医生办公室9个核心制度

导读：　医生办公室9个核心制度(共7篇)医生核心制度治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院一、首诊负责制度编辑会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指...

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医生核心制度
医生办公室9个核心制度 第一篇

治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院一、首诊负责制度编辑

会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患

决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和

医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对

科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医

医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 师会诊。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注

回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室 （四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如

人员。 为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务

须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联

规定执行。 系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人五、危重患者抢救制度编辑

员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患以任何理由推诿或拒绝。

者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的

二、三级医师查房制度编辑

三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、

门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医

（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副

政（务）科或院领导参加组织。

主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师

进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢

医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实

救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要

行早晚查房。

求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中

（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副

要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有

主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须

治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医

实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检

师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意

查维修。

见。

六、手术分级管理制度编辑

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有

关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘

（一）手术分类

要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

（六）查房内容：

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、

术；

手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大

提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临

手术；

时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

患者对医疗、饮食等方面的意见。

（二）手术医师分级

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情

1、住院医师

变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗

2、主治医师

效果。

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查

以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治

4、主任医师

疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理

（三）各级医师手术范围

的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

三、疑难病例讨论制度编辑

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级

医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二

（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、

级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治

病情严重等均应组织会诊讨论。

医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关

上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可

人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病

新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般

历摘要，做好发言准备。

新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获

讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技

得相应专项手术的准入资格者。

术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性

或结论性意见记录于病程记录中。

（四）手术审批权限

四、会诊制度编辑

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的

科副主任审批。

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进

诊、院外会诊等。

行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在

会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，

接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应

主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总

注明时间（具体到分钟）。

值班汇报，不得延误抢救时机。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对

（1）手术可能导致毁容或致残的；

本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负

（3）高风险手术；

责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊

（4）本单位新开展的手术；

的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

平。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和【医生办公室9个核心制度】

助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，

国执业医师法》有关规定办理相关手续。

写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主

七、术前讨论制度编辑

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查

（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必目的。 须进行术前讨论。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性护士长和责任护士必须参加。 别、年龄、检查项目、结果。 （三） 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。 要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；九、死亡病例讨论制度编辑 是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况例应及时组织讨论。 与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 （四） 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、查对制度编辑 一、临床科室 （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 二、手术室病人查对制度 （1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 （4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后， 方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 三、药房查对制度 （1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。 安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。 四、输血科查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 五、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，复核结果。 （5）发报告，查对科别、病房。 六、放射（CT）科查对制度 （1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。 七、针灸科及理疗科查对制度 （1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 （2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。 （4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八、供应室查对制度 （1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度 加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。 3、主要讨论内容： （1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当； （3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录

者的签名等。

十、医生交接班制度编辑

一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三

线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师

指导下进行医疗工作。

二、 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应

将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，

双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处

理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人

员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值

班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必

须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。 五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工

作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会

诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，

并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十一、分级护理制度编辑 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活

自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特

级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌

内加放护理等级标记。 一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力

为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反

应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4、提供护理相关的健康指导。 （二）对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 （三） 对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （四） 对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （五） 对三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 （六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 三、质量管理 （一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。 （二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。 （三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。 十二、新技术准入制度编辑 一、新医疗技术分为以下三类： 1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实

行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相

关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由

医院医务处组织审核准入。

三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，

提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅

并签字同意后报医政（务）科。

四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报

主管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行

相应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进

行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一

些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向

医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨

论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新

业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现

的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历书写规范及病历管理制度编辑

病历书写规范（按照2010版要求书写）

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控

制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、

科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊

病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质

量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归

档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级

职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术

后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典

型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，

封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历

可以是复印件。

八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理

借阅手续。 九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等

特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患

者病历。

十、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按【医生办公室9个核心制度】

照《保密法》予以保密。

十四、临床用血审核制度编辑 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。 四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。 五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。 六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。 七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。 八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。 九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。 十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。 十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。 十五、医患沟通制度编辑 为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。

一、医患沟通的涵义

医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患

沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。

沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化

背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。

二、医患沟通的时间 1、门诊接诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体

格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。

2、入院时沟通

病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介

绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。

接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患

者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。

3、住院期间沟通

医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风

险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。

4、出院时沟通 患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总

体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行

签字手续：

（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出

院者；

（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗

者；

（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可

能出现严重后果者；

（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。 5、出院回访沟通 对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式

进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。

三、医患沟通的内容 1、诊疗方案的沟通

(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查； (4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；

(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以

供选择；(8)初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗

措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须

知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。

3、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复

杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预

后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科

主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。

4、出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对

病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。

四、医患沟通的方法 1、沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现

问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有

障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治

疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应

当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通

前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，

同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属

宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者

医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟

通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；

避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房

记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。

六、评价

1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考

核体系。

2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠

纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。 Ⅱ

医疗核心制度
医生办公室9个核心制度 第二篇

一、首诊负责制

1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和第一位医师对病员（特别是急、危重）的检查、诊断、治疗和抢救、转科、转院均应承担责任的制度。

2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。

6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。

二、三级医师负责制

1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

4. 经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

三、查房制度

1. 查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。

2. 三级医师查房：医疗组长查房每周1～2次，主管医师查房每日1次，经管医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。

3. 三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后经管医师应将查房内容详实记载，主管医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，必要时由主持人签字确认。

4. 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托医疗组长主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由科秘书和经管医师做好相应记录。

5. 危重病人查房：由主管医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由经管医师记录。

6. 护理查房：由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。由护理质量管理员记录。

7. 教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。

8. 院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量管理员记录。

9. 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。

四、查对制度

（一） 临床查对制度

1. 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2. 执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3. 抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4. 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。

（二） 输血查对制度

1. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2. 医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3. 输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4. 输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5. 配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6. 血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8. 输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三） 手术查对制度

1. 手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。

2. 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3. 手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。

4. 术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。

5. 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6. 术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7. 术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

（四） 发药查对制度

1. 药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。【医生办公室9个核心制度】

2. 药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3. 药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

（五） 医技检查查对制度

1. 临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

2. 影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

（六） 供应室查对制度

1. 接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

2. 准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。

3. 灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。

4. 发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。

五、术前讨论制度

1. 术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

2. 凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

3. 中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。

4. 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5. 术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

6. 讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《质量管理手册》备查。

六、疑难、危重病例讨论制度

1. 疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《质量管理手册》备查。

医疗核心制度
医生办公室9个核心制度 第三篇

医疗核心制度

首诊负责制制度

一、首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。

二、首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不允许任何推诿或变相推诿现象。

三、遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，并护送病人到上级医院。

四、遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。

五、 病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师

均应详细记录处理经过。

六、病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。

七、因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。

八、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

（一）主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者副主任医师以上人员应即时查房。

（二）主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院24小时内完成，每周至少2次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于2次。

（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师，负责检查医嘱执行情况。

三、查房内容

（一）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划和重大手术的适应证及术前准备情况；决定患者出院及转院等；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主

