医师定期考核工作制度和具体实施方案

导读：　医师定期考核工作制度和具体实施方案(共6篇)医师定期考核工作制度和实施方案黑龙江省医院医师定期考核工作制度和实施方案为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定，保证考核的客观、科学、公平、公正、公开，确保医师定期考核工作规范有序的开展，制订我院医师定期考核工作制度...

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医师定期考核工作制度和实施方案
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第一篇

黑龙江省医院医师定期考核工作制度和实施方案

为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定，保证考核的客观、科学、公平、公正、公开，确保医师定期考核工作规范有序的开展，制订我院医师定期考核工作制度及方案。

1、医院成立医师定期考核管理委员会，由王兆宏院长任主任委员，医师定期考核管理委员会（以下简称管理委员会），负责拟定医师考核工作制度及实施方案，对医师定期考核工作进行指导、检查，保证考核工作规范进行。

2、管理委员会下设考核管理办公室，办公室设在医务部，具体负责医师定期考核组织和实施及日常事务工作，并在规定时间内向省卫生厅报告考核工作情况及医师考试结果。

3、医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。参加考核工作人员不得玩忽职守，滥用职权，弄虚作假，徇私舞弊，不得索要或收受被考核医师财物等。

4、医师定期考核每两年为一个周期，参加考核人员为依法取得医师资格，经注册在本医疗、预防、保健机构中执业的医师、执业助理医师；离（退）休返聘在临床执业的医师。考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生。

5、医师定期考核内容由工作成绩、职业道德评定和业务水平测试三部分组成。其中，工作成绩与职业道德评定由医师执业注册医疗机构负责，管理委员会进行复核。业务水平测试内容包括卫生法律法规、专业知识、技能操作及掌握新理论、新知识、新技术和新方法能力，其中卫生法律法规、专业知识采用笔试及技能操作考核。

6、医师定期考核程序分为一般程序和简易程序。具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的，按简易程序进行考核。其它按一般程序进行考核。

7、考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。无故不参加定期考核，或不按照管理委员会统一安排进行考核的，均视为考核不合格。

8、对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

9、医师在考核周期内有符合《医师定期考核管理办法》第二十七条规定的十四种情形之一的，考核机构应当直接认定为考核不合格，并在《医师定期考核表》上说明。

10、考核结果由上级卫生行政部门记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师定期考核信息管理系统。对一个考核周期未参加考核的医师，其《医师执业证书》未加盖卫生行政部门考核合格印章，医师定期考核信息管理系统内无医师个人信息者，其本人《医师执业证书》将予以注销，需重新注册。

11、实行医师行为记录制度，建立医师定期考核成绩个人档案，作为医师考核的依据之一。

黑龙江省医院

二○一二年一月五日

医师定期考核工作制度和具体实施方案
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第二篇

医师定期考核工作制度和具体实施方案 医师定期考核管理办法

第一章 总 则

第一条 为了加强医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》及相关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

第三条 依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师，其定期考核适用本办法。

第四条 定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

第五条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。 医师定期考核每两年为一个周期。

第六条 卫生部主管全国医师定期考核管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门主管其负责注册的医师定期考核管理工作。

第二章 考核机构

第七条 县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗机构；（二）医师人数在50人以上的预防、保健机构；（三）具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。

县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。

第八条 考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

第九条 考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。

第十条 卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督，并可以对考核机构的考核结果进行抽查核实。

第三章 考核方式及管理

第十一条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。 业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。

第十二条 考核机构应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。 考核机构可以委托医疗、预防、保健机构通知本机构的医师。

第十三条 各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。

医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。

医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度，作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。

第十四条 考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：

（一）个人述职；

（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

（三）对其本人书写的医学文书的检查；

（四）患者评价和同行评议；

（五）省级卫生行政部门规定的其他形式。

第十五条 考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师及其所在机构。

第十六条 医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。

考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。

第十七条 卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医师考核周期内的行政处罚情况。

第十八条 在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。

需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。

第四章 执业记录与考核程序

第十九条 国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

医师行为记录作为医师考核的依据之一。

第二十条 医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。一般程序为按照本办法第三章规定进行的考核。简宜程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。

第二十一条 符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序：（一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；（二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；（三）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 其他医师定期考核按照一般程序进行。

第五章 考核结果

第二十二条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

第二十三条 医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

第二十四条 被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

第二十五条 卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的"执业记录"栏，并录入医师执业注册信息库。

第二十六条 对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。 第二十七条 医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：

（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

（三）跨执业类别进行执业活动的；

（四）代他人参加医师资格考试的；

（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十二）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

（十三）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

（十四）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

第六章 监督管理

第二十八条 医疗、预防、保健机构不按照本办法对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假，以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。【医师定期考核工作制度和具体实施方案】

第二十九条 考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。

（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；

（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；

（三）在考核过程中显失公平的；【医师定期考核工作制度和具体实施方案】

（四） 考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；

（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；

（六）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第三十条 考核机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，按《执业医师法》第四十二条处理。

第三十一条 医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。

第七章 附 则

第三十二条 中医、民族医、中西医结合医疗机构中医师的考核工作由核准该医疗机构执业的卫生或中医药行政部门委托符合条件的考核机构按照本办法组织实施。

第三十三条 本办法所称业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。

本办法所称工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

本办法所称职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

第三十四条 对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。

第三十五条 省、自治区、直辖市卫生行政部门可以根据本办法制定实施细则。 第三十六条 本办法由卫生部负责解释。

第三十七条 本办法自2007年5月1日起施行

2015医师定期考核实施方案
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第三篇

第1篇：医师定期考核实施方案

为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》和《××省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》的文件精神，做好医师定期考核工作，加强医师执业管理, 规范医师执业行为，提高医师素质, 保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际, 制定本实施方案。

一、组织领导及职责

成立医院医师定期考核委员会，并设立医师定期考核管理办公室。

医师考核委员会人员组成：

主任：

副主任：

委 员：

医师考核委员会负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

考核委员会下设办公室在医务科。

考核办公室负责对全院执业医师定期考核工作的组织、协调、指导，考核结果及医师注册数据汇总，上报卫生行政主管部门备案。

二、考核对象和时限

(一)考核对象为依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师。医师类别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

(二) 医师定期考核每两年为一周期。在考核周期内，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。医师在考核周期内无正当理由不参加考核的认定为考核不合格。

（三）每年对执业注册满两年的医师进行考核，一般在本年度的12月开始，至次年的2月底前完成，3月底前将《医师定期考核结果登记表》，报送至注册机关，并将考核结果书面通知其本人。在考核周期内，考核不合格需再次考核，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当由医院医务科通知考核委员会办公室提前进行考核。

三、考核内容和标准

（一）考核内容

医师定期考核内容分为三个部分：工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。

工作成绩考核内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核期内完成工作数量、质量和政府指令性工作情况。

职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，“以病人为中心”的服务理念，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业情况以及卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的规定等。

业务水平测评内容包括：业务水平考核根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。业务水平测评分为临床基本技能操作考核和卫生法规、专业知识综合笔试考核两部分。

