抗菌药物分级管理目录

导读：　抗菌药物分级管理目录(共9篇)抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录注：氨基糖甙类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童，氨基糖甙类作为老年人用药应慎重。抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录（征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，...

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抗菌药物分级管理目录
抗菌药物分级管理目录 第一篇

抗菌药物分级管理目录

注：氨基糖甙类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童，

氨基糖甙类作为老年人用药应慎重。

抗菌药物分级管理目录
抗菌药物分级管理目录 第二篇

抗菌药物分级管理目录（征求意见稿）

抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《 中华人民共和国执业医师法》、《 医疗机构管理条例》 和《 处方管理办法》 等法律、法规和规章，制定本办法。

第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。

第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。

第七条 医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。

第二章组织机构和职责

第八条 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

第十条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。

第十一条 医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；

（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。

第十二条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十三条 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十四条 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十五条 卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

第三章抗菌药物临床应用管理

第十六条

医疗机构应当严格执行《 处方管理办法》 、《 医疗机构药事管理规定》 、《 抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》 等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第十七条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第十八条 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 收录的抗菌药物品种。

第十九条 三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

第二十条 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）

应向核发其仗医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第二十一条 医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 第二十二条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

第二十三条 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

第二十四条 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。

第二十五条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

第二十六条 二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。

第二十七条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：

（一）《 药品管理法》 、《 执业医师法》 、《 抗菌药物临床应用管理办法》 、 《 处方管理办法》 、《 医疗机构药事管理规定》、《 抗菌药物临床应用指导原则》、《 国家处方集》 等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；

（四）抗菌药物不良反应的防治。

第二十八条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

第三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。

第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

第三十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

第三十三条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第三十四条 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。

第三十五条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第三十六条 医疗机构应当利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。

第四章监督管理

第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。

第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。

第三十九条 省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

第四十条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

第四十一条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正：

（一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；

（二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；

（三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（四）违反本办法相关规定造成严重后果的。

第四十二条 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

2015年抗菌药物分级管理目录
抗菌药物分级管理目录 第三篇

抗菌药物临床应用分级管理目录

注：(1)“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制使用类”管理，限制使

用类药名前有“*”者，在二级医院中按“特殊使用类”管理，未注“*”者，二级与三级医院相同。

(2)“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理。

(3)抗结核分枝杆菌药(有“△”者) 在二、三级结核病专业防治医疗机构和二、三级医

院结核病科按“非限制使用类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。

2012版抗菌药物临床应用分级管理目录
抗菌药物分级管理目录 第四篇

抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)

注：1．本目录收录153种抗菌药物品种，主要涵盖了《国家基 本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《中国国家处方集》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》和《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）》（2009年

版基层部分）的抗菌药物品种,其他一些具有临床应用价值的抗菌药物也适当收录； 2．本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药和抗菌中成药;也不包括局部用抗菌药物; 3．标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应采按照《抗菌药物临床应用管理办法》

规定，通过临时采购程序申购使用；

4．未在本分类目录中抗菌药物，一般不推荐使用，确有需要使用者，按“特殊使用级

抗菌药物”管理；

5．本目录为2012版，根据卫生部相关管理要求将适时进行调整

抗菌药物分级管理原则和分级目录
抗菌药物分级管理目录 第五篇

抗菌药物分级管理原则和分级目录

一、分级原则

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴发感染。

抗菌药物使用分级管理目录

分类 青霉素类

头孢菌素类

非限制使用（一线药） ▲★△☆青霉素 ▲★△☆苯唑西林 ▲★△☆阿莫西林 ▲★△☆氨苄西林 ▲★△☆哌拉西林

限制使用（二线药） ★△☆阿洛西林 ★△☆美洛西林 ★△☆氨苄西林/舒巴坦 ★△☆替卡西林/克拉维酸 ★△☆磺苄西林

特殊使用（三线药） ★△☆哌拉西林/舒巴坦 ★△哌拉西林/他唑巴坦 ★☆美洛西林/舒巴坦 ★☆阿莫西林/舒巴坦 阿莫西林/氟氯西林 氨苄西林/氯唑西林 美洛西林/他唑巴坦 替卡西林/他唑巴坦 仑氨西林 萘夫西林 舒他西林 呋布西林 双氯西林【抗菌药物分级管理目录】