治医师解决在诊疗中未能解决的问题；抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导，检查医嘱执行情况。

（三）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。

二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。

三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。

四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。

会诊制度

一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急病人需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及专科知识，需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断；错收病人或有合并症，需要转科治疗等。

二、科间会诊由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢

救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。

三、一般会诊，应邀医师应在一天内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，不得借故延误。必须随请随到。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记录。

六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

术前讨论制度

一、凡重大、疑难、新开展手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关

医疗核心制度
医生办公室9个核心制度 第四篇

[篇一:卫生部医疗核心制度]

卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。

2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。医疗核心制度。

4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，医院介绍病人。

3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

急诊抢救制度

1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持；病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

9、对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

10、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

11、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺；病史要准确、真实；字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

3、住院病历的书写要求:

(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。

(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录；第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。

(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

(8)手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。

(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写；转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

医生值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向；值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接；接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗；遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

查对制度

(一)医嘱查对制度

1、上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

2、查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

3、临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行；保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

5、整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

6、护士长每周应总查对医嘱2-3次。

(二)服药、注射、输液，处置查对制度

1、服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对；三查:备药处置前查；备药处置中查；备药处置后查；七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

5、发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

(三)输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

3、输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

4、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

(四)饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

2、发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

3、开饭前，在病人床头再次核对。

(五)手术室查对制度

1、术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及x线片等。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等；

3、准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、x光片、诊断报告单等，防止手术错误；

4、查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全；

5、手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

6、凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

7、凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

8、凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

9、术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

10、关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

11、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

(六)供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

2、发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。

3、定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

4、回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

5、灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

分级护理制度

(一)特别护理

1、病情依据

(1)病情危重，随时需要抢救的病人；

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；

(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等；

2、护理要求

(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；

(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

(二)一级护理

1、病情依据

(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；

(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；

2、护理要求

(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要；

(2)注意心理护理；

(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

(三)二级护理

1、病情依据

(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求

(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；

(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；

(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四)三级护理

1、病情依据

(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；

(3)可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求

(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；

(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

(4)进行卫生宣教。

手术分级管理制度

一、医师分级

1、住院医师:取得执业医师资格后的医师。

2、主治医师:取得主治医师资格后的医师。

3、正、副主任医师:取得相应资格后的医师。

二、手术分级；手术根据复杂程度分为:

1、一级手术:普通常见的基本手术。

2、二级手术:中等手术。

3、三级手术:疑难重症大手术。

4、四级手术:新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

三、各级医师参加手术的范围

医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

四、手术批准权限:决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

1、一、二、三级择期手术由科主任批准。

2、急诊手术由二线班批准。

3、四级手术由医务科及主管院长批准。

[篇二:医疗核心制度]

一、基本要求

(一)病历书写要认真执行卫生部制定的<病历书写基本规范>，应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

(三)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，

(六)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(七)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(八)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

(九)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门(急)诊病历书写要求及内容

(十)门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(十一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

(十二)门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(十三)门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(十四)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

(十五)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

三、住院病历书写要求及内容

(十六)住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

(十七)住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(十八)入院记录的要求及内容:

1、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

2、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

10、书写入院记录的医师签名。

(十九)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

(二十)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(二十二)病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(二十三)病程记录的要求及内容:

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

5、交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

9、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录(专页)。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。

13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。

14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(二十四)手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

(二十五)特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

(二十六)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十七)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十八)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(二十九)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。

(三十)辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。

(三十一)体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括:患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。

(三十二)护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

[篇三:十三项医疗核心制度]

一、首诊负责制度

(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

(六)、查房内容:

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

(一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

(五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>(卫生部42号令)有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

(一)、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:

1、四类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)、各级医师手术范围

1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师:熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师:熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(四)、术审批权限

1、正常手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按<中华人民共和国执业医师法>有关规定办理相关手续。

七、术前讨论制度

(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

(二)、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三)、讨论内容包括:诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四)、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写<开展新业务、新技术申请表>，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十一、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部<病历书写基本规范(试行)>(卫医发[2002]190号)、<医疗机构病历管理规定>(卫医发[2002]193号)及我省<医疗文书规范与管理>的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据<省病历质量管理评价奖惩暂行办法>的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十二、病历书写规范

1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。

2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。

3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。

4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。

5、病程记录一般1次/2-3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。

6、入院前3天有三级医师查房记录:新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。

7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。

8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。

9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。

10、落实签字制度:凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。

11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。

12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。

十三、临床用血审核制度

1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

4、预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证

门诊管理制度
医生办公室9个核心制度 第五篇

[篇一:门诊管理制度]

1、各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术指导及行政管理，保证门诊工作的正常运行。

2、各科应确定一位思想素质好、业务技术过硬的中级职称以上人员担任门诊组长，协助科主任做好本科门诊管理工作。

3、各科室参加门诊工作的医务人员，必须服从门诊部的统一管理和协调。

4、门诊医护工作应由有一定经验的医护人员担任，各科每工作单元应由副高以上人员坐诊，主任医师、副主任医师每周出门诊量不得少于2个工作单元，主治医师和副主任医师门诊量应占科室门诊量70%以上。门诊管理制度。

5、要认真诊查，规范书写门诊病历，各科门诊组长负责本专科门诊医疗质量的检查、把关；对确诊有困难的疑难重症病人，应及时请上级医师诊视；凡连续三次门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高以上人员提出门诊疑难病例会诊。

6、各科门诊不得擅自限号、停诊，若必须取消该专科门诊时，必须书面报告门诊部，说明原因，方可执行。

7、门诊医师因各种原因需停诊或换诊者，五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。

六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。

七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。

八、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师只允许出具病休证明，其他证明无效。

专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。

二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。

四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。

五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。

六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。

七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊≥2次／周以提高普通门诊的医疗技术水平。

八、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专家号就诊。

门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

二、为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

三、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。

七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

诊前准备制度

一、医护人员准时到岗。

二、护理人员提前做好各种物质准备(有的科室还要准备好消毒器械设备)。

三、各种单据的规范存放。

四、诊室的清洁卫生工作。

检诊制度

一、重视检诊工作，设立中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。

二、对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科、转诊的麻烦和矛盾。

三、及时发现危重病人并作出相应处理。

四、及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。

会诊转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

消毒隔离制度

一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。

二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。

三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。

四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。

五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。

六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。

门诊登记统计制度

一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。

三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。

门诊一般诊疗制度

一、门诊医师必须遵守门诊首诊医师负责制度，工作应认真负责，保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

二、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查及必要的辅助检查，做到早期诊断，及时治疗，迅速处理。

三、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

四、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

五、应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。

六、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并填写传染病报告卡片。

七、病情较重的患者，尤其是幼儿及老、弱病者，应设法收容治疗，或收住观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速抢救，如搬动可致病情加重时，宜就地抢救至病情允许时，再行搬动。

