医疗质量管理立项依据

导读：　医疗质量管理立项依据(共6篇)2015年医疗质量管理计划、措施2015年医疗质量管理计划、措施一、 本年度医疗质量管理工作重点：（一）依法执业，执行技术准入制度，加强医疗活动的执业管理。1 医疗机构按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2 卫技人员持证上岗率达100%，并按照执业类别和专业技术资格依法开展...

本文是中国招生考试网（www.chinazhaokao.com）成考报名频道为大家整理的《医疗质量管理立项依据》，供大家学习参考。

篇一:医疗质量管理立项依据
2015年医疗质量管理计划、措施

2015年医疗质量管理计划、措施

一、 本年度医疗质量管理工作重点：

（一）依法执业，执行技术准入制度，加强医疗活动的执业管理。

1. 医疗机构按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

2. 卫技人员持证上岗率达100%，并按照执业类别和专业技术资格依法开展诊疗活动。

组织医学院校毕业生岗前培训，在无执业资质前一切诊疗活动必须由执业资质的卫技人员带教，书写的医疗文件必须由相应执业资质的卫技人员审签，确保医疗文件具有法律效力。

3. 至少每半年一次对卫技人员进行医院管理常用法律法规的培训、测验，通过培训使医务人员执行医院管理相关法律法规，做到依法执业，规范医疗行为，维护医患双方合法权益。

4. 每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作常规规范化，进一步提高诊疗质量。

5. 严格执行《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》及《江苏省临床各科手术分类（暂行）》的通知精神，开展丁类手术。

（二）加强医疗质量管理，进一步提高诊疗质量，满足伤病员的医疗需求，年度

内无医疗事故、重大的医疗差错发生。

1. 加强医疗安全教育，坚持以预防为主，增强医务人员的服务意识和工作责任心，提高医疗质量，采取切实有效措施，防范医疗事故差错的发生，确保医疗安全。

① 认真执行《医疗事故处理条例》及其配套文件，落实中心制订的“医疗事故、差错的防范措施及处理预案”。

② 组织职工进行《侵权责任法》、《投诉管理办法》、病历书写规范的学习，参与率达100%；建立健全医疗纠纷评析制度、医疗事故责任追究制度，落实“首诉负责制”。

③ 重点抓好医疗质量十二项核心制度的落实，核心制度执行率100%。

④ 严格执行中心工作制度、各级各类人员职责。落实院部制订的门（急）诊病员医疗管理规定和急、危、重病员医疗管理规定，加强重点病人、重点环节的管理。

2. 抓好急诊室规范化建设，严格执行急诊室规章制度，确保24小时绿色通道顺畅，最大限度地满足患者急诊、急救的医疗服务。

3. 规范医疗文件的书写质量，书写合格的处方、门诊病历和甲级病历。 ① 门诊处方书写合格率98%。

进一步学习、掌握《江苏省医疗机构处方评价标准》，凡25条中存在问题之一者，为不合格处方。

▲ 处方前记中各栏目要求不缺项，门诊者床号栏目划“—”、自费者单位栏目书写详细地址、个人编号栏目划“—”、临床诊断书写规范、症状不能代替临床诊断、疾病名称书写规范化。

▲ 处方正文中书写要求：药品名称一律使用中文、书写药品通用名；药品剂型、规格、单位、用法（剂量、用药途径、用药次数）均需书写准确、清楚；字迹务必端正，不越格、越位，不得涂改，如有修改处要求在错误处划二条平行横线，保留原来字迹，在旁边书写正确文字，然后签全名并注明日期，一组医嘱修改只需一次签名并注明日期；使用需进行皮试的药品，在处方正文右上角书写相关药物皮试医嘱，护士人员根据医嘱规范皮试质量，准确判定皮试结果盖章、签名并注明时间；正文中不能书写“大换药×2次、雾化吸入×3次、一次性针筒5ml×2只„”类似文字。

▲ 处方后记书写要求：医师签名、调配与核对人员签名、审核与发药人员签名必签全名，字迹端正，不能他人代签名；调配与复核人员双人签名；规定相关专业执业资格人员签字。

▲ 合理用药要求：临床诊断与药品的适应症符合；药品间无配伍禁忌；单张处方＜5种药品，同类药品＜3种，杜绝开搭车药；药品使用必须按照药品使用说明书；急诊处方3日用量、普通处方7日用量、慢性病或特殊情况适当延长天数需说明；按《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》要求，做到合理使用抗菌药物。

② 门诊病历书写合格率≥90%。

进一步学习、掌握《门诊病历质量评定标准》，凡12条中一项不符合要求，即属于不合格门诊病历。

▲ 通用门诊病历一定盖本中心蓝色印章，如急诊病人要在门诊病历上书写本中心名称，病历就具有法律效力，非则不利于举证。

▲ 持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，就视作初诊患者并按初诊门诊病历书写要求书写门诊病历。

▲ 临床上规定做皮试的药物，门诊病历上需盖相关药物皮试结果的印章或记录皮试结果。外院使用青霉素、头孢菌素类药物，来中心继续治疗，必须重新做相关药品的皮试。

▲ 主诉要完整（症状+部位+持续时间）；主诉与现病史紧密结合。

▲ 现病史重点突出本次患病的日期、主要症状、诊疗情况与疗效。

▲ 体格检查重点记录阳性体征及有助于鉴别的阴性体征；急诊患者必须有生命体征、意识、诊断、抢救等记录。

▲ 根据患者的病情，该查的实验室及器械检查做到必查，为临床提供诊断依据及判断治疗效果。

▲ 三次不能诊断的应及时请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；病情需转诊的及时转诊。

▲ 本中心日间病房补液观察病员为主，按《江苏省病历书写规范》第四版要求，加强复诊病历的书写内涵质量，着重记录原来阳性体征的变化和新阳性体征的发现；需补充的辅检项目。

▲ 加强自我保护意识，杜绝病员就诊不书写门诊病历。

③ 住院病历甲级病历率＞90%，无丙级病历。

进一步学习、掌握《无锡市住院病历质量判定标准》的要求，要求医务人员做到减少轻度缺陷、避免中度缺陷、杜绝重度缺陷，从以下方面提高住院病历书写的内涵质量：

▲ 字迹端正、不涂改、不模仿他人或代替他人签名。

▲ 病案首页规范管理率100%：病案首页的所有信息逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“—”表示；按要求填写母子项栏目；出院主要诊断选择正确。

