城乡贫困居民医疗救助申请书

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城乡贫困居民医疗救助申请书篇一
《盘县城乡困难居民医疗救助申请》

盘县城乡困难居民医疗救助申请（审批）表

乡（镇）

村（居）委会 编号：

城乡贫困居民医疗救助申请书篇二
《衢江区城乡困难居民医疗救助申请表》

衢江区城乡困难居民医疗救助申请表

乡镇 (街道) 填报时间： 年 月 日

说明：1、该表由乡镇民政办发放并填写。并附新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险报销结算表。 2、基本情况应如实填写医疗及费用情况，申请救助的理由，因患重大病致贫还需对家庭收入进行核查

并说明。

3、本表一式二份：区民政局、乡镇民政办各壹份。

填报人：

城乡贫困居民医疗救助申请书篇三
《城乡医疗救助申请书》

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字：(盖章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字：(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字：(盖章)

年月日

申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：

一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救助申请审批表》，同时提供以下材料：

1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。

二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个月内向民

政部门提出救助申请，过期不予受理。

三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章)。

五、五保人员大病住院申报程序：

1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。

2、集中供养五保户需住院的，由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的，应在3日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。

六、五保供养人员救助办法：

1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持乡级以上门诊治疗发票，按发票实际数额的50%救助，最高金额全年累计不超过2000元;集中供养的按门诊费用实报实销。

2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。

3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

城乡贫困居民医疗救助申请书篇四
《医疗救助申请书》

医疗救助申请书

我是关索镇城内村村民李兴珍，因为劳累过度、年老多病，得了宫颈炎、阴道炎、盆腔炎等疾病，现在医院治疗，无力支撑治疗费用，本人属于“三无”人员，靠城市最低生活保障救助维持生活，无力承担相关费用，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请领导给予帮助解决为盼！

此致

敬礼

申请人：李兴珍

2011年7月6日

城乡贫困居民医疗救助申请书篇五
《城乡医疗大病救助的申请》

城乡大病救助申请程序

本人申请----乡镇民政办初核发表----本人提供申请材料-----乡镇民政办入户调查-----乡镇民办初审意见----县低保中心审批----办结

城乡大病救助办理机构：

1、乡镇民政办

2、县民政局低保中心

城乡医疗大病救助的申请

一、申请

救助对象本人向社区居委会提出书面申请，并提供居民身份证、城市居民最低生活保障领取证、公办医院的正式医疗收费收据、处方及医疗保险部门的有关单据等证明材料以及县级民政部门认为需要提供的其他证明材料。

二、审查

社区居委会进行调查和初审，指导其如实填写《城市医疗救助资金申请审批表》，并签署意见。

审核。街道办事处（乡镇人民政府）对居委会上报的材料和《城市医疗救助资金申请审批表》进行认真审核，对有疑问人员要重新组织调查，对符合条件的签署意见后报县级民政部门；对不符合条件的将材料退回并在申请表上说明理由。

三、审批

县级民政部门根据医疗救助经费用情况和救助对象人数以及救助对象贫困程度、个人承担医药费情况进行综合审查，对符合救助条件的批准实施救助；对不符合救助条件的退回材料，并说明理由。

四、城乡医疗大病救助主要病种

主要实施大病医疗救助病种有：尿毒症、恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风、重症肝炎、急性坏死性胰腺炎，县(区)人民政府确定的其他重大疾病。

农村大病救助申请所需提供资料

村民申请医疗救助所需提供资料

1、个人申请（村、民政办盖章）；

2、农村医疗合作补偿单（原件）；

3、《农村医疗合作证》复印件（持证人、缴费、补偿记录复印）；

4、低保证或五保证复印件；

5、患者户籍证明（派出所提供）和身份证复印件；

6、患者1寸相片3张；

7、《审批表》一式三份。

备注：

1、审批表医疗费总支出、报销金额及自负医疗费金额三栏申请人不填写；

2、审批表请用蓝黑色钢笔或中性笔填写；

3、所有申请资料交所在乡镇政府民政办公室，集中审核，统一上报。

大病救助申请书（范文）

申请书

xx民政部门：

我叫xx，男，汉族，现年21岁，自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人： xxx

申请时间：x年x月x日

关于新农合民政救助申请在线求助

Xx镇民政办：

我是Xx县Xx镇Xx村委会七组村民Xx，男，汉族，现年36岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院18天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲2009年被评为该组的低保户，每年有300元的低保收入。 我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要2000多元。今年又因为心肌梗塞前后在Xx县医院共住院五次，花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。2010年8月7日我母亲在Xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款，2010年8月9号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我 [此资料转贴于GZU521学习网 ]共支付了12000元的费用，除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望Xx民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼

申请人：Xx

2010.8.23 （突发性大病包括以下病种；）

1、严重肾病综合症、慢性肾衰竭(尿毒症)；

2、恶性肿瘤；

3、严重传染性肝炎、中晚期慢性重型肝炎及并发症；

4、严重传染性肺结核及国家规定的特种传染病；

5、急性白血病、再生障碍性贫血；

6、急性心律衰竭和心肌梗塞、风湿性心脏病；严重脑血管疾病、脑中风(有明显后遗症)；

7、重大意外事故及孕产妇高危重症抢救；

8、一次性在区级以上医院住院治疗7天以上的其他重大疾病。

大病救助所需提供的资料

1、户主名义所写的书面申请（钢笔书写）

2、申请人户口簿及居民身份证原件和复印件；

3、《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》或当地政府规定的证明特困居民身份的其他证件；

4、规定病种持县级以上医院开具的疾病诊断证明书、当年已支付的医疗费用收据及必要的病历材料、住院(手术)证明；

5、失业人员及困难企业人员还应提供未参加公费医疗或县(区)级以上医疗保险机构出具的未参加城镇职工基本医疗保险证明；

6、其他应予提供的证明材料。

武胜县大病救助工程燃起患者生命的希望

[区县动态] 阅读:614 日期:2008-9-23 来源:网络 [打印] [关闭]

“感谢党和政府的关心，大病救助工程解决了我家的燃眉之急，重新点燃了我生命的希望。”近日，武胜县沿口镇汪家桥村5组村民陈德召拉着武胜县民生办工作人员的手激动地说，“没有政府的好政策，我这条命也许早丢了，我真切地感受到党真心为民排忧解难，感谢党和政府的惠民工程，让我从中受益。”今年72岁的陈德召，家里2口人，今年6月他被查出患食道癌，先后在该县人民医院和川北医学院就医，用去医疗费2万余元。县民生办在得知这一情况后，将其纳入大病医疗救助范围，为其解决大病医疗救助2500元，并联系县合管办为其报销合作医疗费用6000多元。

陈德召只是该县实施大病救助工程的一个缩影。今年以来，该县坚持以科学发展、构建和谐为指导，牢固树立为民实干、高效发展的工作理念，1—8月，共资助农村贫困户19136人参加新型农村合作医疗，农村医疗救助5244人，发放救助金185.15万元，年人均救助58.66元，城市医疗救助1387人，发放救助金137.21万元，年人均救助89.65元，完成市县下达的大病救助任务的112%，超额完成了目标任务，受到全县广大群众的高度赞扬。

（武胜县民政局 王强 王宜彬）

城乡贫困居民医疗救助申请书篇六
《特困群众重大疾病医疗救助申请书》

申 请

XXXX民政局领导：

我是某村村民XXX（身份证号），今年XX岁，长期患有XXX疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零一四年XX月XX日，不慎摔伤导致XXXXXX（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计XXXX元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请

申请人： 日期

城乡贫困居民医疗救助申请书篇七
《宁明县城乡医疗救助申请表》

表一姓 名

性别

年龄

家庭患病 人口

病种

电话

申 请 书

申请人签名：

年 月 日

说 明：

1、表一申请书由申请对象本人填写，无书写能力的可请别人代写，主要反映患病及治疗情况，家庭困难情况，申请救助金额。申请人须在签名处按拇指指印。

2、表二中村（社区、部门）民主评议意见填写分两部分：�家庭状况部分：包括成员、收入及来源、患病及治疗情况等；�民主评议部分：包括此次评议共 ××人参加，××人同意，××人弃权，经此次民主评议，此家庭是否符合农村医疗救助条件，是否同意上报。

3、应附上的主要证明材料：身份证或五保供养证、城乡低保证复印件；有医疗补助部门盖章确认的住院发票、医院疾病诊断证明书和农村合作医疗（城镇居民基本医疗保险）补助记录凭证复印件。

表二

参评姓名身份

人数

象类别

救助金额

村（社区、部门）民主评议小组意见：

参评人员签名（姓名、身份）：

年 月 日

委会意见

负责人签名：

年 月 日

民政办意见：该对象住院发票为： 元，已获医疗补助： 元，符合救助 条件，拟给予医疗救助 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ ）。

乡镇政府 负责人签字：年 月 日审核意见 分管领导意见：

同意给予救助 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥ ）。 负责人签字：

年 月 日

业务股室意见：该对象住院发票为： 元，已获医疗补助 元，符合救 助条件，拟给予医疗救助 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ ）。

负责人签字：

年 月 日

分管领导意见：

审批意见

同意给予救助 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥ ）。

负责人签字：

年 月 日

主管领导意见：

同意给予救助 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥ ）。 负责人签字：

年 月 日 注：在意见栏负责人签名后加盖单位公章。

宁明县城乡医疗救助

申请审批表

： 申请人姓名申请人姓名：

： 申请人住址申请人住址：

申 请 时 间：宁 明 县 民 政 局

城乡贫困居民医疗救助申请书篇八
《贫困医疗救助申请书》

贫困医疗救助申请书

本人：郭洪英，女，现年61岁，家住罗甸县栗木乡播团村，因患阑尾炎，于2014年4月14-24日在罗甸县中医院普外科治疗，因无力支付医疗费用特向民政部门申请救助，万望解决为谢！

申请人：

2014年4月24日

城乡贫困居民医疗救助申请书篇九
《农村特困医疗救助申请书》

农村特困医疗救助申请书

县民政局：

我叫王冬梅，今年62岁，身份证号码为13212919510042626。系我县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于2000年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。

申请人：王冬梅

2013年4月20日

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