劳动者造成损失索赔仲裁申请书

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1-仲裁申请书(劳动者)
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第一篇

劳动争议仲裁申请书

（申请人为劳动者）

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案例-仲裁申请书
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第二篇

劳动争议仲裁申请书

[摘要] 有一伙师傅，在一所高中被人承包的食堂里连续干了三年。三年期满之后，这所高中的食堂换了新的承包人。新承包人此前并无从事饮食行业的经历，为了顺利交接，平稳过渡，在带一批亲属和新手进食堂的同时，对原承包人招聘进食堂的所有员工都进行了高薪挽留。2个月后，当新承包人看到其所带的亲属和新手基本能应付食堂的工作时，便在事先不打任何招呼的情况下，突然通知5人解聘。被辞退的5人有4人不服，据理力争，要求劳动补偿，反遭新承包人武力攻击，遂依法向劳动部门提出劳动争议仲裁申请，并同时将申请书致送被诉人，被诉人收悉申请书后，权衡利弊得失，主动要求与申诉人庭外和解，申诉人终于得到共计9000元钱的合理赔偿。

劳动争议仲裁申请书

申诉人：余××四人

代表人姓名：余×× 职务：无【劳动者造成损失索赔仲裁申请书】

性别：男 年龄：46

民族或国籍：汉族 中国 用工性质：合同

工作单位：××区××高中

住址：××市××街3号

电话：133××××1127 邮编：××××××

被诉人：××区××高中

单位性质：全民所有事业单位

法定代表人姓名：吕×× 职务：校长

性别：男 年龄：43

民族或国籍：汉族 中国 用工性质：合同

工作单位：××区××高中

地址：××市××区××高中

电话：139××××8177 邮编：××××××

请求事项

一、请求裁决被诉人支付申诉人解除劳动关系的经济补偿金合计人民币10200.00元，其中，余××3360.00元，余××2280.00元，陈××2280.00元，桂××2280.00元；

二、请求裁决被诉人支付申诉人额外经济补偿金合计人民币5100.00元。

三、请求裁决由被诉人给予申诉人4年劳动关系存续期间的社会保险待遇；

四、请求裁决由被诉人承担本案一切仲裁费用。

事实和理由

2002年7月，被诉人为了提高后勤服务档次和质量，并从中获取更多的经济利益，决定将过去一直由学校经营管理的学生食堂、小卖部、开水房捆梆面向社会公开发包。在首轮承包中，被诉人要求承包人：（1）带资

27万元上缴学校，用作维修食堂、购臵设备及改善经营环境，此款被诉人只认借，不计息；（2）财务实行报帐制，全部服务项目经营实行微机打卡，被诉人派出纳管理资金，承包人管理帐务，每周结算一次，每期决算一次；

（3）所聘员工必须先照顾××高中家属，家属从业总人数理想数字应占食堂后勤总人数的二分之一；（四）同意被诉人以经营额的19.2%提取利润。

2002年7月14日，承包人于××在满足被诉人一切要求的前提下，签下了首轮共三年•××高中服务项目承包合同‣。

首轮承包人于××在签下•××高中服务项目承包合同‣后，按照承包合同赋予的权利，通过中间人介绍，找到申诉人，希望申诉人组织几个有学校后勤服务工作经验的人员来帮助其开展工作。当时，申诉人正在××学校主持白案工作，属学校后勤服务资深师傅，月工资800元。听了于老板的介绍后，觉得在不降低待遇的前提下，能在××高中连续工作三年也是一件好事，就爽快答应帮助于××组织几个人来协助其展开工作。于是，从于××接手承包××高中食堂之日起，申诉人包括本人在内一共组织了四人进驻××高中，在××高中食堂从事后勤服务工作。承包人于××没有食言，三年中，他发申诉人的工资一直是820.00元/月，其他人员：余××570.00元/月，陈××570.00元/月，桂××570.00元/月，这一工资标准持续了三年，直至于××承包期满。

2005年8月20日，于××首轮三年承包期满，××高中依合同收回学生食堂、小卖部、开水房的经营权，决定重新对外发包。在新一轮××高中服务项目承包竞标中，现承包人王××一举夺标。

