2016年医疗质量安全与改进方案

导读：　2016年医疗质量安全与改进方案(共6篇)2016年医疗质量控制实施方案2016年医疗质量控制实施方案一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任...

篇一:2016年医疗质量安全与改进方案
2016年医疗质量控制实施方案

2016年医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系：

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务科、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

（1）首诊负责制度。

（2）三级医师查房制度。

（3）分级护理制度。

（4）会诊制度。

（5）查对制度。

（6）疑难病例讨论制度。

（7）危重病人抢救制度。

（8）手术分级管理制度。

（9）术前病例讨论制度。

（10）死亡病例讨论制度。

（11）医师值班与交接班制度。

（12）病历书写基本规范与管理制度。

（13）临床用血审核制度。

（14）新技术、新项目准入制度等。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章

篇二:2016年医疗质量安全与改进方案
2016年医疗质量安全管理与持续改进实施方案

山东良庄矿业有限公司医院

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》；

2、卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；【2016年医疗质量安全与改进方案】

3、上级医政管理部门管理文件要求。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、手术科室、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学

等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进：

1、非手术科室；2、手术科室；3、门诊；4、急症；5、重症监护病房；6、感染性疾病科；7、临床检验；8、医学影像；9、药事；10医院感染；11、质管办（病案）；12、新生儿病室；13、护理。

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范

要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件

报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、

篇三:2016年医疗质量安全与改进方案
2016医疗质量实施方案

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。【2016年医疗质量安全与改进方案】

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2016年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2016年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2016年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2016年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2016年11月-12月)。

年底前把本单位2016年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2016年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

篇四:2016年医疗质量安全与改进方案
2016创建群众满意医院工作方案

创建群众满意医院工作方案

今年是“三好一满意”活动开展的第三年，为进一步提高医疗质量和技术水平，改善服务态度，优化医疗服务流程，构建和谐医患关系，更好地服务人民群众，推动XX市中心医院行风建设再上新台阶，根据XX市卫生局《关于印发2016年XX市医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案的通知》（卫办〔2016〕144号文件）的要求，结合我院实际，制定本工作方案。

一、工作目标

在巩固前两年活动成果的基础上，创新思路，继续坚持以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，努力实现“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

二、活动范围

全院各部门、各科室，重点是面向患者的窗口服务单位和临床科室。

三、工作内容和要求

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.进一步开展预约诊疗服务，为病人就医提供方便。按上级工作要求，提供多渠道预约诊疗服务，为患者提供8小时以上的预约诊疗服务。到2016年末，普通号源全部开放预约，专家号源开放预约≥50%，医院患者月平均复诊预约率达到60%，口腔、产前检查月平均复诊预约率达到80%。

2.优化医院诊疗环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3.广泛开展便民门诊服务。逐步开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。

4.深入开展优质护理服务。目前我院的优质护理服务病房覆盖率已达100％。继续完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。

5.加强与同级医疗机构合作，努力实现检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2016〕108号）要求，在加强医疗质量控制的基础上，进一步与其他同级医疗机构加强合作，努力实现检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6.加强基层医疗卫生工作。加强各院外门诊部和社区卫生服务中心的建设，提高服务数量和质量，努力提高居民知晓率和感受度。

7.探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。积极探索适合我院的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入我院。同时，要组织医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

8.深化三级医院对口支援县级医院工作。进一步加强与无为县人民医院、当涂县人民医院的对口支援活动，派住医务人员到岗率达100%，派住医务人员月度考核完成率达90%以上。

9.继续推进“平安医院”创建活动，构建和谐医患关系。认真落实患者知情同意制度；认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制；积极参与政府组织的医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险的建立；深入开展创建“平安医院”活动，配合政府部门严厉打击“医闹”。

10.加强医疗机构内部价格管理工作。严格落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度、新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