(二)考核标准:

1、工作成绩和职业道德

（1）与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。

（2）建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。

（3）工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，报人事科进行复核。

2、业务水平测评

业务水平测评可以采用以下几种形式：

【医师定期考核工作制度和具体实施方案】

（1）个人述职；

（2）有关法律、法规考核或考试；

（3）相关专业知识考核；

（4）相关专业技能操作考试；

（5）检查其本人书写的医学文书；

（6）患者评价和同行评议；

（7）卫生行政部门规定的其他形式。

具体要求按省卫生厅医师定期考核标准进行。

四、考核程序和方式

(一)考核实施前

1、考核办公室于考核日前60日将考核事宜通知需接受定期考核的医师，同时上报医师注册机关。

2、医师注册机关在接到上述报告10日内向考核办公室提供名单内医师考核周期内行政处罚情况。

(二)考核实施

考核程序包括简易程序和一般程序。

1、简易程序

（1）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

（2）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

（3）具有副主任医师及以上技术职务者，在考核周期内无不良行为记录的；

（4）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的。

对符合简易程序考核的医师，由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，所在科室在《医师定期考核表》上签署评定意见，由人事科进行复核，报院考核办公室审核批准。

2、对采取一般程序考核的医师，先由其从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，科室对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日报人事科复核；复核合格后，考核委员会办公室组织进行业务水平测评。

(三)考核实施后

1、考核办公室考核结束后30日内，将《医师定期考核结果登记表》和《医师定期考核表》反馈考核委员会，并通知医师本人；同时按要求将《医师定期考核结果登记表》报卫生主管部门备案。

2、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果30日内，向考核办公室提出复核申请。考核办公室应当在接到复核申请之日起30日内组织对医师考核结果进行复核，并将考核意见书面通知医师本人。

五、执业行为和考核结果记录

（一）考核办公室要为被考核医师建立医师定期考核档案，按《医师定期考核档案》填表及归档说明建立医师档案，将医师执业行为记录（包括良好行为和不良行为）及《医师定期考核表》及时存入其档案中。档案的建立和日常的管理由医院医务科负责。

良好行为记录包括医师在执业过程中受到县级以上的奖励、表彰，完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，或有《医师定期考核管理办法》第二十七条所列情形之一的，即为不合格。

（二）每次考核结束后30日内，医院考核办公室及时将被考核医师的《医师执业证书》报送到注册机关。如考核不合格，经培训3-6个月后再次进行考核，如再次考核仍不合格，则由卫生行政部门注销其执业注册，收回其《医师执业证书》。

七、监督管理

医院医师定期考核委员会负责监督考核办公室的考核工作，在考核办公室考核工作结束一周内，对医师定期考核的资料进行随机抽查。对考核办公室违反《医师定期考核管理办法》，将依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医师定期考核管理办法》第二十八条至第三十一条等有关规定报请卫生行政主管部门给予严肃处理。

第2篇：医师定期考核实施方案

为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高我院执业医师技术水平和职业道德水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》和山东省《医师定期考核管理办法》实施细则及相关规定，结合我院实际，研究制定本方案。

一、组织领导

为加强组织领导，医院成立医师考核委员会，人员如下：

主任委员：李良增

副主任委员：刘新涛 孙步策

委 员：宋会臻 张传友 王卫红 史春青 张 新 宋洪宽 石华序 李 强 马克强 张 丽 周晓峰

医师考核委员会下设办公室在医务科，李强同志兼任办公室主任，负责医师定期考核的组织和实施。

二、医师定期考核制度

（一）医师考核工作在医院考核委员会指导、检查、监督下规范进行。

（二）考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。凡考核人员与考核对象有利害关系，可以向考核部门申请回避。

（三）医院考核委员会应履行职责，做到有计划有步骤的完成对每位在职医师职业道德、工作成绩、业务水平和执业行为进行定期考核，并将考核结果上报卫生局医政科。

（四）考核时严禁弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊；

（五）严禁参加考核的人员索要或者收受财物；严禁用贿赂或欺骗手段取得考核结果，否则一经证实，本考核周期不合格。

（六）凡在规定的时间里不能参加考核的，必须向考核委员会提出正当理由，由考核委员会另行安排时间考核，无正当理由不参加考核的，或者扰乱考核秩序的，本考核周期不合格。

三、考核对象

（一）凡依法取得执业资格并注册的执业医师、执业助理医师均为考核对象。

（二）按考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合等）、口腔和公共卫生。

（三）新进医师自进入本院始满两年开始考核。

四、考核内容

（一）医师工作成绩考核的基本内容包括：能否履行自己的岗位职责；是否完成医院和上级部门指令性工作；考核期内完成工作数量、质量，个人论文发表、科研立项、新技术新项目开展情况等；能服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务。

（二）医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。

（三）医师业务水平考核的基本内容应当包括：医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。测评可以采用以下一种或几种形式：

1、个人述职；

2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

3、对其本人书写的医学文书的检查；

4、患者评价和同行评议；

五、考核实施与管理

（一）集中考核

医师定期考核每两年为一个周期，业务水平的测评于第二年的10月至11月集中考核，考核委员会应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

（二）具体实施时间

9月10日前，医务科应将考核医师的基本信息表（连同Excel电子版）汇总、建档。

10月10日前，完成医师工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见。

11月10日前，完成业务水平测评。

11月20日前，对医师做出考核结论，并在《医师定期考核表》上签署意见，将医师考核结果录入考核管理系统，将《医师定期考核汇总表》（连同Excel电子版）报送至卫生局医政科。对有违反《医师定期考核管理办法》第三十三条列举情形的要提供相关材料。

12月5日前，将被考核医师的《医师执业证书》报送至卫生局医政科。

12月20日前，卫生局医政科应当将考核机构的考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库，完成医师考核结果在《医师执业证书》上的记录工作。

（三）在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定，有下列情形之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予行政处罚，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。考核合格的，可以办理执业地点变更手续

1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

2、由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

3、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

9、泄露患者隐私，造成严重后果的；

10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

11、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

12、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

六、执业记录与考核程序

（一）实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成医院及上级部门按排的指令性任务、取得的技术成果等；

2、不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

（二）医师行为记录作为医师定期考核的依据之一，医院建立医师定期考核档案，将医师执业行为记录（包括良好行为和不良行为）及《医师定期考核表》及时存入其档案中。

（三）考核程序分为一般程序和简易程序。

1、一般程序为：医师根据本人的工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，由医院考核委员会对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并对其进行业务水平测评。最后综合评定意见及业务水平测评结果，对医师做出合格或不合格的考核结论。业务水平测评可采用以下形式：

（1）个人述职；

（2）有关法律、法规考核或考试；

（3）相关专业知识考核；

（4）相关专业技能操作考试；

（5）检查其本人书写的医学文书；

（6）患者评价和同行评议。

2、简易程序为：医师根据本人的工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，由医院考核委员会在《医师定期考核表》上签署意见，对医师做出合格或不合格的考核结论。不进行业务水平测评。