现承包人王××中标之前并无经营管理学校后勤服务的工作经历，中标之后，由于××高中开学在即，觉得短时间急切组建学校后勤服务新班有些困难，为了不影响××高中正常开学，更为了体现被诉人关于二轮承包要平稳过渡的意图，遂逐一做××高中首轮承包中原食堂服务人员的思想工作，请求大家能一一留下来，继续在××高中食堂服务。

由于对现承包人王××缺乏了解，申诉人起初并不愿意留下来继续在××高中食堂工作。当时，××高中、××英语信息学校、××职业技术学院正在物色食堂白案师傅，申诉人过去的老同事打电话对申诉人说，如果不在××高中继续做，就赶快过去与他们一起干。现承包人王××知情后，忍痛加薪对申诉人进行挽留，一再做申诉人思想工作，承诺只要申诉人能留下来，每月工资加到900元，年终还发一个500元的红包。至此，申诉人感觉现承包人王××确有挽留诚意，才一心一意留下来，继续安心在被诉人的食堂从事服务工作。“十一”国庆长假期间，××职业技术学院因新生激增，学生食堂急需增加人手，过去老同事再次请申诉人加入，申诉人不愿背信弃义，未为所动。

然而，就在申诉人全身心效力××高中后勤服务工作之际，2005年11月6日晚，现承包人王××在事先无任何预警的情况下，先让新招聘的白案师傅上班，然后召集申诉人等一共五人，突然提出向申诉人等五人结算当月工资，要求申诉人等五人次日辞工走人。申诉人等五人不服，要现承包人王××说出解聘理由，现承包人王××哆里哆嗦，根本说不出充分的解聘理由。申诉人又责问现承包人王××：“其实我们早料有今日，不过没想到来得这么快。因为开学之初你王××接手，所带进来的人连打卡都不会，自然得依赖我们过去这些老师傅。现在，你的人已基本熟悉门路，我们知道是该我们走路的时候了。我们原以为这学期你会让我们干到头，没想到你现在就毫不留情地赶我们。既然早想辞退我们，为何不事先通知，让我们也好作出应变，不至于一时失去工作，让这年底几个月没有饭吃？”现承包人王××却说：“如果我事先通知你们，你们一停工，千人就餐的学生食堂岂不要乱套，所以我肯定只能条件成熟了才会通知你们！” 现承包人王××如此自私霸道，申诉人等五人听罢人人气愤，个个寒心。

于是，申诉人等四人（此次解聘的五人中，有一人仅2005年下半年在被诉人食堂工作，故自愿放弃劳动补偿），于2005年11月7日上午，委托调解人依法向被诉人索要劳动补偿金，被诉人法定代表人吕××校长由于当时正要上课，提出让申诉人的调解人先去了解一下情况，申诉人的调解人按照被诉人的要求，先向申诉人等四人了解情况，然后在申诉人的陪同下去学生食堂找现承包人王××了解情况。现承包人王××面对申诉人的调解人，态度骄横，不予理睬，当申诉人提出要索赔劳动补偿金时，现承包人王××口出恶言，上前就给申诉人的调解人一记重重耳光（后经××市中医院司法鉴定所鉴定，伤情为轻微伤丙级，已提请××区公安分局××派出所依法处理）。为防事态扩大化，申诉人及调解人克制激愤情绪，随即报警。××派出所干警及时赶到，阻止了事态的恶性发展。

随后，在××派出所干警的主持下，申诉人与被诉人进行了首轮协商调解。申诉人根据（1）自2002年8月底至今，三年多来，一直未间断在××高中食堂工作；（2）无责无过，身体健康，胜任本职工作；（3）现承包人王××解除申诉人劳动关系前，出于被诉人及其自身利益考虑，解聘前蓄意隐瞒，突然解聘时毫不商量，一意孤行的三点事实，依法向被诉人要求支付申诉人每人四个月工资的解除劳动关系经济补偿金及额外经济补偿金，被诉人之法定代表人吕××校长听后，顾左右而言他，仅温和地将现承包人王××批评了几句，其余有关经济补偿事项，不予表态。

2005年11月12日，被诉人安排其后勤副主任周××邀约申诉人当面协商经济补偿事宜。申诉人向周××再次要求被诉人支付申诉人每人四个月工资的解除劳动关系经济补偿金及额外经济补偿金，由于事先被诉人之法人代表吕××校长给周××的商谈底线是每人最多补偿大半个月工资，双方分歧过大，商谈不欢而散。