（二）加强管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。乘“三级医院”复审的东风，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系。切实提高医院管理层的质量安全意识，提高职能科室的质量管理水平，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理。进一步强化医院临床专科能力建设和医务人员培训，通过加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员的管理，持续改进医疗质量，提高医疗安全系数，落实医疗责任追究制，对医疗不良事件当事人进行必要的惩处。

3.严格规范诊疗服务行为。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和要求。推进临床路径和单病种质量管理，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。以规范使用抗菌药物为重点，加强临床合理用药监管工作。完善静脉配置中心的管理，深入推进临床药学和临床药师队伍建设、阳光用药监管体系建设。

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，完善相关管理举措。建立严格的医疗技术准入和管理制度，并不断完善手术分级管理制度。对违规擅自开展新技术的科室和个人要坚决予以查处。

5.做好临床用血保障及管理工作。严格按照《医疗机构临床用血管理办法（2016版）》要求，建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平。

6.推动基层医疗卫生工作快速发展。继续开展创建全国示范社区卫生服务中心活动，加强基层医疗卫生服务机构内涵建设。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.围绕医疗卫生职业精神进行深入讨论，要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导全体医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。完善制度、堵塞漏洞，严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂的典型事例，充分发挥其警示作用。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.着力建立患者满意度调查长效工作机制。认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2.开展民主评议行风工作。继续把开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。

3.全面推行院务公开制度。进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

4.加强医院文化建设。在坚持以“救死扶伤”、“以病人为中心”为核心的传统医院价值理念基础上，强化医院人文关怀，激发医院员工人文道德关爱，弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神，为患者提供人性化服务和人文关怀。

四、活动安排和要求

按照XX市卫生局的要求，我院2016年活动总体分为组织领导、宣传教育、查找问题、整改提高和督导检查5个环节进行，具体分为四个阶段开展。

第一阶段（6月10日—6月31日）：组织领导、宣传教育阶段。成立医院“三好一满意”领导小组（见附页），召开领导小组会议，通报上级部门工作精神和部署，贯彻实施方案精神，明确小组成员职责和分工，制定各阶段活动计划和节点，努力营造各科室、各部门重视，全员参与的良好氛围。

第二阶段（7月1日—7月31日）：查找问题阶段。对照活动工作任务分解量化指标要求，认真查找工作中存在的问题和不足，通过各种形式，畅通群众反映问题的渠道，切实解决群众反映强烈的突出问题。

第三阶段（8月1日—11月30日）组织实施和整改提高阶段。以实施教育为先导，以开展活动为载体，根据不同科室和专业特点，扎实推进“三好一满意”活动。此阶段时间较为充足，各科室在认真理解活动内容的同时，号召全科同志齐心协力，共同促进。同时，各科室根据查找的问题，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。特别是对一些涉及群众切身利益、影响我院形象的突出问题，要集中精力重点整改，务求取得实效。在整改过程中，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，不断提高医疗服务水平。

第四阶段（12月1日—12月31日）督导检查和总结阶段。在医院“三好一满意”领导小组的领导下，组织相关部门对全院“三好一满意”活动进行检查，认真总结全年工作中的好经验、好做法，对在活动中表现积极，涌现出的先进个人、先进科室进行表彰奖励，对工作开展不力的科室予以通报批评。最后，将全年工作总结，形成书面材料，上报市卫生局。

篇五:2016年医疗质量安全与改进方案
2016安全隐患排查和治理整顿工作方案5篇

第1篇

为深入贯彻落实总局、省政府食品安全隐患排查治理工作的统一部署和要求，切实加强全区生产环节食品质量安全监管，全面做好生产环节食品安全隐患排查和治理整顿工作，防范和杜绝重大食品质量安全事故的发生，确保公众食品安全，结合实际，特制定本方案。

一、工作目标

以保障人民群众身体健康为目标，按照“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，通过深入开展生产环节食品安全隐患排查和治理整顿专项行动，突出重点，标本兼治，进一步落实企业质量安全主体责任，切实解决企业存在的各类安全隐患，规范食品生产经营秩序。