八、在门诊进行化疗、放疗，或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

九、言谈低声，对耳聋患者酌情采用写读。

十、注意保护性医疗。对癌症及某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交待病情及预后。

会诊工作制度

一、若病情需要他科会诊或转专科会诊，须经本科门诊年资较高医师审签。

二、申请会诊科应提供简要病史，体检和必要的辅助检查所见，初步诊断、会诊目的与要求。

三、接受会诊科应按申请科的要求，由主治医师或指定的医师认真检查，并将检查结果及处理意见详细记录于病历上。

四、危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师应迅速到达申请科进行会诊。

五、申请会诊尽可能不迟于下班前1小时，急诊会诊及特殊情况会诊随时进行。

处方填写制度

一、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方(中药除外)。

二、普通内服药一般开3天量，不超过7天，剧毒药不超过1日剂量，限剧药不超过2日剂量，成瘾性药品注射剂一般不超过1日量，如有超量，由医师重复签名。

三、限用药品一般由医师提出申请，经主治或主任医师审签。

四、急症用药，须在处方右上角注明“急”字，要求药房优先调配。

五、对不合格、不合理处方，药房有权拒绝调配。

六、医师、医士、进修医师有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留样存于药剂科。

门诊手术制度

一、一般小手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、轻症外伤等均可在门诊手术。

二、门诊手术须经医师诊察后决定，术前应向患者说明手术目的、经过、注意事项并预约手术时间等。急症手术随到随做。

三、术前应检查手术部位，严格执行查对制度，防止发生差错事故。

四、手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

五、参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留物体在创口内，病理标本应妥善保管、及时送检。

六、术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

七、门诊手术室应有专人负责，保持清洁整齐，定期进行彻底清洁整顿和手术间空气消毒。手术器械定期检查、消毒，保证手术顺利进行(可参照手术室常规施行)。

八、术前谈话、签字制度。

门诊护理工作制度

一、各科室参加门诊工作的护士，在门诊部、护理部和本科护士长统一安排下进行工作。

二、门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。

三、门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。

四、各科门诊均应设分诊台，做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。

五、加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

六、一切从病人利益出发，建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。

七、病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。

[篇三:门诊管理制度]

第一章总则

第一条为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，根据<医疗机构管理条例>、<中华人民共和国执业医师法>、<护士条例>等有关法律法规及<浙江省医院门诊管理暂行办法>，制定本制度。

第二条门诊管理内容主要包括门诊诊疗活动中的医疗服务质量、医疗安全、服务流程和工作环境等方面。

第三条本制度由医院门诊办公室负责解释。

第二章组织管理

第四条医院设立门诊办公室对门诊工作实施管理。

第五条门诊办公室职责:

(一)根据医院发展总体规划，制定门诊工作目标和工作计划。

(二)建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括:岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专科门诊、专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。

(三)对门诊服务布局、流程、标识、设施、设备进行审议并提出意见，对门诊各诊室进行安排和管理。

(四)根据门诊就诊情况，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行。

(五)接待与门诊有关的医疗投诉，协助医疗业务科处理与门诊有关的医疗纠纷，化解矛盾，确保门诊医疗工作正常运转。

(六)协调医院相关部门做好院内感染控制；传染病防控；卫生健康宣传教育等工作。

(七)处理与门诊工作相关的其它事项。

第三章组织实施

第六条医院按照门诊管理的职责，制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。

第七条门诊服务要求

(一)按照医疗机构执业许可的诊疗科目设置门诊科室，落实各岗位工作职责。未取得医师执业证书和护士执业证书的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动。

(二)门诊实行首诊负责制，对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊。

(三)门诊各服务窗口(挂号收费及相关医技部门)有持续改进服务流程的制度和措施；不断提高工作效率，减少病人检查等候时间。

(四)医院应通过多种形式(医院网站、显示屏、公示栏等)及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。

(五)门诊病人的医疗诊断证明应符合相关规定。

第八条门诊质量管理的监控和奖惩

(一)门诊质量管理纳入医院和科室的目标考核内容。

(二)各相关科室应指定专人负责本科室的门诊质量管理工作。

(三)门诊质量管理主要包括:服务质量(专家出诊率、投诉率、门诊病人满意度)；门诊病历书写质量；处方合格率；各类检查申请单、报告单书写规范等。

(四)建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。

第九条实名挂号

(一)为保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性，逐步推行实名挂号制度，尤其是专家门诊和专家特需门诊。

(二)患者应当提供真实、有效的证件，准确填写挂号就诊的有关信息。

第十条专科门诊、专家门诊、专家特需门诊的准入与退出

(一)医院对专科门诊、专家门诊和专家特需门诊要建立和实施准入和退出制度。

(二)专科门诊、专家门诊和专家特需门诊准入:专科门诊是指具备本专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请，所在科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专科门诊工作。专家门诊是指具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请、所在科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专家门诊工作。专家特需门诊是指具备主任医师专业技术职务任职资格3年以上的医师，经医院学术委员会和门诊管理部门批准后，方可承担专家特需门诊工作。

(三)每个科室应安排副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师从事普通门诊工作，出诊时间每周不少于一个工作日。在职医务人员(不含返聘、延聘)从事专家特需门诊时间每周不超过一个工作日，每位病人接诊时间原则上不少于15分钟。

(四)专科门诊、专家门诊和专家特需门诊退出:医院应当根据医务人员的工作纪律、服务质量、服务态度，患者的综合满意度以及医疗服务的需求等，制定相关的退出机制。

第十一条门诊便民服务

(一)医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为:医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话 ；就诊流程信息等。

(二)医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。

(三)医院应逐步提供多种形式的挂号方式(窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等)。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名制，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。

(四)医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要逐步完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设。

(五)建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。

第四章监督管理

第十二条医院应当对门诊管理工作进行监督管理。

第十三条医院应当将门诊管理的相关评价指标列入目标考核内容:

(一)总体评价:服务流程，指示标识，公示信息，就诊环境等。

(二)医疗质量指标:专家门诊和专家特需门诊出诊率，门诊医疗文书书写合格率，处方合格率等。

(三)服务质量指标:门诊病人满意度。

第五章附则

第十四条本办法自2010年9月1日起施行。

[篇四:门诊日志管理制度]

门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。

一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。

二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名(诊断)、初诊或复诊等九个基本项目。

三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断(疑似)为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。

五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。

六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。

七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按<传染病管理奖惩制度>进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照<传染病防治法>追究其法律责任。

[篇五:门诊管理制度]

一、病人来门诊就诊，首先挂号，建病历。

二、门诊病案室及时将病历送到分诊台。分诊护士及时叫号分诊，并将病历送到医生诊室，不得将病历交给家属或病人，以免病历丢失或损坏。

三、合理安排好医护力量，为病人提供优质服务。

四、每天按时开诊。对危重，老弱，残疾病人及港澳台，外宾应与提前诊治。

五、加强首诊负责制。对伴有其他科疾病的病人应作必要的体格检查并书写病历，然后介绍到有关医疗单位。对急诊危重病人应就地抢救。必要时请会诊。转诊须经上级医师或二线值班医师同意。

