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　　医疗保险待遇办事指南

　　一、政策依据

　　基本医疗保险业务，主要依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城镇职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市城镇职工补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2014〕4号)、《印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》(清府办〔2010〕76号)、《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2012〕141号)、《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》(清人社〔2013〕553号)和国家、省、市的有关规定执行。

　　二、待遇享受条件

　　参加城镇职工基本医疗保险的参保人，清远医保卡余额查询 http://www.qysi.gov.cn/从缴费到帐的次月起，享受基本医疗保险待遇;参加城乡居民医保的参保人缴费到帐后，在一个缴费年度内享受城乡居民医保待遇。

　　办理资料及办理流程：

　　1.市内住院相关事项：

　　(1)参保人可凭个人社会保障卡、身份证或其它有效证件自由选择清远市行政区域内任何一家定点医院住院或门诊特定病种就诊，可按本地住院的标准记帐结算，非特殊情况参保人不得自行结账回社保部门报销。

　　(2)参保人住院，定点医疗机构应核定其证件与本人是否相符，并即时上社保结算平台查询该病人参保信息，确认其可享受医保待遇后，即时在系统上登记和核定，属外伤等特殊情况的，须核定其是否属医保基金支付范围，不属医保基金支付范围的，不得给予记帐。

　　(3)参保人在门诊急诊抢救24小时内在同一医院转住院的，其发生的急诊费用由医疗机构纳入住院费用中一并结算，社保部门不另行报销­(已享受普通门诊待遇的不纳入结算)。

　　2.异地住院相关事项

　　(1)参保人因病情需要转异地上一级医院诊治的，须由二级(含二级)以上医院开出《清远市医疗保险转院诊治申请表》，交单位经办人员或病人亲属在二个工作日内送参保地社保局登记备案;

　　(2)参保人自行要求到异地就医的，需先到参保地社保局医保科(股)办理书面申请手续，填写《清远市医疗保险异地住院申请表》，经医保科(股)审批盖章后，方能出外就医;如因病情紧急，先行出外就医的，也应在二个工作日内委托单位或指定人员到医保科(股)补办异地就医申请手续;

　　(3)参加城镇职工基本医疗保险且办理了异地定居的退休参保人，因病在异地住院，须在入院后二个工作日内将所住医院、科室、床位、所患疾病等电话报参保地社保局登记备案。

　　(4)参保人到联网医疗机构住院的可直接到参保所属社保局进行异地住院登记，并凭本人社会保障卡、身份证和社保部门打印的“清远市医疗保险异地住院登记回执”(一式两份参保人、社保局各执一份)到联网医疗机构住院登记、发生的住院费用直接在医院结算，参保人只须支付个人自付金额，报销额由社保部门与医疗机构结算;

　　(5)参保人到异地非联网医疗机构就医发生的医疗费用需提供发票、费用总清单、出院小结(疾病诊断书)、异地住院申请表(或转院证明)批件、社会保障卡到参保所属地社保局报销医疗费用(参加城乡居民医保的可在镇、街劳动保障事务所办理)。

　　3.门诊特定病种办理

　　参保人患慢性病，属《关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知》(清人社[2010]43号)规定的门诊特定病种范围的，可凭相关的检查、检验报告单和病历等资料，到参保地社保局指定的门诊特定病种认定医院办理门诊特定病种认定，定点医院专家组根据《门诊特定病种认定细化指标》进行认定，符合认定条件的，参保人须提交小一寸彩色相片一张，由认定医院填写《清远市医疗保险特殊病种申请表》，经医院特殊病种专家小组二名专家签名，并由医院医保办盖章后连同相关的检验、检查报告单等资料统一由医院经办人员送社保局医保科(股)审批，达到特殊病种条件的，医保科(股)于十个工作日内发给《特殊病种专用证》，达不到条件的退回给医院。

　　4.退休异地定居办理

　　参加城镇职工医保的参保人退休后户口迁回老家或随直系亲属长期在异地定居，提供下列资料申请办理异地定居手续：

　　(一)申请人需先到参保地社保局领取《清远市医疗保险异地定居申请表》，回定居地所属居委会加盖公章确认定居事实并说明与跟随定居人员的关系，随表提供小一寸彩色近照两张。

　　(二)户口迁入定居地的，只提供本人迁入定居地的户口簿、身份证原件及复印件各一份;

　　(三)如户口未迁入定居地的，需提供所跟随定居直系亲属的房屋产权证、户口簿、结婚证(根据房产证的登记人而定是否提供)本人身份证及直系亲属身份证原件及复印件各一份;

　　(四)如在农村居住的无房产证的，需提供宅基地证明及本人及宅基地产权人的户口本、身份证原件及复印件各一份;

　　5.医疗保险个人账户冲卡或销卡

　　参保人死亡或转出统筹区外参保以及已办理退休异地定居手续的，可办理个人账户冲卡或销卡。需提供以下资料：

　　(一)申报人身份证或社会保障卡及复印件一份、省内银行活期储蓄账户复印件;

　　(二)退休异地定居人员冲卡，提供定居地本人医疗消费有效票据原件;

　　(三)转统筹区外参保的，提供书面申请及异地的参保证明;

　　(四)参保人死亡的，其家属提供相关部门出具的死亡证明或火化证明原件及复印件，申请划入继承人账户的提供有效公证材料;

　　(五)出国(境)定居的，提供护照和出境定居证明;

　　(六)委托他人办理的提供书面委托书。

　　三、办理地点：医疗保险科

　　四、办理时间：工作日上班时间(夏季8:30-12:00,14:30-18:00，冬季8:30-12:00,14:30-17:30)

　　五、联系电话：3369581

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