副本1份。2、身份证复印证一份。3、劳动合同一份。4、医疗证实材料及相关医药****。

第2篇：劳动争议仲裁申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）

事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日

附：一、申请书副本X份（按被申请人人数确定份数）；二、证据XX份；三、其他材料XX份。

第3篇：劳动争议仲裁申请书

申诉申请人：广州（市）××房地产有限公司

住址：××市天河东路××号

法定代表人：刘王心电话：××××××××

被申诉人：张三思

申请要求：

1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2。被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国××大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。2000年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

××（市）××房地产有限公司

20xx年11月8日

附件：协议一份。（略）\出国证书一套。（略）\费用支出票证。（略）

第4篇：劳动争议仲裁申请书格式

案由：工伤待遇争议

申请人：xxx。性别：男。年龄：26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市xx区xx路。电话：xxxx。邮编：100000

被申请人：xx药业集团公司。法定代表人：：xxx。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：xxxxxx。邮编：100001

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962。1元；

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资（5899。83元）及其25%的补偿金共7374。78元；

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

申诉人于2015年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2015年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2015年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2015年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962。1元（见医疗保险手册及有关的医药****）。《工伤保险条例》第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于2015年3月扣发了申请人工资564。42元（税后）、2015年8至11月份扣发了申请人工资5335。41元，合计5899。83元（见本人的工资存折本）。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受

以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定（

申请人在2015年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居肖某的书面证实）。其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）；从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移动方面需要护理）。《工伤保险条例》第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。"《工伤保险条例》第三十二条规定："生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。"北京市2015年度职工月平均工资为24045元/12个月=2015。75元。因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元。

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元（见相关车票），应由被申诉人承担。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

北京市tt区劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）：XXX

20xx年x月xx日

附件：1、申请书副本1份；2、身份证复印证一份；3、劳动合同一份；4、医疗证实材料及相关医药****；5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条；6、单位实发的伤残补助金财务凭证；7、交通费****；8、工伤认定书一份；9、工伤伤残鉴定书复印件；10、邻居肖某的证言；

第5篇：仲裁反申请书

反申请人（本案被申请人）：××市××有限公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：A职务：总经理

委托代理人：B××律师事务所律师

被反申请人（本案申请人）：××经贸公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：C职务：总经理

案由：货物买卖合同纠纷

反请求事项：

1。付清剩余购物费××万元；

2。补付货物调价款××万元人民币。

事实和理由：

（应祥述，此略。）

此致

××市仲裁委员会

反申请人：××市××有限公司

法定代表人：A

××年××月××日

附：1。××市政府所下达《关于××年××的通知》；2。××市××管理办公室关于反申请人××的审核报告。

2016单位交通补助申请书
申请人单位工伤认定书面申请书 第五篇

交通费补助申请表

I. 个人信息:

姓名：_________________________________________________________

性别： 出生日期：____________________

执业年限：_______________________________________________________

工作单位：____________________________________________________________

工作地址：_______________________________________________________

家庭地址：_______________________________________________________

II. 申请交通补助的理由：

III.下列档次补助金额您申请哪一档，请在前画√

□ ￥200 □ ￥400 □ ￥600

交通补贴申请

公司领导:您好!

我是公司XX部门员工,于XX年X月进厂,现住XX市XX区,,我自进入公司工作后未在公司公寓居住,几年来一直乘坐交通工具往返于公司和居住地之间,根据公司关于交通补贴的规定,我特向公司申请享受交通补贴.请领导批准.

此致

申请人XXX

XX年X月X日

2015行政复议申请书范文_行政复议申请书怎么写
申请人单位工伤认定书面申请书 第六篇

申请人：李XX，男，1967年7月4日出生，汉族，农民，现住XX省XX县XX乡XX村。

申请人不服XX县公安局《公安行政处罚决定书》炎公（三）决字[201X]第0132号，依法申请行政复议。

申请事项

1、依法撤销炎公（三）决字[201X]第0132号行政处罚决定书。

2、赔偿申请人的经济损失。事实和理由201X年5月12日16日许，在XX县XX村征地拆迁安置区，申请人承包安置区内的房屋建设，在附近租房居住，罗XX找到申请人要租房的电费时，申请人因一辆板车在罗XX家被丢失，要求罗XX告诉自己是谁偷的，该板车是上次偷水泥者留下的，申请人在修铁路过程中，共丢失水泥19吨，报警后，三河派出所均没有任何答复，双方因此发生口角。罗XX用手指向申请人说“你眼瞎了”，申请人为了自卫，用刚喝剩的半瓶水的矿泉水瓶挡一下，水瓶脱落打在罗XX左边颧骨位置，罗XX挥拳重击了申请人嘴巴一下，事后到医院检查治疗，罗XX花去医药费400多元，申请人给予支付，而申请人被罗XX重击一下，经医院治疗花去医药费4000余元，后经神农司法鉴定所鉴定为轻微伤。在这明显、清楚的事实下，公安局所作出的对申请人行政拘留十日，并处罚款陆佰元整。申请人在本纠纷中，是受害者，自己的人身受到严重损害，XX县公安局对申请人的行政处罚显失公正，存在偏见，又打又罚。

综上，我认为XX县公安局行政处罚决定认定事实不清，证据不充分，是一项显失公正，并带有严重倾向性，存在严重偏见的违法处罚决定书，现请求复议机关查明事实，并根据事实和法律依法决定撤销XX县公安局的行政处罚决定，赔偿申请人的经济损失，维护申请人的合法权益。

此致

XX县人民政府

申请人：XXX

年月日

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