特殊使用（三线药） ★△☆头孢匹罗 ★△☆头孢吡肟

▲★△☆阿莫西林/克拉

△☆氟氯西林

维酸

★△☆苄星青霉素 ★△☆普鲁卡因青霉素

★△☆青霉素V ★△☆氯唑西林 ☆羧苄西林

△替卡西林

非限制使用（一线药） 限制使用（二线药） ▲★△☆头孢氨苄 ▲★△☆头孢唑林

★△☆头孢噻肟 ★△☆头孢他啶【抗菌药物分级管理目录】

▲★△☆头孢呋辛(酯) ▲★△☆头孢曲松 ★△☆头孢羟氨苄 ★△☆头孢克肟 ★△☆头孢地尼 ★△☆头孢哌酮/舒巴坦

★△☆头孢米诺 ★△☆拉氧头孢 ☆头孢哌酮/三唑巴坦

其他β-内 酰胺类

碳青霉烯类

★△☆头孢拉定 ★△☆头孢克洛 ★△☆头孢丙烯

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药）

★△☆头孢替安 ★△☆头孢硫脒 ★△☆头孢唑肟 ★△☆头孢西丁 △☆头孢泊肟 △☆头孢哌酮

限制使用（二线药）★△☆氨曲南 ★△☆头孢美唑

限制使用（二线药）△☆厄他培南

头孢曲松/舒巴坦 头孢他啶/舒巴坦 头孢噻肟/舒巴坦 ☆头孢匹胺 ☆头孢噻利 ☆头孢匹林 ☆头孢噻吩 ☆头孢孟多 ☆头孢地秦 ☆头孢他美酯 ☆头孢尼西 ☆头孢特仑酯 ☆头孢甲肟 ☆头孢布烯 氯碳头孢 头孢呋辛/舒巴坦 头孢噻肟/他唑巴坦 头孢曲松/三唑巴坦 特殊使用（三线药） △舒巴坦 ☆氟氧头孢 头孢替坦

特殊使用（三线药） ★△☆美罗培南 /西司他丁

★△☆法罗培南

★△☆亚胺培南

★△帕尼培南/倍他米隆

氨基糖苷类 酰胺醇类 四环素类

大环内酯类

非限制使用（一线药） ▲★△☆阿米卡星 ▲★△☆庆大霉素 ▲★△☆链霉素

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药） ★△☆四环素 ★△☆米诺环素 ★△☆多西环素 ★△☆土霉素 非限制使用（一线药） ▲★△☆红霉素 ★△☆琥乙红霉素 ★△☆乙酰螺旋霉素 ★△☆罗红霉素 ☆交沙霉素 ☆吉他霉素 ☆麦迪霉素 ☆依托红霉素

限制使用（二线药） ★△☆依替米星 ★△☆妥布霉素 ★☆大观霉素 △新霉素 ☆卡那霉素

限制使用（二线药） ★△氯霉素 限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ▲★△☆阿奇霉素 ★△☆地红霉素 ★△☆克拉霉素

★△比阿培南 ☆帕尼培南 多尼培南 特殊使用 ★△☆奈替米星 ★△☆异帕米星 ☆小诺米星 ☆巴龙霉素 西索米星 地贝卡星 阿贝卡星 核糖霉素

特殊使用（三线药）☆甲砜霉素 特殊使用（三线药）替加环素

特殊使用（三线药）泰利霉素

糖肽类 林可胺类 喹诺酮类

硝基呋喃类

硝基咪唑类 磺胺类 其他类

非限制使用（一线药）

非限制使用（一线药） ▲★△☆克林霉素 ★△☆林可霉素

非限制使用（一线药） ▲★△☆诺氟沙星 ▲★△☆环丙沙星 ★△☆氧氟沙星 ★△☆吡哌酸

非限制使用（一线药） ▲★△呋喃妥因 ★△呋喃唑酮 非限制使用（一线药） ▲★△甲硝唑 ★△☆替硝唑 非限制使用（一线药） 噁唑

★△☆磺胺嘧啶 ★△☆甲氧苄啶 ★△联磺甲氧苄啶 △☆磺胺甲噁唑 非限制使用（一线药）【抗菌药物分级管理目录】

限制使用（二线药）

限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ▲★△☆左氧氟沙星 ★△☆莫西沙星 ★△☆吉米沙星 ★△☆洛美沙星