二、工作重点

根据辖区内食品行业的实际情况，确定黄酒、食品添加剂生产企业以及使用添加剂单位为重点产品，以食品企业集中的镇为重点区域，以蜜饯生产企业为重点企业，以滥用非食用物质和超量使用添加剂行为为重点问题。

三、工作措施

1、进一步落实企业主体责任。根据《中华人民共和国食品安全法》，通过加强宣传，组织培训，签订责任书等多种形式，进一步巩固深化去年推进食品生产加工企业落实质量安全主体责任工作成效，切实提高企业质量安全主体责任意识和主动履责能力，将主体责任落实。

2、加强巡查的力度和宽度，全覆盖地开展日常巡检工作。日常巡查是监管工作的规定动作，按照要求，对所有获证食品生产企业进行全覆盖性检查，重点检查原材料采购、添加物使用、生产过程控制、场区卫生状况等，做好记录，发现问题及时告知企业，发现违法问题及时上报，并做好现场处理工作，同时积极指导乡镇质监站工作，充分利用乡镇质监站队伍，发挥他们的作用，将巡查任务分解到镇（开发区），使其尽快融入工作当中，增强监管力量，强化食品安全由部门和乡镇共同监管转型。

3、定期调整、完善、充实食品生产加工企业档案。一是坚持每季将食品生产加工企业根据实际变动情况进行调整和完善，尤其是企业产品质量、对企业巡查等情况及时整理归档，确保档案资料真实完整。二是建立健全工作记录档案。做到每开展一项工作都有完整记录可查，及时做好工作的小结、汇总和整理。

4、突出重点，实施专项检查。针对重点产品加大力度进行突击检查，对于重点区域加大日常检查频次，对于重点企业实施重点监管，同时加大风险监测和监督抽检力度，及时发现存在的隐患和问题。

5、大力推进食品生产企业取证工作。继续积极配合市局做好食品市场准入工作。及时掌握食品生产加工企业的申办和取证情况，帮扶企业规范生产加工过程，指导企业做好申报QS证的相关工作。

6、加快推进食品工业企业诚信体系建设。根据省、市局有关要求，加快推进全区食品生产加工企业的诚信体系建设，提高企业诚信意识，建立企业诚信管理制度，规范企业诚信经营行为，营造行业诚信环境，完善诚信社会监督机制，从而，进一步落实企业主体责任，强化企业自身诚信建设，提高食品质量安全整体水平，确保人民群众身体健康和生命安全。

7、做好长效监管工作，确保食品质量安全。建立健全长效监管机制，是加强食品安全监管的根本途径。一要加快推进实施食品召回制度，二要完善食品安全预警与快速反应系统，三要强化应急机制建设，进一步提升应对食品安全突发事件的能力和水平。一旦发生突发食品安全事件，必须第一时间做出响应，防止事态蔓延，确保消费者健康安全和社会稳定。

四、工作要求

（一）统一思想认识，切实加强领导。加强组织领导，严密工作措施，狠抓工作落实。结合自身实际，明确分工，专人负责隐患排查工作，认真开展自查自纠，努力提升食品生产质量安全水平。

（二）加强舆情监测，及时有效回应。要在地方政府的统一领导下，适时发布相关查处信息。对于虚假舆情信息，要及时主动发声，加强正面宣传引导，努力消除不良影响，防止以讹传讹，避免引起社会恐慌。

（三）广泛开展宣传，强化正面引导。在地方政府的统一领导下，充分利用广播、电视、报刊、互联网等新闻媒体，组织开展有针对性的正面宣传活动，大力宣传加强食品安全工作的工作部署、专项行动、有效举措及工作成效，增强社会民众对食最安全监管工作的了解，赢得社会各界的理解和支持，树立和维护“人民质检、为民服务”的良好形象。同时，加强食品安全知识科普宣传，做好食品安全问题的解疑释惑，普及食品安全知识，引导公众科学认识食品安金，理性看待食品安全问题，提振消费信心。