3、符合下列条件之一的医师定期考核执行简易程序：

（1）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

（2）具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；

（3）具有副主任医师及以上技术职务，考核周期内无不良行为记录的；

（4）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的。

（5）其他医师定期考核按照一般程序进行。

七、考核结果

（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

（二）医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

（三）对考核不合格的医师，将暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核委员会进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

（四）考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果，对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并将医师考核结果按单位汇总，填写汇总表，在定期考核工作结束后30日内报卫生行政部门备案。

（六）被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

（五）医师在考核周期内有下列情形之一的，考核委员会应当认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经医院或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的；

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

八、有关要求

各科室要高度重视医师考核工作，要以此为契机，进一步加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。

第3篇：医师定期考核实施方案

根据国家卫生部《医师定期考核管理办法》、省卫生厅《山东省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》，现就做好我市20XX年医师定期考核工作拟定如下实施方案。

一、考核对象

20XX年度的医师定期考核工作于 3月1日启动。考核对象为依法取得医师资格，并经注册在医疗、预防、保健机构工作的执业医师和执业助理医师，医师类别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。考核内容为20XX年12月31日以前在市卫生局注册医师（不含20XX年注册的）20XX、20XX两年内的执业情况。其中，拟变更执业地点或有《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，由其所在的医疗、预防、保健机构向考核机构提出申请进行提前考核。医师在考核周期内无正当理由不参加考核的认定为考核不合格。

二、考核内容

考核内容包括工作成绩、职业道德评定和业务水平测评三项。工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责；业务水平测评由考核机构负责。对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。业务水平考核应根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。

三、考核程序

考核程序包括简宜程序和一般程序。考核机构须于考核前30日通知被考核医师。

（一）对具有5年以上执业经历并在考核周期内有良好行为记录的医师，或具有12年以上执业经历并在考核周期内无不良行为记录的医师，采取简宜程序考核。良好行为记录包括医师在执业过程中受到县级以上的奖励、表彰，完成政府指令性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。对符合简宜程序考核的医师，先由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面写出述职报告，由执业注册所在机构在《医师定期考核表》上签署意见后，报考核机构审核，不再进行笔试。

（二）对其他医师采取一般程序考核。对采取一般程序考核的医师，先由其从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面写出述职报告，执业注册所在机构对其进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日报考核机构复核，考核机构按《医师定期考核管理办法》第十四条规定组织进行业务水平测评。其中，笔试时间定于4月10日上午进行，各考核机构自行安排考场；其他方式的业务水平测评由各考核机构自行安排，于4月10日下午至4月11日进行。

四、考核结果

医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，或有《医师定期考核管理办法》第二十七条所列情形之一的，即为不合格。4月20日前各考核机构将《医师定期考核结果登记表》（样式见附件1），送达被考核医师执业所在机构，并将考核结果书面通知被考核人（通知书样式见附件2）。各考核机构于4月26日至4月30日将《医师定期考核结果登记表》（样式见附件1）、20XX年度医师定期考核报表（见附件3）、医师定期考核表（样式见附件4）上报到市卫生局卫生监督处，上述两种表格各县市区、开发区卫生局也要同期上报。

考核结束后30日内，由医师注册所在机构及时将被考核医师的《医师执业证书》报送到注册机关，由注册机关在其“执业记录”栏加盖“××年××月至××年××月考核合格（或不合格）”字样印章，并将考核结果录入医师执业注册信息库。如考核不合格，经培训3-6个月后再次考核合格者，在其《医师执业证书》“执业记录”栏加盖“××年××月考核合格”字样印章。如再次考核仍不合格，则注销其执业注册，收回其《医师执业证书》。

五、考核机构及分工

经研究决定，由潍坊市人民医院等31家医疗、预防和保健机构承担市卫生局的医师定期考核任务。具体分工如下：

（一）潍坊市人民医院。负责潍坊眼科医院、潍坊同心医院、山东潍坊伽玛刀治疗研究中心、潍坊口腔医院新华分院、潍坊市荣复军人医院、潍坊市奎文区妇幼保健院、潍坊市慢性非传染性疾病防治所、潍坊市皮肤病防治所、奎文许光琴妇科诊所、潍坊市市直机关医院、潍坊医学院整形外科医院、北京伊济源面神经学研究院潍坊面神经医院、潍坊东方骨科医院、潍坊肛肠外科医院、奎文李储忠医疗美容诊所、山东省潍坊卫生学校卫生室、山东省潍坊卫生学校口腔医院、奎文海大医疗美容门诊部、潍坊医学院校医院、奎文郑中华牙科诊所、奎文孙雷口腔诊所、奎文李月军口腔诊所、奎文魏占荣口腔诊所、奎文魏占山口腔诊所、潍坊市第四人民医院大柳树分院、潍城刘承礼口腔诊所、奎文章和平口腔门诊部、高新韩晓文口腔诊所、潍城刘永胜口腔诊所、潍城周海祥医疗美容诊所。

（二）潍坊医学院附属医院。负责潍坊口腔医院、潍坊哮喘病医院、潍坊出入境检验检疫局国际旅行卫生保健中心、奎文长河口腔诊所、潍坊市第六人民医院、潍坊市脑科医院、潍坊市皮肤病防治所和平路门诊部、潍坊市潍城区妇幼保健站、潍坊市中心血站血液病治疗中心、潍坊牙科医院福寿街门诊部、奎文陈桂娥口腔诊所、奎文口腔门诊部、潍坊口腔医院福寿街门诊部、潍坊市精神卫生中心市区分院、潍城周庆顺口腔诊所、经济区郑福光口腔诊所、奎文赵素霞医疗美容诊所、潍城朱运祥口腔诊所、潍城周晓鹏口腔诊所、高新王业常口腔诊所、高新范新芳口腔诊所、高新王守美口腔诊所、潍坊口腔医院北宫街口腔门诊部。

（三）坊子区人民医院。负责本单位和潍坊心脏病医院、坊子区仁康医院、坊子王素菊口腔诊所、坊子区皮肤病防治站、坊子区妇幼保健站。

（四）寒亭区人民医院。负责本单位和寒亭区皮肤病防治院、寒亭区妇幼保健院、寒亭王伟林口腔诊所、寒亭李永政口腔诊所、寒亭郭兰口腔诊所、寒亭周建华口腔诊所、寒亭营春平口腔诊所。

（五）青州市人民医院。负责本单位和青州市结核病防治所、青州市皮肤病防治站、山东省益都卫生学校附属医院、潍坊牙科医院、青州眼科医院、青州沙作军口腔诊所、青州吴军兴口腔诊所。

（六）诸城市人民医院。负责本单位和诸城市皮肤病防治站、诸城市口腔医院、诸城曹培森口腔诊所、诸城葛济清口腔诊所、诸城张永奎口腔诊所、诸城赵荣明口腔诊所、诸城朱世伟口腔诊所、诸城市精神卫生中心、诸城黄清德口腔诊所、诸城张宏琦口腔诊所。