限制使用（二线药）

限制使用（二线药） ★△☆奥硝唑

限制使用（二线药）

限制使用（二线药）

特殊使用（三线药） ★△☆万古霉素 ★△☆去甲万古霉素 ★△☆替考拉宁 特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药） ★△☆氟罗沙星 ☆帕珠沙星 ☆司帕沙星 ☆依诺沙星 ☆培氟沙星 ☆芦氟沙星 加替沙星 安妥沙星

特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药） ★△左旋奥硝唑 塞克硝唑

特殊使用（三线药）

特殊使用（三线药）

▲★△☆复方磺胺甲

2016抗菌药物临床应用工作方案
抗菌药物分级管理目录 第六篇

为进一步加强我县抗菌药物临床应用管理，促进我县抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据国家卫生计生委办公厅关于做好2016年抗菌药物临床应用管理工作的通知精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观和党的十八大精神为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用管理工作作为2016年工作的重要内容，通过广泛开展“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”、“纠正医药购销领域不正之风”等专项活动，紧紧围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，逐步完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，不断提高抗菌药物临床合理应用水平和管理水平。

二、主要目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项治理活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围

全县各级各类医疗机构。

四、活动内容

（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任

各级各类医疗机构特别是县直医疗机构要在原来专项治理的基础上调整充实抗菌药物管理工作人员，按照国家卫计委2016年工作要求组建相应的组织机构。

各级各类医疗机构负责人要与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，并制定相应的奖惩措施。

医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）全面开展抗菌药物临床应用管理

1、各级各类医疗机构要继续加强对院、科两级抗菌药物的临床应用管理，重点对抗菌药物品种（特别是排名在前10位的抗菌药物品种）、剂型、规格、使用量、金额加强管理，同时对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和门诊抗菌药物处方比例进行常态监督。对不符合抗菌药物专项整治工作指标要求的（沿用2016年指标要求）的要加强干预。各医疗机构要进一步落实处方点评制度，临床药师制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度，要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40DefindeDailyDose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

县直医疗机构要定期分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，应及时采取有效干预措施。

2、二级以上医院必须设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。尚未开展此项工作的县中医院、妇幼保健院要重点落实。

3、各级各类医疗机构要按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，要将医生抗菌药物处方权限在院内进行公示，通过公开监督等方式预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

县人民医院要在试行临床药师制试点的基础上，进一步健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，安排临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选、审核用药医嘱或处方等工作。县中医院、县妇幼保健院今年要积极创造条件逐步开展临床药师制工作，并在2016年能全面推行。

4、县直医疗机构要对目前正在使用的抗菌药物进行全面清理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物品规数量，县人民医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1--2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过5个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过4个品规。县中医院抗菌药物不超过30种、县妇幼保健院不超过25种，乡镇卫生院、村卫生室继续严格实行国家基本药物目录内品种和品规。各级医疗机构抗菌药物目录要向县卫计局备案。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性采购使用。

5、加强民营医疗机构特别是县城区内民营医疗机构的抗菌药物临床用管理工作。县卫计局医政医管股、县卫生监督局要在平时监督检查的过程中把民营医疗机构抗菌药物合理使用作为重点工作内容之一，要加强培训、检查并提供技术指导，对不参加培训、拒不接受检查和拒不落实整改措施的医疗机构要予以严处。

6、采取多种措施不断提高医务人员合理应用抗菌药物能力、增强医务人员和患者合理应用意识。通过开展人员培训、专题讲座、对口支援、知识竞赛等多种方式提高各级各类医疗机构的感染性疾病诊疗能力和正确使用抗菌药物的能力，包括抗菌药物的选择、给药途径、用药时机及用药疗程等。要加大合理使用抗菌药物的宣教力度，广泛宣传合理使用抗菌药物的重要意义。

7、部门协同，认真落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构要组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。要将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师在全院公示，对不合理使用抗菌药物前5名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

各医疗机构应对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（三）加强监管，建立杭菌药物合理应用监管体系

县卫计局和卫生监督部门将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，组织专业人员对抗菌药物临床应用情况进行专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生计生行政部门或医疗机构将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师资格证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，县卫计局和卫生监督部门要根据监测检查情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，并视情形给予警告、限期整改、通报批评处理，问题严重的，将召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话或追究责任，并将有关结果予以通报。

