工伤赔偿完成之后免责协议书范本

导读：　工伤赔偿完成之后免责协议书范本(共6篇)工伤赔偿协议书范本赔偿协议书甲方(单位)：乙方(雇员)：乙方于2012年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2012年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公...

本文是中国招生考试网（www.chinazhaokao.com）成考报名频道为大家整理的《工伤赔偿完成之后免责协议书范本》，供大家学习参考。

篇一:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
工伤赔偿协议书范本

赔偿协议书

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于2012年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2012年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合

计人民币 元（大写： ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字： 中间人签字：

日期： 年 月 日

篇二:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
工伤赔偿协议书样本

工伤一次性赔偿协议书样本

核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码：

家庭住址： 电话：

乙方： 公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2008年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;2008年8月31日前付人民币 ;余款人民币 于2008年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字： 乙方签字： 日期： 日期：

一次性工伤赔偿协议书

核心内容：职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金;职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

一次性工伤赔偿协议

甲方： 公司

乙方： ，性别 ，年龄 ，身份证号：

住址： ，联系电话 ： 。

乙方于 年 月 日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费 元;其他费用 元，共计 元。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。【工伤赔偿完成之后免责协议书范本】

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付 元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方(负责人)签字： 乙方签字： 日期： 日期：

新版工伤赔偿协议书范本

本文提供工伤赔偿协议书范本，具体详细内容请当事人依据实际情况进行。 甲方(用人单位)：

乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

篇三:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
2016工伤免责承诺书

工伤免责承诺书

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。

7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。

承诺人：

年 月 日

工伤风险免责协议

甲方：三河灵山宝塔陵园有限公司

乙方：

是我公司临时雇用外包建筑队，现经双方协商就乙方工人工伤及工作中突发疾病等达成协议如下：

1、 工作时间内在公司及周边若发生意外事故或突发疾病导致伤残或死

亡，概与甲方无关，由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。

2、 上下班途中若发生交通或其他事故导致伤残或死亡，概与甲方无关，

由乙方建筑队负责人承担一切责任及后果。

3、 在甲方雇用乙方建筑队施工期间由甲方免费提供给乙方住处（水、

电费用由乙方自行承担），房屋内水、电不得私自改动，一经发现给予罚款处理，并由此导致的人员伤亡及火灾等严重后果由乙方建筑队负责人承担一切法律责任及后果。

4、 本协议自签订日起生效，范围覆盖乙方所有工人，有效期至雇佣关

系结束后自动失效。

甲方签字： 乙方签字：

2016年 月 日

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工伤风险免责协议书

甲方：

乙方：xx-xx公司

斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，

与我司达成如下协议：

1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归xx-xx公司所有。

甲方签字：

乙方签字：

2016年6月27日

xx-xx公司

工伤风险免责协议书

甲方：xx-xx工程项目部

乙方：xx-xx

斯有工程项目部员工xx-x，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地（约1.5米高），左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：

1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。

2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。【工伤赔偿完成之后免责协议书范本】

3、双方签字有效；乙方伤愈后，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。

甲方签字：

乙方签字：

见证人签字：

xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程项目部

201x年x月x日

篇四:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
2015工伤赔偿协议书范本

第1篇：工伤赔偿医疗协议书

甲方：福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房工程项目部

乙方：_____（身份证号：__________），

乙方_____，为_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

1。由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整（18000。00元）；

2。乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

第2篇：工伤事故一次性赔偿协议书范本

甲方（单位）：_____地址：法定代表人：

乙方（工人）：_____身份证号：_____家庭住址：__________

乙方于XX年XX月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：________）。

3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元（大写_____：），乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

附：乙方身份证复印件

第3篇：工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号：

兹有：用人单位_____（以下简称甲方），与其单位职工_____（□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。）（以下简称乙方）自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_____级。并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元（_____仟_____佰_____拾_____整）。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元_____（_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

代表：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日

劳动者（乙方）：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日

第4篇：工伤死亡赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶_____（姓名），身份证号码__________；

父亲_____（姓名），身份证号码__________；

母亲_____（姓名），身份证号码_____；

长子女_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

次子女_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

乙方系甲方工亡职工_____（姓名），_____年_____月_____日_____时_____分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____（姓名）工亡待遇共计人民币_____元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方（公章）法定代表人（签字）乙方（签字）：委托代理人（签字）：见证方（签字或盖公章）签订日期：

第5篇：工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：XXX市XXX有限公司

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。【工伤赔偿完成之后免责协议书范本】

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%*2100）1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

4、停工留薪期待

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

（签章）：（乙方代表签名）：

经办人：身份证号：

篇五:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
2016免责承诺书模板

免责承诺书模板

本次签订劳动合同是为本人女儿办理入读上海幼儿园手续而签订的劳动合同。

我_________本人承诺，此次与上海淞佳装饰装潢有限公司补签订劳动，愿承诺以下事项。

1. 因本人签订的是虚假劳动合同。

2. 本人参加社会保险，缴纳各项社会保险费，本人自行缴纳。

3. 如本人发生工伤事故，自行负责负责，因本人实际未在本公司上班。

4. 本人自愿放弃劳动法规定的所有权利。

签名

1

免责保证书

中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：

我公司(单位)于 年 月 日 时 分由于 事故，造成 意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码 ，保险期间 年 月 日至 年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉

讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不

得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关；

四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此

事负有过错或法律责任；

五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并

赔偿其他损失；

签字盖章：（公章）

年 月 日

员工家属住宿免责承诺书(2)

为了确保公司生产秩序和本人家属的生命安全，我愿意根据公司的规定照看好家属，决不出现影响公司正常生产秩序和造成危害家属生命安全的事情，如有违反，愿承担全部责任，现作如下声明：

1、 家属任何时间不进入生产车间及办公区域。如发现在以上场所出现，本人愿意接受公司任何形式的处罚。

2、 本人如需带家属入住，须事先向公司行政部提出申请，确认签字后方可携带家属入住。如拒绝签字或未提出

申请，私自携带家属入住者，以及携带不符合资格的家属入住者，一经发现将取消乙方住宿资格。

3、 家属入住宿舍，本人负有全部的照顾责任，出现任何意外或事故，均由本人自行承担责任，除因公司承租房

屋或购置设备本身的故障造成本人家属的伤害，公司可协助员工对房屋承租方或设备供应商进行索赔外，公司概不负责。

a、如家属有摔伤、压伤、碰伤、砸伤等人身事故伤害，其一切责任由本人承担； b、因用电原因发生安全事故的由本人负责；

c、如家属之间发生互相打架、纠纷等事件，本人愿意承担责任，与公司无关； d、如小孩（家属）独自在宿舍及其他场所玩耍发生事故，本人愿意接受公司处罚；

4、本人应主动对亲属进行提醒和教育，使其自觉遵守公司规章制度。

5、本人家属入住宿舍后，应遵守以下基本住宿规定：

a、爱护宿舍区内的一切设施和物品，不得损坏，如有丢失或损坏，应照价赔偿；

b、自觉维护宿舍区的整洁、卫生，不得往窗外倾倒污水，丢弃杂物；严禁随地吐痰，小孩不得随地便溺； c、在宿舍楼及公共区域内严禁大声喧闹，以免影响到员工的正常休息； d、严禁在宿舍区内燃放烟火炮竹或进行其他违反消防安全的行为。

6、本人应主动告知其家属公司制定的宿舍管理规定（包含上述第四条基本规定），并要求本人家属严格遵守，且本人负有对其家属的督导责任。

7、如本人家属违反宿舍管理规定，经公司管理人员劝导后仍再犯者，公司将取消本人家属的住宿资格。本人应在公司通知搬离的当日内使其家属无条件配合搬离，否则公司有权一并取消本人的住宿资格；

8、本人如因生活需要购置用电类或用气体类家用设备的，应经公司行政部审验登记后使用，否则，一经发现，公司有权收回，并作出相应处罚。

9、如违反以上条款所造成本人家属（他人或小孩）伤害的，本人愿承担一切责任。

附：家属登记表

承诺人签名： 年 月 日

浙江金石家居用品有限公司

老人免责承诺书

客人姓名及身份证号：

我自愿要求参加贵社组织的 云南双飞6天游，从 年 月 日至 年 月 日止。本人已完全了解和理解了贵社接待人员告知的注意事项，并根据对高龄人群的相关要求，承诺如下：

1、本人以及直系亲属了解自己的身体情况，适合参加此旅游团，本人能够完成旅游团全部行程并近期返回。如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。

2、在旅游过程中，本人有放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利：若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

3、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。

5、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意，本人同意贵社任何单一或全部核实义务。

6、以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思。对本承诺函的各项条款及本次旅游-行程中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属已完全理解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。

特此承诺！

承诺人（本人亲笔签名）：

直系亲属（签字认可）：

日期： 年 月 日

参团旅游特别提示

篇六:工伤赔偿完成之后免责协议书范本
2016工伤事故承诺书范本

工伤事故承诺书范本

甲方：

乙方：

因 双方就医疗费用和误工费用等经协商达成以下协议：

1

2、误工费、营养费、护理费、车旅费、休养费、后期用药费及其它补助一次性补助人民币 。

3、协议达成后甲方一次性付清以上费用，乙方自愿放弃向有关部门诉讼的权利。

双方签字生效。

甲方：

乙方：

年月日

工伤事故内部处理协议书

甲方：贵州银利通建筑工程有限公司

乙方：张美攀

一、2016年6月22日在天利城b区10号楼施工过程中发生伤亡事故，承包人系乙方（张美攀），根据甲乙双方签订的劳务承包合同规定，在五万元内的工伤费用由乙方负责，超过五万元的工伤费用除五万元外其余部分甲乙双方各承担50%。

二、本次死亡赔偿金额为伍拾陆万元整（560000.00元），医疗费叁万叁仟捌佰陆拾肆元整（33864.00元），合计：伍拾玖万叁仟捌佰陆拾肆元整（593864.00元）。按甲乙双方合同约定乙方（张美攀）应承担事故费用：叁拾贰万壹仟玖佰叁拾贰元（321932.00元），甲方承担贰拾柒万壹仟玖佰叁拾贰元整（271932.00元）。

三、由于张美攀认识态度差，停工时间超长，复工能力差，公司决定按合同约定办理，该款项在今后工程款中局部扣回（每次结算时扣除15%），乙方必须服从甲方调配，必须待全部款项扣完后才可以与甲方解除合同关系。否则视为乙方违约。希望乙方在今后工作中管理好自己的队伍。 甲 方： 乙方： 负责人：

年 月 日

工伤调解协议书范本

甲方： 有限公司

乙方： 代理人： （ ）

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日 时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。

三、 甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

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