现在，鉴于现承包人无故解除与申诉人的劳动关系，拒不支付劳动补偿金，为维护申诉人的合法权益，根据•劳动法‣72条及劳部发[1994]481号、劳部发[1995]223号等文件的相关规定，特向贵委提出如诉所请。

此致

××区劳动争议仲裁委员会

申诉人：

申诉人：

申诉人：

申诉人：

××年×月×日

附：1、副本2份

2、物证无

3、书证目录

（1）首轮承包人于××与被诉人签订的三年期•××高中服务项目承包合同‣（复印件）

（2）2005年×月××高中食堂人员工资表（复印件）

4、证人证言目录

（1）首轮承包人于××证言（原件）

（2）××高中食堂员工柯××证言（原件）

（3）××高中食堂员工张××证言（原件）

（4）××高中食堂职工家属杜×证言（原件）

（5）××高中食堂职工家属王××证言（原件）

（6）××高中三（2）班学生吴××证言（原件）

（7）××高中三（5）班学生袁×证言（原件）

（8）××高中三（5）班学生戴××证言（原件）

5、相关法律法规

（1）《中华人民共和国劳动法》：“第十六条，劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。建立劳动关系应当订立劳动合同。”“第七十二条，社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”

（2）《关于违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发〔１９９４〕４８１号 ）：“第二条，对劳动者的经济补偿金，由用人单位一次性发给。”“第五条，经劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作时间不满一年的按一年的标准发给经济补偿金。”“第七条，劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应按其在本单位工作的年限，工作时间每满一年，发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。”“第八条，劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议，由用人单位解除劳动合同的，用人单位按劳动者在本单位工作的年限，工作时间每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金。”“第九条，用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，必须裁减人员的，用人单位按被裁减人员在本单位工作的年限支付经济补偿金。在本单位工作的时间每满一年，发给相当于一个月工资的经济补偿金。”“第十条，用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。”

（3）劳动部关于发布《违反〈劳动法〉有关劳动合同规定的赔偿办法》的通知 (劳部发〔１９９５〕２2３号 )：“第二条，用人单位有下列情形之一，对劳动者造成损害的，应赔偿劳动者损失：（一）用人单位故意拖延不订立劳动合同，即招用后故意不按规定订立劳动合同以及劳动合同到期后故意不及时续订劳动合同的；（四）用人单位违反规定或劳动合同的约定解除劳动合同的。”“第三条，本办法第二条规定的赔偿，按下列规定执行：（一）造成劳动者工资收入损失的，按劳动者本人应得工资收入支付给劳动者，并加付应得工资收入２５％的赔偿费用；”

（4）关于贯彻执行《中华人民共和国劳动法》若干问题的意见（劳部发〔１９９５〕３０９号）：“2、中国境内的企业、个体经济组织与劳动者之间，只要形成劳动关系，即劳动者事实上已成为企业、个体经济组织的成员，并为其提供有偿劳动，适用劳动法。”“3、国家机关、事业组织、社会团体实行劳动合同制度的以及按规定应实行劳动合同制度的工勤人员；实行企业化管理的事业组织的人员；其他通过劳动合同与国家机关、事业组织、社会团体建立劳动关系的劳动者，适用劳动法。” “5、中国境内的企业、个体经济组织在劳动法中被称为用人单位。国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者依照劳动法执行。根据劳动法的这一规定，国家机关、事业组织、社会团体应当视为用人单位。”“ 17、用人单位与劳动者之间形成了事实劳动关系，而用人单位故意拖延不订立劳动合同，劳动行政部门应予以纠正。用人单位因此给劳动者造成损害的，应按劳动部•违反†劳动法‡有关劳动合同