▲ 病史：主诉与现病史紧密结合；记录疾病发生、发展变化过程及诊疗情况；有鉴别诊断资料及重要的阴性症状。

▲ 查体：详细记录主要阳性体征，不遗留有鉴别诊断的阴性体征。

▲ 诊断：诊断确切、依据充分；主次排列规范；其他主要疾病不误诊、漏诊。 ▲ 病程记录：（重点部分）

a. 首次病程录在患者入院后8h内完成；按病例特点、入院（初步）诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划要求书写；对待诊、待查病历必须有诊断讨论；住院医师书写的首次病程录有主治以上医师审签。按四版规定时期书写病程录。

b. 主治医师查房记录对新入院、重危、诊断未明、治疗效果差的病人重点检查、讨论及审签。

c. 科主任或副主任医师以上人员查房记录对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

d. 病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。

e. 实验室及器械检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。

f. 更改重要医嘱的理由记录；重要治疗措施的记录。

g. 抢救病人的抢救记录。

h. 治疗措施正确、及时、合理，不耽误抢救与治疗。

▲ 按要求做好入院后、出院前医患沟通工作。特殊检查（治疗）同意书签署需患者（近亲属）签字；病危患者有书面病危通知书。

④ 认真实施《江苏省部分常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》，做到诊疗疾病合理率100%。

4.检验、病历参加市级质控，质控合格率≥90%。

（三）根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗

器械质量管理规定（试行）》的要求，加强药械使用质量管理工作，确保用药用械安全。

1. 药事管理委员会组织健全，定期开展活动。

2. 执行药品、耗材采购、保管、调剂等相关规定。

① 药库面积小，但必须实行分类管理，药品应分品种存放；药品与非药品、内服药与外用药分开存放；实行色标管理。

② 加强药品的养护，药品养护人员应根据药品的周转情况，对储存的药品定期进行养护和检查，建立养护检查记录；发现药品有问题，应采取有效措施予以处置；每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，发现温、湿度异常，立即采取措施进行调节。

③ 按照二类精神药品管理要求，做到二类精神药品“五专”管理，掌握二类精

神药品使用指征，合理使用二类精神药品。

④ 组织卫技人员《抗菌药物临床应用管理规范》的学习，掌握抗菌药物临床应用的原则及联合应用指征，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。 ⑤ 执行药品不良反应报告制度，做好药品质量的监测、评价及报告工作。

3. 加强一次性医疗用品的管理，对一次性无菌器械的采购，必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；健全一次性无菌器械验收制度，严格执行并做好记录，采购记录内容包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等；使用过的无菌器械必须按规定毁形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，不得重复使用无菌器械，根据要求做好记录，按医疗废物分类收集，由市医疗废物处置单位集中处理。

4. 对所用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养并建立档案（包括院部及科室均建立档案）。

（四）加强卫技人员在职继续医学教育工作的管理，营造一个卫技人员认真在职

继续医学教育的氛围；熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能；学习国内外医学发展新动态，拓宽知识面；学习医学新理论、新知识和新技能，提升卫技人员整体业务素质。

1. 制订职工在职继续医学教育工作计划、措施，认真落实继续教育学分管理办法，做到年度继续教育考核合格率达100%。

2. 卫技人员年度外出至上级医院参加三个月以上进修，进修率＞5%。

3. 开展全科医师规范化培训。

4. 按规定参加中心管理人员、骨干医师、全科医生、社区护士培训，培训完成率100%。

5. 护理管理人员培训参加率30%以上。

6. 院部每季度组织一次卫技人员三基知识测验，三基知识测验参与率达100%、合格率100%（80分为合格）。

二、工作质量指标：

(一) 医疗康复部工作质量要求

⑪ 门（急）诊科室工作质量要求：

1.门诊处方书写合格率98%。

篇二:医疗质量管理立项依据
2015年医疗质量管理方案A

医疗质量安全管理和持续改进方案

（2015年）

医疗质量（安全）管理是医院管理工作的重中之重，是医院管理永恒的主题。为进一步落实好此项工作，医院两委研究决定，特制订2015年度医疗质量（安全）管理与控制工作方案。

一、健全医疗质量管理体系

1、院级管理组织：健全医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、病案质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血质量管理委员会、医院感染管理委员会、医疗伦理委员会、学术管理委员会、生物安全管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、科级质量管理组织：科室管理是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和质控员等相关人员组成，要求有明确的职责、管理制度、管理方案和工作记录

二、明确督查专班和手术总监职责

1、医疗质量督查专班职责：（1）对医院全程医疗质量进行监控。（2）每日抽查各科室住院环节质量，及时解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）针对药事、院感、护理及各科室质控小组的质控检查情况，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）坚持做到日有检查、月有医疗质量分析会、季度有考核、半年有小结、年终有总结，最终达到医疗质量持续改进的目标。

2、手术总监：由崔运珂同志任手术总监，所有二级以上平诊手术由崔运珂同志审签。

手术总监职责：

①组织手术科室对二级以上手术进行术前讨论。

②决定手术方式、麻醉方式、手术医师，审签《手术通知单》。

③术中变更手术方式和扩大手术范围时，参与紧急术中讨论，确定最终手术方式和手术范围。

④对手术需要相关科室配合的，有权有责任进行调配。

⑤负责督查当日手术运行情况，对术前准备、人员资质、术前讨论、麻醉访视、手术风险评估、手术部位标识、手术安全核查等内容进行抽查。

⑥每月分析督查中发现的问题，制定整改措施。

3、督查人员及手术总监每月给予一定的补助。

三、强化三级督查制度落实

1、一级督查：由科主任（副主任）、质控员等三人组成一级督查专班，负责落实督查。坚持一般病人一般查、重点病人重点查的原则。要求周一到周六每位住院病人每天必查，重点查疑难、危重病人（ICU病人各相关科室主任安排经治医生上级医师查看）、新入院病人、手术病人；周日查新入院病人和重病人。根据工作量大小对科主任给予相应的督查补助，对质控员给予一定的质控补助。

2、二级督查：内科由田琼书、袁洪斌、邱云负责，外科由郑建健、戴焕初、柯贤章负责。要求周一至周六每天每科室到床头抽查不少于5个病人，督查各科一级督查落实情况。对督查中存在的问题及时反馈整改。发现有漏查情况每次扣科室主任200元。

3、三级督查：院长定期或不定期对二级督查落实情况进行抽查。对督查不力予以经济处罚。

四、认真执行疑难危重病例会诊讨论制度

1、科内讨论：每周一至周五下午为各科常规讨论时间，另外根据病情需要随时组织讨论。讨论对象：⑴危、重病例；⑵二级以上手术病例；⑶3日内未确诊的病例和3日内疗效不好的病例。讨论形式：由科主任负责组织，召集经治医生、二线班医生（质控员）、指定的专科医生参加讨论。讨论记录：病例讨论时经治医生即时记录发言者的具体意见和主持人的总结意见，并将综合讨论意见记入病历中。

2、特殊、疑难、危、重病例讨论，必须通知医务科组织院内会诊讨论。

具体讨论对象：危、重病例、二级以上手术病例、新技术应用的病例，5日内未确诊的或疗效不确切的疑难病例。大内科田琼书、陈锦克、袁洪斌负责组织，大外科崔运珂、居益清、郑建健、戴焕初、柯贤章负责组织。院内讨论、科室和医务科都要求有记录。

3、对参加讨论的人员，由医务科统计核实，给予适当补助。讨论记录简单或未及时书写讨论记录的，不计入工作量，不发补助。每科只能用一本“病例讨论记录本”记录，用完后再更换，所有讨论记录本均应妥善保存。