第2篇

一、工作目标及总体要求

通过此次“百日行动”，在全区食品生产领域集中开展食品安全大整治，按照“突出重点、集中整治、重拳重典、标本兼治、强化预防”的要求，采取全面排查、重点抽查、执法检查等手段，及时发现和消除生产环节食品安全隐患，全面完成省政府“6个100%”目标和“非法使用工业硫磺、工业明胶冒充食用明胶”二个突出隐患专项整治任务，严厉打击在食品生产加工中添加非食用物质、使用非食品原料及超范围、超限量使用食品添加剂等违法行为，有效遏制区域性、系统性食品安全风险。通过整治，进一步督促企业质量安全主体责任和部门监管责任的全面落实，使群众反映强烈的食品不安全现象得到有效治理，使严重损害消费行为得到有效遏制，全区食品生产秩序得到进一步好转，我区生产环节食品安全水平稳定提高。

二、整治重点

确定乳制品、蜜饯、食品添加剂、调味品、食用植物油、蜂蜜及干制蔬菜、饮料及饮用水、肉制品、酒类、食品用塑料包装容器等十大类产品为“百日整治”的重点产品。需整治的主要问题是：

（一）乳制品：违法添加三聚氰胺、工业明胶、β-内酰胺酶、革皮水解物等非食用物质，以及阪崎氏杆菌、黄曲霉毒素M1、抗生素污染等问题。

（二）蜜饯：蜜饯中滥用着色剂、甜蜜素、防腐剂等食品添加剂，以及生产环境脏、乱、差等问题。

（三）食品添加剂：食品用香精生产中违法使用塑化剂，变性淀粉生产中使用未经批准的辅料，食用明胶产品中铬含量超标等问题。

（四）调味品：辣椒制品等“有色”食品中违法添加苏丹红、罗丹明B、碱性橙等工业染料，以及酱油等调味品中使用不符合规定的酸水解蛋白等问题。

（五）食用植物油：违法使用“地沟油”、以及产品中黄曲霉毒素B1、苯并芘、邻苯二甲酸酯类物质超标、山茶油等掺杂掺假等问题。

（六）蜂蜜及干制蔬菜：蜂蜜中掺杂使假、以及产品中氯霉素超标等问题，干制蔬菜中使用工业硫磺熏制漂白、及铅和镉金属污染。

（七）饮料及饮用水：非法添加合成色素、甜味剂和伪造产地、微生和溴酸盐超标等问题。

（八）肉制品：使用病死畜禽肉和来历不明原料肉、以及原料肉中“瘦肉精”、抗生素、火腿肠中使用工业明胶等问题。

（九）酒类：黄酒超范围使用甜味剂、防腐剂；白酒非法添加甜味剂，以及以假充真、以次充好、掺杂掺假等问题；葡萄酒非法添加合成色素、甜味剂和伪造产地等问题。

（十）食品用塑料包装容器工具等制品：使用废旧回收料生产加工产品、标识标注不符合规定等问题。

三、整治措施

（一）加强领导，提高认识。1、建立组织机构，成立领导小组。成立以局长为组长，副局长为副组长，相关科室人员为组员的组织机构，负责此次“百日行动”。2、分解责任，落实到人。按照省市局有关要求，进行责任分解，组长全面总抓，副组长协助抓，组员具体抓，责任层层分解，落实到人，通过“定区域、定人员、定任务、定责任”和“进村、进企、进户”等措施，形成“厂厂三人管、责任各落实”的格局。3、提高认识，增强使命感。要高度认识此次“百日行动”的重要意义，此次行动不仅仅是解决食品安全隐患的行动，更是保护民生，维护社会稳定，关乎国家大局的政治行动，要集全局之力，统一认识，打好这一仗。

