办理医疗机构申请书

导读：　办理医疗机构申请书(共4篇)设置医疗机构申请书范文设置医疗机构申请书被申请机关: 渠县卫生局设置单位（人）： 蒋任元 （章）2016年5月27日填写说明：1 被申请机关：填写设置审批机关；2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3 地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4 类别：按照《医疗机...

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设置医疗机构申请书范文
办理医疗机构申请书 第一篇

设置医疗机构申请书

被申请机关: 渠县卫生局

设置单位（人）： 蒋任元 （章）

2016年5月27日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

a申请医疗机构办理指南
办理医疗机构申请书 第二篇

设置医疗机构办理南（一） 20131030补充

一、审批依据

《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等规定

二、审批程序

申请者提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。→窗口受理后报区卫生局、市卫生局核准。

三、受理要求

（一）申请对象：申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年。申请人为法人的必须有营业执照、法人登记证明。

有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

1、不能独立承担民事责任的单位；

2、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

3、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

4、发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；

5、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；上述第2、3、4、5、6项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人（法人或其他组织申请设置医疗机构的法定代表人应由其任命或聘用，法定代表人可不是医务人员；主要负责人由法定代表人任命或聘用，必须是医务人员）。

（二）提交资料：

1、医疗机构名称申请核定表（后面附件，一式两份）；

2、工商部门名称字号核准通知书复印件（原件自己留存，一式两份）

3、设置人材料（个人执业证、身份证复印件；公司营业执照复印件；法定代表人无违法犯罪证明、主要负责人无医疗事故证明各一式两份）

4、非本人办理提供法人委托证明一式两份。

四、审批标准

《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等规定

五、联系方式

西湖区行政办事服务中心卫生窗口：

地址：西湖区竞舟路228号二楼

联系人：王建长、王春芳 81020845 88156309

西湖区卫生窗局医政科：

地址：西湖区外东山弄32号三楼

联系人：朱丽丽 87996406

六、收费依据

本审批项目不收取费用。

七、投诉电话

西湖区行政办事服务中心：88156300

地址：西湖区竞舟路228号

西湖区卫生局：87997517

地址：西湖区外东山弄32号

相关表格已经按卫办医发【2008】125号内容更改 王建长

医疗机构设置办理指南（二）

一、审批依据

《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》等规定

二、审批程序

申请者提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。→审批部门于受理后三十日内进行审核，符合要求的同意设置，颁发同意设置批准书；不符合条件的说明理由，书面告知申请者。

三、受理要求

（一）申请对象：已办理名称核定的申请人或机构。申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年。申请

人为法人的必须有营业执照、法人登记证明。

有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：【办理医疗机构申请书】

1、不能独立承担民事责任的单位；

2、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

3、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

4、发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；

5、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；上述第2、3、4、5、6项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人（法人或其他组织申请设置医疗机构的法定代表人应由其任命或聘用，法定代表人可不是医务人员；主要负责人由法定代表人任命或聘用，心须是医务人员）。

（二）提交资料（以下资料一式两份，站点一份，证照均须提供原件及复印件）：

1、设置医疗机构申请书；

2、设置医疗机构可行性报告；

应包括以下内容:

⑴ 申请人（机构法定代表人）姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

⑵ 所在地区的人口、经济和社会发展概况；

⑶ 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； ⑷ 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

⑸ 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

⑹ 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位；

⑺ 拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

⑻ 拟设医疗机构的仪器、设备配备；

⑼ 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； ⑽ 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

⑾ 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设置情况； ⑿ 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本），需有相关的有效证明；

