工伤事故一次性赔偿协议书范本

导读：　工伤事故一次性赔偿协议书范本(共5篇)工伤事故一次性赔偿协议书范本工伤事故赔偿协议书甲方(单位)：地址：乙方：身份证号：家庭住址：甲方与乙方于XXX年 XXX月XXX日建立劳动关系。XXXX年XXX月XXXX 日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果胸部受到伤害导致肋骨骨折。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗...

工伤事故一次性赔偿协议书范本
工伤事故一次性赔偿协议书范本 第一篇

工伤事故赔偿协议书

甲方(单位)：

地址：

乙方：

身份证号：

家庭住址：

甲方与乙方于XXX年 XXX月XXX日建立劳动关系。

XXXX年XXX月XXXX 日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果

胸部受到伤害导致肋骨骨折。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极

的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的除社保报销外的所有

医疗、护理、住院伙食及其他相关费用。XXXX 年 XXX月XXX日，社

会保障局依法出具了《认定工伤决定书》。乙方工伤医疗期届满后，

XXX年XXX月XXX日经劳动能力鉴定委员会依法鉴定为工伤-劳动功

能伤残等级：伤残八级。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新

鉴定。基于甲乙双方协商结果，乙方继续留职公司原部门工作，双方

继续履行劳动合同关系 。双方现本着平等自愿、互谅互让的原则，

经友好协商达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认，在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方

医疗期间所发生的除社保报销外的所有医疗、护理、住院伙食及其他

相关费用，并已足额支付乙方停工留薪期间工资。

第二条：甲方于本协议签署之日起三十日内，将一次性支付因社

保缴费基数与实际工资差异，而存在的社保局支付的一次性伤残补助

金差额。甲方将以银行转账的方式将此金额转入乙方的工资账户。

第三条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再

以本次工伤为由向甲方主张其他赔偿金，双方之间无其他纠葛。如乙

方又以本次工伤为由向甲方主张任何费用及责任的，乙方应退还甲方

为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约给甲方造成的全部损

失。

第四条：本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果，为双方真实

意思表示。本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双

方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

甲方（盖章）： 乙方（签字按手印）： 甲方代表人（签字）：

日期： 日期：

工伤一次性赔偿协议书范本
工伤事故一次性赔偿协议书范本 第二篇

工伤一次性赔偿协议书范本

甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：

家庭住址： 电话：

乙方： 石家庄 公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2008年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;2008年8月31日前付人民币 ;余款人民币 于2008年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： 。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

2016工伤事故赔偿承诺书
工伤事故一次性赔偿协议书范本 第三篇

工伤事故赔偿承诺书

甲方：xx-x 乙方：xx-x

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年x月x日在xx市xx-xxx-xxx-xxx-x工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往xx市xx-xxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。【工伤事故一次性赔偿协议书范本】

甲方(签字) 乙方(签字按手模)

20xx年x月x日 20xx年x月x日

文档来源：律师365（ 合同栏目，找律师就上律师365

工伤事故赔偿协议书样本

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，汉族，年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

（1） 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条 违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

工伤赔偿协议书范本

协议书编号：sm(工伤结协)字

兹有：用人单位 汕头市曼妮芬制衣有限公司 （以下简称甲方），与其单位职工 （□

男□女，出生年月日： ，身份证号码： ，户籍地址： ，籍贯： 。）（以下简称乙方）自 年 月 日起开始发生劳动合同关系。

20 年 月 日 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20 年 月 日，汕头市潮南区劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20 年 月 日经汕头市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍（伤残） 级。并于20 年 月 日送达 《汕头市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。

基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定 劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍（伤残） 级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付 工伤待遇，该款项之金额合计

为（rmb） 元 ( 仟 佰 拾 整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；

否则甲方有权拒绝支付。

第 页，共计1 2页 行政部监制

工伤事故赔偿协议书

甲方：________，性别：_______，汉族_______， ________年________ 月出生，现住_______ ，身份证号码为: ________，联系电话：________ 。

乙方：___________，性别：________，汉族， ________年 ________月出生，现住________ ，身份证号码为:________ ，联系电话________ 。

xx年11月6日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币xx0元(大写：贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务 。

甲方：________ 乙方：________

监督单位：________

监督单位名称________

(盖章)

________年 ________月 ________日立

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它：

甲方： (签字)盖章 乙方：(签字) 见证人：(签字)

