丧葬授权书

导读：　丧葬授权书(共9篇)丧葬费领取手续办理委托书委 托 书委托人： 身份证号： 住址：被委托人： 身份证号：住址：委托事项：本人因个人原因，不能前来办理丈夫逝世后丧葬费领取的相关手续，特委托 为我的合法代理人，全权代...

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丧葬费领取手续办理委托书
丧葬授权书 第一篇

委 托 书

委托人： 身份证号： 住址：

被委托人： 身份证号：

住址：

委托事项：

本人因个人原因，不能前来办理丈夫逝世后丧葬费领取的相关手续，特委托 为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项。对委托人在办理过程中所签署的一切文书，本人均予认可，并愿承担相应的法律责任。

委托期限：

自此委托书双方签字之日起至上述事项办理完毕为止。

委托人： 被委托人：

年 月 日

丧葬费领取手续办理委托书2
丧葬授权书 第二篇

委 托 书

兹有 ，身份证号 ，于 年 月 日去世，因老伴早逝，家中有八个子女 、 、 、 、 、 、 、，特委托 为八个兄妹的合法代理人，全权代表八个兄妹办理相关事项。对委托人在办理过程中所签署的一切文书，八个兄妹均予认可，并愿承担相应的法律责任。

委托期限：

自此委托书双方签字之日起至上述事项办理完毕为止。

委托人： 身份证号： 被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

年 月 日

授 权 委 托 书
丧葬授权书 第三篇

授 权 委 托 书

委 托 人： 身份证号： 被委托人： 身份证号： 委托事项：代办母亲养老保险等事项

委托权限：代为提交有关材料，领取丧葬费等 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日 备注： 本委托书一式二份。签字生效。 委托人签名：

委托人电话：

被委托人签名：【丧葬授权书】

被委托人电话：

委托日期： 年 月 日

(本授权委托书共壹页)

办理丧葬费及抚恤金的委托书
丧葬授权书 第四篇

委 托 书

：

贵单位职工 同志子女五人，委托长女 去你处代办 同志丧葬费、抚恤金等相关事宜，委托人在权限范围内所签署的一切有关文件,其他子女均承认。由此所造成的一切责任均由五位子女共同承担。

委托人(签名)：

委托人身份证号码：

委托人(签名)：

委托人身份证号码：

委托人(签名)：

委托人身份证号码：

委托人(签名)：【丧葬授权书】

委托人身份证号码：

被委托人(签名)：

被托人身份证号：

2016年11月30日

遗产授权委托书
丧葬授权书 第五篇

授权委托书 委托人：xxx 身份证号码： 联系电话：

委托人：xxx 身份证号码： 联系电话：

委托人：xxx 身份证号码： 联系电话：

受托人：xxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxxxxxxxxxxx

委托人因身体及工作原因，不能亲自办理xxxxx（身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx）身故后领取单位死亡抚恤金等相关事项及手续，特委托并授权xxx作为所有委托人的合法代理人，全权代表委托人办理及处置相关事宜。对受托人在办理以下事项过程中所签署的有关文件手续，所有委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托事项：

1、办理xxx（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx）身故后领取单位死亡抚恤金丧葬费等相关事项及手续；

2、办理xxx（身份证号码：xxxxxxxx）身故后领取其购买太平洋保险（保单号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx）等相关事项及手续；

3、受托人对以上1、2事项办理完成后，所有资金用于xxxxx（身份证号码: xxxxxxxxxxxxxxxx ）身故前后的医疗费和丧葬费，剩余款项按照xxxxx（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx ）50%，xxxx50%(未成年，由其母xxxx代为保管)的方案进行分配。 本授权委托书一式五份，自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：

受托人（签字）：

日期： 年 月 日

2016丧葬费代领委托书样本
丧葬授权书 第六篇

丧葬费代领委托书样本

兹有 ，身份证号 ，于 年 月 日去世，因老伴早逝，家中有八个子女 、 、 、 、 、 、 、，特委托 为八个兄妹的合法代理人，全权代表八个兄妹办理相关事项。对委托人在办理过程中所签署的一切文书，八个兄妹均予认可，并愿承担相应的法律责任。