⒀ 拟设医疗机构的投资预算；

⒁ 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

⒂ 设置人的资信证明。

申请设置诊所、门诊部、卫生站、护理站类医疗机构的,可不填写⑵、⑶、⑷、⑼、⒁内容。【办理医疗机构申请书】

3、法定代表人身份证、履历表（应包括姓名、性别、年龄、专业、工

作经历）。

4、设置医疗机构选址报告。应包括以下内容：

⑴ 选址的依据；

⑵ 选址所在地区的环境和公用设施情况；

⑶ 占地和建筑面积。

主要包含：房屋位置、建筑面积、房屋通风情况、交通设施、相邻饮食、幼托教育、医疗机构、居民需求等。

5、设置单位银行资信证明，个人银行存款存折原件与复印件

6、污水处理意向书原件与复印件（同意设置后签订污水处理合同）；

7、医疗废物代处理协议（与大地维康联系）；

8、租房意向书（附房产证明）；

9、建筑设计平面图（包括内部计划装修平面布局图）；

10、两人以上合伙必须提交各方共同签署的协议书（公正过）；

11、设置人为法人的须提供单位营业执照、法人登记证明，设置人为自

然人须提供非在职证明、身份证复印件；

12、设置个体诊所的申请人须提供：工作简历，医师资格证书、医师执

业证书、职称证书、学历证明、身份证、非在职证明的原件与复印件；

13、卫生行政部门要求提供的其它资料

四、审批标准

《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构 基本标准》等规定

五、联系方式

西湖区行政办事服务中心卫生窗口：

地址：西湖区竞舟路228号二楼

联系人：王建长、王春芳 81020845 88156309

西湖区卫生窗局医政科：

地址：西湖区外东山弄32号三楼

联系人：朱丽丽 87996406

六、收费依据

本审批项目不收取费用。【办理医疗机构申请书】

七、投诉电话

西湖区行政办事服务中心：88156300

地址：西湖区竞舟路228号

西湖区卫生局：87997517

地址：西湖区外东山弄32号

医疗机构登记注册办理指南（三）

一、审批依据

《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》等规定

二、审批程序

申请人提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。→审批部门于受理后四十五个工作日内进行审核，符合要求的同意注册，颁发医疗机构执业许可证；不符合条件的说明理由，书面告知申请人。

三、受理要求

（一）申请对象：已取得西湖区卫生局同意设置医疗机构批准书或设置医疗机构备案回执的申请者。

（二）提交资料（以下资料证照均须提供原件及复印件）：

1、 2、 医疗机构用房产权证明或使用证明（非自有的须提供房屋租

赁协议）

3、 平面布局图（经卫生局确认盖章的装修施工图）；

4、 验资证明、资产评估报告（个人设置时提供银行存款证明，

公司设置的提供公司资信证明=账户现金存款）；

5、医疗机构各项规章制度

①《门诊工作制度》②《处方制度》③《药品管理制度》 ④《消

个体医疗机构申请书
办理医疗机构申请书 第三篇

个体医疗机构申请书

>个体医疗机构>申请书一：个体医疗机构>申请书>>（389字）

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：xxx

xx年 xx月 xx日

>个体医疗机构申请书二：个体医疗机构申请书>>（265字）

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项

重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致 敬礼

申请人：

二○一二年四月十六日

>个体医疗机构申请书三：个体医疗机构申请书>>（154字）

**县物价局：

***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

***诊所

****年**月**日

农村大病救助申请书
办理医疗机构申请书 第四篇

农村大病医疗救助对象:是指享受城镇居民最低生活保障对象、特困优抚对象、农村特困救助对象、五保对象、福利机构集中供养的城镇无劳动能力、无经济来源、无法定赡养关系的“三无”对象及林区政府批准的其它需要特殊救助对象。

农村医疗救助申请范文

xx民政部门:

本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于2012年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，2012年9月5日住进遵义医学院，并于2012年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。农村大病救助申请书。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，

此致

敬礼!

申请人:

申请日期:

农村大病医疗救助申请、审批程序

一、个人书面申请

1、申请人(户主)向村(居)民委员会提出书面申请，填写申请表(一式两份)，如实提供户主身份证复印件、户口簿复印件、乡镇、县级以上医院医疗诊断书、医疗费用单据和农村合作医疗机构报销的凭证或证明(不含临时看病费用)、必要的病史材料;

2、经村(居)民代表会议评议同意后，报乡镇人民政府审核;

分散供养和集中供养的五保户，由所在地村居民委会或敬老院直接报乡镇人民政府审核。

3、村(居)民委员会每年应将享受医疗救助的人员名单、救助金额向村(居)民张榜公布，接受群众监督。

二、乡镇政府审核

1、乡镇人民政府对上报的申请表和有关材料，可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关情况进行逐项核实，在10个工作日内，将符合条件的报送民政局审批，不符合条件的，签注理由后逐级退回申请人。

2、乡镇民政工作站在接到县民政局划拨的医疗救助资金后，必须在10日内发到被救助人手中。

三、县民政局审核

1、县民政局对乡镇上报的有关材料进行复审核实，对符合医疗救助条件的家庭，协同有关部门核准其享受农村大病医疗救助金额，每半年审批一次，救助及时划拨乡镇民政工作站。农村大病救助申请书。

2、经审核，对不符合条件的，应出具书面理由，退回乡镇民政工作站。

3、县民政局在乡镇上报后15日内办理完毕。

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