护理质量与安全管理计划

导读：　护理质量与安全管理计划(共5篇)护理部 2014年护理质量与安全管理工作计划XX县人民医院护理部2014年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，...

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护理部 2014年护理质量与安全管理工作计划
护理质量与安全管理计划 第一篇

XX县人民医院

护理部2014年护理质量与安全管理工作计划

为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理组（包括安全管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理）、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务（满意度）质控组。

2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2013年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

三、制定质控目标

1、基础护理合格率≥90％

2、特、一级（危重患者）护理合格率≥90％ 3、急救物品完好率100% 4、消毒灭菌合格率100％ 5、护理文书书写合格率≥95％ 6、病人对护理工作的满意度≥90% 7、护理“三基”考试合格率100% 8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率≥90% 10、年护理事故发生例数0 11、压疮风险评估率100% 12、非难免压疮发生率0 13、跌倒、坠床风险评估率100% 14、供应室无菌物品发放合格率100%。

15、手术室术前访视率≥70%，术后访视率100%。 四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。 五、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

3、月护理质量检查。检查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检【护理质量与安全管理计划】

查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。

8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。

六、质控分组及检查安排 1、质控分组安排

2、护理质量检查安排

3、晚夜班、节假日查房安排表，护理部每月排班。

护理部 二〇一四年一月

护理质量与安全管理工作计划
护理质量与安全管理计划 第二篇

护理质量与安全管理工作计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、 完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。

二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

三、加强节日期间护理安全监控。

四、提高护理人员的急救意识及能力。

五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

六、做好新护士上岗前的培训。

七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。

相应措施：

一、 制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。

二、落实安全管理制度：

1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。

2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。

3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。

三、加强节日期间护理安全监控：

1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。

3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。

四、提高护理人员的急救意识及能力：

与医务科联合进行护理急救演练。

五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控：

1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生

医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。

5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。

6.做好分级护理的巡视记录。

六、做好新护士上岗前的培训：

1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行）

2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。

七、加强不良事件的监控：

1.鼓励科室积极上报不良事件。

2.对住院患者严格执行身份识别制度。

3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。

5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。

八、规范护理文件的书写：

1.组织护理文件书写标准培训。

2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。

3.规范护理交班报告。

枣强县医院护理部 2014年1月8日

2015护理质量管理工作计划
护理质量与安全管理计划 第三篇

计划一：护理质量管理工作计划

一、目标：基础护理合格率≧100%，一级护理合格率≧90%，危重病人护理合格率≧90%【护理质量与安全管理计划】

落实措施：

1、护理质量管理委员会每季度对全院病房、ICU、CCU等进行全面质量考核检查，及时在护士长例会上反馈，分析评价与改进。

2、护士长每日检查，发现问题及时解决。

二、目标：年护理差错发生次数≦0.5百床

落实措施：

1、经常在护士长例会上强调，加强护理安全教育，提高安全意识。

2、科室有安全防范教育计划及措施，护士长负责落实。

3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时报表。

4、护理差错事故管理委员会定期对全院的护理缺陷、差错事故进行分析、鉴定，提出改进措施。

三、目标：急救物品完好率100%，急救设施完好率100%

落实措施：

1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。

2、科室专人负责，每周检查两次，护士长每周检查、签字。

3、护理部每季度检查、考核。

四、目标：年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

落实措施：

1、加强重病人护理，卧床病人建立翻身卡，床头交接有记录。

2、护士长每日督促、检查。

3、护理部抽查。

五、目标：护理技术操作合格率100%，消毒隔离合格率100%，一次性医疗物品回收率100%

落实措施：

1、严格执行一人一针一管一带，一床一巾，一桌一布。

2、严格区分治疗室、换药室的清洁区、污染区。

3、加强三基培训，护理技术操作规范化。

4、护理部定期检查、考核。

5、定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。

6、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。

六、目标：入住院评估与病人状况符合率≧80%，护理诊断问题符合率≧90%

落实措施：

1、要求收集资料全面、及时、准确，符合病人状况。

2、各科列出常见疾病的护理诊断供护士学习、掌握及运用。

3、护理部、护士长根据病人情况，询问责任护士，检查护理病历、记录等。

4、检查护理问题，评估准确与病人状况相符，并及时指导与修正。

七、目标：护理计划实施率100%，有效果评价

落实措施：

1、制定具体、及时、有效、科学的护理措施，便于护士操作。

2、指导护士长掌握护理措施与病人问题相符。

3、要求护士及时进行效果评价。

4、护理部、护士长督促检查。

计划二：护理质量管理工作计划

我们将不断加强护理质量管理，特别是细节质量管理，继续对全院护理人员进行三基三严强化训练，特别是新上岗的护理人员，通过强化训练使我院护理人员业务素质有一个明显的提高，使护理质量得到持续改进。