五、时间安排

（一）自查自纠阶段（6月30日以前）

各单位要根据本方案的有关要求，加强本单位抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。

（二）督导检查阶段（10月20日前）

1、专项检查。县卫计局将按照方案要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床合理应用专项检查，并将检查结果进行通报。

2、重点抽查。县卫计局和卫生监督部门对医疗机构进行重点抽查，特别是对有患者投诉的要作为重点抽查对象，对检查出来的问题要严肃处理。

（三）总结交流阶段（12月15日前）

2016年12月15日前，各医疗机构要将抗菌药物临床应用管理工作总结报送县卫计局，县卫计局将适时通报督导检查情况。

六、具体要求

（一）提高认识，加强领导

合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率、实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各地各单位要高度重视专项治理行动，建立“一把手”责任负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”,实现全覆盖，确保抗菌药物管理工作取得实效。

（二）突出重点，务求实效

各级医疗机构要根据本工作方案，制定本单位具体实施方案，明确工作分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。各级医疗机构要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）奖惩结合，建立机制

各级医疗机构要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在的问题。要把合理用药情况纳入医师定期考核档案，并与医师晋升、职称评审、绩效考核挂钩。县卫计局将根据检查情况，对推进合理用药做出突出成绩的单位和先进个人进行通报表扬，对工作不力、执行规定不严的单位和个人将进行严肃查处，逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制。

2016抗菌药物使用承诺书
抗菌药物分级管理目录 第七篇

抗菌药物使用承诺书

为贯彻落实卫生部、甘肃省卫生厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动文件精神，促进临床合理、科学使用抗菌药物，杜绝不合理使用及滥用抗菌药物现象，保障患者生命安全，提高医疗质量，维护患者的健康水平，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、《麻-醉-药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动和争创“二级甲等”医院等紧密结合起来。

二、必须认真贯彻落实《安定区第二人民医院抗菌药物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

三、必须认真落实处方点评及医务科“四个排队”工作，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

五、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时或麻醉起效时。

六、各科室医师最好使用自己的工号开具药物处方和医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，希望临床医师严格遵守，不得违反。

院方代表（主管院长）签字：

科室主任签字：

O一一年五月七日 二

河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书

为提高临床合理用药水平，保障患者权益和临床用药安全，特承诺如下：

一、严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规及有关规定，积极履行法律责任，自觉承担应尽义务，做到依法执业。

二、恪守职业道德，坚持以“病人为中心”的服务理念，坚持患者利益至上，为患者保守医密；严谨求实，精益求精；做到合理治疗、合理用药，不以医谋私，不开人情方，杜绝大处方。弘扬正气，自觉抵制商业贿赂。

三、严格遵守基本药物制度，优先选用《国家基本药物目录》和我省规定的基本药物品种，保障患者用药安全、合理、经济、有效。

四、严格遵守处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求，参与和支持处方点评，规范开具处方，保证处方质量。

五、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》用药。在预防感染、治疗轻度或者局部感染时首选“非限制使用”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，选用“限制使用”抗菌药物；严格控制“特殊使用”抗菌药物的应用，

杜绝在门诊开具“特殊使用”抗菌药物，并严格遵守下列权限使用抗菌药物。

1、非限制使用抗菌药物：由临床医师根据诊断和患者病情开具处方；

2、限制使用抗菌药物：由具有主治医师以上任职资格的医师开具处方；

3、特殊使用抗菌药物：要具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格医师开具的药物，不越权使用。

六、严格执行预防使用抗菌药物行为，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时严格按照“三定”制度使用。

1、定时间：在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；

2、定药物：须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物表》要求确定使用相关抗菌药物；

3、定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。

七、认真执行细菌耐药监测制度，积极配合相关科室，开展临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高送检率，并根据病原菌种类及药物敏感性原则选用抗菌药物。

八、支持并落实临床药师查房制度，认真听取临床药师合理用药建议，优化治疗方案，不断提高临床合理用药水平。

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九、及时上报药品不良反应。按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，发现药品不良反应后详细记录、分析和处理相关反应，并填写《药品不良反应/事件报告表》上报有关部门，保障用药安全。