规定的赔偿办法‣（劳部发［1995］223号）的规定进行赔偿。” “19、试用期是用人单位和劳动者为相互了解、选择而约定的不超过六个月的考察期。一般初次就业或再次就业的职工可以约定。在原固定工进行劳动合同制度的转制过程中，用人单位与原固定工签订劳动合同时，可以不再约定试用期。” “25、依据劳动法第二十七条和劳动部•企业经济性裁减人员规定‣（劳部发［1994］447号）第四条的规定，用人单位确需裁减人员．应按下列程序进行：（1）提前三十日向工会或全体职工说明情况，并提供有关生产经营状况的资料；（2）提出裁减人员方案，内容包括：被裁减人员名单、裁减时间及实施步骤，符合法律、法规规定和集体合同约定的被裁减人员的经济补偿办法；（3）将裁减人员方案征求工会或者全体职工的意见，并对方案进行修改和完善。（4）向当地劳动行政部门报告裁减人员方案以及工会或者全体职工的意见，并听取劳动行政部门的意见；（5）由用人单位正式公布裁减人员方案，与被裁减人员办理解除劳动合同手续，按照有关规定向被裁减人员本人支付经济补偿金，并出具裁减人员证明书。”“43、劳动合同解除后，用人单位对符合规定的劳动者应支付经济补偿金。”“82、用人单位与劳动者发生劳动争议不论是否订立劳动合同，只要存在事实劳动关系，并符合劳动法的适用范围和•中华人民共和国劳动争议处理条例‣的受案范围，劳动争议仲裁委员会均应受理。”

（5）《劳动部办公厅关于用人单位不签订劳动合同, 员工要求经济补偿问题的复函》 〔劳办发〔1996〕81号〕：“根据•关于贯彻执行<中华人民共和国劳动法>若干问题的意见‣(劳部发 „1995‟309号)第十七条和•关于劳动争议受理问题的复函‣(劳办发 „1994‟96号)第四条规定精神,用人单位与劳动者之间形成事实劳动关系后,用人单位故意拖延不订立劳动合同并解除与劳动者的劳动关系,劳动者因要求经济补偿与用人单位发生劳动争议后,如果劳动者向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,劳动争议仲裁委员会应予受理,并依据•劳动法‣第九十八条、•违反和解除劳动合同的经济补偿办法‣(劳部发„1994‟481号)和•违反<劳动法>有关劳动合同规定的赔偿办法‣劳部发„1995‟223号)的有关规定处理。如果劳动者向劳动监察机构举报,劳动监察机构应依据•劳动法‣、•违反<中华人民共和国劳动法>行政 处罚办法‣(劳部发„1994‟532号)等规定查处。 ”

（6）劳动部办公厅对《关于执行劳部发〔1994〕481号和劳部发〔1995〕223号文件有关规定的请示》的复函（劳办发〔1996〕186号）：“用人单位违反规定或劳动合同的约定,擅自解除劳动合同,给劳动者造成工资收入损失的,按照•违反<劳动法>有关劳动合同规定的赔偿办法‣(劳部发„1995‟223号)第二、三条的规定,除按劳动者本人应得工资收入全额支付外,并应加付给劳动者应得工资收入25%的赔偿费用。”

劳动仲裁申请书格式
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第三篇

劳动仲裁申请书

申诉人： ，性别：，住所地： ，身份证： ，电话： ；

被申诉人：有限公司

法定代表人：

地址：

电话

申请仲裁的事项：

1、请求仲裁委员会确认被申诉人单方面解除劳动合同的行为无效；

2，请求被申诉人赔偿申诉人经济损失元人民币。

事实与理由：【劳动者造成损失索赔仲裁申请书】

此致

仲裁委员会

申诉人

年月日

附：1、证据目录和证据 份

2、本申请书副本 份

劳动争议仲裁申请书

申诉人：姓名，年龄，汉族，出生年月

住所地：

被申诉人：公司名称

住所地：公司所在地址

法定代表人：

申诉事项：

1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计： 元；

2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金： 元；

3、仲裁费用由被申诉人承担。

事实与理由：

此致

某某劳动争议仲裁委员会

申诉人：

年 月 日  劳动仲裁申请书

申请人，女，出生，汉族，

被申请人。地址：

法定代表人 。

仲裁请求：

1、 依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系（养

老保险、医疗保险、失业保险等）手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经

济损失一万元。

2、 依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由：

申请人原系被申请人员工，1993年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业

业。2003年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任

何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今

该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法

行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有

着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、

社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种种无理条件，甚至提出数万的

高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设

计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最

高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理

人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以

赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事

档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，

以保护劳动者的合法权益。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动争议仲裁申请书

申请人：洪兴强，男，1976年9月17日出生，汉族、刘怀国，男，1965年2月27日出生，汉族、吴军，男，1979年5月1日出生，汉族、刘勇，女，1985年9月13日出生，汉族、伍文，男，1973年8月25日出生，汉族、周觅、男，1980年1月2日出生，汉族、尚政向，男，1978年1月5日出生，汉族、周华良，男，1968年2月14日出生，汉族，