（七）寿光市人民医院。负责本单位和寿光市皮肤病防治站、寿光光明眼科医院、寿光王增刚牙科诊所、寿光市慢性病防治所、寿光市结核病防治所、寿光光明眼科医院圣城街诊所、寿光市口腔医院、寿光光明眼科医院渤海路诊所、寿光市人民医院环翠花园门诊部、寿光郑中庆口腔诊所、寿光魏光永口腔诊所、寿光魏永明口腔诊所、寿光刘培春口腔诊所。

（八）安丘市人民医院。负责本单位和安丘市皮肤病防治站、安丘市眼科医院、安丘岳建平口腔诊所、安丘张玉武口腔诊所、安丘陈海星口腔诊所。

（九）高密市人民医院。负责本单位和高密市皮肤病防治站、高密市结核病防治所。

（十）昌邑市人民医院。负责本单位和昌邑市皮肤病防治站、昌邑市人民医院城东分院。

（十一）临朐县人民医院。负责本单位和临朐县妇幼保健站、临朐县朐山医院、临朐县皮肤病防治站、临朐县海浮山医院、临朐王绍升口腔诊所、临朐陈方明口腔诊所。

（十二）昌乐县人民医院。负责本单位和昌乐县妇幼保健院、昌乐县皮肤病防治站、昌乐高新明口腔诊所、昌乐甄永强口腔诊所、昌乐田秀珍口腔诊所。

（十三）潍坊滨海经济开发区人民医院。负责本单位和海化海盟口腔诊所、潍坊海洋化工高新技术产业开发区妇幼保健站。

（十四）临朐县中医院。负责本单位和临朐县妇幼保健院、临朐糖尿病医院。

（十五）潍坊市疾病预防控制中心、潍坊市第二人民医院、潍坊市市立医院、潍坊市肿瘤医院、青州市妇幼保健院、诸城市妇幼保健院、寿光市妇幼保健院、高密市妇幼保健院、昌邑市妇幼保健院、安丘市妇幼保健院、青州市中医院、寿光市中医院、安丘市中医院、高密市中医院、昌邑市中医院、昌乐县中医院负责本单位。

六、组织领导

市卫生局成立医师定期考核工作领导小组，负责对全市医师定期考核工作的组织、协调、监督和指导，对考核机构考核情况进行抽查并对考核结果进行复核。

组 长：孟庆阳 党委副书记、副局长

副组长：赵金顺 卫生监督处主任

成 员：宿希龙 卫生监督处副主任

张建科 卫生监督处副主任

刘丰东 卫生监督处支部副书记

刘洪庭 卫生监督处副主任

张晓静 中医科副科长

王 勇 卫生监督处监督四科科长

领导小组办公室设在市卫生局卫生监督处，宿希龙同志兼任办公室主任。

第4篇：医师定期考核实施方案

一、考核委员会、考核组及其工作职责

1、考核委员会

职 责：负责制定医师考核工作制度，负责医师定期考核的组织、实施、检查、指导，确定考核评定结果，保证考核工作规范进行。

2、工作成绩考核组：

职 责：负责本院医师工作成绩及良好记录的考核。

3、职业道德评定组：

职 责：负责本院职工不良记录与职业道德评定。

4、业务水平测评组：

职 责：负责本院执业（助理）医师及市卫生局规定的其它医疗卫生单位的医师“三基”、“四新”业务知识笔试和操作技能考核。医学教.育网搜集整理

工作成绩考核组、职业道德评定组，必须按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报业务水平测评组。进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。业务水平测评小组应当先对报送的评定意见进行复核，然后对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。

二、考核规则

（一）医师定期考核每两年为一个周期。

（二）考核对象：依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师（含临床、中医、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师）。并负责市疾控中心、荻海医院、结防所、皮防站、玲珑医院、张立群医院、各镇卫生院、社会医疗机构、厂企医疗室、个体西医诊所、卫生站临床类医师和口腔类医师的定期考核工作。

（三）考核坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

（四）考核工作接受市卫生局的委托和监督，并向开平市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。

三、考核方式及管理

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

（一）工作成绩和职业道德：

1、与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。

2、建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。

3、工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，分别报人事科、医院办公室负责进行复核。市其他医疗单位指定在我院进行考评的执业医师和执业助理医师，由其所在单位完成工作成绩和职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报我院考核机构。

4、考核时间：考核周期第二年的6—9月为考核时间。其中，6—8月为工作成绩和职业道德评定时间，9月为业务水平测评时间。考核机构须于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

（二）业务水平测评：根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。

1、业务水平测评由以下一种或几种形式结合进行：

（1）个人述职； 医.学教育网搜集整理

（2）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

（3）对其本人书写的医疗文书的检查；

（4）患者评价和同行评议；

（5）省级卫生行政部门规定的其他形式。

2、业务水平测评的管理

（1）每年9月份进行业务水平测评。

（2）由医务科负责组织。

（3）以上第1条第（2）、（3）款为考核重点，每年有侧重地安排考核或考试。

（三）考核结论：

1、考核委员会综合评定意见和业务水平测评结果，对医师做出考核结论。

2、考核医师名单于每年6月1日前公布。考核结果于每年10月30日前报市卫生局备案，并张榜公布考核结果。

3、对因变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。

四、执业记录与考核程序

（一）医院实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

1、良好行为记录：医师在执业过程中受到的医院及各级政府和卫生主管部门奖励、表彰、完成政府指令性任务的个人，取得市厅级技术成果的第1－3名作者及省部级技术成果的作者等；

2、不良行为记录：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

（二）医师行为记录作为医师考核的依据之一。

（三）医师定期考核程序：

1、一般程序：按第三条规定进行的考核。

2、简易程序：本人书写述职报告，所在科室签署意见，报人事科审核。

（四）符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：

1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

2、具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

3、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（五）其他医师定期考核按照一般程序进行。

五、考核结果

（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的，即为不合格。 医学.教育网收集整理

（二）医师在考核周期内按规定通过国家组织的住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，视为业务水平测评合格。

（三）考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向人事科提出复核申请。医院在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

（四）对考核不合格的医师，医院将参照市卫生局的处理意见执行。（处理规定：暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书）。

（五）根据《医师定期考核管理办法》规定，医师在考核周期内有下列情形之一的，认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的；

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11、疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 医学教.育网搜集整理

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

2016抗菌药物临床应用工作方案
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第四篇

为进一步加强我县抗菌药物临床应用管理，促进我县抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据国家卫生计生委办公厅关于做好2016年抗菌药物临床应用管理工作的通知精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观和党的十八大精神为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用管理工作作为2016年工作的重要内容，通过广泛开展“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”、“纠正医药购销领域不正之风”等专项活动，紧紧围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，逐步完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，不断提高抗菌药物临床合理应用水平和管理水平。

二、主要目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项治理活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围