十、本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意接受下列处罚条款并承担相应的法律责任：

1、对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；

2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；

3、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权；

4、对未取得处方权或者被取消处方权后开具处方、未按照《处方管理办法》规定开具处方者给予警告或者责令停止六个月以上一年以下执业活动；

5、情节严重的，吊销执业证书；

6、触犯刑律的，依法追究刑事责任；

7、有以上任一项处罚或违反本单位其它规定情形的，取消评先、评优、晋职、晋升资格。

承诺医师签名：

年 月 日

2015抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分级管理目录 第八篇

第1篇：抗菌药物使用的分级管理制度

2015年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。特殊使用抗菌药物是指：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。“特殊使用”抗菌药物主要为：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。

第2篇：建立抗菌药物临床应用分级管理制度

卫生部８日发布《抗菌药物临床应用管理办法》，要求医疗机构对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

管理办法共６章５９条，提出建立抗菌药物临床应用分级管理制度，医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制和细菌耐药预警机制，同时明确了监督管理和法律责任。管理办法自２０１２年８月１日起施行。

高价抗菌药不得在门诊使用

管理办法规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。这意味着一些价格昂贵的抗生素将不能列入门诊处方。

据了解，管理办法对抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

管理办法要求严格控制特殊使用级抗菌药物使用，不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

根据管理办法，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于２４小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

对抗菌药物应用进行排名公示

管理办法还指出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作（

依照管理办法，医疗机构应当对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报，对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。

门诊抗菌药物处方率降至１５％

卫生部医政司司长王羽８日说，抗菌药物临床应用专项整治督导检查结果显示，受查医院门诊患者的抗菌药物处方率从２００６年的２７。８％下降至２０１１年的１５％，住院患者抗菌药物使用率从８０。５％下降至５８％。

据了解，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，对用药个体和整个社会造成不良影响，已经成为全球性的公共卫生问题。去年４月以来，卫生部在全国组织开展抗菌药物临床应用专项整治，对全国４３０多家二级以上医疗机构的专项督导检查结果显示，门诊、住院患者的抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高。

王羽还表示，清洁切口手术预防使用抗菌药物比例从２００６年的９９％下降到了５８％，住院患者抗菌药物联合使用率从５１。５％下降到不足３０％，医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。

针对部分患者对减少抗生素使用的不理解，全国合理用药专家委员会委员肖永红在发布会上指出，抗菌药物合理使用不仅仅是医疗机构的责任，也是全社会共同面临的挑战，因此医疗机构、药店、有关部门和媒体等方面都应该承担相应的责任做好患者教育，提高我国公众的科学素养。

第3篇：抗菌药物管理工作制度

（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”。

（三）抗菌药物管理小组的职责和任务

1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表），并根据临床需要，定期调整。

2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。

3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。

4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。

5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。

6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。

7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。

8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。

第4篇：抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《安康市中心医院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。

一、按照安康市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25％以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，以下简称（《指导原则》。

三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、治疗性（针对性）。

（一）预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

（二）经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。

（三）治疗性（针对性）使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用“非限制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌药物使用审批表》；高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，须填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病历归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室，办公室设在药学部，负责日常工作。

（二）医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物（指药物价值金额，以下同）、月使用量（金额）前3种中的前10位医生。

（三）医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。

（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。

（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时废止。

八、本《办法》由药学部负责解释。

第二章抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。

五、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。（见附表）

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。

三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。

六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→药学部审核→抗菌药物管理工作组审议→药剂科购买→市卫生局备案。

第四章抗菌药物分级管理制度及目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2015〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《安康市中心医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。

（二）选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。

（三）医师权限

1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

第五章特殊使用类抗菌药物管理规定

一、依据

按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2015]285号）文件及《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015]38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。

二、成立安康市中心医院感染性疾病诊治指导院级专家组（详情见安医发[2015]14号）

三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利

1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。

2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。

3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。

4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。

四、特殊使用类抗菌药物使用的原则

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。

3、患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。

5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。

6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。

五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项

1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。

3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。

第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。

二、培训的内容应包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015）38号）等文件；

3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；

5、抗菌药物不良反应的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。

三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30％。

四、加入全国细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药监测情况进行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

I类切口围手术期抗菌药物的预防使用；

介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口和介入治疗病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、附表2、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

