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姓名

学号

性别

出生日期

专业

学院

党派

外语水平

前往院校

期限（月）

国别

国内导师

申请类别 (划V)

1、CSC攻读博士学位项目

2、CSC联合培养博士研究生项目

3、CSC攻读硕士学位项目

4、CSC联合培养硕士研究生项目

5、校派联合培养博士生项目

6、校派联合培养硕士生项目

7、短期交流项目等(请列项目全称)

联系电话

Email

学业成绩绩点

本科阶段

硕士阶段

博士阶段

申请留学专业及外方导师情况简介

学习经历

科研成果 情况

获奖情况

研修计划 （要求包括：1.拟留学专业或研究课题在国内外的研究情况及水平；2. 拟留学院校在申请人所从事学科、专业领域的水平和优势；3.研修预期目标、计划、实施方法及所需时间。）

导师推荐意见

国内导师签字：                                            年   月   日   （联合培养项目须附国内导师推荐信）

所在院（系、所）推荐意见

负责人签字（盖章）：                                            年   月   日 请附院系所推荐意见表。

选派领导小组意见

负责人签字（盖章）：                                           年    月     日

注：其他应附申请材料以留基委要求为准。
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