住宁波市鄞州区 邮编：315112，电话：1305673074

被申请人：

法人代表：

职务：

邮编：315112

仲裁请求：

1、判令被申请人支付申请人工资128000元

2、判令被申请人支付申请人经济补偿金12800元

以上两项费用共计140800元。

事实和理由

2008年2月1日，申请人进入被申请人公司，并根据被申请人的工作需要从事工作，2008年6月23日被申请人单方面解除劳动关系，期间被申请人一直未于申请人订立书面劳动合同，根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面合同的，应向劳动者每月支付两倍的工资”。申请人在被申请人公司的月工资为1600.00元，故被申请人应支付申请人2月、3月、4月、5月、6月未与申请人签定书面劳动合同5个月双倍工资128000元，扣除被申请人已支付的2月、3月、4月、5月工资，被申请人还应支付申请人工资76800元

同时，根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六条、第四十六条、第四十七条的规定，被申请人应向申请人支付经济补偿金12800元。

综上，申请人在被申请人单位认真工作，然而被申请人却无视相关劳动法律法规的强制性的规定，且违反法律规定未与申请人订立书面劳动合同，其行为已侵犯了申请人的合法权益，现依法向贵劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请贵院依法裁决，以保护申请人的合法权益。

此致

鄞州区劳动争议仲裁委员会【劳动者造成损失索赔仲裁申请书】

申请人：

年 月 日

劳动争议仲裁申请书

申诉人：

姓 名 李某

性 别 男

年 龄 42

被诉人： 某某培训中心

法定代表人：刘某

地址： 北京

请求事项：

1. 请求裁决被申请人支付申请人从2007年6月6日至2008年7月6日的加班费，共计：17686.05元。其中8小时以外加班共计294小时，加班费5

127.91元；休息日加班共57天，加班费10604.65元；法定节假日加班共7天，加班费：1953.49元。

2. 请求裁决由被申请人给付申请人逾期不支付加班费的赔偿金：17686.05。

3. 请求裁决由被申请人给付申请人解除劳动合同的经济补偿金3000元，及未及时支付经济补偿金的赔偿金3000。

4. 请求裁决由被申请人给付申请人由于未订立劳动合同应支付的工资12372.09元。

5. 请求裁决由被申请人赔偿申请人从2007年6月6日至2008年7月6日共13个月应该缴纳的社会保险费损失，共计8710元。

6. 请求裁决由被申请人赔偿申请人从2007年6月6日至2008年7月6日共13个月应该缴纳的住房公积金损失，共计2600元。

事实和理由：

李某（申请人）于2007年6月6日到某某培训中心（被申请人）上班，担任司机一职，双方约定申请人工资为2000/月，并缴纳社会保险。

但是，被申请人一直以各种理由拒绝与申请人签订书面劳动合同；拒绝为申请人缴纳社会保险和住房公积金；被申请人长期超负荷的要求申请人加班，导致申请人工作时间、休息日和法定节假日都不能得到应有的休息，并且拒绝支付加班费。被申请人经常要求申请人24小时随时待命，经常半夜出车。上述加班证据，由被申请人财务部门保留的过路费发票和被申请人保留的考勤表予以证明。

由于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，申请人于2008年7月6日申请人万般无奈下正式向被申请人提出辞职，并且得到批准。

劳动仲裁申请书范文
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第四篇

[篇一:工伤劳动仲裁申请书范本]

申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人；xx，xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由:

2008年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，或盖章)

2008年xx月xx日

附:1、副本___x____份；

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

(以下空白)

提交人(当事人或代理人)签名:张某

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

[劳动仲裁申请书的书写要求]

劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。

申请书应写明下列各项:①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；②申诉请求事项和所依据的事实、理由；③证据、证人的姓名和住址；④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。

申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

劳动争议仲裁申请书
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第五篇

[篇一:海事仲裁财产保全申请书范例]

申请人:______________________________运输公司

地址:______省______市______区______路______号

法定代表人:__________________________，董事长

被申请人:____________________________有限公司

地址:________市________区_______大道_______号

法定代表人:__________________________，总经理

申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据______合同的仲裁条款，于______年___月___日向中国海事仲裁委员会提出仲裁申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请仲裁保全，要求冻结______工业进出口贸易公司通过中国银行______分行支付给被申请人的货款人民币50万元。