一、指导思想

以中国特色社会主义理论为指导，坚持依法执业、科学发展、以人为本的观念，全心全意为患者服务，患者的满意就是我们永远的追求为服务宗旨。以护理人员三基三严培训、护理质量管理，把我院护理队伍建设成一支服务素质高、业务能力强、团结协作精神好、深受患者欢迎的护理团队。

二、工作目标

1、工作质量指标：

①器械消毒合格率100%

②抢救器械完好率100%

③基础护理合格率≥90%

④整体护理开展≥90%

⑤危重患者护理合格率≥90%

⑥护理技术操作合格率≥95%

⑦年褥疮发生数≤1%

⑧护理文件书写合格率≥95%

⑨护理事故0

⑩卫生管理：病室走廊干净、整洁，玻璃明亮，厕所无异味。

2、护理服务：

①患者对护理人员满意度≥95%

②被服管理：实行护理员专人管理，被服干净无破损，及时更换。

三、工作任务

1、把改善服务态度、提倡主动微笑服务做为护理工作重要内容之一，抓紧抓好。

2、继续抓好护理工作质量与持续改进，把好环节质量关，严格执行“三查、八对、一注意”，把细节管理作为2015年护理质量管理重点内容之一，认真落实各项规章制度，严格技术操作规程，强化护理人员安全意识，杜绝护理事故发生，把护理差错降低到最低程度。

①严格执行长巡查制度，每周巡查，发现问题及时解决。②科内每月组织业务学习、护理查房、质量考评一次，对存在问题，召开质量分析会，查找原因，及时解决。

3、强化护理人员的素质以及基本技能训练。

①加强长技能培训，使长对25项技术操作熟练掌握，以点带面，带动全科同志，重点科室按照护理部安排组织科室人员进行技术操作培训，使她们熟练掌握本科室常用技术操作技能，努力做好科室工作，具体内容详见业务学习培训计划。②长组织科内人员进行技能培训并考核。

4、加强安全管理

①危重病人管理：特护病人要设立专护，制定护理计划并实施；一级护理病人要记特护记录单，病情危重者制定护理计划，每班记录病情；二级护理每周记录2-3次。

②压疮管理：对长期卧床病人，要定期翻身、按摩，采取相应措施预防压疮的发生。

③防止跌伤：对行动不便的病人，协助患者进行各种医技检查，烦躁不安者，加床档并留陪人，采取保护性措施，防止跌伤。

④每月上报差错一次，并组织分析讨论，制定改进措施。

5、加强消毒灭菌工作，防止院内感染。

计划三：护理质量管理工作计划

20xx年本病区将围绕二级甲等中医院的评审标准，切实做好护理工作，落实各项规章制度，加强“三基”培训，提高护理质量和服务质量。

一：病区护理质量管理

1、护士长进行每日检查，发现问题及时解决。

二、护理差错事故的防范与控制

1、通过早会、业务学习等形式反复强调，加强护理安全教育，提高安全意识。

2、科室有安全防范教育及措施。

3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时上报报表。

三、药物安全管理

1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。

2、科室备用药品做到“四固定”。近效期药物予以标识，及早使用，以防浪费。失效药物及时清理报废，以免误用。冰箱药物专用，严禁放入杂物，每日检查冰箱温度并做好登记记录。