六、门诊医师应随时书写门诊病历。当天门诊病历由门诊病案室人员及时收回。医师在结束当天诊疗后应将剩余病历送回病案室。以免病历丢失。

七、病人因故不能来院复诊时，可由家属或关系人代为取药。药量不得超过一个月，连续取药不超过半年。

八、防院内感染，注意消毒隔离，各治疗室定期消毒。发现传染病员，应进行污染区的有效消毒，并做好传染病报告工作。

九、门诊公章有专人管理。对医师开出的病假证明书，疾病诊断书进行监督。

十、加强门诊大厅的卫生宣教，开展心理卫生，精神疾病知识及防病治病等方面的宣传。

十一、工作人员热情服务，耐心解答问题，主动疏导病人，尽可能缩短候诊时间。

十二、做好门诊各诊室的清洁卫生和安全保卫工作，下班时关好门窗、电器、水龙头。

十三、病人如损坏物品应按价赔偿。

三好一满意工作总结
医生办公室9个核心制度 第六篇

[篇一:三好一满意工作总结]

我区卫生系统结合深化医药卫生体系改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题。现将近阶段情况总结如下:

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平。

1、优化医院门诊环境和流程。为贯彻落实<2011年全区卫生工作要点>，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。三好一满意工作总结。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行窗口、出院、电话、入户等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查；全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，“5。xx”国际护士节系列活动的通知>，在全院范围内开展了主题为“爱心圆您健康梦想”科普宣传活动，通过举办科普视频、科普讲座、科普展览、发放科普宣传资料、实际操作演示等形式，全院团员护士利用“5。xx国际护士节”，开展了“我的一天”优质护理服务活动，护理部组织以护士长为组长带领护理骨干利用业余时间走进社区，将健康知识送到社区、家庭，指导居民健康的生活方式和行为，可提高人们的生活质量，做到了优质护理的延伸服务。本次活动有86人参与，受益人数达2500人。

(7)、提供优质便民服务措施

增设纸杯、针线盒、老花镜、指甲刀、剃须刀、洗头车、开水车等，方便病人使用。增设优质服务信息反馈箱，每个病房增设健康教育手册，

为病人代购生活用品，提供爱心拐、轮椅等，在病房醒目位置提供每日天气预报。

4、全面落实检验检查结果互认。认真贯彻落实上级卫生行政部门下发的<关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见>，对临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目和医学影像检查中结果相对稳定、根据客观检查结果出具报告的项目，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查，实行二级以上医院间互认。

5、深入开展志愿者服务活动。由院团支部牵头，认真落实<“志愿者医院服务”活动实施方案>，扎实推进志愿者服务活动。上半年志愿者通过下社区、与社区群众联谊等服务形式开展了8次服务活动。

6、努力构建和谐医患关系。认真贯彻执行<20xx年江苏省平安医院创建活动工作要点>、<20xx年徐州市平安医院创建活动工作要点>文件精神，上半年医患纠纷为零，病人投诉处理满意率100%。

(二)持续改进医疗质量

1、强化医疗核心制度的落实。以首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、交接班、会诊制度等核心制度为重点，加强制度的落实和考核，进一步落实院科两级负责制，通过每月进行“三基”和核心制度的考试，运行病历的检查等方式，确保核心制度的有效落实。三基本考试合格率100%。

2、加强医疗质量控制管理。认真落实<医疗质量控制中心管理规定>，医疗质量各项指标纳入科室考核中，深化质量控制内涵，提升质量控制水平。继续落实执行医院感染管理标准操作规程；落实卫生部颁发的“六个规范”。加强环节管理、提高院感监控质量，确保医疗安全。进行了<感染相关知识>、<环境卫生学采样方法>、<医疗废物管理条例>、<江苏省医院常用物品消毒灭菌方法>讲座等4余次。

3、严格规范诊疗服务行为。认真落实临床路径、<临床技术操作规范>、<临床诊疗指南>、<医疗机构药事管理规定>、<处方管理办法>、<抗菌药物临床应用指导原则>等规章、规范，深化抗菌药物专项整治活动，上半年住院病人抗生素使用率33。2%，门诊抗生素使用率<20%；开展14个单病种临床路径质量控制工作，开展病例数34例。推进合理检查、合理用药、合理治疗。

4、强化医疗技术临床应用管理。认真落实<医疗技术临床应用管理办法>、<江苏省手术分级管理规范(2010版)>及医疗技术管理规范。上半年开展三级以上手术4例，申请一项二类医疗技术，对全院医师进行了摸底调查，执业变更2人，新注册执业医师2人，坚决杜绝违法违规行为。

(三)大力弘扬高尚医德

上半年我院在市卫生局行风办和医院党委的正确领导下，认真贯彻落实省、市卫生工作会议精神及卫生局<20xx年行风和职业道德建设工作意见>的要求，以加强行业作风建设和深入开展百姓办事“零障碍”、“双争”活动、“三好一满意”为动力，在全院大力营造文明行医、优质服务、净化、优化、美化环境的浓厚氛围。院领导班子面对日趋艰巨而繁重的卫生改革形式和工作任务，狠抓班子自身建设，促进班子成员思想上与时俱进，感情上融入职工，作风上求真务实，生活上严格自律，形成了坚强有力的领导核心。

院内以思想教育为核心，行风建设为主线，加强医院内涵建设，致力打造医院品牌。通过开展形式任务教育、公民道德教育、医务人员职业道德规范教育、卫生法规教育、医务人员服务礼仪教育、先进典型事迹教育等，注意挖掘、培养、推广工作中的先进典型。在百姓办事“零障碍”工程活动中，通过设立值班领导、协办员制度，保障人民群众利益，把方便让给群众，把麻烦留给自己。召开“三好一满意”、“双争”活动动员会、通过挂条幅、宣传册，激励职工昂扬上讲，努力形成先进事迹和崇高精神催人奋进的工作氛围，唱响正气歌。广大医务人员的职业行为、职业纪律、职业责任有了进一步的认识，服务理念、创新意识、理想追求得到了进一步升华，职工的综合素质和精神文明建设的参与热情得到了提升。

(四)推进反腐倡廉工作开展。上半年定期召开院行风领导小组会议，逐步完善21项行风制度的落实和管理；与政工科共同制定反腐倡廉职业道德学习计划，组织全院职工观看反腐倡廉警示教育片；全员学习<医疗机构从业人员行为规范>、<医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法>、<医疗机构从业人员在医疗服务活动中不规范行为责任追究办法>，倡导廉洁行医，建设一支思想端正，业务过硬、无私奉献的医疗卫生队伍。上半年病房综合满意度:98。7%，门诊:98。9%。