4、实行全程疑难、危、重病人跟踪管理。经治医生须每日及时如实填写《疑难、危、重病例跟踪表》，直到病情稳定或出院后，跟踪表交医务科保存。

5、确保会诊质量和及时性。原则上由主治以上职称的二线班医师负责会诊工作，急诊会诊可由值班医师担任。会诊医师要有明确会诊意见，有疑问及时报告上级医师或提请全院讨论。

五、严格执行手术管理制度

1、严格执行手术分级管理制度，由科室主任根据手术权限和能力安排手术者。

2、所有二级以上平诊手术须通知崔运珂手术总监参加讨论并审签，否则手术室不得安排二级以上平诊手术。手术总监出差情况下，由外科督查专班成员或居益清履行手术总监职责。

3、请上级医院教授来院会诊手术，需征得患者（家属）同意和科主任审批后到医务科备案，手术通知单上除崔运珂签字外必须要有医务科督查人员签名，否则麻醉科手术室不得安排手术。违规安排手术每次扣罚麻醉科负责人500元。

4、术中需要改变术式的，应立即通知医务科组织专家进行讨论。确需变更术式应再与家属沟通、签字，同意后方能变更。术中擅自改变术式，引起不良后果的手术者负全部责任。

六、加强病历、处方质量督查

（一）质量考核标准

1、病历质量考核标准：《湖北省住院病历质量考核评分表（医政医管局2014年版）》。

2、处方质量考核标准：参照《处方管理办法》等相关规定

（二）督查范围及数量

1、病历督查：①运行病历质量：医务科每周对运行病历质量抽查一次，原则上每位临床医师抽查一份（每月4份）；②归档病历质量：每季度检查一次，每位医师随机抽查一份。

2、处方质量考核由药剂科负责，每月抽查门、急诊处方一次，原则上每月抽查3-5天处方，每季度汇总报医疗质量管理委员会。

（三）质控与奖惩

1、丙级病历扣当事人300元；乙级病历扣当事人100元。

2、根据病案室每月7日统计结果，病历未及时归档，每份扣科室（当事人）200元。

3、对病历质量检查情况不定期进行通报。

七、加强院感与临床输血管理

1、严格执行医院感染管理的各项要求，加强手术室、新生儿室、ICU、血透室、供应室、检验科等相关科室的院感管理。由院感办制订各科室院感管理考核标准，每月对各科室院感管理工作进行督查，每季度上报医疗质量管理委员会。

2、切实履行临床用血审批制度及血液库存动态预警机制、临床输血知情告知制度、临床用血申请管理制度、科室及医师临床用血评价及公示制度等，每半年开展一次医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训工作，大力推广成分输血，完善临床输血管理制度和技术规范。检验科血库对临床用血情况作好登记，每季度汇总报医疗质量管理委员会。

八、坚持合理用药、合理检查

（一）抗菌素管理：

1、根据我院《抗菌药物临床使用管理方案》和《临床诊疗指南》每月对合理用药情况进行抽查，发现违规情况严肃处理。【医疗质量管理立项依据】

2、各科室质控员每月两次对本科室抗菌药物使用情况进行统计，填写《住院患者抗菌药物使用情况督查表》，交医务科袁洪斌保存。

3、督查专班每月联合药剂科组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具

的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，根据点评结果，定期公布使用抗菌药物比例超标准前5名医师名单，对前两名医师分别扣款300元、200元。

4、门诊处方或住院医嘱抗菌药物超常处方出现一次扣当事医师100元，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权3-6月。

5、凡发现越级使用限制抗菌药物以及特殊使用级抗菌药物，医嘱或病程记录上级医师未签字的，每例扣相应医师200元。

6、督查专班每月对住院患者抗菌药物使用率进行统计，对超过规定比例（附表1）的科室每超过1%扣科室200元、科主任50元，一类切口手术的预防使用抗菌素比例超过1%扣科室100元。

（二）其它药品：重点查处无适应症用药，重复用药、超用量用药等严重违规现象。

（三）严格落实《住院病人例均费用控制办法》，坚持每月督查，每季度汇总通报，对不合理用药、药控比超标（各科药占比控制比例见附表2）、抗菌素使用比例超标等现象按相应文件落实奖惩。

九、认真落实医患沟通制度【医疗质量管理立项依据】

1、患者住院期间，管床医师必须与患者（家属）进行经常性沟通，并将沟通内容（时间、地点、参加人员、内容、结果）记载在病程记录中或知情同意书中，沟通记录要求患者（家属）签署意见并签名。

2、沟通时机和内容包括：①入院三天内沟通：入院诊断、主要诊疗手段；②治疗效果不好、变更治疗方案时沟通；③目录外（医保、合作医疗）诊断项目、药品使用前沟通；④急、危、重患者及时沟通；⑤术前、麻醉前（由麻醉师完成）沟通：⑥术中改变方式沟通，⑦出现手术并发症沟通；⑧有创检查及有风险处置前沟通；⑨输血前沟通。

3、每位住院患者至少有一次以上沟通记录，否则视为乙（丙）级病历，每次扣罚管床医师100-300元。

十、加强临床路径和危急值管理

篇三:医疗质量管理立项依据
2015医疗质量管理委员会工作计划

第1篇：医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第2篇：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第3篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

第4篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。【医疗质量管理立项依据】

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

篇四:医疗质量管理立项依据
2015医疗质量控制计划

第1篇：医疗质量控制计划

一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准

（一）成立完善质控中心专家组。

（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。

（三）起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0-18周岁儿童的健康保驾护航。

二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20XX质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作

1.举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20XX年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。

2.编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。

3.对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

（一）开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。

利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。

五、其他工作

协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。

抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。

第2篇：医疗质量控制计划

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第3篇：医疗质量控制计划

为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称“质控中心”），制定本计划。

一、工作目标

按照卫生部、国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

1.质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；

2.质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省领先地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；

3.挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

1.根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；

2.根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；

3.负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；

4.对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；

5.组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；

6.建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7.充分发挥本专业专家的技术指导作用；

8.承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

（五）质控中心设主任1人，副主任2-3人，秘书1-2人；质控中心设专家组，成员7-10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》（附件1）；

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；

（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；

申请单位将上述材料按顺序装订成册，一式三份按要求报省卫生厅。

篇五:医疗质量管理立项依据
2015医院院务公开实施方案

第1篇：医院院务公开实施方案

为更好贯彻区卫生厅关于卫生系统院务公开的文件精神和，进一步加强医院民主管理和民主监督，规范医院医疗服务行为，保证人民群众享有健康权利，维护患者根本利益，增加工作透明度，提高我院服务信誉，更好地推进我院的党风廉政建设和反腐倡廉工作，特制订本方案。

一、指导思想

我院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以强化医院管理为着力点，以解决患者看病难、看病贵问题为出发点和落脚点，通过实行院务公开，进一步坚持和完善职工代表大会制度，加强民主管理，民主参与和民主监督，落实患者和职工的知情权、审议权、通过权、决定权、评议监督权，全面提高医院的服务效率和服务质量，为广大患者提供安全、公平、低廉、便捷的医疗卫生服务，建立和谐医患关系，推进和谐医院建设。