委托期限：

自此委托书双方签字之日起至上述事项办理完毕为止。

委托人： 身份证号： 被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

年 月 日

文明殡葬宣传标语
丧葬授权书 第七篇

文明殡葬宣传标语

文明殡葬宣传标语 1、实行遗体葬于公墓 促进社会文明进步

2、打好殡改攻坚战 落实殡改责任制。

3、破除封建迷信 倡导移风易俗

4、严禁公路两侧葬坟修墓

5、建设乡村公墓 造福子孙后代

6、倡导遗体葬于公墓 促进社会文明进步。

7、加强殡葬管理 推进殡葬改革 促进精神文明建设

8、加强殡葬管理 节约土地资源 优化发展环境

9、更新丧葬观念 破除丧葬陋习

10、加强殡葬管理 保护森林安全 优化生态环境

11、改变旧的丧葬观念 提倡文明节俭办丧事

12、倡导殡葬文明新风 维护旅游城市形象

13、倡导厚养薄葬新风 崇尚敬老养老美德

14、倡导殡葬文明新风 维护国家级生态示范区形象

15、殡葬管理 人人有责

16、严禁在风景名胜区和文物保护区建坟葬墓

17、严禁在高速公路、国道、省道、旅游主干线两侧建坟葬墓

18、严禁送葬队伍在城区主干道抛洒纸钱、燃放鞭炮

19、加强平坟后续管理 严禁旧坟复垒重修

20、提倡鲜花祭祖 树立文明新风

2016死亡赔偿金授权委托书
丧葬授权书 第八篇

死亡赔偿金授权委托书

甲方：1、***（身份证号：************）女，***之妻

2、***（身份证号：***********）男，***长子

3、***（身份证号：**********）男，*****次子。

乙方：********************公司

法定代表人：****，职务：****

委托代理人：***，职务：****

甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***（男，身份证号：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有关赔偿事宜，依据国家《劳动法》、《劳动合同法》、国务院《工伤保险条例》（国务院第586号令）等法律法规，经协商达成以下具体赔偿条款:

一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。

依据国务院《工伤保险条例》第三十九条 职工因工死亡，其近-亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。 二、丧葬补助金标准：为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工资为******元；折合为月标准：*****元。计算公式：****年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金**** X 6=******元

三、一次性工亡补助金

标准：****年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。据****年**月**日国家统计局网站消息，****年度全国城镇居民人均可支配收入为******元。 一次性工亡补助金计算公式： ****元×20年=******元以上合计第二项、第三项合计金额为：******+******=******元；

四、供养亲属抚恤金：****

***妻子***未满55周岁，不属于法定配偶抚恤金领取范围；需要先向乙方提供A、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明；B、由国家法定劳动能力鉴定机构出具的、具有法律效力的“完全丧失劳动能力”证明文书，并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。（双方出具承诺书 附后）。

2、其他直系亲属抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金；因***共有兄弟姐妹三人，对父母的赡养义务应为子女共同承担，此费用*****应负担三分之一，即：****元/月。***的母亲抚恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元此款需要向甲方提供***与父母的直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。【丧葬授权书】

3、****父亲已去世、儿子***、***已成年，不适合领取亲属抚恤金的相关条件，不予核算。

五、乙方考虑甲方的种种因素，给予甲方一次性补偿金总额******元（此款包含直系亲属的安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用）。由乙方预付的已发生的住宿、餐饮费用由乙方承担，不从上述费用中扣除。

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务；甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章（捺印）后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关的证明、证件等资料由甲方负责及时提供。

附件：

1、户口簿复印件;

2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;

3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;

4、母亲身份证复印件、与死者母-子关系证明及授权委托书；

5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书；

6、父亲已去世销户的证明；

7、死亡证明;

