患者病情评估制度

导读：　患者病情评估制度(共4篇)患者病情评估制度患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。2、医...

《患者病情评估制度》
患者病情评估制度 第一篇

患者病情评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。

1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

3、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

5、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

6、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，

应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

7、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

8、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。

9、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。

10、对于向病情加重方向的治疗手段变更；无创转有创治疗的变更；使用有重大副作用治疗手段的变更；扩大手术范围的变更；破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。

11、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。

12、对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。

13、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密

制度，确保患者的隐私得到有效的保护。

14、以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。

《患者病情评估制度》
患者病情评估制度 第二篇

连云港市第一人民医院患者病情评估管理制度

(暂行){患者病情评估制度}

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据原卫生部、省卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医务处、护理部、门诊部联合制定患者病情评估管理制度。

一、 病情评估制度一般要求

（一）明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

（二）医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

（三）患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

（四）医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

（五）医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

（六）医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治

疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

（七）病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

（八）对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，进行集体评估。

（九）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（十）麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

（十一）手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。{患者病情评估制度}

（十二）对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

（十三）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。

（十四）所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能

知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

（十五）患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。要求注明“ⅹⅹⅹ评估”（如入院病情评估、住院病情再评估、术前病情评估、出院病情评估等），以及病例分型、患者心理状况、自理能力、家庭支持情况等。

二、病情评估制度具体要求

（一）住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

（二）通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

（三）患者病情评估的重点范围包括：手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

（四）应在规定的时限内完成对患者的评估：

普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在30分钟完成。

（五）执行患者病情评估人员的职责

1.在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

2.随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，{患者病情评估制度}

适时的对患者进行病情评估。

3.在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

4.评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须至少有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。

5.积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

（六）医师对患者病情评估

1.明确规定对患者进行评估工作由具备执业医师资格的医师实施，住院医师评估结果须由主治及以上职称医师审签。

2.医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。

3.按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行入院病情评估（首次）及病例分型并有规范的记录。

4.手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

5.患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集

体评估。

6.住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

7.患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

8.对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

9.入院48小时主治医师查房和72小时副主任医 师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.

10.患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。

11.当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。

12.转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

（七）护理对患者的病情评估

《住院患者病情评估制度》
患者病情评估制度 第三篇

住院患者病情评估制度{患者病情评估制度}

为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）》、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

三、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估

四、患者病情评估规范：

1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。

2、病例分型标准：

A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，

病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。

B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。

C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。

D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。

五、患者病情评估的程序：

1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在“入院记录”中。

2、住院患者再评估：如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录（上级医师查房）中应体现上级医师的修正意见和理由，并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估（病历分型）。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。

七、手术前病情评估： 手术前一天由主管医师根据患者病

情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。

八、麻醉前病情评估：

1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；

2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属（法定代理人）说明。

3、麻醉前评估的重点：循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。

《患者病情评估制度》
患者病情评估制度 第四篇

[篇一:患者病情评估制度]

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。

1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。患者病情评估制度。

3、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，

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