全县各级各类医疗机构。

四、活动内容

（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任

各级各类医疗机构特别是县直医疗机构要在原来专项治理的基础上调整充实抗菌药物管理工作人员，按照国家卫计委2016年工作要求组建相应的组织机构。

各级各类医疗机构负责人要与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，并制定相应的奖惩措施。

医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）全面开展抗菌药物临床应用管理

1、各级各类医疗机构要继续加强对院、科两级抗菌药物的临床应用管理，重点对抗菌药物品种（特别是排名在前10位的抗菌药物品种）、剂型、规格、使用量、金额加强管理，同时对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和门诊抗菌药物处方比例进行常态监督。对不符合抗菌药物专项整治工作指标要求的（沿用2016年指标要求）的要加强干预。各医疗机构要进一步落实处方点评制度，临床药师制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度，要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40DefindeDailyDose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

县直医疗机构要定期分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，应及时采取有效干预措施。

2、二级以上医院必须设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。尚未开展此项工作的县中医院、妇幼保健院要重点落实。

3、各级各类医疗机构要按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，要将医生抗菌药物处方权限在院内进行公示，通过公开监督等方式预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

县人民医院要在试行临床药师制试点的基础上，进一步健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，安排临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选、审核用药医嘱或处方等工作。县中医院、县妇幼保健院今年要积极创造条件逐步开展临床药师制工作，并在2016年能全面推行。

4、县直医疗机构要对目前正在使用的抗菌药物进行全面清理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物品规数量，县人民医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1--2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过5个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过4个品规。县中医院抗菌药物不超过30种、县妇幼保健院不超过25种，乡镇卫生院、村卫生室继续严格实行国家基本药物目录内品种和品规。各级医疗机构抗菌药物目录要向县卫计局备案。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性采购使用。

5、加强民营医疗机构特别是县城区内民营医疗机构的抗菌药物临床用管理工作。县卫计局医政医管股、县卫生监督局要在平时监督检查的过程中把民营医疗机构抗菌药物合理使用作为重点工作内容之一，要加强培训、检查并提供技术指导，对不参加培训、拒不接受检查和拒不落实整改措施的医疗机构要予以严处。

6、采取多种措施不断提高医务人员合理应用抗菌药物能力、增强医务人员和患者合理应用意识。通过开展人员培训、专题讲座、对口支援、知识竞赛等多种方式提高各级各类医疗机构的感染性疾病诊疗能力和正确使用抗菌药物的能力，包括抗菌药物的选择、给药途径、用药时机及用药疗程等。要加大合理使用抗菌药物的宣教力度，广泛宣传合理使用抗菌药物的重要意义。

7、部门协同，认真落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构要组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25％的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。要将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师在全院公示，对不合理使用抗菌药物前5名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

各医疗机构应对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（三）加强监管，建立杭菌药物合理应用监管体系

县卫计局和卫生监督部门将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，组织专业人员对抗菌药物临床应用情况进行专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生计生行政部门或医疗机构将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师资格证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，县卫计局和卫生监督部门要根据监测检查情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，并视情形给予警告、限期整改、通报批评处理，问题严重的，将召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话或追究责任，并将有关结果予以通报。

五、时间安排

（一）自查自纠阶段（6月30日以前）

各单位要根据本方案的有关要求，加强本单位抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。

（二）督导检查阶段（10月20日前）

1、专项检查。县卫计局将按照方案要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床合理应用专项检查，并将检查结果进行通报。

2、重点抽查。县卫计局和卫生监督部门对医疗机构进行重点抽查，特别是对有患者投诉的要作为重点抽查对象，对检查出来的问题要严肃处理。

（三）总结交流阶段（12月15日前）

2016年12月15日前，各医疗机构要将抗菌药物临床应用管理工作总结报送县卫计局，县卫计局将适时通报督导检查情况。

六、具体要求

（一）提高认识，加强领导

合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率、实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各地各单位要高度重视专项治理行动，建立“一把手”责任负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”,实现全覆盖，确保抗菌药物管理工作取得实效。

（二）突出重点，务求实效

各级医疗机构要根据本工作方案，制定本单位具体实施方案，明确工作分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。各级医疗机构要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）奖惩结合，建立机制

各级医疗机构要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在的问题。要把合理用药情况纳入医师定期考核档案，并与医师晋升、职称评审、绩效考核挂钩。县卫计局将根据检查情况，对推进合理用药做出突出成绩的单位和先进个人进行通报表扬，对工作不力、执行规定不严的单位和个人将进行严肃查处，逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制。

2016医院民主评议工作方案2篇
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第五篇

第1篇:人民医院民主评议工作方案

为规范和深化我院民主评议政风行风建设工作，纠正损害群众利益的不正之风，不断提高行政效率和服务质量，切实规范医疗服务行为，进一步优化就医环境，提高服务效率，根据《县人民政府纠风办公室<关于印发县2016年民主评议政风行风工作实施方案>的通知》文精神，结合我院实际情况，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，贯彻落实党的十八大、十八届三中全会精神中央“八项规定”及行风建设“九不准”，严格按照“谁主管谁负责”、“全面部署，重点督查”的原则，坚持标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防的方针，做到“以病人为中心，不断提高服务质量”，以群众满意为标准，采取层层责任管理，落实整改措施，完善制度建设，着力解决群众反映强烈的问题。以加强医德医风建设，树立行业新风为主线，以规范医药购销和医疗服务行为、提高医疗质量、改善服务态度、降低医疗费用为主要内容，推动各科室人员增强责任意识、服务意识，进一步规范服务行为，改进工作作风，创优发展环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、评议范围

本院各科室，特别是临床科室及各窗口科室。

三、评议重点

1.贯彻落实党中央、国务院和省、市、县党委、政府、上级主管部门有关党风廉政建设、政风建设以及责任制落实情况。各科室要全面贯彻落实科学发展观和党的十八届三中全会精神，加强作风建设，把狠抓任务落实的要求贯穿于民主评议行风工作的全过程，并按照职责分工和工作部署，认真履行职责，全面完成各项工作任务。

2.切实推行院务公开，建立公开制度，推行诚信服务。采取多种形式公开医疗服务信息，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品、耗材等价格和就诊流程、科室分布和医生门诊安排等服务信息的公开，实行费用费用清单制和费用查询制，努力提高收费透明度，方便服务群众查询，接受社会监督。对于医院典型个例进行全院表扬，引导全院职工认真学习，加强自我思想建设，提高服务意识，深化党风廉政建设。

3.加强科室自我建设、医德医风建设，职工的敬业精神、廉洁行医的作风建设。院部严格落实医德考评办法，考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩；各科室应扎实工作作风，规范执业行为，严格工作纪律，开展医德医风集中教育活动，提高医务人员的职业道德素质和廉洁行医意识，努力为病人提供优质服务，杜绝生、冷、硬的服务态度，取得患者的信任与支持，有效促进医患关系和谐。

4.畅通投诉渠道，及时处理纠纷。设立投诉信箱、投诉登记本，公布投诉电话，对患者及其家属反映的问题予以重视，并及时排除解决病患的困扰。切实加大整改力度，对群众和病人的投诉建立处理和反馈机制；加强医患沟通，及时化解矛盾和纠纷，提高病人的满意度，构建和谐医患关系。