8、火化证明 。

(签字捺印)： 乙方(签字盖章)：

签约时间：甲方

年 月日

死亡赔偿金授权委托书 [篇2]

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近-亲属）：配偶 （姓名） ，身

份证号码 ；父亲 （姓名） ，身份证

号码 ；母亲 （姓名），身份证号码 ；长子女 （姓名），身份证号码或

出生日期 ；次子女 （姓名），身份证号

码或出生日期 ； （姓名），身份证号码或出生日期 ；

乙方系甲方工亡职工 （姓名）， 年 月日 时 分许， （填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近-亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工 （姓名）工亡待遇共计人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向 保险公司为工亡职工（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工 （姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：

甲方（公章）

法定代表人（签字）

乙方（签字）：

委托代理人（签字）：

见证方（签字或盖公章）

签订日期：

死亡赔偿金授权委托书 [篇3] ##甲方：周勃同（飞天船工程承揽人） ##乙方：安动力 ，安小力之父，身份证号码： 梅花红，安小力之母，身份证号码： 乙方之子安小力系甲方的雇工，于2016年6月11日在 飞天 船上不慎触电受伤，经抢救无效于当日不幸死亡。安小力，男，26岁，身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲： 安动力 ，年龄：48岁，出生日期:xx-xx年x月x日，家庭住址：； 母亲：梅花红，年龄：47岁，出生日期：xx-xx年x月x日，家庭住址：。 为妥善处理安小力触电死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币叁拾伍万元整（￥;350000.00元），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方35万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结安小力的死亡赔偿纷争，自愿放弃基于安小力死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。 三、本协议签订后，乙方及其近-亲属不得再就安小力赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者安小力的尸体运回xx省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。 四、付款方式和付款时间 甲方于2016年7月18日前支付乙方全部赔偿金35万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。 五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配；如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方（即归甲方所有）并保证不持异议。 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。 甲方：乙方： 死亡赔偿金授权委托书 [篇4]

甲方：***的妻子、长女及次子

***的妻子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 艾泽成的长女： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 艾泽成的次子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 乙方： ******公司 法定代表人： 联系电话：

今甲方委托乙方就艾泽成死亡理赔事宜代为办理相关事宜。甲方委托乙方向保险公司申请理赔，并将理赔的保险金额转入乙方账户。

委托人（签名）： 公证处（签章）：

年 月 日 年 月 日

2015工伤赔偿协议书
丧葬授权书 第九篇

第1篇：工伤事故赔偿协议书

甲方：XXX乙方：XXX

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20XX年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）乙方（签字按手模）

20XX年8月19日20XX年8月19日

附：乙方身份证复印件

第2篇：工伤补偿协议

甲方（用人单位）：

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方工伤补偿事宜，经平等协商后，可根据按国家劳动能力鉴定标准一级至三级的劳动能力丧失程度，自愿达成如下一致协议：

一、甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、安家补助费，一次性工伤医疗补助金，共计人民币XXXXX元（大写：XXXXX整）。

二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资、奖金、补贴、加班费、经济补偿金均已支付。

三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关劳动关系产生的其它任何经济及法律责任。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后（包括入职后的社保费及住房公积金）不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

（签章）：（乙方代表签名）：

经办人：身份证号：

日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日

第3篇：工伤事故赔偿协议书

甲方（单位）：XXXXX有限公司，地址：

法定代表人：

乙方（工人）：XX，男，XX岁，住成都市XXXXXXXX，身份证号：

乙方于XX年XX月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币XXXXX元（大写：XXXX），余款人民币XXXX元（大写：XXXX）于XX付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用（

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附：乙方身份证复印件

第4篇：工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：XXX市XXX有限公司

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全

措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%*2100）1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

（签章）：（乙方代表签名）：

经办人：身份证号：

第5篇：工伤事故死亡赔偿协议书范本

甲方：××××有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）委托代理人：乙方：

××××年××月××日

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