二、公开的原则

坚持实事求是的原则；坚持依法行使权力和享受权益的原则；规范化和制度化的原则；坚持有利监督的原则。

三、公开内容

我院的院务公开范围包括对人民群众公开和对本院职工公开两个层次。院务公开要从人民群众普遍关心和涉及群众切身利益的实际问题入手，把群众反映强烈的问题和容易出现不公平不公正甚至产生腐败的环节作为公开的重点。公开的内容包括本单位改革与发展的重大决策、财务管理情况、人事管理情况、党风廉政建设情况、以及涉及职工切身利益的问题和对外窗口服务程序、服务标准、服务价格、服务承诺等方面的内容。

（一）对群众公开的主要内容：

1、全院干部职工的姓名、胸卡号、职称、职务。

2、公布工作人员的职责。

3、公布服务承诺。

4、公布医疗卫生服务程序、服务标准、服务价格。

5、公布常用药品价格。

6、住院费用实行一日清单。

7、公布我院举报电话。

8、公布上级明确要求必须公开的其他事项。

（二）对本院干部职工公开的内容：

1、年度工作计划、综合目标管理责任制协议及协议完成情况。

2、万元以上设备的招标采购情况以及大量卫生材料和后勤物资的购领情况。

3、年度经费预算及业务收支情况、财务计划及其执行情况、债权债务和职工福利情况及业务招待费、差旅费的使用情况。

4、奖金分配方案与分配结果、职工保险费的缴纳情况、职工评优奖惩方案及评优结果等情况。

5、干部职工聘任、录用与辞退、职称评聘等情况。

6、民主评议领导干部情况。

7、职工落实计划生育情况和安排生育指标情况。

8、本单位职工关心、担心、和关注的其他问题。

四、公开的形式和时间

（一）公开形式：召开职工代表大会、院办公会、院务会、院内行文、年终总结会，设立院务公开公示栏和出墙报、黑板报等。

（二）公开时间：分定期公开和非定期公开。经常性工作定期公开，阶段性工作逐段公开，临时性工作随时公开。

五、院务公开的组织领导和监督保障

（一）医院院务公开领导小组名单

组 长：张 滨

副组长：韦树杰 廖小元 覃 春

成 员：刘新源 覃正球 梁武彬

覃莲凤 覃惠朋 林柳华

负责对医院全面推行院务公开工作的组织、领导、协调、指导工作。

领导小组下设办公室，由刘新源同志任办公室主任。

（二）院务公开监督小组名单

组 长：李祖新

成 员：覃凤州、覃喜梅、蒙春梅

负责对医院院务公开工作进行检查、监督和开展民主评议活动，广泛听取群众意见，及时提出工作建议。

七、院务公开工作的具体分工

院办：负责向社会公开医院依法执业登记的主要事项，每季度向内部职工公开医院重大决策、业务收支、重要几事任免、人事变动、重大项目安排、大额度资金使用和药晃、器械、耗材招标采购、基础土程招投标等情况。

党办：负责向社会公开加强医德医风建设的主要规定，向内部职工公开领导班子建设、党风廉政建设和纠正行业不正之风投诉信箱、电话处理情况等工作。向社会公开医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话处理情况。负责向内部职工公开岗位设置、岗位评聘、解聘的标准及程序、薪酬体系，检查工作人员上岗标牌佩戴情况。

医务科：负责向社会公开医院主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、门诊、急诊、住院的就诊程序和医师安排等工作，或提供查询服务。与病案室共同负责向患者提供病历资料复印或者复制服务。

护理部：负责向社会公开护士管理及工作安排情况。

财务科：负责设立电子触摸查询装置，向社会公开常规医疗服务价格；向患者公开收费信息，提供查询服务；向内部职工公开大额度资金使用情况和年度财务预决算主要情况等工作。

药剂科：负责向社会公开常用药品价格，向内部职工公开重点监控药品使用情况等工作。

第2篇：医院院务公开实施方案

为全面贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》、《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等文件要求，进一步强化和规范我院院务公开工作，维护医院改革、发展、稳定、和谐的大局，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐的医患关系和人民满意的医院，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的XX大会议精神为指导，全面贯彻全心全意为人民服务的思想，通过院务公开工作加强社会公众监督和医院职工民主监督，规范办事程序，增强决策的民主化、规范化、制度化和科学化，树立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效、群众满意的医院形象。

二、组织领导

按照党委统一领导、党政齐抓共管，加强监督的工作格局，成立院务公开工作领导小组和办公室，负责组织指导和协调院务公开的各项工作，研究解决院务公开工作中的重要问题。

领导小组：

组 长：陈少仕

组 员：张永杰 蔡 敏 杨 华

下设办公室，设在院办公室：

主 任：魏有忠

成 员：桂 红 何小飞 陈永香 符学新 李丽花

杨美明 周 伟 冯建明 符 颖 张泽南

唐 志 秦 扬 陈光裕 甘玉莲

三、基本原则

院务公开应当遵循合法规范、完整统一、真实有效、及时准确的原则，只要不属于党和国家秘密的事项，能够对外公开可以对外公开的都要对外公开。

（一）坚持全心全意为人民服务的原则。坚持把群众反映强烈、普遍关心的问题和涉及职工切身利益等问题作为院务公开的出发点和落脚点，方便服务对象，让人民群众和职工满意。

（二）坚持依法办事的原则。通过实行院务公开，推进依法行医、依法履行职责，在正确行使职责过程中，依法管理，按法定程序办事，切实做到有法必依、违法必究。

（三）坚持廉洁高效的原则。通过合理确定院务公开的内容、程序、期限和结果等，进一步提高管理水平和服务效率，防止行业不正之风和腐败现象的发生。

（四）坚持注重实效和民主监督的原则。通过实行院务公开，进一步提高工作透明度，切实保障人民群众的知情权、参与权和监督权。真正做到便于群众知情，方便群众办事，有利群众监督。

四、公开内容（详见附件一、附件二、附件三）

(一)向社会公开的事项

1、医院资质公开。医院依法执业登记的主要事项，包括医院等级、名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位等。