（二）动员部署，全面排查。1、制定方案。根据辖区实际，结合日常监管工作，制定科学、细致、可行的行动方案。2、动员部署。召开全区乡镇质监站监管工作人员大会，布置此次行动任务。3、全面排查。按照“定区域、定人员、定任务、定责任”的工作原则，全区食品生产领域按乡镇划分，各乡镇要进行地毯式排查，不留死角，特别是食品加工小作坊的摸底，做到“两清”，底数清，情况清。为下一步开展整治打下坚实基础。

（三）开展培训，落实主体责任。根据省市局有关要求，组织开展一次“三个一”活动，对每家企业负责人组织一次约谈，开展一次培训、签订一份承诺书，以促使企业真正把好厂门，落实责任。召开辖区内各食品企业负责人培训会议，进一步对《食品安全法》、食品添加剂使用标准、诚信经营等相关内容进行宣传，通过签订承诺书、企业代表发言等措施，提高业主的责任意识，安全意识，诚信意识，强化业主的主体责任。

（四）突出重点，开展整治。根据辖区实际情况，突出蜜饯、食品添加剂生产及使用单位，黄白酒三类产品为重点监管产品，集中优势力量，开展整治。采取增加巡查频次，日常检查结合突击检查，强化专项抽查等手段，以打击使用非食用物质或回收食品为原料、食品中掺杂掺假等违法行为为重点，确保区域内食品安全。

（五）奖优惩劣，整顿秩序。对排查发现生产企业产品质量安全主体责任不落实、生产条件不符合、管理制度不健全，导致出现食品质量安全问题、发生食品质量安全事故的，要坚决采取责令停产、暂扣许可证等措施，依法严厉查处；对制售假冒伪劣食品、使用非食品原料和回收食品生产加工食品、无生产许可证非法生产加工食品以及生产不符合安全标准食品等行为坚决严厉打击，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关处置。借助媒体，树立正面典型，对于好的企业要进行支持保护。

（六）探索机制，长效管理。以“百日行动”为契机，在当地政府的统一领导下，按照科学合理、职能清晰、权责一致的原则，划清监管边界，堵塞监管漏洞，着力解决监管空白、责任不清等问题。推进食品安全工作重心下移、监管前移，注重发挥“三员”作用，形成分区划片、包干负责的工作责任网。要进一步提升基层站所食品安全监管能力。要结合监管需要，强化基层站所食品生产监管队伍建设，分级开展基层食品安全监管知识培训工作，提升基层站所人员食品监管业务素质。推进实施企业风险等级分级评价制度，增强发现潜在风险的能力，并做到早预防、早处置。

四、工作要求

（一）统一思想认识，切实加强领导。加强组织领导，严密工作措施，狠抓工作落实。结合自身实际，明确分工，专人负责隐患排查工作，认真开展自查自纠，努力提升食品生产质量安全水平。

（二）加强舆情监测，及时有效回应。要在地方政府的统一领导下，适时发布相关查处信息。对于虚假舆情信息，要及时主动发声，加强正面宣传引导，努力消除不良影响，防止以讹传讹，避免引起社会恐慌。

（三）广泛开展宣传，强化正面引导。在地方政府的统一领导下，充分利用广播、电视、报刊、互联网等新闻媒体，组织开展有针对性的正面宣传活动，大力宣传加强食品安全工作的工作部署、专项行动、有效举措及工作成效，增强社会民众对食最安全监管工作的了解，赢得社会各界的理解和支持，树立和维护“人民质检、为民服务”的良好形象。同时，加强食品安全知识科普宣传，做好食品安全问题的解疑释惑，普及食品安全知识，引导公众科学认识食品安金，理性看待食品安全问题，提振消费信心。

第3篇

根据《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》的精神，按照省、市局《关于开展部分重点产品质量专项整治行动通知》的要求，为进一步提高我区黄白酒产品质量，切实保障人民群众健康和生命安全，结合我区实际，特制定本实施方案：

一、指导思想

坚持以科学发展观重要思想为指导，坚持以人为本，紧紧抓住群众反映强烈，严重影响群众生命健康的食品安全问题，加强全区食品生产加工企业的监管，严格实施食品安全市场准入制度。