5.加强医院管理，规范诊疗服务行为。严格执行《处方管理办法》，开展处方点评工作、药品用量动态监测，规范高值耗材、贵重药品和医学新技术的临床应用，推行医疗机构间检查、检验结果互认制度，严格大型医用设备配置审批和收费许可，防止医疗机构盲目配置高新设备加重患者负担。对于需要进行政府采购的进口医疗器械设备产品，应当预先提交计划采购方案报至卫生局监察室立项备案，接受卫生行政部门监管。

6.严格收费管理，认真治理医疗服务乱收费。执行国家有关医疗服务和药品价格政策，为病人提供门诊、住院收费日清单，建立医药费用查询制度。规范收费，严禁自立项目、分解项目、比照项目收费等违规行为，严肃查处乱收费问题。切实落实国家免费基本公共卫生项目。严格按照《市人民政府关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》文件精神，从2016年2月1日起实施药品零差率销售，不断减轻群众看病负担，切实缓解群众“看病难、看病贵”问题。

7.加强内部管理、完善监督制度，严格执行国家卫生计生委出台的《医疗卫生行风建设“九不准”》和《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》文件精神，加大对收受“红包”的治理力度，除了加强教育、健全内部监督制约机制外，还要把群众反映的“红包”问题、组织调查结果与医务卫生人员医德考评制度和医师定期考核工作紧密联系起来。对查实的“红包”问题，要按照省、市、县卫生行政部门和各单位的有关规定严肃处理。

8.增强高效服务意识，改善服务态度。从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，简化服务环节，方便病人就医。重点抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口的服务质量，提高服务水平。进一步优化服务流程、提高服务效率，减少就医环节，积极推行预约诊疗，全面运用全市统一预约诊疗平台，通过“12580”等预约电话、短信、网络、医院门诊窗口、医护工作站、基层转诊等平台大力推进预约诊疗服务。积极开展节假日门诊，在保证开放内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验和药剂等主要科室的基础上，逐步扩大节假日门诊的临床科室开放数量，积极开展门诊、夜间门诊等医疗服务形式。

9.围绕合理治疗、合理用药、合理检查，严格规范诊疗服务行为，加强医疗质量管理与控制，扩大临床路径管理范围和病种数量。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。积极开展优质护理服务，创建优质服务护理病房，优化就诊环境，不断改善门急诊、住院设施和条件，提升医疗服务质量和水平，改善群众看病就医体验。

四、民主评议行风的措施

为了使民主评议行风的各项制度全面落到实处，使我院民主测评的综合满意率达90%以上，为实现上述目标，特制定如下措施：

1.完善行风建设工作领导小组，明确人员职责分工。

2.各科室与院部签订行风责任状，切实改变工作作风，增强为民服务的意识，提高工作效率，提高群众满意度。

3.切实加强医疗服务质量管理，把“以病人为中心”真正落实到每一个医疗服务环节，充分尊重病人的知情权、选择权。每月开展大金额处方、住院病例、用药量大的前十种药品和前十名医生用药情况分析通报工作，大型设备检查阳性率达到70％以上。禁止滥检查、滥用药，一旦发现，将依照《执业医师法》相关的规定严肃处理。

4.严格规范执行药品跟标制度，切实做到降低药品费用，合理用药，减轻群众医药费用负担，控制医药费用增长。

5.规范收费行为，杜绝自立项目、自订标准收费、分解项目、重复收费、已取消的项目继续收费，不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用。

6.继续推行院务公开和机关效能建设，对群众关心的收费项目标准向社会公开。推行40种单病种收费标准，自觉接受群众监督，提供公开透明、高效的服务。

7.各科室要根据院部的统一部署，指定专人负责，完成相应的各阶段软件材料。

8.院部测评及考核病人不满意的员工，第一次给予批评教育，罚款10元，视情节轻重给予集中定点学习教育一周，考核合格后重新上岗；第二次给予罚款20元，当年度不得评先、优。上级测评或明察暗访违规人员给予罚款50元，情节严重者给予待岗三个月(发标准工资)，延迟晋升一年，降聘技术职务一级一年。

9.院部测评考核的科室综合满意率低于90%以下的科室，所在科室及科主任、护士长当年度不得评优评先，同时扣减当年度科主任、护士长相应考核分数。

10.两委成员挂钩的科室年终测评综合满意率低于90%以下的科室，挂钩的两委成员当年度不得评优评先，同时扣减当年度相关两委成员的考核分数。

五、评议的方法、步骤

今年的民主评议行风工作从6月份开始，至11月底结束，分制定方案、宣传发动、查找问题、整改提高、总结评议五个阶段推进。

1.制定方案（6月）

⑴组织领导。认真落实上级有关文件精神，调整民主评议行风工作领导小组，具体人员名单如下：

⑵根据《县人民政府纠风办公室关于印发〈县2016年民主评议政风行风工作实施方案〉的通知》文精神，结合我院工作实际，制定民主评议行风工作实施方案，确保此次民主评议行风工作落到实处。

2.宣传发动阶段（6月）。召开全院职工民主评议行风动员大会并组织全院职工学习有关文件精神；通过院周会、、科主任护士长例会、医院宣传栏等形式开展各类宣传活动，积极引导广大职工参与到民主评议行风活动中。

3.查找问题阶段（7-8月）。各科室要开展自查自纠，定期召开工休座谈会和病人代表座谈会。设置意见箱、投诉台，公布举报投诉电话，指定专人负责受理群众投诉，开展问卷调查，发放征求意见表，定期召开行风义务监督员座谈会，并组织他们开展明察暗访活动，广泛征求对医院行风建设的意见,对群众反映问题整改情况进行明察暗访、督导检查，并在一定范围内通报。

4.整改落实提高阶段（9-10月）。按照“谁主管，谁负责”，针对民主评议行风代表及各方面提出的意见和建议，采取有力措施，认真进行整改，建立整改台账，制定整改措施，明确整改责任，逐条逐项抓好落实，做到事事有着落，件件有回音，让人民群众满意，确保民主评议行风工作的质量和效果。

5.总结评议阶段（11月底）。各科室要对民主评议政风行风情况认真进行总结，并于11月10日前报院办汇总，并做好准备迎接上级有关部门和纠风部门的检查测评。

第2篇:中医院民主评议工作方案

为深入贯彻党的十八大，十八届三中全会精神，严格执行中央的八项规定，集中解决“四风”问题，大力推进政风行风建设，全面落实纠风工作任务，根据县纠风办《关于印发<县2016年民主评议政风行风工作实施方案的通知>》（田政纠〔2016〕1号）文件精神，今年继续在全院开展民主评议政风行风活动。现结合我院实际，制定本实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十八大、十八届三中全会精神和习近平总书记一系列重要讲话精神，全面落实纠风工作任务，以“三好一满意”活动为载体，以群众满意为目标，以提高卫生队伍整体素质为核心，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，以解决损害群众利益的突出问题为主要内容，大力推进廉政建设和医德医风建设，努力开创我院政风行风建设新局面。