2、医院布局公开。门诊、病区各科室位置格局；科室标牌；路标引导指示牌；“绿色通道”指示牌；院内交通指示牌等。

3、工作人员公开。专家专栏（姓名、职称、专业特长、门诊时间介绍；本院职工、进修生、实习生佩带不同标识胸牌上岗。

4、服务规范公开。包括医德规范、医务人员行为准则、就医流程、服务规范、便民窗口、便民措施等。

5、收费项目公开。包括医疗服务收费项目、标准、范围和批准文号；常用药品的通用名、商品名、剂量单位、价格、生产厂家；实行政府定价的，标明最高价格及实际执行价格。

6、医疗信息公开。向社会定期公布人均门诊费用和住院费用、单病种收费情况。

7、行风建设公开。包括行风建设的主要规定、服务承诺；患者投诉信箱、投诉电话、投诉邮箱等。

8、其他需要对外公开的事项。

（二）向患者公开事项

1、医院服务公开。包括医院门急诊服务流程；住院服务流程；就诊时间安排；医保、农合病人住院流程；各种惠民医疗政策、咨询服务、预约服务等。

2、病人告知公开。包括患者的病情告知，贵重药品（自费药品）使用告知，大型检查项目告知，医患道德责任书告知，医患沟通告知等。

3、服务收费公开。包括医疗服务项目价格，药品价格、住院病人一日清单，病人出院总费用明细清单等。

(三)向职工公开的事项

1、“三重一大”的公开。即医院重大决策、重要人事任免、重要项目安排及大额度资金使用情况公开；包括医院的中、长期发展规划和工作计划、基建项目、重点学科建设等重大问题的决策依据、参与和决策结果等。

2、财务管理公开。包括财务预决算；财政拨款、医疗收入、药品收支、专项资金补助，其他收入；财务支出；成本核算；医疗、教学、科研经费使用和管理等情况。

3、工程建设项目公开。凡工程建设项目(含大型修缮)都必须按《中华人民共和国招投标法》实行招投标。公开工程项目的审批过程、资金来源、勘察、设计、施工、监理单位的选择、工程造价、工程竣工后的验收和决算以及审计等。

4、集中招标采购的公开。公开药品、医疗器械、一次性医疗用品和后勤物质等集中招标采购的有关情况。

5、职工奖惩公开。包括各级各类先进评选奖励的对象、条件、名额、程序、确定上报人选和评选结果；职工年度考核办法和结果；对违法违纪职工及医疗事故责任人的处理等。

6、人事管理工作的公开。人事制度改革方案；各科室定编定岗、岗位标准；各类卫生人员的考核录(聘)用，晋级晋职、工作变动；派出国内外进修学习；职称评审以及大中专毕业生接收的办法、任职条件和推荐人选；领导干部任职、各类先进评选等。

7、职工权益事项的公开。包括职工工资调整、奖金、福利分配方案；住房调整、购(建)房方案；住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金缴纳情况；新进职工招聘录用情况。

8、领导干部重要事项的公开。述职报告、公务接待、车辆使用、经济责任审计和党风廉政建设责任制执行等情况。

9、应急方案的公开。包括信息系统、收费系统等。

10、医疗质量、管理与安全信息的公开。

五、院务公开的形式

(一)职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。在职代会闭会期间，要充分发挥各专门委员会(小组)的作用，保证日常民主管理工作的正常进行。

(二)建立党委会、院长办公会、中层干部会、医患沟通会、社会监督员会议等制度，定期或不定期通报、交流情况。

(三)设立院务公开栏(分对外公开和对内公开两部分)，配合运用院报、网站、院务公开简报等形式，及时通报公开内容。

(四)设立意见箱、监督投诉电话，建立社会监督员制度，利用电子显示屏、触摸屏查询收费，畅通院务公开渠道。

(五)领导班子成员向院职工公开述职并接受评议。

(六)建立公示制度。干部聘任、职称评聘、毕业生录用、评先评优等应进行全程公示。

六、院务公开的监督检查

(一)严格院务公开的时限，凡是需要公开的内容应及时适时公开。

(二)实行院务公开责任制。院务公开内容涉及到的职能科室为该项院务公开的承办科室，按照谁主管谁负责的原则，做好职责范围内的院务公开工作。

(三)定期或不定期监督和检查院务公开工作，促进工作落实。对拒不履行院务公开责任的，在院务公开中弄虚作假的，应按规定责令整改，引起严重后果的给予党纪政纪处分。

(四)及时总结推广院务公开工作的有效做法和经验，对认真实行院务公开，并取得较好成绩的科室和个人，给予表扬奖励。

第3篇：医院院务公开实施方案

为全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求及《医疗机构院务公开公开监督考订办法（试行）》，增强全院职工职工院务公开意识，进一步优化服务流程，提高内部民主管理水平，根据省卫生厅、市卫生局的部署和要求，结合我院实际，现制定20XX年院务公开工作实施方案如下：

一、院务公开的指导思想和基本原则

院务公开的指导思想是：以党的XX大和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的医疗卫生方针、政策、维护人民群众的健康权益。按照依法执业、民主监督、促进廉洁，提高效率的要求，对有关医院建设发展的重大问题和直接涉及职工群众利益的重大事项实行公开，接受社会公众和医院干部职工的监督。院务公开所遵质的原则是：符合党的政策和国家的法律、法规，遵守保密纪律和原则，立足真实有效，及时便民，不断提高医院工作透明度，切实保障人民群众的就医知情权和监督权，切实保障和维护人民群众最现实、最关心、最直接的利益，从源头上预防和治理腐败。

二、院务公开的内容

（一）向社会公开的内容

1、卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识；

2、经卫生行政部门批准开展诊疗科目、准予登记的医疗技术及医疗技术临床应用情况；

3、经卫生行政部门批准使用的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况；

4、提供的医疗服务项目、内容、流程情况；

5、提供的预约诊疗服务方式及门诊出诊医师信息、专家信息和出诊时间；

6、接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况；

7、医疗纠纷处理程序、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；

8、医疗服务中的便民服务措施；

9、职责范围内确定的主动公开的其他信息。

（二）向患者公开的内容

1、住院服务中与患者密切相关的核心制度，包括三级查房时限要求、分级护理服务内涵和服务项目；

2、医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例；

3、纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销流程和标准；

4、医疗服务中患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供一日清单、出院明细清单和提供查询服务的形式告知患者。

5、医疗服务中的下列信息应当事先告知患者，按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书：

（1）患者接受的重症监护（ICU）、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊部服务及其收费标准；

（2）患者接受的超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术（CT）、磁共振成像（MRI）等主要辅助检查项目及其收费标准；

（3）医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目；

（4）法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。

（三）向职工公开的内容

1、“三重一大”制度落实事项：医院改革发展重大事项的决策过程、具体措施，发展规划、年度工作计划；重要人事任免，干部选拔、任用、轮岗、交流、考核；重要项目安排，重大投资、基建工程、重大庆典活动的规模、方案；大额资金使用，年度财务预决算；

2、业务管理事项：医疗质量管理制度和具体措施，医疗质量与安全信息；医疗机构的各项管理制度，临床、医技科室的诊疗护理常规；重点部门的工作流程；应急方案；药品、大宗物资、大型设备采购和招投标，药事委员会组成人员及工作开展，药品使用（金额、数量）前十位和用药量前十位医生的情况；财务管理经营，业务收入、经济效益；科研成果的转化及社会经济效益；

3、职工关注事项：人事改革方案和分配制度，人才发展规划、专业技术人员的引进录用、专业人员技术职称评定、职务晋升、出国（境）进修、评优、奖惩；重大科研课题的立项及经费使用情况；职工的工资、福利、保险、劳动保护等；

