新农合门诊统筹

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　　门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，以下是中国招生考试网www.chinazhaokao.com 分享的新农合门诊统筹,希望能帮助到大家!

　　新农合门诊统筹

　　新农合门诊统筹补偿政策办事指南

　　一、门诊统筹基本原则

　　1、基金独立。门诊统筹使用门诊补偿金，门诊补偿金占全年新农合筹资总额的20%，其中门诊统筹补偿资金占19%。此部分资金要求独立运行，分账管理。

　　2、县级准入。一是严格实行定点资格审批制度。门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关法规，管理规范，质量保证，业务量记录准确，服从新农合管理，近期无不良经营记录。二是县合疗经办中心负责乡、村门诊统筹定点资格的审批和对乡镇卫生院的管理，乡级合疗经办机构受县合疗经办中心委托负责村级门诊定点定机构日常监管工作。严格准入、退出机制，实行动态管理和协议管理。

　　3、乡村直报。目前只在乡、村两级门诊定点机构中开展新农合门诊统筹报销。参合患者在乡镇卫生院和村卫生室接受门诊治疗，接诊机构在封顶线内可直接用门诊统筹预付金冲抵患者的门诊部分交费。封顶线以下可报，超过部分自费。

　　4、家庭封顶。门诊统筹按照整户参合人数乘以人均年门诊统筹预算额作为门诊统筹报销封顶线。当年出生的新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。

　　5、户内通用。门诊统筹基金参合家庭中的任何成员都可使用，达到封顶线后，所有门诊就诊费用应自付。

　　6、年终归零。当年门诊个人统筹基金未使用或使用了部分，不能由个人提取或其它家庭成员使用，应归至下一年度门诊统筹基金统一使用。

　　7、医院自律。定点医疗机构要强化自律，严格控制医疗费用不合理增长，严防克扣参合患者服务质量、利益行为的发生。

　　8、余超自负。一个定点的乡、村医疗机构，一旦预付总额确定，医疗机构必须按照规定对一切就诊的参合患者实施报销补助，预付总额结余归医院，预付总额透支由医院承担，但绝不允许中断患者的补助。

　　二、新农合门诊统筹诊次总额预付模式的管理思想

　　新农合门诊统筹诊次总额预付模式，就是通过患者对门诊医疗服务质量的监督意识与作用，通过医疗机构对费用控制的可行性与作用，在经过科学测算单位时间范围内的诊疗人次、人均费用、总额费用、新农合总补助费用后，预计到门诊人次的抬升速度，然后对医疗机构的新农合补助实行单位时间内的包干，并且实行预付模式。

　　在总额预付模式下，新农合管理经办机构对门诊医疗机构预先支付一笔固定的门诊医疗补偿费用，门诊医疗机构按照规定的补助比例与补助方法，在保证服务质量的前提下，对所有前来就诊的门诊人次提供规定质量的门诊服务和规定标准的新农合补助。支付定额一旦确定，运行周期内原则不变。提供门诊医疗服务的医疗机构获得新农合补助的收入则不能随医疗服务数量的增加而增加，当然也不会因为医疗服务数量的减少而减少。理论上讲，只要门诊医疗机构按照历史状况提供相应数量和质量的医疗服务，其门诊医疗收入就不会有显著变化。一旦因服务数量增加而出现亏损时，新农合经办机构不会增加支付额度，亏损由门诊医疗机构承担，即所谓“超不支补”。但会在下一个运行周期内增加门诊医疗机构因服务数量上涨后确定的服务基数，从而增加预付额。同时，由于门诊医疗机构在优化内部管理流程、积极采取控制门诊医疗费用成本实现结余时，结余部分新农合管理经办机构也不再收回，即“结余归己”。

　　这种模式的显著特点是将医疗机构与患者双方的经济利益相对立。传统方式是按照医疗费用多少依照一定补助比例进行补助。医院想多收钱，患者想多得补助，医患双方经济利益一致，双方因为利益一致容易形成共同抬高医疗费用的弊端。新的模式形成了医疗费用越高，补助资金越大，医疗机构承担补助经费的压力越大的科学机制。从而促使医疗机构对就诊患者自觉地合理检查、合理用药、合理治疗，充分发挥医疗机构的自律性，形成医疗机构与就诊患者在医疗质量上达成共识，在治疗费用上相互对立的内在机制，从而相互监督制约，既保证医疗质量，又能很好的控制医疗费用。

　　“诊次总额预付模式”的预算是按照门诊医疗机构单位时间内提供的门诊诊次数量作为测算预付基数。上一单位时间(年、季度)实际诊次数作为下一单位时间(年、季度)诊次发生量计算修订的基础。对门诊定点医疗机构来说，只要不人为降低或诱导门诊服务，即保持原来本机构门诊服务的质和量，预算单位时间内门诊医疗服务机构的门诊收入是得到保证的，并且有上升空间。但如果门诊医疗机构采用提高单次服务费用的方法试图获得较短时间内的利益，必然的结果就是服务诊次越多，医疗费用越高，预拨的补助定额支付得越多。