3、科室专人负责，每月大检查一次，护士长督查落实情况。

四、护理病历质量控制

1、严格按照护理文书质量检查标准检查病历，按浙江省护理文件书写规范书写病独联体。

2、重点加强中医护理文书书写质量的提高，组织各级人员学习并熟练应用。

3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。

4、护理文书质控员每月对护理文书质量进行全面检查。

5、护理文书质控小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施、记录时间及内容。

6、护士长严把出科病历质量关，对出科病历及时检查。并就存在问题及时召开科室会议，落实改进措施。

五、健康宣教和病人满意度

1、本科备有常见疾病护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。

2、按健康教育评价表，对病人的不同阶段及时进行健康教育。

3、护士长经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。

4、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。

5、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚。

六：护理人员素质的提高

1、加强三基培训及专科理论的提高，每月组织护理人员业务学习、小讲课及每天晨间提问，每季度对护理人员进行理论考试和操作考试。

2、每月一次疾病查房，每季度一次护理病例讨论。

3、加强对新人员的培训，督促她们的自我学习。对落后分子重点帮助。

七、护理质量持续改进

1、根据科内存在的突出问题进行持续质量的改进，每半年上交护理部。要求科内各人员积极参与持续质量的改进，科内护理骨干提出存在问题进行讨论、分析并改进方法。科内护理人员要求人人知晓方法并按照改进方法执行。

2、平时检查工作时按照持续质量改进的方法执行。

2015护理部月工作计划
护理质量与安全管理计划 第四篇

护理部月工作计划（一）

随着社会发展，人们对健康的认识不断深化，对医疗、保健的需求不断增长。在整个疾病治疗过程中，护理人员是与病人接触最多、最早、最密切的工作者，护理人员的素质和形象，直接影响到医院形象。人们都说“三分治疗，七分护理”，这句话虽然并不十分准确，但却反映了护理工作的重要作用和地位。我院是一所发展中的医院，在院领导正确带领下，全院干部职工团结协作，奋力拼搏的情况下，20**年我院的各项工作取得了突破性的发展。护理工作在行政管理、业务管理及教育管理等方面取得了长足的进步。根据医院的有关规定结合20**年我院护理工作实际中的不足，特制订20**年护理部工作计划：

一、强化队伍管理，提高整体战斗力

1、加强护理团队文化建设，强调团结协作的重要性，组织开展各种形式的活动增强团队的凝聚力。

2、注重护理管理者的理念更新，通过自主学习、小组学习、互助学习及外出参观交流等方法提高护理管理者的素质，更新旧的护理理念，提高护理管理者的分析思考能力及创新思维。

3、实行目标管理制，明确护理工作目标，要求目标一致，号令统一，提高护理队伍执行力。

4、目前我院护理管理队伍年轻化，有年轻的活力和特点，也有经验不足的缺点。20**年计划根据我院护理管理队伍情况，努力发展我们的优势，通过各种方式加快年轻管理队伍的成长。力求张弛有序，务实高效。

二、转变护理观念，提高服务质量1、护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。深化服务理念，细化岗位职责。培养护士树立良好的职业形象。培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而提高护理质量，确保护理工作安全、有效。

2、简化工作流程，注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上、行动上做到真正的主动服务。把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。3、以全面质量管理为基础，以持续质量改进为核心，以标准管理为手段，丰富我院的护理工作内涵，全面提升我院的护理质量。

4、深化优质护理服务示范病区工作，注重亲情服务，细化基础护理，认真开展健康教育，塑造良好的护理专业形象，持续提高护理质量，满足患者的需求和医院发展的要求，努力创建中医院的护理品牌，弘扬中医特色的护理服务优势。

三、强化在职教育，提高人员素质

1、强化相关知识的学习掌握，开展院内及科室护理业务，定期组织护士授课，不定期请外院护理专家来我院进行护理新知识培训。

2、加强对护士的考核，强化学习意识，护理部以强化“三基”护理知识、中医护理知识及专科技能训练为主，由护理部制定严格的培训计划集中进行三基理论、中医知识、和三基操作、专科操作及中医操作培训，培训结束进行考核，要求人人过关，考试成绩纳入个人档案，作为个人考评的客观依据。

3、安排好新护士及工作五年内护士的轮转工作，完成院内各级各类护理人员的培训。使各类护理人员理论与实践相结合，分级、分层次掌握相关学科知识和能力，做到按标准，按要求完成相关护理工作任务。对新上岗护士进行西学中培训，制定完整的培训计划及课程安排，确保每名护士西学中培训达到100学时，培训后进行考核，要求人人过关。

4、针对护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，学习形式以短期培训为主，学习内容主要包括护理管理、重症监护、肿瘤科、血液净化中心、急诊科、消毒供应中心、妇产科护理等相关专科护理知识，通过学习，不断的更新护理知识，提高护理人员的素质，优化护理队伍。要求每位外出学习的护士，培训结束后，必须进行一次院内讲课，真正做到一人学习，全院受益。