二、整治目的

（一）确保人体健康。宣贯国家食品质量安全市场准入制度，宣贯黄白酒强制性卫生标准，制止不符合标准的产品生产、销售。

（二）提高产品质量。按计划对黄白酒产品进行质量监督巡查和监督抽样。对产品质量抽查不合格的生产销售企业按法律法规严肃处理。

（三）整顿市场经济秩序。打击制售假冒伪劣和恶性低价不正当竞争，维护消费者合法权益，促进行业健康发展。

三、整治步骤

（一）对我区生产的黄白酒进行统一监督抽样，摸清产品质量状况。根据市局2016年度食品质量监督抽查的工作任务，对我区生产的黄白酒实施监督检验。

（二）严格食品质量安全市场准入制度。对获证企业必须严格检查所有原辅材料，严格检验出厂产品，严格执行QS标准，严格处理过期、回收食品。

（三）按计划进行巡查和监督抽样。制定定期巡查、回访和监督抽查计划，对企业进行定期巡查和监督抽样，统一公布监督检查结果。

四、整治工作标准【2016年医疗质量安全与改进方案】

（一）全区黄白酒生产企业不存在制造假冒伪劣及无证、无照、无标准生产行为。

（二）企业生产必须满足QS食品市场准入证审查细则的要求。

（三）通过整治，黄白酒的合格率不低于85%。

（四）合格产品的覆盖率达到85%以上。

第4篇

一、工作目标

在巩固和扩大“一打三整治”专项行动活动成果的基础上，结合特种设备区域性安全隐患治理，特种设备事故防范体系建设，配合市局集中严厉打击非法生产、违法使用行为，坚决消除发现的特种设备安全隐患，有效防范和坚决遏制特种设备非法生产、违法使用行为导致的重特大特种设备安全事故，打防结合，标本兼治，逐步完善“打非治违”的制度化、规范化、常态化工作机制，全面提高特种设备事故防范的组织协调能力，风险防控能力和科学治理能力，保持特种设备安全平稳态势，维护人民群众生命财产安全。

二、工作重点

在全区范围内，对所有行业领域特种设备非法生产、违法使用、违法充装开展“打非治违”专项行动，并突出重点区域，重点行业和重点单位。

三、重点内容

（一）非法充装、检验和供应不符合安全技术规范气瓶。

（二）起重机械非法安装、改造、非法使用、无证作业。

（三）锅炉非法安装、修理、无证作业。

（四）电梯未经检验合格投入使用，维保质量低下，应急响应不及时。

四、方法步骤和时间安排

要把此次开展的特种设备“打非治违”专项行动作为年度特种设备安全监察工作重点，作为改善特种设备安全环境的契机。集中时间，有计划，有步骤，有针对性的组织开展“打非治违”。坚持企业自查自纠与行业督导相结合，排查治理与重点整治相结合，监督检查与联合执法相结合，确保违法违规行为查处到位，对发现的特种设备事故隐患消除到位，特种设备安全防范体系建设到位。从2016年5月开始到9月底结束，分四个阶段进行：

（一）制定方案、自查自纠阶段（5月下旬—6月初）。制定实施方案，迅速动员部署，督促企业全面开展自查自纠违法违规行为，消除特种设备安全隐患，上报当地特种设备安全监察机构，在企业自查自纠上报的基础上对近两年因违法违规行为被行政处罚过的企业进行重点督查，并将督查出的问题逐一登记，建档立案，督促整改。

（二）联合集中整治阶段（6月—7月）。在各镇（开发区）质监站全面排查摸底的基础上，组织开展联合执法，集中进行特种设备安全隐患排查治理，严厉打击各类特种设备违法违规行为，该查封的特种设备一律查封整治。依法惩处并公开一批违法违规的典型案件，要持续保持特种设备“打非治违”的高压态势。