4、廉洁自律事项：领导干部廉洁自律情况，职工对领导干部民主评议情况等；

5、其他事项：依照法律法规和政策规定必须公开或单位职工普遍关心的事项。

（四）医院的下列信息不得公开

1、属于国家秘密的；

2、属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的；

3、属于知识产权保护内容的；

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；

5、不属于医疗机构法定权限内的信息；

6、法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、院务公开的方式

（一）对公众公开的主要方式

1、召开医院行风监督员会议及公休座谈会。

2、对外公开投诉、咨询电话、行风热线，设立意见箱、意见薄。

3、建立院领导接待日制度。

4、在门诊、病房或公众服务窗等醒目位置设立院务公开栏、电子屏幕公告栏、触摸屏、宣传橱窗。

5、编印、发放就医手册、宣传资料。

6、工作指南。

7、通过医院网站公开。

8、利用广播、报纸、电视等媒体新闻。

9、医院向特定服务对象提供的信息，可以通过当面交谈、书面通知、提供查询等形式告知。

（二）对职工公开的主要方式

1、院务公示栏。

2、院周会通报。

3、职工座谈会。

4、职工大会或职工代表大会。

5、文件、简报等公开。

6、通过医院网站及内部局域网公开。

7、党政联席会。

四、院务公开组织机构及职责

（一） 院务公开领导小组成员

组 长：许 文

副组长：庄学领

谢春英

黄良鸣

成 员：张丽明

陈炳煌

陈秀英

许碧鸿

许国兴

黄清莲

黄灿华

方素霞

下设办公室：

主

任：陈炳煌

成

员：吴美装 施桂珠

罗永源

连 艳

（二）院务公开监督小组：

组

长：黄良鸣

成

员：张丽明

黄灿华

许国兴

下设办公室：

主

任：黄良鸣

成

员：张丽明

陈炳煌

肖玉华

（三）四个院务公开工作小组

院务公开审核小组：

组

长：许 文

成

员：庄学领

谢春英

许碧鸿

陈秀英

院务公开审议小组：

组

长：谢春英

成

员：陈炳煌

吴美装

黄清莲

院务公开评议小组：

组

长：庄学领

成

员：叶香兰

陈林芳

方素霞

院务公开反馈小组：

组

长：谢春英

成

员：陈炳煌

吴美装

院务公开领导小组职责

1、负责领导全院的院务公开工作。

2、决定公开部门、公开形式。

3、审查重要工作和特殊事项的公开内容。

4、决定院务公开工作的奖惩。

院务公开工作小组职责

1、负责院务公开的日常组织和协调工作，督促各部门落实《院务公开实施方案》，做好总结和汇报工作。

2、负责来信、来访、来电接待，认真查处、解决群众反映的问题。

3、谁主管谁负责的原则，工作小组成员具体负责本部门院务公开工作的实施及自查和总结工作。

4、制定院务公开监督检查评估标准。

5、党群部具体负责资料的收集，做好档案的留存。

6、负责院务公开工作阶段检查和年终总结。

五、实施要求

1、职能科室根据公开内容应及时组织相关资料，报主管领导审签后送院务公开办，经工作小组负责人审批后，根据情况采取相应方式公开。

2、凡属要求公开内容，相关职能科室应及时上报并在该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开，对已上网内容据情及时修改更新。

3、加强检查考核，把公开工作纳入职能部门及科室考核内容并与绩效挂勾。

4、注重实效，院务公开的重点是公开，关键是真实，实质是监督，要从实际出发，突出工作重点，不断提高院务公开的工作质量。

院务公开工作是一项多部门多岗位聚合的工作，院务公开的内容、形式、工作机制等都与医院的全局工作紧密相连，这项工作的具体内容和实施过程涉及医院管理、医疗服务和医疗质量、卫生纠风和行风建设、医德医风教育，党风廉政建设等各个方面。院务公开既是医院管理的手段，也是医院管理的内容。各部门、各科室要统筹规划好院务公开工作，把院务公开工作与“深化无红包医院创建活动”、“三好一满意”活动、平安医院创建活动、医院诚信体系建设、医院文化建设等凡是和加强医院管理、促进医院发展相关的各项活动有机结合，相互补充，整体规划，整体推进，全面提高医院管理规范化和科学化水平，全面提高纠风治贿的水平，全面提高卫生行业的良好形象。

第4篇：医院院务公开实施方案

为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》和卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》及省卫生厅《关于浙江省医院院务公开的工作意见（试行）》的通知，促进和规范我院院务公开工作，保障和维护人民群众的知情权、参与权和监督权，构建和谐医患关系，经医院党政班子研究决定，在原院务公开实施方案（试行）的基础上进行调整和充实，具体如下：

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党和国家的医疗卫生工作方针、政策，维护人民群众健康权益。通过医院院务公开工作加强社会公众监督，增强医疗服务透明度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和效率，推动医院持续发展，为人民群众提供更好的医疗服务。

（二）基本原则：依法公开、公平、公正、突出重点、循序渐进、简化环节、方便办事、健全机制、常抓不懈、明确责任、强化监督。

二、院务公开主要内容：

（一）医疗服务信息

1、医院依法执业登记证，包括名称、地址、主要负责人、所有制性质、诊疗科目、床位数；职能科室的设置（可查询医院门诊大厅电子触摸屏）。

2、主要卫生技术人员均依法执业及注册登记（医院人事部门在册备案、登记，门诊大厅公布）。

3、门诊、急诊、住院的就诊程序：

1）门诊

①医院门诊每天开放，无节假日，并实行中午不停诊，工作时间为上午7：30—下午4：30（冬季上午8：00—下午4：30），其他为急诊开放时间。

②首次来本院就诊，直接到挂号处挂号，购就诊卡及门诊病历卡（请妥善保管可重复使用），然后凭就诊卡及门诊病历卡去相关科室就诊。

③如需检查CT、X线摄片、造影、B超、胃镜、肠镜等特殊检查应去相应科室编号、划价并预约时间，然后凭就诊卡去收费处付费，透视、心电图以及各种常规检验、生化检验可直接凭就诊卡去收费处付费。

篇六:医疗质量管理立项依据
2016医院民主评议工作方案2篇

第1篇:人民医院民主评议工作方案

为规范和深化我院民主评议政风行风建设工作，纠正损害群众利益的不正之风，不断提高行政效率和服务质量，切实规范医疗服务行为，进一步优化就医环境，提高服务效率，根据《县人民政府纠风办公室<关于印发县2016年民主评议政风行风工作实施方案>的通知》文精神，结合我院实际情况，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，贯彻落实党的十八大、十八届三中全会精神中央“八项规定”及行风建设“九不准”，严格按照“谁主管谁负责”、“全面部署，重点督查”的原则，坚持标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防的方针，做到“以病人为中心，不断提高服务质量”，以群众满意为标准，采取层层责任管理，落实整改措施，完善制度建设，着力解决群众反映强烈的问题。以加强医德医风建设，树立行业新风为主线，以规范医药购销和医疗服务行为、提高医疗质量、改善服务态度、降低医疗费用为主要内容，推动各科室人员增强责任意识、服务意识，进一步规范服务行为，改进工作作风，创优发展环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、评议范围

