个人工伤认定申请书

导读：　个人工伤认定申请书(共6篇)个人工伤认定申请书个人工伤认定申请书申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系...

本文是中国招生考试网（www.chinazhaokao.com）成考报名频道为大家整理的《个人工伤认定申请书》，供大家学习参考。

篇一:个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX

被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

申请人：

XXX年XX月XX日

篇二:个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书2

个人工伤认定申请书

申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。【个人工伤认定申请书】

代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。

被申请人：江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，总经理。

被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX 法定委托代理人：尹 兵（副经理）

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在2012年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于2012年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在2012年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

呈 淮南市劳动和社会保障局

申请人：罗义奎

代理申请人：马宗艳

2012年9月8日

附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

2、考勤表复印件1份（考勤属于分工种记录）。

3、身份证复印件2份。

4、户口薄复印件1份。

5、医院。。。。。。

篇三:个人工伤认定申请书
2015单位工伤认定申请书

第1篇：单位工伤认定申请书范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

第2篇：单位教师工伤认定申请书

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，

住：XXXX【个人工伤认定申请书】

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2015年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2015年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2．在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3．教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故；5．教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

6．因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7．国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1．负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2．所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3．主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4．各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

申请人（签字）：

二0一0年X月XX日

第3篇：单位工伤认定申请相关知识

工伤认定范围:

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限：

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报；

2、用人单位事故调查报告书；

3、《职工工伤认定申请表》1份（封面申请人处加盖单位公章)；

4、职工个人的工伤认定申请书（用A4纸打印、本人签字按手印）；

5、受伤害职工的身份证复印件；

6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码；

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】；

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

9、法定代表人身份证明(复印件)；

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件；

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

篇四:个人工伤认定申请书
2014劳动能力鉴定申请书

第1篇：劳动能力鉴定申请书范文

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3－C6椎间盘移位。年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！呈送巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果（电话：13330617185）

二○○九年七月二十九日

第2篇：

工伤职工姓名:工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯:云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222197512304911；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：申请人名称：XXX申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：年9月21日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：年7月26日，伤残玖级

申请再次鉴定的事实与理由年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【】552号工伤认定通知书。年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致云南省劳动能力鉴定委员会

申请人：

二一年八月三日

第3篇：

深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日

第一联社保

性别：

年龄：

受伤时间：

工伤认定书编号：

申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□印件一份；□2、工伤认定书原件及复

部门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□

4、存根

与工伤有关所有原始病历资料；□件份及复印件二份；□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达；⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码：

□自行领取

□深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日

第二联申请

性别：：

年龄：受伤时间：工伤认定书编号：

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□印件一份；□

2、工伤认定书原件及复印件

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□【个人工伤认定申请书】

4、与工伤有关所有原始病历资料；□件份及复印件二份；□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意

第4篇：

伤（患）者：性别：年龄：

身份证号码：受伤时间：

受伤部位：工伤认定书编号：

个人社保号：所在单位：

现申请做：鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章）

年月日

第5篇：

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者：性别：年龄：

身份证号码：受伤时间：

受伤部位：工伤认定书编号：

个人社保号：所在单位：

现申请做：鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）

年月日

篇五:个人工伤认定申请书
2016办理工伤委托书范本

办理工伤委托书范本

xx人力资源和社会保障局：

我单位职工 xx-x（身份证号：110xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x） 于xx-xx年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工 xx-x （身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x；联系电话：xx-xxx-xxx-xxx-x）前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：

受委托人签字：

xx-xx 年 x x月 xx 日

篇六:个人工伤认定申请书
2016人事关系调动申请书

xxx教育局：

我于1998年从xx学校毕业后分配在xx区从事教育工作，在xx小学工作四年后，于2002年7月调至xx小学工作至今。因本人工作的xx小学与家较远、丈夫不在市区工作等原因，导致小孩年幼无法照顾等实际困难，特向领导提出申请，将本人调到离家较近的xx路第一小学工作。

1999年12月，我与在x县上班的爱人结婚。2002年我们按揭在xx巷购置了房屋。我的父母在xx市居住，爱人的父母在x县居住，均因年事已高，不能来xx区与我们一起居住，不能给我们提供任何帮助。我们的儿子今年4岁，现在市保幼院读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。因为丈夫从事公安工作，无暇顾及家庭，教养儿子，以及家务劳动，都由我独自承担。因我们家至xx小学较远，长期以来，我一直在学校与家庭间奔波，疲倦之极，实在难以支撑。

为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好的投身工作，我希望就近调入大公路第一小学工作。请领导批准。

此致

敬礼!

格式：

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