（三）督促指导整改阶段（8月）。对各镇（开发区）质监站开展特种设备“打非治违”专项行动情况进行督查检查，指导解决工作中存在的难点、热点问题，堵塞漏洞，推动特种设备“打非治违”专项行动深入开展，取得实效。

（四）总结提高阶段（9月）。对集中开展特种设备“打非治违”专项行动的情况进行认真总结，及时上报“打非治违”工作的好做法和好经验，及时掌握工作进度，对“打非治违”工作进度慢、成效差的单位，要予以通报批评，并严格按照有关规定追究责任。

五、工作要求

集中开展特种设备“打非治违”专项行动时间紧、任务重，分局相关科室，各镇（开发区）质监站要高度重视，明确要求，切实抓实此项工作，抓出成效。

（一）加强对专项行动的组织领导。按照各级政府的部署要求，把特种设备“打非治违”作为年度工作重点，扎实推进专项行动各项工作，分局成立特种设备“打非治违”专项行动领导小组（见附件1），负责“打非治违”专项行动工作的组织、协调和指导工作。要切实发挥各镇（开发区）质监站人员在特种设备“打非治违”专项行动中的重要作用，要坚持“谁监管谁负责”的原则，按照“定区域、定任务、定人员、定责任”的“四定”工作要求，落实网格化管理职责，做到任务包干、责任到人。

（二）加强联合执法。配合市局，要加强特种设备“打非治违”的联合排查，对需查处特种设备事故、追究责任的，要密切配合，严格执法，追究到位，要强化合作监管，形成齐抓特种设备“打非治违”的合力。

（三）落实特种设备使用单位主体责任。要把开展特种设备“打非治违”与全面推进特种设备使用单位主体责任结合起来，按照有关规定，注重企业诚信等级评估结果的运用，对诚信的企业给予激励，对诚信不达标的特种设备使用单位采取相应的限制措施，对列入“黑名单”的特种设备使用单位给予制约。

（四）营造舆论氛围。结合“安全生产月”活动，采取多种形式，引导广大企业职工和人民群众积极参与，推进群防群治。充分利用媒体在特种设备“打非治违”工作中的宣传引导作用，及时宣传推广特种设备“打非治违”工作。继续大力开展特种设备管理、作业人员培训，提高特种设备从业人员的安全素质和技能，切实提高特种设备持证上岗率。

（五）坚持标本兼治。要把“打非治违”专项行动与日常工作结合起来，通过“打非治违”专项行动，推动特种设备事故防范创新体系建设。对近年来特种设备安全监察工作中的有效措施和方法，能上升为制度的要上升为制度，能转化为工作机制的要转化为工作机制，切实把“打非治违”工作纳入制度化、规范化、经常化的轨道。

（六）确保信息畅通。每周四（从6月4日起）中午12：00前汇总报送《安全生产领域“打非治违”情况周报表》（见附件2）和（见附件3）；6月29日、7月30日、8月30日前活动总结；重大活动、重大情况随时报送。对不按规定时限和要求及时准确报送相关活动材料的，将给予通报批评。

第5篇

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，以科学发展观为统领，进一步巩固和发展重点关注产品质量安全专项整治成果，完善产品质量安全监管链条、监管体系和监管网络，坚持打击与整治、扶优和治劣、治标和治本相结合全面加强重点关注产品质量安全监管，确保人民群众健康安全，确保区委、区政府“工业强区”战略实施的良好环境，为促进我区经济建设又好又快的发展做出应有的贡献。

二、重点关注产品

以细木工板、电线电缆产品为重点关注产品。

三、工作目标

（一）列入重点关注产品达到4个100%。

重点关注产品生产企业必须100%摸清底数、建立质量挡案；属于生产许可证管理的产品100%取证；100%年检；获证产品100%全部实施监督抽查。取缔产品制假制劣窝点，关停无证生产加工企业。切实解决细木工板产品中甲醛等有毒有害物质超标问题。

