病人委托书

导读：　病人委托书(共6篇)患 者 授 权 委 托 书患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号住院号 住址 电 话 身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位与患者关系...

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篇一:病人委托书
患 者 授 权 委 托 书

患 者 授 权 委 托 书

委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号

住院号 住址 电 话 身份证号

受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位

与患者关系 住址 电 话 身份证号

本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日

医患沟通知情同意书

科 室： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄：

尊敬的病员及家属：你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：

病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：

特殊治疗：化疗；介入；输血；

主要检查： 其他

对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名： 受委托人签名： 与患者关系：医师签名：

年 月

日

阴道分娩志愿书

孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断

2.拟实施的医疗方案名称：

（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：

3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉

4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。【病人委托书】

分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外

①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；

⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

⑥其他情况： （2）阴道分娩并发症

①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；【病人委托书】

⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

⑥其他情况： 二、医师声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项

（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；

（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者

3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：

（1） （2）

医师签名： 日期： 时间：

三、患方声明

1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中

有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址

联系电话： 见证人签名： 年

年 日 日时 分 时 分 时间： 月 电话：时间： 月

篇二:病人委托书
住 院 病 人 授 权 委 托 书

XXXXXXX

住 院 病 人 授 权 委 托 书

梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、 代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）： 年 月 日 我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：姓 名：

年 龄：

性 别： 身份证号： 家庭住址： 电 话： 与委托人关系：【病人委托书】

年 月 日

篇三:病人委托书
2016病人委托书范本

篇四:病人委托书
2016病人病例委托书范本

病人病例委托书范本

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

2016年 月 日

病人病例委托书范本 [篇2]

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇3]

榕江县中医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历复印申请书

榕江县中医院：

患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖 章

年 月 日

附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病人病例委托书范本 [篇4]

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇5]

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

江苏省肿瘤医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日

病历资料复印说明

1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321

2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

身份证明留样处

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篇五:病人委托书
2016病人家属委托书

篇六:病人委托书
2016病历复印委托书范本

病历复印委托书范本

委托人（患者本人） ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历复印委托书范本 [篇2]

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历复印委托书范本 [篇3]

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病历复印委托书范本 [篇4]

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

病历复印委托书范本 [篇5]

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

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