5、加强对护理人员的继续教育培训，除参加“好医生网站”，获取国家Ⅰ类学分外，还必须参加医院的各项业务学习，获取国家Ⅱ类学分，初级职称护士确保年度继续教育总学分达到Ⅱ类15学分，中级职称以上的护士保证年度继续教育学分达到I类10分，Ⅱ类15分。

6、进行护理科研培训，有专人管理护理科研、有护理科研管理制度、护理科研管理工作职责和流程，组织各科护士长讨论并制定今年护理科研计划，开展院内护理科研知识培训，鼓励护理人员积极撰写护理论文，不断提高护理学术水平，要求护士长每人每年至少上交一篇关于中医护理方面的论文。

四、强调护理安全，安全工作长抓不懈

1、护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的

护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。【护理质量与安全管理计划】

2、病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3、时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4、护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等操作。作为护理管理中监控的重中之重。

5、继续加强护理安全三级监控管理，科室和护理部每月进行护理安全隐患检查，做好护理不良事件、护理投诉的归因分析，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。每季度进行一次护理不良事件统计分析讨论会议。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

6、认真执行各项查对制度，查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真、一丝不苟，严格进行查对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

7、加强急诊科的建设，为急诊楼的使用储备力量。将急诊护士送至120救护总站进行培训，保证急诊出诊速度，有效提高院前急救能力，提升医院综合抢救水平。

五、增加人员数量，完善人才结构医院要发展，人才是关键，只有拥有高素质的人才队伍，才可能取得高质量的服务效果。针对我院目前工作情况招聘一批优秀的高层次护理人员，减轻现有工作强度，提升护理人员的服务理念，改变由于人力资源不足造成的功能制护理现状，有效提高护理工作质量。同时，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，创新性的排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。六、加强护理管理考核，提高管理效能1、加强护士长目标管理考核，月考评与年终考评相结合，科室护理质量与护士长考评挂勾等管理目标。科室的考核指标如有不达标处，除给予直接责任人相应的经济处罚外，同时，护士长承担一半的责任。对于在管理中效益突出、质量优先的科室，将作为年终评优选先的依据。2、建立检查、考评、反馈机制，设立可追溯机制。护理部经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场抽考护士及查看病人、查看记录、听取医生意见为主。及时发现护理工作中存在的问题，及时分析提出改进措施，通过护理质量持续改进，有效提高护理工作质量。3、每月召开2次护士长工作会议，每季度组织一次护理质量大检查，促进护士长及科室间的学习交流，借鉴提高护理管理水平。4、继续实行护理质量三级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题、解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与的意识，提高护理质量。5、认真开展健康教育，抓关键环节，做好入院宣教，建立良好第一印象，以利治疗、护理工作的顺利进行。定病种书写护理病历，如中风、消渴、肠痈、肛瘘等要求书写辨证施护护理病历，各病区每月至少上交2份关于上述专病的辨证施护护理病历。

七、树立法律意识，规范文件书写

随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。

1、护理部严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。

2、护理部计划今年组织全院护士进行法律知识培训2次，并组织实习护士进行法律知识小讲座1次。

八、护理各项指标完成目标

1、基础护理合格率100%

2、急救物品完好率达100%

3、护理文件书写合格率≥90%

4、护理人员“三基考核”合格率达100%

5、一人一针一管一巾一带合格率达100%

6、常规器械消毒灭菌合格率100%

九、加强与院各科室的协作

立足护理的本职工作，一切以医院的发展，医院的集体利益为前

提。遇到问题时相互理解，相互信任，相互帮助共同完成医院的发展任务。

总之，20**年医院不但要加强内部建设，还面临着医疗体制改革，如何克服困难、把医院建设的更好是我们每一个员工都应该思考的重要问题。我们护理部门的每一位同志都会齐心协力，认真反思创建三级中医院时查出的问题，及时进行讨论、分析、整改，以崭新的工作面貌，饱满的工作热情迎接我们20**年的护理工作！

护理部月工作计划（二）

护士长月护理工作计划以“十八大”精神、“三个代表”思想为工作指南，在领导的指导下，以创三级为目标，紧紧围绕工作方针和工作计划，认真履行职能，护理部将认真搞好以下工作：