(五)、坚持实行并不断完善网上采购药品、试剂、耗材，医用设备，基建工程进行招投标。各项采购进行严格按照徐卫［2009］49号文精神，杜绝医药购销和医疗服务工作中不正之风。按时记录病人来信来访。认真做好出院病人电话回访工作，随访率100%。建立医德档案，做好“一人一档”的统一管理，为年终医德考评积累素材

我院在三好一满意工作中取得了一定成绩，但具体工作距离上级要求还有一段差距，望各科室对照标准，继续努力，使20xx年各项工作取得圆满的成绩。

卫生院工作总结
医生办公室9个核心制度 第七篇

[篇一:卫生院个人工作总结]

1、政冶思想方面:能积极参加院里和科里组织的各种政治学习，在大是大非面前保持清醒头脑，时刻与院里要求保持高度一致。认真学习和领会***“三个代表”的重要思想，实事求是的做好本职工作，注重理论联系实际；积极拥护以***同志为中心的新一届领导班子，并始终在思想上、政治上、行动上自觉地与党中央保持高度一致。在思想上积极要求进步，向党组织靠拢，向党组织递交了入党申请书，积极要求加入中国***，处处以党员的标准严格要求自己。政治敏锐性和政治鉴别力比较强，立场坚定、旗帜鲜明，不听信和传播不严肃的言论或小道消息，无拜金主义表现，保持了政治上的清醒和思想道德上的纯洁。卫生院工作总结。努力改造世界观，不断增强政治意识、大局意识和责任意识，自从实施基本药物制度以来，我院一直坚持药品集中采购，截止5月31日购入药品4。5万元，网购药品占99。9%，并严格按照国家基本药物制度使用国家基药目录以内的药品(307种)和省增补的209种药品，所购药品做到及时公示并实行零差价销售，绝无加价销售情况。对药品货款结算和支付及时，绝无挪用和违规使用药款的现象。

四、乡村一体化管理情况

为了推进医改的进一步发展，为了加快卫生所服务人才的培养，提高服务能力，我院制定了乡医培训计划，做到每月开一次例会，每季度进行一次<国家基本药物使用指南>、<处方集>的培训，逐步提升乡医公共卫生服务和医疗卫生水平。

确保卫生所的工作有章可循，我院建立健全了卫生所的各项管理制度，制定了乡村医生工作目标，公共卫生考核分配方案，以群众满意为基准，深化公共卫生服务。一些相关制度并制成版面悬挂于墙，时刻警示乡医严格按照各项操作规程办事，更好地为广大人民服务。

五、新农合工作稳步开展

我院能够严格执行<山西省医疗服务收费标准>、<山西省基本用药目录>等文件精神，严格执行新农合各项政策，公开了价格，规范了收费，我院既要在诊断、治疗上尽量做到优质高效、安全，又要在治疗费上做到透明、合理，使患者得到真正实惠。不弄虚作假，合理用药，合理检查，不开大处方，不自立项目收费，不开搭车药，对出院病人实行直补制度，并实行定期公示制度，让老百姓真正体会到新农合这项惠民政策，为下年的积极参合奠定了扎实的基础。

六、公共卫生服务项目的开展情况

(1)实行重点人群服务，加强对重点人群的定期跟踪服务，管理高血压1592人，糖尿病351人，精神病69人，老年人1855人，及时做好档案簿册登记，对慢性病进行早发现、早诊断、早治疗，减少或解除他们的疾苦，提高他们的生活质量。

(2)制作健康教育宣传栏2版，更新3次，每个村卫生所制作1版，更新2次，发放宣传资料1600份，举办健康教育讲座3次，3月24日结核病宣传主题日，开展了宣传活动，发放了资料2000份，通过有效的健康教育工作实施，全镇群众得到了卫生知识宣传的人数达1万人，知晓率30%，此项活动工作使群众改变了不良的卫生习惯和行为，大大提高了卫生防疾意识和自我保健意识。

各类卫生服务工作有序推进，妇幼保健工作的各类指标均达到考核要求，儿童计免接种率95%，三岁以下儿童管理率91%，孕产妇管理率90%。加强传染病和突发公共卫生事件的管理，我院继续加强传染病防治工作，完善了突发公共卫生事件的应急预案，对全体职工进行了传染病防治知识的培训，做到人人知晓，事事落实。

七、创建无烟医院

经过“三整顿，两促进“我院的环境卫生得到了明显的改善，根据上级精神和工作要求，医院向全体职工发出了禁烟倡议书，成立了禁烟领导组，明确职责，并制定了工作制度，在医院各科室设置了禁烟标志，并对每位就诊患者做了吸烟有害健康的医学知识宣传，整顿工作取得了良好的效果。

八、下半年工作计划

1、继续加强公共卫生服务，搞好居民健康建档，完成上级80%的任务。

2、继续加强乡村一体化管理，将我镇基本公共卫生服务工作做好。

3、加强医院业务学习，提高业务水平，增加业务总量。

4、认真抓好行业行风建设工作。

5、加强党员干部和职工素质教育，认真开展创先争优活动。

过去的半年，在县卫生局的关心和支持下，我院工作取得了一些成绩，但前面的路还很长很难走，我们一定会配合新院长齐心协力，克服重重困难，争取早日完成上级交给的各项重任，不辜负上级的殷切期望，努力把xx镇的卫生工作开展好、发展好，使之更好的服务当地老百姓。

[篇三:镇卫生院半年工作总结]

2010年上半年以来，在镇党委、政府和县卫生局正确领导下，全院干部职工全面贯彻落实党的十七大精神，以“三个代表”为指导，坚持以农村防疫保健工作为重点，积极探索和逐步解决农民看病难的问题，积极开展新型农村合作医疗和村卫生室规范化建设，强化疾病预防控制体系及医疗救治体系建设，深化卫生改革，全面加强内部guǎnlǐ和人才培养，促进全镇卫生

工作全面发展。

一、上半年卫生院基本工作情况

(一)行政guǎnlǐ

1、实行院长负责制，重大决策由院务会和职工大会讨论决定执行。每周组织职工集中学习一次，内容包括政治、业行风等。重要文件精神及时组织学习；加强行风建设。成立专门领导小组，提高职工队伍素质。进一步加强各科室建设，继续“医院guǎnlǐ年”活动，从提高医护质量抓起，建设健全各项guǎnlǐ制度，严格执行“德、能、勤、绩”为标准的考核制度，实行绩效工资与工作质量、工作风险程度及成绩挂钩，当月核算兑现奖惩。

2、严格执行财务制度、财经纪律、坚持原则，按上级分配办法要求，搞好核算，半年内向职工公布政务、财务4次，收费标准公开，并严格按物价部门核定的标准执行。

(二)业务情况

1、半年来，中、西门诊共12470人次，平均日门诊34。2人，开放病床使用率20张，住院228人，共1480天，实院病床使用率24。6%；超检查102人次；化验检查23人次；心电图检查24人次；处方、病历的收写符号规范，书写率100%。加强医院控制guǎnlǐ，有专人负责，有专门护士负责护理技术操作。