（二）推动“四个进一步”进一步完善重点产品巡查制度，掌握产品质量实情，实施动态监管。

进一步强化生产企业质量主体责任意识，落实质量安全责任制；进一步改进监管手段，加快乡镇质监站监管网建设，建立健全产品质量监管长效机制；进一步建立和完善相关产品从设计原料进厂生产加工出厂销售出口到售后服务全过程监管链条，建立产品质量溯源体系和责任追究体系，建立起覆盖全社会的产品质量监管网络，实现全过程监管，使产品质量抽查合格率由明显提高。

四、整治时间安排

专项整治行动自3月份开始至12月底.分三个阶段:

(一)启动阶段(4月15日前)

成立领导小组，制定行动方案,并进行广泛的动员和部署。

(二)集中整治阶段(4月15日至10月31日)

全面落实重点关注产品工作方案，组织实施整治工作，突出抓好重点关注产品区域整治，切实解决重点关注产品质量安全方面存在的突出问题。

(三)总结验收阶段(10月31日—12月31日)。

对产品质量和食品安全专项整治行动进行总结和验收。

五、内容和措施

（一）内容：细木工板、电线电缆。

根据省市局开展2016年度重点产品质量关注工作有关文件要求，加大对细木工板、电线电缆两类生产许可证产品获证企业的检查力度，对不能确保必备生产条件的违法行为着重查处，督促获证企业持续保持和改进生产条件。

（二）实施措施

1、对辖区内细木工板、电线电缆生产企业调查摸底，100%建档。

2、加大对辖区内细木工板生产企业的执法力度，重点查处甲醛释放量达不到国家标准要求的企业。

3、开展不合格企业负责人培训班，加强标准法律法规的宣传。

4、对细木工板、电线电缆获证产品抽样覆盖率达到100%。

（三）工作要求

1、围绕区域块状经济特点，从规范着手，通过调查走访，对辖区内的生产企业的数量、特点、重点区域，把握规律，做到底数清，情况明，并100%建档。

2、不断探索行业产品质量长效监管机制，使块状经济不断提升。

3、通过监管措施，细木工板合格率不低于85%，电线电缆合格率不低于95%。

六、积极构建重点关注产品质量安全监控长效机制

(一)加强监测分析，确定监管重点，推动执法工作

通过对重点关注产品的抽检及日常监测结果、申诉举报数据、产品质量安全突发事件进行分析，发布预警信息，进一步确定辖区监管重点，及时对问题单位和重点区域采取有效控制措施。

(二)加强行政指导，完善准入机制，强化自律建设

以细木工板、电线电缆等产品为重点，加强对生产单位的行政指导工作，实施市场准入中的普遍指导、经营中的特定指导、事发后的建议指导等措施，将服务中寓监管，监管中有服务，引导经营者实施质量安全标准准入制度，完善产品进货查验、重要产品登记备案、索证索票、进货台账等自律制度，促进企业间协议准入机制的规范化建设。

（三）普及安全知识，提高防范意识，强化社会责任

充分发挥基层组织、学校、协会、学会的作用，采取群众喜闻乐见的方式，广泛开展食品及产品质量安全宣传教育，正确引导消费，让产品安全知识进社区、进学校、进景区、进工地、进科技园区。充分发挥新闻宣传和舆论监督的作用，教育和引导经营者自律，鼓励群众参与，提高执法工作的有效性和准确性，不断揭露和曝光制售假冒伪劣产品的违法犯罪行为，建立行政执法、行业自律、舆论监督、群众参与的食品等产品安全长效监管机制。

（四）沟通信息，加强宣传

围绕重点关注产品工作目标和重点，建立信息报送制度，要建立上下联动、部门联动、区域联动工作机制，强化信息沟通，及时通报产品质量信息。对重大信息、取得的重大成果和工作亮点、检查中发现的问题和突发事件等也要注意及时上报相关上级部门。对整治成果要加大宣传，营造良好的舆论氛围。

篇六:2016年医疗质量安全与改进方案
2015医疗质量管理委员会工作计划

第1篇：医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第2篇：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第3篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

第4篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

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