一、深化人事制度改革，促进护理质量提高

人事制度改革是方向、是出路，改革要面临许多困难，但不改革，将会有更大的困难出现。护理部首先要明确这一观点，找准合理的定位，“跳出护理看护理”，以良好的心态积极主动参与改革。应当好领导的参谋，为领导提出可行性的参考意见，取得领导的理解，信任与支持。利用多渠道形式向护理人员讲解有关人事制度改革的精神，思路及发展趋势，统一思想，充分认识改革的必要性，消除不满情绪和抵触心理。以改革为契机，使全院护理人员既有紧迫感，又有危机感；既树立竞争意识，又增强服务意识和质量意识，优化护理队伍，促进护理质量提高。

二、抓好护理队伍建设，提升护理队伍素质

全院护理人员要认识到“先天不足”已成为我们不断求学的动力而非阻力，树立自强、上进、刻苦钻研专业知识的精神，只有通过努力学习来积累知识，才能提高自身素质和业务能力。(

1、鼓励中、青年护士参加自学、广播电视大学考试，到年底大专学历以上人员占护士人数的55%。

2、鼓励护理人员参加护理本科、研究生学习，到年底本科学历人员达6人。

3、选送护理骨干到省内外短期护理知识培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。

4、坚持每月在院内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训。每月科内业务学习1房1次，操作培训等。护理部重点要规范护理查房，提升查房质量，以提高专业知识水平及实践能力。

三、护理质量管理是核心，加大质量控制力度

1、护理单元推广护理工作量化考核。护理部拟定护理工作量化考核方案及实施细则，采用工作量，工作质量和质量缺陷相结合综合考核。各护理单元认真组织实施，进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。

2、以过细、过精、过实、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。护理部将深入科室规范各环节管理。

3、坚持三级质控组每季、月护理质量检查，考核，及时通报检查中存在的问题以及改进的措施，对检查出的结果进行排名次，形成科室间的相互竞争，年终护理质量前三名的科室给予一定医学-教育网-搜集-整理奖励，连续两年后三名的科室予以惩罚。

4、护理部针对**年护理工作中存在的质量问题针对性修改单项考核扣分，加大考核惩罚力度。

5、加大感染控制力度。严格遵守消毒隔离执行，作好病区环境卫生学监测工作，结果应达标。同时，作好随时消毒、疫源地消毒、终末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品按要求管理、使用、处理。

四、护理安全则是护理管理的重点

护理安全工作长抓不懈，应做到宏观管理与微观管理相结合，充分利用三级护理管理体系，各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

1、护理部做好宏观管理，补充完善护理安全管理措施，抓好各层护理人员岗前培训工作，定期和不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2、护士长做好微观管理。坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

（1）护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

（2）病人的环节监控：新入院、新转入，危重、大手术后病人、有发医学——教育网——搜集——整理生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

（3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班***时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进形不定时查房。

（4）护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。

五、转变护理观念，提高护理服务质量

1、通过学习，培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。树立整体护理观念，纠正和克服过去的病人“头痛医头，脚痛医脚”的护理做法，应全盘考虑，综合计划，集、家庭、社会等各方面力量，对病室实施全身心、全方位，全过程、多渠道的系统护理。

2、对全院护理人员进行礼仪培训。

3、5.12国际护士节举办“一切以病人为中心，一切为了方便病人”为主题进行演讲比赛，转变护理人员思想观念，变病人要我服务为我要为病人服务，更好的提供优质服务。

4、在全院开展评选服务明星活动。

六、加强护理管理，合理利用人力资源

1、全院各护理单元实行弹性排班。护理部制定弹性排班实施办法，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务，减少人力资源浪费，避免人浮于事的局面。全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，无需要时即休假。

2、护理管理者应增强经营管理意识，护士长应与科主任一道共同动脑筋，想办法，改变科室收入构成结构。实行科室成本核算，护士长既是决策者，也是参与者，应对科室物资成本核算工作，进行认真、准确的统计，做到计划与控制，核算与分析并存，逐步摸索出科室成本消耗的规律性，使科室的医疗成本既合理又科学既低耗又有效；既减少病人负担，又增加社会效益，又能提高经济效益，增加个人收入。

七、护理各项指标完成

1、基础护理合格率100%（合格标准85分）。

2、特、一级护理合格率≥85%（合格标准为80分）。

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为80分）。

5、护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为80分）。

6、一人一针一管一用灭菌合格率达100%。

7、常规器械消毒灭菌合格率100%。

8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。

9、年褥疮发生次数为0（除难以避免性褥疮）。

2015医疗质量管理委员会工作计划
护理质量与安全管理计划 第五篇

第1篇：医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第2篇：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第3篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

第4篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

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