　　在总的诊次已经相对固定的时候，一个定点医疗机构降低次均医疗费用，就必然减少了补助的支出，就等于增加了测算的次均补助的结余，净收入就会增加，收益就越大。而一个定点医疗机构提高次均医疗费用，就必然增加了补助的支出，就等于减少了测算的次均补助的结余，净收入就会被减少，收益就越小。

　　诊次总额预付的办法使得医疗机构利润平衡点刚好保持在其按原来诊次和原来服务价格水平上。当然，如果降低服务价格，门诊服务机构的利润将进一步增加。于是，门诊服务机构将没有动力提高服务价格，而是有进一步控制服务价格的动力。这就在内在机制上将控制服务费用的任务交给了医疗机构，医疗机构会不断控制成本，降低服务费用(诊次平均费用)上下工夫，从而获得利润最大化。新农合管理部门此时关注的重点将从医疗机构提供过度服务变成重点关注服务不足的发生，在对定点医疗机构的监督和费用控制上掌握主动权，这也有利于节约新农合经办机构的管理成本和监督成本。

　　三、诊次总额预付模式基金流程

　　(一)门诊统筹基金来源

　　门诊统筹使用门诊补偿金，由全年新农合筹资总量中按照一定比例提取。目前我县门诊补偿金占新农合筹资总额的20%，其中门诊统筹补偿资金占19%。

　　(二)门诊补偿金拨付

　　门诊补偿金实行诊次总预付模式。由县合疗经办中心按照各定点医疗机构年度预算在年(季)初分季度或定期提前拨付至各医疗机构，医疗机构用拨付款项进行门诊补偿。

　　首季拨付按照年度预算总额的1/4拨付，以后拨付则按照前一季度绩效考评结果结合季度定额标准确定本季度拨付资金额度，保证门诊补偿基金的有效使用，从而促进门诊统筹总额预付工作的良性发展。

　　(三)门诊补偿金使用管理

　　乡、村门诊定点医疗机构对门诊患者就医实行当场结报制。本机构门诊补偿金使用率作为年度基金考核指标。由于受到调研统计因素的影响，在试点期间允许定点机构门诊补偿金结余和透支控制在一定范围内，当使用率小于控制范围时扣回不足部分;当使用率大于控制范围时，补偿超出部分。

　　由于受到发病因素的影响，各机构工作量可能出现变化，会导致定点机构(季或年)实际得到的预付总额与年度诊次预付总额不符，出现的差额只在各医疗机构间调剂，不影响基金总量支出。

　　四、门诊统筹诊次总额预付模式绩效考核

　　门诊统筹绩效考核是通过对定点医疗机构门诊统筹工作的各个服务指标完成情况进行客观公正的考核和评价，使门诊统筹总额预付更趋合理，更加符合实际劳动付出，有效调动各个医疗机构的新农合工作积极性，通过周期性考核和改进模式，促进门诊统筹工作的深入开展。

　　1、考核特点

　　门诊统筹绩效考核实行付费前考核制度。考核结果作为下一个拨款周期资金量的依据，决定定点机构资金拨付量，所以门诊统筹绩效考核属于付费前考核。

　　2、考核原则

　　对乡村两级定点医疗机构进行绩效考核要坚持客观、公正、公平的原则，要通过考核促进医疗机构规范服务行为，提高服务质量。

　　3、考核形式

　　门诊统筹绩效考核实行县级考核为主、乡镇考核为辅，以门诊患者就医相关环节为重点的立体综合考核模式。通过现场检查、查看资料、走访群众的方式进行。

　　4考核时间

　　门诊统筹绩效考核一般按季度进行，每季度组织考核一次。

　　5、绩效考核主要指标

　　医疗服务考核指标、复诊率和转诊率考核指标、单次门诊费用及补偿费用指标、信息公示考核指标和设立的相关工作考核指标

　　6、考核结果

　　绩效考核结果与预付医疗机构金额挂钩。县合疗经办中心按各医疗机构前一季度绩效考核结果拨付下一季度预付金额。

　　五、门诊统筹补偿标准

　　80周岁以下乡级门诊统筹补偿比例为65%，村级门诊统筹补偿比例为75%。80周岁以上(含80周岁)、90周岁以上(含90周岁)老人门诊统筹不分乡、村，补偿比例统一为80%、90%。门诊统筹家庭封顶线按参合人数×100元核算，户内通用，全家封顶。新农合患者个人支付一般诊疗费标准继续按照原政策执行，在乡镇卫生院就诊每门诊人次个人支付1元，在村卫生室就诊每门诊人次个人支付0.5元，其余由新农合门诊统筹基金在家庭封顶线内支付。

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