临沂社保查询个人账户 临沂社保查询

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　　2017年临沂医保报销全攻略

　　医保缴费和待遇问题

　　普通门诊医疗保险待遇有哪些

　　参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准为每次30元。一档普通门诊费用报销限额为80元;二档缴费的为200元。

　　参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

　　参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

　　烟台医保报销比例

　　普通门诊

　　参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线。在其他基层医疗机构发生的，起付线标准为每次30元。

　　在社区定点医疗机构的花费，一档缴费居民报销50%，一个年度最高支付限额为80元。二档缴费居民报销50%，一个年度最高支付限额为200元。

　　住院问题

　　住院报销有起付标准，起付标准以内的自己支付，起付标准之外的才能报销。

　　起付标准：

　　不同等级医院起付标准线不同。一、二、三级医院也有不同的标准。恶性肿瘤患者在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　报销比例

　　按一档缴费

　　一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

　　按二档缴费

　　一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

　　门诊慢性病分为甲、已两类，起付标准为300元。

　　报销比例：

　　按一档缴费：甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付。

　　按二档缴费：甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。

　　异地就医

　　市内非参保地就医问题：

　　参保居民需在市内非参保地医院住院，应到参保缴费的县市区居民医疗保险经办机构办理非参保地就医手续。

　　经批准到非参保地就医的，发生的符合居民医疗保险政策范围内的住院费用，在就诊医院直接报销。

　　未经批准在非参保地住院的，发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用，参保居民需先行自付10%费用后，再按居民基本医疗保险报销规定在就诊医院直接报销。

　　按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民，在烟台市行政区域内非参保地二级(含)以下定点医疗机构住院就医，不需要办理非参保地就医手续，在就诊医院按正常比例直接报销。

　　市外住院报销问题

　　参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。

　　转诊至《烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录》内医院的，其符合规定的住院费用，个人首先负担10%，非目录内医院，个人首先负担20%，其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。

　　未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。

　　异地居住住院报销问题

　　参保居民在烟台市外居住，在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。

　　未经登记备案的，不予支付。

　　参保居民异地居住就医定点医院，一年之内不予变更。

　　市外急诊报销问题

　　参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。

　　省内异地就医联网医院住院报销问题

　　在省内异地就医联网医院就医人员(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行。

　　起付标准(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付;异地居住的，三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。

　　住院医疗费用可直接在就医医院报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。

　　就医流程

　　参保居民如何就医：

　　根据规定，居民基本医疗保险实行定点医疗制度，参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。

　　参保居民在本县市区定点医院住院就医，在医院办理住院手续时，应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口簿，办理医保登记手续。

　　在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算，即在定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担部分。

　　大病医疗项目报销问题

　　1.2~10万

　　个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿

　　10~20万

　　10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿

　　20万以上

　　20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿

　　一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿

　　学生和少年儿童缴费标准

　　中小学生、少年儿童：140元/人/年

　　大学生：100元/人/年

　　特殊情况

　　参保儿童患急性白血病等三类疾病实行全额保障

　　14岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用报销政策为：儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。

　　限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%，医疗救助承担20%，超出限额部分由医疗机构承担。

　　病种包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。

　　符合条件的参保儿童可由其本人及监护人携带身份证(户口簿)、居民医疗保险证、县级以上医疗机构的诊断证明、病历及相关检验、检查报告，并填写《烟台市参保儿童全额保障疾病救治登记表》，向参保地社会保险经办机构提出申请，审核后到定点救治医院就医。

　　定点救治医院：毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一〇七医院

　　儿童先天性心脏病定点救治医院：毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一〇七医院、莱州市人民医院、开发区人民医院

　　唇腭裂定点救治医院：烟台市口腔医院

　　优化烟台市民政特殊服务对象参加居民基本医疗保险程序

　　由当地民政部门将本辖区符合条件的参保人员信息报送人社部门，人社部门核实后确认其参保身份，所需资金全部由财政部门负担。

　　统一组织参加居民基本医疗保险的范围为：

　　政府供养的孤儿、城镇三无人员、农村五保供养对象和城乡居民最低生活保障对象等重点救助对象。

　　民政部门管理的享受原工资40%定期定量救济的60年代精简退职老职工。

　　各县市区人民政府认定的其他对象。

　　职工医保问题

　　在职职工按2%缴纳医保

　　用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。

　　一个医疗年度报销58.5万元

　　一个医疗年度内，参保职工发生的政策范围内医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超出统筹基金最高支付限额18.5万元后，再由大额救助金按90%支付，最高支付限额为40万元。一个医疗年度内，统筹基金和大额救助金可累计为参保职工支付医疗费用58.5万元。

　　新参保不足6个月不享医保

　　新参保职工(含中断缴费一年以上重新参保的)依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年(不含补缴年限)的，按规定享受基本医疗保险待遇，满六个月不满一年的，按50%执行。不满六个月的，将不再支付。

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