九、医院每月根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

第十章抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业的；

（二）抗菌药物培训考核不合格的；

（三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。

七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。

二、医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。

三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。

四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核奖惩办法》进行相应的处罚。

第十二章药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责

药事管理与药物治疗学委员会工作任务：

一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。

二、制（修）订安康市中心医院《基本用药目录》和安康市中心医院《处方集》。

三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评价新老药物的临床疗效及不良反应。

四、组织分析医院药物使用情况，及时研究解决本院药疗事故、严重用药差错和医疗用药的重大问题。

五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。

六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。三个月办一期《药学通讯》。

药事管理与药物治疗学委员会委员职责：

一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。

二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。

三、审核本院新制剂，按有关规定上报。

四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。

五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意见。

六、及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其他医疗用药的重大问题。

七、组织医院药学学术活动，举办药学进展，新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。

八、制定医院疾病标准治疗方案，确保用药安全有效。

九、制定医院药源性疾病防控办法，促进医院感染管理的实践。

十、药事管理与药物治疗学委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动，在评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度，从专家库随机抽取1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定。

第5篇：某市人民医院抗菌药物分级使用管理制度

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

2015平安医院创建医务科汇报材料
抗菌药物分级管理目录 第九篇

平安医院创建医务科汇报材料

1.落实医疗质量核心制度，对门诊及住院部医疗质量管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中作到全面实施。每月定期由医务处牵头，业务院长领导对临床科室进行医疗质量检查，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度，建立相关的工作记录，并组织开展核心制度学习培训，进一步提高职工的整体素质，规范医务人员的医疗行为，强化岗位职责，加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗核心制度的执行力，确保医疗安全，降低医疗风险。

2.加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用水平及培训，不定期进行检查及考核，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发挥。

3.加强运行病历的管理：我院电子病历推广使用已经一年，医务处应强化各科病历书写人员病案质量责任感，及时检查及完善病历书写相关内容，重点强化运行病历的相关文书完善及检查。将病案质量控制的重点放在科室，医务科定期抽查科室运行病历及归档病历，重点是对运行病历的督查，科主任负责对病历审阅后打印及归档管理。医务科对归档病历进行抽查，每科每月不少于20份；对运行病历30%以上进行抽查及督导，完善病历核心制度的落实，根据每月质控考核的结果，将医疗信息反时反馈各科室，不断提高医疗技术水平。通过对运行病历及终末病历的管理，开展优秀病历评选活动，每月对临床医师提交的病历进行评选，评出的优秀病历进行奖励，同时对书写不合格的病历，根据病历书写规范及医院相关制度进行处罚及通报批评，以提高病案整体质量。

4、加强医院临床工作人员的三基培训，根据各科室的专业技术特点，强化基础知识及基本技能学习。要求各科室制定相应的基础知识及基本技能学习及培训计划，并有明确的教学安排，定期科室考核，同时医务科不定期对科室人员进行考核。

5、认真贯彻落实《中华人民共和国卫生部令》（第84号）和卫生部、省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。医务处拟在下半年定期开展抗菌素整治活动，在药学部和相关科室的配合下，严格我院门诊及住院处方的管理，杜绝大处方及不合理处方。同时，加强对抗生素的应用管理，严格抗生素的应用指征，对不合理应用抗生素的现象进行监控，及时发现，及时处理，力争实现以下目标：

1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

2）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

3）每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

4）2015年年内，抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

根据卫生部和省卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

医务处牵头，组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对10%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方，实际处方、医嘱低于10份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。本年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，(

6、规范临床用血，我院已经制定一系列的临床用血与安全输血的医疗方针政策，单独成立输血科。宣传无偿献血，组织鼓励医院职工无偿献血，推广成分输血，指导临床节约用血。定期检查医院临床各科室的输血工作（检查输血科的规范管理，用血的计划申报，血液储存；检查临床各科室用血制度执行情况）。每年检查4次，检查后就发现的问题提交医院并以书面形式反馈给输血科及各临床科室，督促其进行整改。

7、今年我院逐步完善手术分类分级管理，每个手术医生均记录在案，明确手术权限及手术申请申报制度，严查越级违规手术。

8、我院专门成立医患纠纷处办公室，有接待投诉和处理纠纷的专门场所，配有录音和监控设备，医患沟通制度完善，制定有医患纠纷处置流程，2015年到目前为止医务科共接待投诉及纠纷17起，科室自行处理6件，无重大医疗事故发生，投诉处置及时、得当，记录翔实。

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