二、评议对象

全体干部、职工。

三、评议内容

我院要把解决损害群众利益的突出问题与加强行业作风建设结合起来，把纠正行业不正之风与开展群众路线教育实践活动、“三好一满意”活动和加强卫生行风建设“九不准”活动等工作有机结合起来，倡导诚信服务、高效服务、优质服务。重点抓好以下主要评议内容，切实解决各种损害群众利益的问题，促进我院行业作风的根本好转。

（一）诚信服务。主动向社会公开服务承诺，严格履行承诺。结合医院院务公开标准化建设，公开医疗服务信息，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品、耗材等价格和就诊流程、科室分布和医生门诊安排等服务信息的公开，实行费用清单制和费用查询制，努力提高收费透明度。

（二）高效服务。从方便群众就医入手，进一步优化服务流程，提高服务效率，减少就医环节，减少患者奔波、等候时间。推行节假日门诊，在保证开放内科、外科、妇产科、医技和药剂等主要科室的基础上，逐步扩大节假日门诊的临床科室开放数量，适时开展延时门诊、夜间门诊等医疗服务形式。

（三）优质服务。围绕合理治疗、合理用药、合理检查，严格规范诊疗服务行为。加强医疗质量管理与控制，建立医疗质量分析和安全风险预警机制。贯彻落实单病种付费改革制度，逐步推广优质护理服务，积极创建优质护理服务示范病房。

（四）加强作风建设。认真落实中央八项规定精神和省委、市委、县委实施办法及卫生行风建设“九不准”各项规定，深入开展群众路线教育实践活动，着力解决党员干部“四风”方面存在的突出问题，履行职责、忠于职守、廉洁行医。

（五）完善出院病人回访制度。建立出院病人回访制度，各临床科室对出院病人进行跟踪回访，院部按一定比例抽查回访情况，并对回访情况分析、通报。针对回访存在的问题和建议及时制定整改措施，建立整改台账。

四、评议的步骤和时间

（一）动员准备阶段（6月底之前）

召开全院中层以上干部会议进行动员发动，认真做好民主评议行风的工作部署，使全院职工充分认识民主评议行风工作的重要意义，明确工作的目标、内容、方法步骤、措施要求。采取会议传达、行风简报、横幅等形式加大宣传力度，向社会广泛宣传和公开评议的内容、重点及投诉渠道，广泛发动社会各界积极参与，使整个评议活动在广大群众的支持、参与、监督下健康有序地进行。

（二）组织实施阶段（6月至10月）

1、征集意见，查找问题。一是开展行风调查，通过召开科主任例会、领导接待日、行政查房、深入科室明察暗访服务态度、劳动纪律等形式，收集群众意见和建议，深入了解本院存在的问题；二是设立行风意见信箱和投诉电话，主动接受社会各界及广大人民群众的监督。三是邀请社会监督员深入察访，帮助查找问题，召开座谈会，提出加强行风建设的意见和建议。三是全面开展自查自纠工作，对服务态度、医疗收费、工作效率、服务流程、就医环境、开展道德领域突出问题专项教育和治理活动等重点工作进行自查，并进行自我总结及互相交流。四是开展问卷调查。由院病人回访领导小组牵头每月组织一次门诊、住院病人、本院职工的问卷调查。

2、落实整改工作。一是对存在的问题，进行全面剖析，制定有效的措施，认真进行整改，逐条逐项抓好落实，做到事事有着落，件件有回音，让社会和患者满意。二是对评议中反映出来的违纪违法案件，将认真查处，并将按照有关规定追究责任。三是建立健全民评档案，及时报送民评工作动态。四是医院民评工作领导小组将对各科室整改情况进行跟踪检查，并及时向县纠风办上报整改情况。

（三）组织测评，综合评议阶段（11月至12月）

医院将对本年度的行风评议工作进行全面、认真的总结，对评议工作和评议结果进行准确评估，把评议结果作为改进工作、推动行风建设、促进卫生改革发展的动力，充分发挥评议工作的作用。同时组织开展政风行风评议“回头看”活动，对整改工作落实不到位的突出问题采取措施，继续加以整改。

五、工作要求

（一）加强组织领导。坚持“谁主管，谁负责”，深化认识、加强领导，精心组织、认真实施。成立工作领导小组。进一步坚持领导干部分工包项责任制，实行一把手负总责，分管领导各负其责的原则，一级抓一级，层层抓落实，确保评议工作取得实效。

（二）抓好工作结合。评议工作要与党的群众路线教育实践活动、卫生行风建设“九不准”活动有机结合起来，相互促进，共同提高，做到各有侧重、避免重复，信息共享，结果互用。

（三）强化监督检查。一是要主动配合政风行风监督员，对我院政风行风状况的调查、检查和指导；二是要将民主评议政风行风摆上重要的议事日程，定期分析，针对群众反映的“热点”问题进行专题研究；三是开展明查暗访，发现问题及时纠正；四是设置咨询服务台和举报箱、公示投诉电话号码，认真听取群众的意见，积极采纳群众的合理化建议，主动接受群众的监督。五是各科室及时将本科室贯彻执行情况和有关活动信息报送院办。

2015医疗卫生服务质量大提升活动方案
医师定期考核工作制度和具体实施方案 第六篇

为巩固党的群众路线教育实践活动成果，充分展现全市卫生系统精神风貌，更好地为广大人民群众提供优质医疗卫生服务，全面提升医疗卫生服务质量，结合我市实际，制订本工作方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找和解决医疗服务中存在的突出问题，提升质量、提高水平，努力改善患者的就医感受，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构、中心血站、疾病预防控制中心和卫生执法监督机构。将各类社会办医疗机构纳入活动范围，实现医疗卫生系统全覆盖。

三、工作目标

（一）加强班子和制度建设。全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现医疗单位纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。

（二）加强和规范质量建设。全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决医疗卫生管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现医疗单位规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。

（三）加强行风建设。全面落实行业监督防控制度，着力解决药品和医用耗材购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好等问题，实现医疗单位药品购销规范、诊疗环境优化、服务态度明显好转的目标。

四、工作内容

（一）加强班子建设，提升管理能力。一要明确责任。院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持正确的政绩观。院长要尽量减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。二要强化考核。院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。要建立科室每周一次、医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会，查摆问题、分析原因，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。三要加强督导。要全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；要结合医师定期考核、医务人员医德考评等，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。院长重点要体现在“接地气”上。

（二）健全工作制度，建立长效机制。一要整章建制。各级医院要根据职责分工，按照《医疗机构管理条例》、《省医务人员医德考评实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新医改政策要求，结合实际，建立健全各项规章制度。二要规范操作。在具体工作中要严格依法执业，行为规范。三要严格奖惩。要根据相关制度制定具体的违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按规操作，并建立长效机制，扭转因制度不落实、执行不力而引发医疗安全隐患等问题。