年 月 日 年 月 日 年 月 日

工伤事故赔偿协议书范文

协议编号：xx-xxx

兹有：用人单位-------xx-x有限公司(以下简称甲方)与其单位职工-----xx(男，出生年月日：x年x月x日，身份证号码：xx-xx，户籍地址：xx省xx市xx村，籍贯：xx，以下简称乙方)自xx年xx月xx日起开始发生劳动合同关系。

x年x月x日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果(身体部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“x级伤残”。

基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年x月x日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人x个月的工资，即人民币元整(￥)。

第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。

第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，x年x月末再支付人民币，x年x月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：(盖章)

代表：(签字)

劳动者(乙方)：(签字)

签署日期：年月日

工伤事故赔偿协议书

甲方：

乙方：

身份证号码：

乙方系甲方职工， 年 月 日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、 乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、 乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、 于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、 在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、 本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、 违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方： 乙方：

代表人（签字）：

时间： 年 月 日

工伤事故赔偿协议书

甲方： xx-x ，女， xx ， xx 年 x 月 x 日出生，住址： xx-xxx-xx 。

乙方： xx-xxx-x ， 法人： xx-xx ，住所地： xx-xx 。

xx 年 x 月 x 日晚，甲方上夜班在操作机器时不慎被机器的链条把左手中指绞断，伤后入住 xx-xxx 医院治疗，住院期间乙方已支付所有医药费用，现已治疗终结。

甲、乙双方因甲方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行，就甲方受伤补偿及相关事宜达成工伤事故赔偿协议书如下：

一、双方协商一致，乙方一次性补偿甲方所有受伤待遇人民币 xx-xxx-xxx-x 。上述费用包括但不限于：一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费、护理费、交通费等。

二、上述工伤事故赔偿协议书款项乙方于 xx 年 x 月 x 日一次性付清。

三、本协议经甲、乙双方签字后生效，一经签字双方即解除劳动关系和社保关系。

四、 自签订本协议之日起，甲方不得就上述工伤赔偿问题在任何时候以任何形式再向乙方主张任何权利，乙方也不再就此工伤事项对甲方承担任何义务。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方（签字按手模）： 乙方：

日期： 日期： ...

工伤事故赔偿协议书

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：__________；

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________；

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______________；

（4）前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：

经办人（签字）：

2016工伤赔偿承诺书范文
工伤事故一次性赔偿协议书范本 第四篇

工伤赔偿承诺书范文

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日

员工工伤一次性赔偿协议书

甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：

家庭住址： 电话：

乙方： 石家庄 公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于 年 月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2016年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;2016年8月31日前付人民币 ;余款人民币于2016年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： 。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方： 乙方：

年

月

日

年

月

日

工伤赔偿协议书范本

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：

经办人(签字)：

工伤赔偿协议书范文

乙方：【工伤事故一次性赔偿协议书范本】

，身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下##协议

内容：

一、甲方于

年

月

日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币

元；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

六、本##协议

一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

年月日

年月日

工伤事故赔偿协议书

甲方(单位): xx-xxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xx-xxx-xxx,身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,房地产e网#url#又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

附:乙方身份证复印件

最新2016工伤赔偿协议书范文

协议人(以下简称甲方)：xx-xxx厂

协议人(以下简称乙方)：xx-x

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元);

工伤赔偿问题

关于索要工伤赔偿时间问题

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;【工伤事故一次性赔偿协议书范本】

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

工伤赔偿协议书范本

甲方:________身份证号:________________

乙方:________________身份证号:________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写:________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________

________年________月________日________年________月________日

工伤赔偿协议书优秀范文

甲方(单位)：贵州青酒集团扩建项目部

乙方(雇员)：_____姓别_____年龄_____岁身份证号：_____ 乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故，脚指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为工伤赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 12000元(大写：人民币 壹万贰仟元 )，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币12000元(大写：壹万贰仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字：

乙方(手印)签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

2016工伤事故承诺书范文
工伤事故一次性赔偿协议书范本 第五篇

工伤事故承诺书范文

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。

7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。

承诺人：

年 月 日

工伤事故赔偿协议书

甲方(单位): xx-xxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xx-xxx-xxx,身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,房地产e网#url#又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书范本

甲方:________身份证号:________________

乙方:________________身份证号:________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写:________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________

________年________月________日________年________月________日

工伤事故处理协议书怎么写

甲方(雇主)：xx-x，男，xx岁，住，身份证号：

乙方(工人)：xx-x，男，xx岁，住，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合称“补助费用”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于首次付款后 日内付清。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用，则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过补助费用总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

附:

1、甲方身份证复印件；

2、乙方身份证复印件。

工伤事故处理协议书

甲方(单位)：

乙方(工人)： ，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币: 元（大写: ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公平、合理。

4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

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