(三)财务收支情况

1、总收入20。5万元，其中医疗收入7。3万元，药品收入6。9万元，其它收入6。3万元。

2、总支出21。5万元，其中医疗支出15。8万元，药品支出5。7万元。

3、收支结余:-1万元。

(四)药政工作

有药事委员会，严格执行国家物价部门的收费标准，对毒、麻及精神药品实行五专guǎnlǐ，其它药品加强质量guǎnlǐ，禁止使用过期、失效及假劣药品。购进药品经药事委员会通过后计划调药，并认真填写购进纪律，药房、库房由专人guǎnlǐ。

计划年内进修人员3人，参加乡级各科医师培训3人。全院每周日下午进行一次业务、政策培训学习。

(五)防疫工作

1、计划免疫工作

(1)全乡0—7岁儿童1213人，今年出生133人，实建卡133人，建卡率100%，乙肝及时接种133人，及时接种率100%。

(2)全年冷链运转24次，已基本按计划完成。

(3)0—14岁儿童麻疹强化免疫一次，应种2892人，实种2831人，接种率达97。9%。

(4)四苗单项接种率95%以上，强化免疫率100%。

(5)在全乡全面展开，查出免疫史不祥中小学500多人。

(6)半年来向孕妇发乙肝及时接种意向书800多份，5月份全乡开展一次乙脑接种，共接种学生1300余人，接种率达96。3%。

2、病症监控工作

半年内全乡法定传染病的结核、乙肝为主，与去年相比发病率有所下降。

3、半年来无传染病流行病爆发病例。

4、经常开展健康宣教活动，出黑板报12期，发宣传单、宣传画3000余张(利用街天、村医培训时间、看病时间、进村如户)，宣传内容有结核病、艾滋病、乙肝、乙脑、肠道传染病等预防知识。广大老百姓已基本清楚什么是艾滋病?艾滋病如何预防?得结核病后该到什么地方去看?会得到什么样的免费治疗。如何预防各类传染病等?

5、完成新婚登记艾滋病初筛225人，孕产妇艾滋病初筛136人。

6、对管辖区内街道、学校、饭店等公共场合喷洒消毒一次，对各处水流投放消毒灵一次，全乡各村喷洒消毒一次。

[篇四:乡镇卫生院工作总结]

在新年到来之际，我们将把不平凡的xx年记入历史，翻开新的一页，迎来了崭新的xx年，我们将面临着新的挑战、机遇、任务，努力实践“xxxx”，以深化卫生人事制度改革和中央精神“把医疗卫生建设重点放在农村为契机，党的xx大召开，对农村卫生工作又是一片曙光。同时在上级主管部门和当地党委、政府的正确领导下，踏实工作，开拓创新，争取在新的一年里取得新的成绩。回顾xx年，我院全体医务人员在县卫生局和镇党委、政府的正确领导下，在院领导班子的带领下，勤奋工作，在疾病控制、妇幼卫生、项目工作，以及医疗业务等各方面工作上均取得了一定的成绩，圆满地完成上级业务部门下达的各项工作任务，当然也存在着一些问题，现将一年来的各项工作的开展、落实及效果总结于下:

一、防保工作:

防疫:按照县cdc的安排，认真开展安全定点工作、保质保量完成全年的计划免疫工作，全年新出生儿童394人，建卡394人，四苗接种率为94。4%，乙肝疫苗共接种1027人/次，其中及时接种70人，均保质保量完成了上级业务部门安排的指标及任务。开展了10岁以下儿童乙脑a+c疫苗接种工作，应种儿童6506人，实种儿童6201人，接种率95。3%。

2、开展灭鼠和创卫生集镇工作:开展灭鼠工作3次，基本消灭老鼠横行霸道，随时配合政府开展治理集镇脏、乱、差。

3、开展集中饮用水监测工作，全年共计12次，未出现饮用水不洁导致消化道传染病的发生。

二、疾病控制:

1、疫情管理:全年全镇无重大疫情、灾情发生，全年传染病报告院内报告18例，均为乙类传染病，其中:痢疾2例，肝炎7例，肺结核4例，腮腺炎4例。

2、结核病管理:管理人数20人，其中涂阳人数14人，管理率100%

三、妇幼卫生:

全面开展高危筛查、孕产妇系统管理，入村开展健康教育宣传，每月一次，认真做好孕产妇死亡以及新生儿破伤风病例的追踪调查及报告。认真做好婴儿出生登记，并进行儿童系统管理，具体完成指标:全年孕产妇系统管理396人，已出生394人，住院分娩216人，住院分娩率53。6%，(比xx年增长3。4%)，其中高危孕产妇11人，住院分娩11人，高危孕产妇住院分娩率为100%，新法接生391人，新法接生率99。5%，全年孕产妇无死亡，儿童系统管理1736人，5岁以下儿童死亡3例，死亡率为12。47%，死因为肺炎。入村健康教育宣传117次，发放宣传资料10213人份，镇村两级共办健康教育宣传专栏87期，覆盖率为95%。

四、院内医疗业务:

全年共医治住院病人1132例，比xx年多收治860例，门诊病人次16121人次，比xx年增加4350例。治疗过程中，医务人员诊疗规程认真操作，未发生过医疗事故和医疗纠纷。

全年医疗业务收入共计70万元，比xx年多收入35。4万元，其中医疗收入36元，药品收入34万元，医疗收入占总收入的50。5%，基本杜绝以药养医现象，保障职工的工资、福利，收支结余3。5万元。事业基金比xx年增加20万元。

五、项目工作

按照县项目办的安排，认真制定xx年本镇项目工作计划，并按计划认真组织实施，具体开展和完成情况:

1、结核病管理工作:全年新发现病例18例，转诊26例，转诊率100%，涂阳病人14人，涂阴病人4人，管理率100%。

利用“4。25世界结核病宣传日”和平时入村工作督导和检查，大力开展健康教育宣传，提高人民群众对结核病的认识，积极参与到结核病防治工作中来，相对xx年全年结核病患者的发病人数和治疗患者人数与往年相比，有了一定程度的下降。

结核病防治工作在xx年得到县疾病控制中心慢病科全体成员的大力支持下，入村督导覆盖全镇所有结核病患者，督导人员资料按照工作方案要求，认真履行职责，确保工作质量的顺利完成。

2、卫viii项目:积极配合县项目办做好各项尾期工作。

3、降消项目工作:

xx年全镇实施降消项目，平产住院分娩工作在院防保组、临床医疗业务人员和村级卫生人员的共同努力下，取得发一定的工作成绩，全年住院分娩共计53人，其中平产45人，剖宫产8人，均采取减免兑现。

六、按年初工作计划完成:

1、全体职工外出参观学习。

2、修建卫生厕所。

七、存在的问题:

1、新农合启动后住院病人剧增，业务工作量大大增加，本院医疗业务人员素质较低，加之本院专业技术人员数严重不足，需增加技术强的业务骨干，紧缺放射、化验、临床、护理等专业人员。上转病人还多，给群众带来不便。