本院各科室，特别是临床科室及各窗口科室。

三、评议重点

1.贯彻落实党中央、国务院和省、市、县党委、政府、上级主管部门有关党风廉政建设、政风建设以及责任制落实情况。各科室要全面贯彻落实科学发展观和党的十八届三中全会精神，加强作风建设，把狠抓任务落实的要求贯穿于民主评议行风工作的全过程，并按照职责分工和工作部署，认真履行职责，全面完成各项工作任务。

2.切实推行院务公开，建立公开制度，推行诚信服务。采取多种形式公开医疗服务信息，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品、耗材等价格和就诊流程、科室分布和医生门诊安排等服务信息的公开，实行费用费用清单制和费用查询制，努力提高收费透明度，方便服务群众查询，接受社会监督。对于医院典型个例进行全院表扬，引导全院职工认真学习，加强自我思想建设，提高服务意识，深化党风廉政建设。

3.加强科室自我建设、医德医风建设，职工的敬业精神、廉洁行医的作风建设。院部严格落实医德考评办法，考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩；各科室应扎实工作作风，规范执业行为，严格工作纪律，开展医德医风集中教育活动，提高医务人员的职业道德素质和廉洁行医意识，努力为病人提供优质服务，杜绝生、冷、硬的服务态度，取得患者的信任与支持，有效促进医患关系和谐。

4.畅通投诉渠道，及时处理纠纷。设立投诉信箱、投诉登记本，公布投诉电话，对患者及其家属反映的问题予以重视，并及时排除解决病患的困扰。切实加大整改力度，对群众和病人的投诉建立处理和反馈机制；加强医患沟通，及时化解矛盾和纠纷，提高病人的满意度，构建和谐医患关系。

5.加强医院管理，规范诊疗服务行为。严格执行《处方管理办法》，开展处方点评工作、药品用量动态监测，规范高值耗材、贵重药品和医学新技术的临床应用，推行医疗机构间检查、检验结果互认制度，严格大型医用设备配置审批和收费许可，防止医疗机构盲目配置高新设备加重患者负担。对于需要进行政府采购的进口医疗器械设备产品，应当预先提交计划采购方案报至卫生局监察室立项备案，接受卫生行政部门监管。

6.严格收费管理，认真治理医疗服务乱收费。执行国家有关医疗服务和药品价格政策，为病人提供门诊、住院收费日清单，建立医药费用查询制度。规范收费，严禁自立项目、分解项目、比照项目收费等违规行为，严肃查处乱收费问题。切实落实国家免费基本公共卫生项目。严格按照《市人民政府关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》文件精神，从2016年2月1日起实施药品零差率销售，不断减轻群众看病负担，切实缓解群众“看病难、看病贵”问题。

7.加强内部管理、完善监督制度，严格执行国家卫生计生委出台的《医疗卫生行风建设“九不准”》和《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》文件精神，加大对收受“红包”的治理力度，除了加强教育、健全内部监督制约机制外，还要把群众反映的“红包”问题、组织调查结果与医务卫生人员医德考评制度和医师定期考核工作紧密联系起来。对查实的“红包”问题，要按照省、市、县卫生行政部门和各单位的有关规定严肃处理。

8.增强高效服务意识，改善服务态度。从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，简化服务环节，方便病人就医。重点抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口的服务质量，提高服务水平。进一步优化服务流程、提高服务效率，减少就医环节，积极推行预约诊疗，全面运用全市统一预约诊疗平台，通过“12580”等预约电话、短信、网络、医院门诊窗口、医护工作站、基层转诊等平台大力推进预约诊疗服务。积极开展节假日门诊，在保证开放内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验和药剂等主要科室的基础上，逐步扩大节假日门诊的临床科室开放数量，积极开展门诊、夜间门诊等医疗服务形式。

9.围绕合理治疗、合理用药、合理检查，严格规范诊疗服务行为，加强医疗质量管理与控制，扩大临床路径管理范围和病种数量。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。积极开展优质护理服务，创建优质服务护理病房，优化就诊环境，不断改善门急诊、住院设施和条件，提升医疗服务质量和水平，改善群众看病就医体验。

四、民主评议行风的措施

为了使民主评议行风的各项制度全面落到实处，使我院民主测评的综合满意率达90%以上，为实现上述目标，特制定如下措施：

1.完善行风建设工作领导小组，明确人员职责分工。

2.各科室与院部签订行风责任状，切实改变工作作风，增强为民服务的意识，提高工作效率，提高群众满意度。

3.切实加强医疗服务质量管理，把“以病人为中心”真正落实到每一个医疗服务环节，充分尊重病人的知情权、选择权。每月开展大金额处方、住院病例、用药量大的前十种药品和前十名医生用药情况分析通报工作，大型设备检查阳性率达到70％以上。禁止滥检查、滥用药，一旦发现，将依照《执业医师法》相关的规定严肃处理。

4.严格规范执行药品跟标制度，切实做到降低药品费用，合理用药，减轻群众医药费用负担，控制医药费用增长。

5.规范收费行为，杜绝自立项目、自订标准收费、分解项目、重复收费、已取消的项目继续收费，不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用。

6.继续推行院务公开和机关效能建设，对群众关心的收费项目标准向社会公开。推行40种单病种收费标准，自觉接受群众监督，提供公开透明、高效的服务。

7.各科室要根据院部的统一部署，指定专人负责，完成相应的各阶段软件材料。

8.院部测评及考核病人不满意的员工，第一次给予批评教育，罚款10元，视情节轻重给予集中定点学习教育一周，考核合格后重新上岗；第二次给予罚款20元，当年度不得评先、优。上级测评或明察暗访违规人员给予罚款50元，情节严重者给予待岗三个月(发标准工资)，延迟晋升一年，降聘技术职务一级一年。

9.院部测评考核的科室综合满意率低于90%以下的科室，所在科室及科主任、护士长当年度不得评优评先，同时扣减当年度科主任、护士长相应考核分数。

10.两委成员挂钩的科室年终测评综合满意率低于90%以下的科室，挂钩的两委成员当年度不得评优评先，同时扣减当年度相关两委成员的考核分数。

五、评议的方法、步骤

今年的民主评议行风工作从6月份开始，至11月底结束，分制定方案、宣传发动、查找问题、整改提高、总结评议五个阶段推进。

1.制定方案（6月）

⑴组织领导。认真落实上级有关文件精神，调整民主评议行风工作领导小组，具体人员名单如下：

⑵根据《县人民政府纠风办公室关于印发〈县2016年民主评议政风行风工作实施方案〉的通知》文精神，结合我院工作实际，制定民主评议行风工作实施方案，确保此次民主评议行风工作落到实处。

2.宣传发动阶段（6月）。召开全院职工民主评议行风动员大会并组织全院职工学习有关文件精神；通过院周会、、科主任护士长例会、医院宣传栏等形式开展各类宣传活动，积极引导广大职工参与到民主评议行风活动中。

