无能力患儿授权委托书

导读：　无能力患儿授权委托书(共5篇)患者授权委托书淮南新华医疗集团北方医院患者授权委托书患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院...

本文是中国招生考试网（www.chinazhaokao.com）成考报名频道为大家整理的《无能力患儿授权委托书》，供大家学习参考。

患者授权委托书
无能力患儿授权委托书(一)

淮南新华医疗集团北方医院

患者授权委托书

患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号

本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄

有效证件号码（身份证）：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件（身份证）号码：

与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。

患者签字：

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患 者 授 权 委 托 书
无能力患儿授权委托书(二)【无能力患儿授权委托书】

患 者 授 权 委 托 书

委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号

住院号 住址 电 话 身份证号

受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位

与患者关系 住址 电 话 身份证号

本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日

医患沟通知情同意书

科 室： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄：

尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：

病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查： 其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名： 受委托人签名： 与患者关系：医师签名：

年 月

日

阴道分娩志愿书

孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外

①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；

⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症

①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；

⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

⑥其他情况： 二、医师声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项

（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；

（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者

3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：

（1） （2）

医师签名： 日期： 时间：

三、患方声明

1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中

有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址

联系电话： 见证人签名： 年

年 日 日时 分 时 分 时间： 月 电话：时间： 月

患者授权委托书
无能力患儿授权委托书(三)【无能力患儿授权委托书】

患 者 授 权 委 托 书

现委托 作为我在武宣县中医院诊疗期间的代理人，全权代理我行使诊疗工作中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情权、签字同意权、变更权、放弃权、结算权及协商和解权等各项权利。【无能力患儿授权委托书】

本授权委托为不可撤销之委托，本人自愿对受委托人的全部代理行为负责，并自愿承担全部责任。

委托人姓名： 性别： 年龄： 职业： 工作单位： 身份证号码： 住址： 联系电话：

（以上内容由委托人填写） 委托人签名：

20 年 月 日

受委托人姓名： 性别： 年龄： 职业： 工作单位： 身份证号码：住址： 与委托人的关系： 联系电话：

（以上内容由受委托人填写） 受委托人签名：

20 年 月 日

注：

1、本委托书所指的委托人、受委托人均要求具有完全民事行为能力。完全民事行为能力，是指法律赋予达到一定年龄和智力状态正常的公民通过自己的独立行为进行民事活动的能力。民法通则第11条规定：“18周岁以上的公民是成人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。”

2、《患者授权委托书》的提交者对填写内容的真实性负责。

法人授权委托书范本
无能力患儿授权委托书(四)

[篇一:法人代表授权委托书范本]

(受理单位名称):

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工:___性别:__身份证号码:_________________前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字):________

(单位名称)(盖章)

________年________月________日

[篇二:法人授权委托书范本]

xxxx:

兹有我单位______同志(性别:____职务:________身份证号____________________________________)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜，产生的法律责任由我单位承担。

法人签字:_______

单位盖公章:

_______年_______月_______日

[篇三:法人授权委托书范本]

(受理单位名称):

现授权我司员工___性别:__身份证号码:_________________授权其办理以下权限:

授权日期:________年____月____日授权有效期至:________年____月____日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字):________

(单位名称)(盖章)

________年____月____日

[篇四:法人授权委托书范本]

致:___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址:________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章):________授权人签名(章):________

职务:________职务:________

联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________

公章

________________年________月________日

注:(1)本授权书必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权；

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效；

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书；

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

[篇五:公司法人授权委托书范本]

本授权委托书声明:我______系____________有限公司的法定代表人，委托______，____________(身份号)，办理土地竞买有关事宜。

代理人无转委权。法人授权委托书范本。特此委托。

委托单位:______有限公司(盖章)

法定代表人:________________(签字或盖章)

受委托人:________________(签字或盖章)

日期:________年____月____日

[篇六:企业法人授权委托书范本]

委托单位:________________法定代表人:________________

受委托人:姓名:________，工作单位:________________职务:________，

企业授权委托书范本
无能力患儿授权委托书(五)

[篇一:公司授权委托书]

我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。企业授权委托书范本。

代理人:________性别:________年龄:____单位:________

部门:________职务:________代理人身份证号码:________________

单位名称(盖章):

法定代表人(签字):

代理人(签字):

日期:________年________月________日

[篇二:公司授权委托书范本]

委托单位:_________法定代表人:_____职务:________

受委托人:姓名:________工作单位:________职务:________电话:________

姓名:________工作单位:_________职务:________电话:________

现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼(____审)代理人。

代理人____的代理权限为:全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。

代理人____的代理权限为:一般代理，并特别授权收诉讼文书。

委托单位:(章)_________法定代表人:_________受托人:________

____年____月____日

[篇三:企业法人授权委托书]

委托单位:________________法定代表人:________________

受委托人:姓名:________，工作单位:________________职务:________，职称:________

姓名:________，工作单位:________________职务:________，职称:________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为:____________________

代理人____________的代理权限为:____________________

委托单位:________________(盖章)法定代表人:________________(签名)

____年____月____日

[篇四:公司授权委托书范文]

委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。(委托人为单位的，

相关热词搜索：鉴定无行为能力委托书 无行贿查询授权委托书