申请人提供人民币50万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。劳动争议仲裁申请书。

此致

中国海事仲裁委员会

申请人:________运输公司

法定代表人:____________

______年______月______日

[篇二:劳动仲裁申请书]

申请人:xxx，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住浙江省xxxxxxxxxx

被申请人一:浙江省xxxx公司住所地:浙江省xxxxxxxxxxxx。

法定代表人:xxx

被申请人二:xxxxx有限公司住所地:嘉兴市xxxxxxx

法定代表人:xxxxxxxxx

申请事项:

1。裁决二被申请人支付申请人2009年x月工资2500元。

2。裁决二被申请人支付2008年x月至x月未足额发放的工资1808元。

3。裁决二被申请人支付2008年x月xx日至x月xx日的双倍工资9000元。劳动争议仲裁申请书。

4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5。裁决二被申请人补缴2008年x月至2008年x月的社会养老保险1350元及补缴2008年x月至2009年x月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

事实与理由:

2008年x月xx日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事xxx工作，经申请人多次要求，1234567。

请求事项:

1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175。6元；

3、请求裁决被申请人为申请人补缴2000年4月至2009年8月期间的社会保险；

4、请求裁决支付申请人2008年至2011年期间的年休假工资10077。46元；

5、请求裁决被申请人支付申请人2011年7月1日至2012年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额39307。84元。

事实与理由:

申请人于2000年4月进入被申请人处工作至今，2005年曾签订一份书面劳动合同，2007年7月1日同被申请人签订了一份一年期劳动合同，该劳动合同到期后，于2008年7月2日又同被申请人签订了一份为期3年的劳动合同，该合同书在被申请人处一直没有发给申请人，2011年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中没有约定工资数额，申请人2008年月均工资约1900元，2009年月均工资为1856元，2010年月均工资为2651。41元，2011年月均工资为2754。75元，离职前12个月的平均工资为2835。12元每月。被申请人从2009年9月才开始为申请人购买社会保险，之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间，申请人经常加班，休息较少，工作十分辛苦，而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假，且没有支付申请人相应的年休假工资报酬。

申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据<中华人民共和国劳动合同法>第三十八条、第四十六条、<社会保险费征缴暂行条例>、<企业职工带薪年休假实施办法>及<中华人民共和国劳动合同法>第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定，特提出上述请求，请求贵委依法作出裁决。

此致

经开区人事劳动争议仲裁委

申请人:xxx

[仲裁文书<仲裁申请书>说明]

一、文书依据

<劳动争议调解仲裁法>

第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项:

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由；

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

<劳动人事争议仲裁办案规则>

第二十九条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项:

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由；

(三)证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名或者盖章确认。

申请人的书面仲裁申请材料齐备的，仲裁委员会应当出具收件回执。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日料的，仲裁委员会应当出具收件回执。

第三十五条被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。

该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议，仲裁委员会应当．书面告知被申请人另行申请仲裁；该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议，仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。

被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行提出，另案处理。

二、文书使用范围及解决的问题

<仲裁申请书>为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也应当填写<仲裁申请书>。

三、文书填写要求及注意事项

(一)当事人基本情况

1．申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通讯方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2．被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备<劳动合同法><劳动争议调解仲裁法>等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3．如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。

(二)仲裁请求应当明确

可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及<劳动争议调解仲裁法>实施后的争议事项及金额可分开列明。对涉及<劳动争议调解仲裁法>第四十七条规定的终局裁决事项的应特别注明。

(三)事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素:如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可续加中页。

(四)书写要求

申请人在书写<仲裁申请书>时，应用钢笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位韵应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。

(五)附件标明副本数量

申请人应按被诉人、第三人人数提交<仲裁申请书>副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源、证人姓名和住所。

劳动仲裁申请书范本
劳动者造成损失索赔仲裁申请书 第六篇

[篇一:劳动仲裁申请书范例]

申请人:银某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市×

被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

法定代表人:×，性别:职务:电话:

请求事项:

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。劳动仲裁申请书范本。

事实和理由:

2003年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，2008年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至2011年2月22日终止，其中2003年2月23日至2006年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，2006年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