2、村卫生室在新农合工作方面需要相关部门配合管理。

3、本院业务用房面积严重不足，病床不够使用。

4、人事制度改革工作探索和总结经验中，在实施过程中，仍存在一些问题。

七、下步工作思路:

1、理清思路，顺应市场发展形势，谋求卫生院的全面发展，力争xx年完成业务收入90万元。

2、争对存在的主要问题，谋求解决途径，继续搞好本院人事制度改革和分配制度改革。

3、认真解决好工作中存在的问题，克服困难，尽可能按要求开展好项目工作。

4、突出管理模式，注重实效，既要讲社会效益，又要抓经济效益，抓好常规防保工作，严防突发性公共卫生事件发生。

5、积极响应上级精神，开展好来年新农村合作医疗。

6、继续在全镇范围内开展安全定点接种工作并不断总结经验。

[篇五:卫生院工作总结]

我院在卫生局的正确领导下，在镇党委政府的重视支持下，在院领导班子的团结协作下，全院职工同心协力、奋力拼搏圆满完成了各项工作任务，下面我就我院各项工作开展情况作出总结:

一、卫生院的基本概况

我院是一所集医疗、预防保健于一体的综合性卫生院，也是城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗定点医疗机构，承担着辖区内xx万多常住人口的基本医疗和公共卫生服务。

卫生院位于xx镇镇政府对面的西庄村兴社路，占地面积xx亩，现有业务用房面积xxx㎡；科室设置比较齐全，现设有内科、外科、儿科、妇产科、公共卫生科、五官科、检验科、影像科(x线、b超、心电诊断专业)等十余个科室；开放床位xx张，拥有全自动生化分析仪、彩超诊断仪、麻醉机、高频电刀、婴儿抢救辐射台等中高档医疗仪器设备；能开展农村常见病、多发病的诊断治疗，为患者提供24小时门急诊服务。

卫生院现有在岗人数xx人，临时聘用xx人，其中专技人员xx人，工勤人员xx人；高级职称xx人，中级职称xx人，本科及以上学历xx人，大专学历xx人。

二、主要工作与成效

(一)扎实推进基本公共卫生服务项目开展

在贯彻落实农村卫生改革工作中，我院严格执行基本公共卫生服务规范，抓紧促进农村公共卫生服务均等化建设，确保项目工作顺利推进。一成立机构，完善管理网络体系。我院成立了领导小组，负责对本镇基本公共卫生服务的组织领导和对村卫生室项目执行实施监督管理。村卫生所在卫生院的安排布署下，积极配合卫生院，为居民提供基本公共卫生服务，形成镇、村两级基本公共卫生服务组织管理无缝隙全覆盖的网络体系。二是制定方案，健全项目实施制度。我镇基本公共卫生服务工作根据上级要求，结合实际，制定了和，逐步建立起基本公共卫生服务绩效体考核机制，全面启动了向城乡居民免费提供12类基本公共卫生服务项目。截止2014年xx月xx日，全镇共完成居民建档xx份，建档覆盖所有村、户，覆盖率达到xx%，其中电子档案xxx份，占xx%；65岁以上老年人xx份，建档率xx%；儿童系统管理率达xxx%；现阶段慢性病患者中高血压管理xx人，糖尿病管理xx人，实行健康管理率分别达xx%t和xx%；登记重性精神病人xx人，健康管理率达xx%。目前，正着力开展“家庭医生签约”服务活动工作与2014年度老年人健康体检。

(二)全面加强新型农村合作医疗工作

严格落实新农合的惠民政策，加强宣传，严格监管，杜绝冒名顶替，及时为参合人员报销补偿费用。2014年1月1日至今，我院共收治新合农住院病人共xx人次(其中住院分娩xx人)，总住院费用xxx元，总补偿金额xxx元，切实减轻了群众就医负担。

(三)加强队伍建设，增加经济社会效益

2013年来，我院在不断添置医疗设备和加快基础设施建设基础上，不断加强人才培训，参加省级医学培训xx人次，二甲医院以上进修人员3人次，参加继续医学教育达100%，提高了我院医疗队伍的整体业务水平。

今年1-3月，我院门急诊业务量为xx人次，同比增加xx多人次；住院人次数达xx人次；总收入xx万多元，其中业务总收入达xx万元，其它收入xx万元，总支出xx万元，其中工资支出xx万元，社保医保xx万元，其它支出xx万元，结余xx万元。在取得经济效益的同时，也取较好的社会效益，良好的就医环境与服务态度，群众对我院满意度大大提高了。

(四)强化内部管理，创平安医院

全面实行院务公开制度。院务公开是卫生院规范化管理、接受监督的重要形式。要切实做好向社会和向院内“两公开”工作。建立和完善医院各项管理制度，年初即签订目标管理责任书，细化内容、责任到人，环境及科室卫生承包到人，建立医疗器械台帐和器械资料档案，对所有公物造册登记，领用签名。不断完善内部管理细则，提高医护质量，改善医患关系，规范医疗行为，确保医疗安全。医院重要科室进行全程监控，确保我院无发生医疗纠纷和失盗、消防事件。

(五)加强廉政建设，提高拒腐防变能力。

医院领导班子认真学习贯彻落实党风廉政建设有关规定，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观，班子成员能常思贪欲之害，常怀律己之心，始终保持清正廉洁本色，率先垂范，以身作则。带头执行党风廉政建设的各项规定。我院以职工大会，学习培训会等形式学习相关文件，开展职业道德和法制教育，结合实际制定出实施方案，坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风案件，组织党员骨干签订廉洁责任书，自觉带头抵制商业贿赂。

三、存在的主要问题

1、卫生院在现有的管理体系下，管理难度较大，奖励性绩效工资由人事部门按职称核定，激励机制严重滞后，职工工作积极性调动难以提高，存在缺乏集体、团队精神和责任感现象。

2、由于历史原因，卫生院经历了拆迁、异地新建，新院的建设缺口资金达到xx多万元，致使目前医院财政相当困难，外债、内债共计欠xx万元左右。

3、卫生院人才问题。卫生院人员队伍中少数专业人员紧缺，从事预防医学、公共卫生及中医药专业人员匮乏，不能满足农村居民多样化的健康需求。

4、乡村医生队伍问题。乡村医生老龄化，对医改、一体化管理等新生事物接受不够深入，同时实行计算机网络管理，电脑实际操作困难，有畏难情绪。现有的乡村医生大部分已接近60岁或已超过60岁，村卫生室后继乏人的问题有待解决。

四、下一步工作打算

(一)要充分发挥镇卫生院的公共卫生职能。当前卫生院的中心任务就是为辖区内常住人口提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，目标很明确，路线很清晰，近段时间来，卫生院紧紧围绕中心任务开展业务。首先，加强公共卫生团队建设，抽调卫生院骨干卫技力量，组建了一支强大的公共卫生服务团队，由原来的xx人增加到现在的xx人，年初以来各项基本公共卫生服务项目工作有序开展。