（三）规范医疗行为，消除安全隐患。一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。坚决落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医院核心制度。二要加强重点环节质量控制。加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。三要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“优质护理服务”活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。健全护理业务培训制度，强化护理人员“三基三严”训练与考核，提升护理服务水平和质量。四要开展专项活动。各级医院要加强人才培养和技术引进，大力发展重点学科。要开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，提升医疗机构和医务人员服务能力和水平。各县区卫生局要组织开展各种形式的理论测试、督查考核、专家点评、突击演练、满意率调查等活动，检验质量大提升活动的成效。五要采取切实措施，努力降低次均医疗费用。全市各级公立医院要以2015年次均住院费用为基数，做到零增长，并采取综合措施，降低药占比，努力减轻患者的就医负担。一是要继续执行检验检查结果互认制度；二是采取切实措施，提高基本药物使用率。三级医院基本药物使用率不得低于15%，二级医院不低于30%，基层医疗机构不低于80%。新农合患者目录内药品使用率市级三级85%以上，市级二级90%以上，县级医疗机构95%以上；目录内诊疗项目使用率市级医疗机构比例80%以上，县级达到85%以上；三是继续开展临床路径、单病种费用限价管理；四是开展预约诊疗、错峰服务、延长专家门诊时间等具体措施，使患者的就医感受明显好转。

(四)加强学科建设，注重人才培养。一是强化学科管理，加大学科资源投入，增加临床绩效。加强单位和科室重点学科管理，建立学科建设领导小组，实行学科带头人负责制，明确人员分工，制定学科规划和具体措施，建立医疗、教学、科研、财务、质控人才培养、实验室建设等相关档案。加大经费和设备投入，单独设帐，加强学科带头人经费使用自主权，建立经费管理监督审计制度，确保经费按计划使用、支出合理规范。鼓励引进新技术新项目，提高诊疗水平，临床绩效逐年增加。二是强化梯队建设，培养后备人才，提高科研水平。培养学科带头人的管理能力、创新意识和学术水平。深挖后备学科带头人的发展潜力，加大人才培养力度，梯队结构合理。建立横向人才培养制度，学科内每年派出人员外出进修学习，加大人才储备。明确学科发展方向，使其能够承担省市级科研课题，鼓励联合攻关课题，争取国家和自然基金课题，每年有在国内外核心期刊杂志发表的论文，每两年有市厅级进步二等奖1项以上。科研成果能够被广泛推广，对学科发展起到推动作用。

（五）强化防控机制，改进行业作风。深入开展权力运行监控机制建设，加快推进二级以上公立医疗机构全省统一实时监控软件的安装运用，加强廉洁风险防控，全面提升医院管理和行风建设水平。一要加强财务管理。要坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。要向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式（如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等）公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。二要加强物资管理。加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。要严格执行国家、省、市关于建立基本药物制度和药品管理规定，严禁擅自网下采购。三要加强收费管理。严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。要接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。要完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。四要加强行风督查。充分运用卫生系统典型案例教育警示医务人员，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，坚决治理医药购销领域商业贿赂，不断增强遵纪守法自律意识。坚持合理检查、合理诊断、合理用药、合理治疗，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督。加强医患沟通，充分尊重患者知情同意权和选择权，维护患者合法权益，畅通投诉渠道，及时处理化解矛盾和纠纷。

（六）开展创建活动，弘扬医院文化。通过一系列创建活动，使医院形成“优质、奉献、诚信、创新”的浓厚氛围。一要开展优质服务创建。具体为：加强窗口服务管理，创新窗口便民方式，配备相当工作力量，提高窗口工作效率，缩短患者等候时间。科室楼层合理分布，标识指示规范清晰、醒目易懂。内外环境整洁、舒适，服务诊区安全、温馨。服务态度良好，语言文明规范，不说服务忌语，坚决杜绝“生、冷、硬、顶、推”现象。落实“首诊负责制”和“首问负责制”。提供双休日办理出入院手续服务，新农合患者大病保险实行出院即报。二要开展平安医院创建。具体为：抓好医疗安全责任制、生产安全责任制、治安消防安全等责任制的落实，坚决杜绝重特大事故的发生。强化治安防范工作，认真落实安全责任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各项安全措施，突出抓好门诊、财务、药品、剧毒品、仓库、微机、配电室等重点部门的管理。根据公安部门要求，安装电子监控系统。加强内部保卫工作，建立健全保卫组织，二级以上医院全部设立警务室，提高保卫人员素质，配齐器材和设备。积极配合公安部门综合治理医院周边环境，防止和及时处置“职业医闹”，确保医院正常工作环境和医务人员人身安全。

五、实施步骤

（一）工作部署阶段（2015年12月）。

市卫生局制定下发方案，全面安排部署。各县区卫生局和市直各医疗单位根据市卫生局的安排，结合本地本单位实际，制定具体实施方案，特别是针对服务态度不好、服务质量不高、患者意见大等问题要制定具体奖惩措施，切实提高医疗服务质量。

（二）组织实施阶段（2015年12月—2015年10月）。

各级医疗卫生单位要制定实施细则，全面落实活动各项重点工作任务。要加强信息报送工作，各县区卫生局和市直医院要及时将各医疗机构活动开展情况以工作信息形式报送市卫生局，每月至少报送一次。

（三）督导检查阶段（2015年11月）。

各县区卫生局对本辖区开展医疗服务质量大提升活动落实情况进行督促、检查和指导，确保医疗质量服务提升活动落到实处。市卫生局将组织力量，对全市各级医疗卫生机构质量大提升活动进行全面考核测评，同时纳入对县区和市直单位考核目标。

（四）总结交流阶段（2015年12月）。

各县区卫生局要采取各种形式组织召开经验交流会，对活动开展情况进行总结，公布检查和评价结果，促进医院管理评价制度和医院管理长效机制的建立和完善。在此基础上，市卫生局将对全市活动开展情况进行全面总结通报。

六、工作要求

（一）切实加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要切实加强对医疗服务质量大提升活动的组织领导，各县区卫生局成立医疗服务质量大提升活动领导小组和办公室，负责辖区医疗服务质量大提升活动的指导、评价和监督检查工作。各县区卫生局要按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本辖区活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。各医院要成立医疗服务质量大提升活动领导小组，组长由院长担任，负责本单位活动的具体实施。

（二）深化活动内容。各县区卫生局和市直医疗卫生单位要认真落实质量大提升活动方案，积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使服务质量大提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）强化责任追究。探索建立加强医院监管、提高医疗服务质量、避免或减少投诉上访和减少医疗纠纷发生的体制机制，落实跟踪评价和责任追究制度。通过追究责任人、责任科室和相关领导的责任，促使医院服务态度明显改进，服务质量明显提高。

（四）树立行业典型。加大宣传工作力度，注重树立和宣传行业先进典型事例，及时推广先进经验，在全社会大力宣传，弘扬医疗卫生行业职业精神，进一步提升全市卫生系统的良好形象。

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