2005年8月15日至2006年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，公司。因合同期未到，申诉人第二天找了吴某，并要求以书面形式通知，后来吴因工作忙，没有对解除合同的事情出解释。申诉人后来又找了被诉人总经理马小姐，因已无协商余地，在申诉人的再三要求下，麦才以书面形式书写解除申诉人劳动关系的亲笔“通知”一份。“通知”全文如下:“通知因我公司经济效益不好，职工太多，所以减员，真对不起。千佳2004年7月1日”(见证据三)申诉人只好于2004年7月1日10时前离开了公司。但是，事后该公司立即雇请两名员工承担申诉人原来一个人干的活。至此，申诉人终于发现，被诉人提前解除与申诉人的合同还有其他的目的。同时也可以说明，申诉人原来的工作是严重超量的，是应该由两个人来完成才是合法合理的，申诉人有理由获得两份工资。但令人遗憾的是，申诉人在被申诉人处工作已经6年，除了开始领取过加班工资以外，最近四年竟然从来没有领过加班工资，更没有领过超时超负荷工作的另外份额的工资，被诉人解除合同的决绝以及对员工权利的漠视，无疑更让申诉人感到无比的伤感。6年来，申诉人事实上总共星期日加班301天(计算方法为(365天-10天法定节假日-20天合同约定休假日)÷7×1×6+(30天×3+22天-3法定节假日-10合同约定休假日)÷7×1)；法定节假日加班60天(6年×10天/年)。而且只要申诉人上班，那么，晚上申诉人又变成被诉人夜间值班的员工。

申诉人认为，被诉人与申诉人所签订的劳动<协议书>除了约定早8晚五的厨房工作以及办公楼的卫生清洁工作以外，还要求申诉人夜间值班，劳动时间的约定已然达到全天的24小时，而且，值班的工作并不简单，因为，合同约定申诉人还必须对公司的财产失窃负赔偿责任的。因此，合同有关劳动内容和劳动时间的约定，与国务院<关于职工工作时间的规定>第六条“任何单位和个人不得擅自延长职工工作时间。因特殊情况和紧急任务确需延长工作时间的，按照国家有关规定执行”的规定相违背，侵害了申诉人法定权利，根据广东省劳动合同管理规定第九条的规定，该约定是无效的，但是，该约定无效并不影响其他约定的有效，申诉人与被诉人签订的劳动协议的其他条款是有效的，依法成立的合法有效的劳动合同关系也是受到法律的保护的，现被申诉人提前解除与申诉人缔结的劳动合同关系理由不充分，依法应该支付申诉人经济补偿金6500元，额外经济补偿金3250元；支付申诉人2002年7月至2004年6月两年96个星期天的加班工资7384元(1000÷26×96×200%)，同一时间段节假日加班工资1153元(1000÷26×10×300%)；被诉人在6年多的时间里，利用<协议书>的非法约定从申诉人身上所榨取的夜班利益也应该退还或补偿。因为，夜班的约定是违法的，同时也是无效的约定。因此，被诉人利用非法合同条款从申诉人身体力行中获得的63个月的员工劳务利益，也就成为了没有法律规定也没有合同约定的利益，属于不当得利。根据<民法通则>第九十二条的规定“没有合法根据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人”。就损失问题，申诉人决定只要求按照广州市保安行业的工资标准计算，请求裁令被诉人补偿性地支付30000元；另外，依照<广州市社会保险条例>以及其他的相关法规的规定，被诉人还有替申诉人按照实际的月工资补交社会保险金的法定义务，在此也请求裁令被诉人给申诉人补交社会保险金，以维护申诉人的合法权益，维护国家法律法规的正确实施。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人:xxx

20xx年x月xx日

[篇四:仲裁保全措施申请书范本]

申请人:______市_______贸易公司；

住所:_______市_____区______路______号；

法定代表人:赵_______，总经理。

被申请人:_________有限责任公司；

住所:_____市______区_____大街______号；

法定代表人:路______，董事长。

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请书，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据<民事诉讼法>及<仲裁法>的有关规定，特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

________仲裁委员会

附:1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

2。申请仲裁保全措施担保书一份。

申请人:____市____贸易公司

法定代表人:赵____________

________年______月______日

[什么是劳动争议仲裁]

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有:<中华人民共和国劳动法>、劳动部<关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见>、<中华人民共和国劳动争议调解仲裁法>、<违反和解除劳动合同的经济补偿办法>、<中华人民共和国劳动合同法>、<工伤保险条例>、<劳动仲裁委员会组织规则>以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议；(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即:申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据<劳动争议处理条例>的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

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