3.查找问题阶段（7-8月）。各科室要开展自查自纠，定期召开工休座谈会和病人代表座谈会。设置意见箱、投诉台，公布举报投诉电话，指定专人负责受理群众投诉，开展问卷调查，发放征求意见表，定期召开行风义务监督员座谈会，并组织他们开展明察暗访活动，广泛征求对医院行风建设的意见,对群众反映问题整改情况进行明察暗访、督导检查，并在一定范围内通报。

4.整改落实提高阶段（9-10月）。按照“谁主管，谁负责”，针对民主评议行风代表及各方面提出的意见和建议，采取有力措施，认真进行整改，建立整改台账，制定整改措施，明确整改责任，逐条逐项抓好落实，做到事事有着落，件件有回音，让人民群众满意，确保民主评议行风工作的质量和效果。

5.总结评议阶段（11月底）。各科室要对民主评议政风行风情况认真进行总结，并于11月10日前报院办汇总，并做好准备迎接上级有关部门和纠风部门的检查测评。

第2篇:中医院民主评议工作方案

为深入贯彻党的十八大，十八届三中全会精神，严格执行中央的八项规定，集中解决“四风”问题，大力推进政风行风建设，全面落实纠风工作任务，根据县纠风办《关于印发<县2016年民主评议政风行风工作实施方案的通知>》（田政纠〔2016〕1号）文件精神，今年继续在全院开展民主评议政风行风活动。现结合我院实际，制定本实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十八大、十八届三中全会精神和习近平总书记一系列重要讲话精神，全面落实纠风工作任务，以“三好一满意”活动为载体，以群众满意为目标，以提高卫生队伍整体素质为核心，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，以解决损害群众利益的突出问题为主要内容，大力推进廉政建设和医德医风建设，努力开创我院政风行风建设新局面。

二、评议对象

全体干部、职工。

三、评议内容

我院要把解决损害群众利益的突出问题与加强行业作风建设结合起来，把纠正行业不正之风与开展群众路线教育实践活动、“三好一满意”活动和加强卫生行风建设“九不准”活动等工作有机结合起来，倡导诚信服务、高效服务、优质服务。重点抓好以下主要评议内容，切实解决各种损害群众利益的问题，促进我院行业作风的根本好转。

（一）诚信服务。主动向社会公开服务承诺，严格履行承诺。结合医院院务公开标准化建设，公开医疗服务信息，重点做好医疗服务项目、收费标准、药品、耗材等价格和就诊流程、科室分布和医生门诊安排等服务信息的公开，实行费用清单制和费用查询制，努力提高收费透明度。

（二）高效服务。从方便群众就医入手，进一步优化服务流程，提高服务效率，减少就医环节，减少患者奔波、等候时间。推行节假日门诊，在保证开放内科、外科、妇产科、医技和药剂等主要科室的基础上，逐步扩大节假日门诊的临床科室开放数量，适时开展延时门诊、夜间门诊等医疗服务形式。

（三）优质服务。围绕合理治疗、合理用药、合理检查，严格规范诊疗服务行为。加强医疗质量管理与控制，建立医疗质量分析和安全风险预警机制。贯彻落实单病种付费改革制度，逐步推广优质护理服务，积极创建优质护理服务示范病房。

（四）加强作风建设。认真落实中央八项规定精神和省委、市委、县委实施办法及卫生行风建设“九不准”各项规定，深入开展群众路线教育实践活动，着力解决党员干部“四风”方面存在的突出问题，履行职责、忠于职守、廉洁行医。

（五）完善出院病人回访制度。建立出院病人回访制度，各临床科室对出院病人进行跟踪回访，院部按一定比例抽查回访情况，并对回访情况分析、通报。针对回访存在的问题和建议及时制定整改措施，建立整改台账。

四、评议的步骤和时间

（一）动员准备阶段（6月底之前）

召开全院中层以上干部会议进行动员发动，认真做好民主评议行风的工作部署，使全院职工充分认识民主评议行风工作的重要意义，明确工作的目标、内容、方法步骤、措施要求。采取会议传达、行风简报、横幅等形式加大宣传力度，向社会广泛宣传和公开评议的内容、重点及投诉渠道，广泛发动社会各界积极参与，使整个评议活动在广大群众的支持、参与、监督下健康有序地进行。

（二）组织实施阶段（6月至10月）

1、征集意见，查找问题。一是开展行风调查，通过召开科主任例会、领导接待日、行政查房、深入科室明察暗访服务态度、劳动纪律等形式，收集群众意见和建议，深入了解本院存在的问题；二是设立行风意见信箱和投诉电话，主动接受社会各界及广大人民群众的监督。三是邀请社会监督员深入察访，帮助查找问题，召开座谈会，提出加强行风建设的意见和建议。三是全面开展自查自纠工作，对服务态度、医疗收费、工作效率、服务流程、就医环境、开展道德领域突出问题专项教育和治理活动等重点工作进行自查，并进行自我总结及互相交流。四是开展问卷调查。由院病人回访领导小组牵头每月组织一次门诊、住院病人、本院职工的问卷调查。

2、落实整改工作。一是对存在的问题，进行全面剖析，制定有效的措施，认真进行整改，逐条逐项抓好落实，做到事事有着落，件件有回音，让社会和患者满意。二是对评议中反映出来的违纪违法案件，将认真查处，并将按照有关规定追究责任。三是建立健全民评档案，及时报送民评工作动态。四是医院民评工作领导小组将对各科室整改情况进行跟踪检查，并及时向县纠风办上报整改情况。

（三）组织测评，综合评议阶段（11月至12月）

医院将对本年度的行风评议工作进行全面、认真的总结，对评议工作和评议结果进行准确评估，把评议结果作为改进工作、推动行风建设、促进卫生改革发展的动力，充分发挥评议工作的作用。同时组织开展政风行风评议“回头看”活动，对整改工作落实不到位的突出问题采取措施，继续加以整改。

五、工作要求

（一）加强组织领导。坚持“谁主管，谁负责”，深化认识、加强领导，精心组织、认真实施。成立工作领导小组。进一步坚持领导干部分工包项责任制，实行一把手负总责，分管领导各负其责的原则，一级抓一级，层层抓落实，确保评议工作取得实效。

（二）抓好工作结合。评议工作要与党的群众路线教育实践活动、卫生行风建设“九不准”活动有机结合起来，相互促进，共同提高，做到各有侧重、避免重复，信息共享，结果互用。

（三）强化监督检查。一是要主动配合政风行风监督员，对我院政风行风状况的调查、检查和指导；二是要将民主评议政风行风摆上重要的议事日程，定期分析，针对群众反映的“热点”问题进行专题研究；三是开展明查暗访，发现问题及时纠正；四是设置咨询服务台和举报箱、公示投诉电话号码，认真听取群众的意见，积极采纳群众的合理化建议，主动接受群众的监督。五是各科室及时将本科室贯彻执行情况和有关活动信息报送院办。

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