(二)要狠抓医疗质量和医疗安全管理。加强医疗质量和医疗安全管理是医院永恒的主题。严格核心制度，健全落实各项管理制度，认真抓好医疗、护理文书的书写工作，切实加强对在职上岗卫技人员的三基训练工作。对开展的“平安医院”和“三好一满意”活动，不断强化服务意识，创新服务模式，改善服务质量。根据医院的实际情况与条件的允许，按照专业，由医院统一安排，同时继续选派相关医疗技术人员到上级医院进修深造，提升医院的整体业务水平。

(三)要加大对农村卫生所的投入力度。村卫生所是公共卫生体系中的网底，在整个公共卫生体系中占有重要的位置，要认真落实省卫生厅关于加强乡村一体化管理的实施意见，进一步加强村卫生所规范建设，强化乡村医生的业务培训，同时及时兑现对乡村医生从事公共卫生工作的经费补助。

(四)要稳妥推进新农合普通门诊统筹试点工作。认真做好村卫生所新农合普通门诊统筹试点的前期准备工作，包括对农村群众的宣传、基线调查、工作经费的落实等工作，通过试点总结经验推动全镇村卫生所开展新型合作医疗普通门诊统筹的全面铺开。

(五)要抓好项目建设，完善基础设施。卫生院的围墙、大门、放射科防护工程等附属工程项目已立项，现正在图纸设计中，预计于2014年下半年完成各项工作。根据卫生院实情，美化环境，使医院的整体面貌上新的台阶。

(六)坚持统筹兼顾，全力做好各项工作。切实加强医院治安综合治理和工作，加大财会审计力度，加强卫生信息网络建设和卫生宣传工作，促进卫生院工作全面平衡发展。

[篇六:卫生院工作总结]

2014年，我院在各级党委、政府的关心和业务主管部门的指导下，积极推进医药卫生体制改革，狠抓服务，提高医疗质量，规范医疗行为，促进医患和谐，顺利完成了各项目标任务，全面推进医院科学管理，使我镇医疗卫生事业得到了进一步发展，现将卫生院工作开展情况汇报如下:

一、医药卫生体制改革情况

(一)积极推进医药卫生体制改革

1、成立组织机构、强化政策宣传

成立了以院长为组长、副院长为副组长、各科室负责人和村卫生室负责人为组员的医改领导小组，负责全乡医药卫生体制改革工作的贯彻执行和稳步推进。

2、极力营造宣传氛围、加大医改宣传力度。

利用趁日在街道相对集中地段和制作宣传栏、发放宣传资料等形式对群众进行宣传，通过村卫生室人员等媒介进行广泛宣传。

3、召开全乡医改培训会，组织全乡医务人员和卫生从业人员进行学习，掌握医改政策。

(二)落实医疗保障制度建设

结合医改文件精神，安装医院管理系统对农村居民进行合作医疗费用补偿，并对特殊人群的就医患者经严格审核进行医疗补助，使医改补助范围全覆盖，真正体现各级关注民情、惠及民生的医改精神。

(三)严格执行国家基本药物制度

1、2014年卫生院和村卫生室全部配备使用基药，基药使用率为100%，实行网上统一采购并保证零差率销售。

2、把国家基本药物目录和广东省新增药品目录下发相关科室和村卫生室，并在卫生院公示栏对基本药物目录进行公示，加强医院职工和村卫生室人员基药培训学习。在工作中加强平时的督导检查。

3、自配备和使用基药后，彻底改变了以药养医的发展模式，增加了临床用药安全，一年来无重大药品不良反应事故发生。

(四)加强辖区内医疗队伍建设

1、2014年我院新进职工3人，现共有在职在编人员16人，其中专业技术人员14人，管理岗位(微机管理)人员1人。学历:本科1人，专科学历5人，中专学历10人；职称:执业医师1人，执业助理医师7人，护士6人。村卫生室在职村医25人。

2、对平时上级组织的培训学习，主动报名，积极参加。

3、以科室为单位，由科室负责人组织，每月进行理论知识、实践技能和敬业奉献精神的培训学习，加强职工的理论和实践水平。

4每月组织全乡村卫生室人员进行相关业务知识培训。并把培训学习与年底的奖励性绩效进行挂钩。

二、公共卫生服务项目开展情况

按照上级下达的基本公共卫生服务规范目标任务，在辖区内开展公共卫生服务项目，把医改的重点任务落到实处。

(一)为辖区内居民建立居民健康档案

截止2014年居民健康档案已完成4923户，17303人，建档率达到62%。并以妇女、儿童、老年人、慢性病人为重点。

(二)健康教育

2014年乡卫生院发放了6种内容的印刷材料，共2963份。播放了6种音像资料。设置健康教育宣传栏2个，宣传了共12刊次。举办6次健康教育知识讲座。

(三)儿童保健

2014年对辖区内0-36个月龄的358名儿童建立<婴幼儿保健手册>，按照服务规范进行随访，管理率达到95%。

(四)孕产妇保健

2014年，对辖区内的孕妇建立<孕产妇保健手册>，管理率达到95%。

(五)老年人保健

2014年对辖区内65岁以上的老年人实施健康管理。

(六)预防接种

2014年对辖区0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡，根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种，接种率以乡级为单位达到95%。

(七)传染病、地方病和寄生虫病报告和处理

开展艾滋病、结核病、h7n9、手足口病等传染病健康知识宣传和咨询服务；协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。推进基层卫生应急管理，促进基层医疗卫生机构卫生应急处置规范化。

(八)慢性病管理

对辖区内35岁以上居民进行高血压和Ⅱ型糖尿病筛查，对原发性高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者按照服务规范提供面对面随访。

(九)重性精神疾病管理

对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者纳入健康管理档案，进行随访。

(十)卫生监督

开展学校食堂、旅馆、卫生站、理发店等卫生安全监管，开展食品安全知识宣传；对食物中毒的报告和发现食品安全隐患责令整改，对非法行医信息监测收集，向上级卫生监督机构报告；对辖区内学校生活用水进行卫生管理巡查。对农村自办宴席进行卫生监督及报告制度。三、业务收入情况

2014年门诊人次12729人次，住院病人14人次，实现业务总收入68。6万元。无医疗差错事故发生。

四、存在不足及下一年工作打算

2014年我院各项工作取得了一定的成绩，但还存在不足之处，主要体现在国家的医改内容深、涉及面广，在实施中困难较多、难度较大，主要是实施者理解不透彻，宣传不到位，群众知晓率极低，所以贯彻执行就难。在下一年的工作中，我院决定加强人才的引进及培养，加强医院、村卫生室的管理，配合上级部门严厉打击非法行医，净化医疗卫生市场。改善服务态度，提高服务质量，加强一体化建设，我们将不断创新思维、创新机制、创造性地开展工作，使全乡医疗卫生事业又好又快，更好更快发展。

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