个人医疗救助申请书

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个人医疗救助申请书篇一
《个人大病医疗救助申请书》

个人大病医疗救助申请书

六十三团民政局领导：

您们好！

我叫王素云，1961年到新疆工作，现年81岁，丈夫已去世四年，独自一人生活。2015年3月患上乳腺癌，在农四师医院治疗，后转院到石河子大学医学院第一附属医院放疗。两地治疗共花费6万多元，花掉了我的全部积蓄，目前，还要定期检查长期服药，用药很贵；现在紧靠每月2千多元的退休工资来维持，再加上买药治病，生活十分困难。 今特申请大病医疗救助。盼批准，万分感谢。

申请人：王素云

2015年11月26日

个人医疗救助申请书篇二
《城乡医疗救助申请书》

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字：(盖章)

年月日

乡镇审核意见

负责人签字：(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字：(盖章)

年月日

申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：

一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救助申请审批表》，同时提供以下材料：

1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。

二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个月内向民

政部门提出救助申请，过期不予受理。

三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章)。

五、五保人员大病住院申报程序：

1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。

2、集中供养五保户需住院的，由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的，应在3日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。

六、五保供养人员救助办法：

1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持乡级以上门诊治疗发票，按发票实际数额的50%救助，最高金额全年累计不超过2000元;集中供养的按门诊费用实报实销。

2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。

3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

个人医疗救助申请书篇三
《民政局医疗及救助申请书》

医疗救助申请书

XX县民政局：

我叫XXX，女，汉族，农民，现年47岁，家住XX县XX镇XX村，家庭其他成员4人。

我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，

2012年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。

手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是2012年6月18日，手术费用7500多元；第二次手术是7月3日，手术费用6900多元。

短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销2000多元，目前还在不断服药治疗。

因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向XX县民政局申请医疗救助。望被救助为谢！

此致

2012

敬礼 申请人：XXX 年8月16日

个人医疗救助申请书篇四
《医疗救助申请2》

临高县民政局：

我叫符永青，现年55岁，调楼镇东里村委会前南村人，一家六口人，全靠耕种几亩水稻过日子，生活很是艰辛。父母双亲年近古稀，体弱多病，常年打针吃药。尤其是父亲，因患上慢性阻塞性肺疾病，一年四季卧床不起，倍受病痛折磨与煎熬。今年四月份，因病情加重，转到临高县人民医院住院治疗十来天，光医药费就花去1万多元。虽有合作医疗报销，但个人自付部分仍需几仟元。对一个农村贫困家庭来说，简直是个天文数字，难以支撑。父亲是退役军人，重点优抚对象，为此向贵局申请给予医疗救助，全家人感激不尽。

此致

申请人：符永青 2012年5月11日

尊敬的县民政局：

我叫钟庭家，1946年出生，家住调楼镇群道村委会美良村，一家6口人。因地处水利灌溉最下游，十几年来农田均已弃荒，靠外出务工或打零工挣钱维持生活。去年我因患上骨恶性肿瘤在海南人民医院住院接受手术治疗，共花去近几万元医药费。之后又受次直接受化疗。所花费用每次都在几仟元，虽有医疗报销还有低保补助，但费用巨大，家庭现已一贫如洗，难以负重。因此，特向贵局申请给予医疗救助，以解我目前困境，不胜感激。 此致

申请人：钟庭家 2012年5月14日

个人医疗救助申请书篇五
《医疗救助申请表》

安次区参保职工医疗救助申请表

注:1、“救助类型”请在后面相关栏目中打“√”；属于享受城镇居民最低生活保障待遇、夫妻一方有人失业或下岗的，需提供相关证明材料。

个人医疗救助申请书篇六
《农村医疗救助申请表》

宿松县城乡医疗救助申请审批表

个人医疗救助申请书篇七
《医疗救助申请》

**县城镇医疗救助申请审批表

个人医疗救助申请书篇八
《医疗救助申请书》

医疗救助申请书

申请人，女，汉族，现年48岁，ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ人，无固定居所，现因患卵巢癌在ⅹⅹ肿瘤医院治疗。

2001年我因不堪长期忍受丈夫酗酒后的家庭暴力，向ⅹⅹⅹ人民法院起诉离婚,但法院以证据不足不予支持。离婚不成后，本人因实在受不了丈夫的虐待，只身一人赴ⅹⅹ打工，靠在ⅹⅹ一家制衣厂每月800元的清洁工工资维持生计。2009年2月份以来，我开始经常小腹疼痛，并伴有不寻常的肿胀、食欲不振、下背部疼痛等症状，经ⅹⅹⅹⅹ医院检查为种植转移、大量腹水、盆腔积液等病症，疑为卵巢癌。几个月以来，我先后到ⅹⅹⅹ区医院和ⅹⅹ肿瘤医院检查、治疗，医生确诊为卵巢癌并建议及早手术，结合化疗和中药辅助治疗，但起码要十多万元的手术、化疗费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是沉重的负担，更何况对我这样一个没有家庭的孤苦人来说，简直就是一个天文数字。目前检查治疗、手术费已花去了5万多元，我早已是负债累累，可以借的亲朋好友逐个借遍了，更甚的是为了帮我治病，年迈的母亲和在家务农的外家亲戚们节衣缩食、东借西凑，然而凑来的钱与昂贵的医药费相比是杯水车薪。人最重要的是生命，特别是站在生命边缘的时候，对生命的渴望感最强，我多么渴望能早日凑齐医药费以延续生命。因此，特恳请民政局给予帮助，本人不胜感激!

申请人：

ⅹ年ⅹ月ⅹ日

个人医疗救助申请书篇九
《大病救助申请》

大病救助申请

个人申请提供以下材料：（1）医疗救助申请书；（2）户口簿、申请救助人身份证；（3）农村（城镇）低保证复印件；（4）申请救助人住院的出院证明、转院证明；（5）住院医疗费用发票原件；（6）医疗诊断书、病历复印件。 村（居）委会应当：（1）调查核实；（2）组织村（居）民代表评议；（3）符合条件的村（居）公示；（4）对不符合条件的返回申请人。 镇社会救助办应当：（1）调查核实；（2）符合条件的返回村（居）；

（3）不符合条件的返回村（居），并书面告知不符合条件的原因。 区民政局（1）复核审批；（2）符合条件的返回村（居）公示；（3）不符合条件的逐级返回。经核实审查通过之后，对符合条件的发放对象发放救助金 。

大病医疗救助形式：以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，救助对象无需再实行个人申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。

大病医疗救助对象：

（一）农村五保对象；

（二）城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的

人员（简称城镇“三无人员”）； （三）城乡居民最低生活保障对象； （四）享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工； （五）享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象； （六）总工会核定的特困职工； （七）城乡低收入家庭成员。

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