抢救病例书写范文

导读：　抢救病例书写范文(共9篇)急诊抢救病历的书写要求急诊抢救病历的书写要求《医疗事故处理条例》第八条规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。依据病历书写规范，病历资料应及时书写，这是原则性规定。但是在抢救急危患者时，医师的首要职责是全力抢救患者生命，抢救结束后还要保持患...

急诊抢救病历的书写要求
抢救病例书写范文 第一篇

急诊抢救病历的书写要求

《医疗事故处理条例》第八条规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

依据病历书写规范，病历资料应及时书写，这是原则性规定。但是在抢救急危患者时，医师的首要职责是全力抢救患者生命，抢救结束后还要保持患者生命体征平稳，以防再次出现病情恶化及其它意外。因此，在争分夺秒救治患者的同时，医师不可能也没有时间书写病历记录，只有在抢救结束后补记。

然而，无论是常规病历还是急危病历记录，其前提是必须具有真实合法性，尤其是对后者而言。因此抢救病历的书写必须作出具体规定以判断其真实合法性，即《医疗事故处理条例》所规定的书写要求。

抢救病历的真实合法性应当同时满足下列条件：一是在抢救结束后6小时内补记，抢救结束时间以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算；二是补记的病历后应注明抢救完成时间和补记时间，补记者应签名。

由于急危患者的抢救成功率难以保证，故易发生医疗纠纷，因此医师在抢救结束后补记的病历如果不能满足上述要求，其真实合法性应当受到合理的怀疑。

死亡病历书写规范
抢救病例书写范文 第二篇

死亡病历存在问题及书写规范

时间：2013年11月19日14：00

地点：会议室

参加人员：各科主任

主持人：许金荣

内容：

一、 死亡记录的书写要求

1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录应另立一页。

2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。）

（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡病例讨论记录书写要求

1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。

2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。

4、另立专页，主持人审阅签名。

二、 死亡病历存在的问题

通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：

1、死亡原因和死亡诊断不确切。如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭 、恶病质、心脏猝死。（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）

2、死亡讨论不符合要求。过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。无参加人员的发言记录、无主持人小结等。

3、抢救记录过于简单。死亡无心电图报告。

4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。有利于病情的观察。

5、入院诊断不全。入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。患者有呼吸道疾病史。入院诊断无呼吸道疾病的诊断。

6、心功能不全的诊断无诊断依据。如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能 不全的依据。

7、医嘱书写不规范。如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱 、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。

8、抗生素使用不规范。如：三代头胞要有上级医师签字。

9、自费药品知情同意告知书内容不完整。应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。

以上是十月份死亡病历中存在的问题。请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求

是的科学态度，认真写好病历。

各科病历书写范文(完整版)
抢救病例书写范文 第三篇

各科病历书写范文

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如

1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

(楼方岑)

----第二节 住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的

时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况 健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄

经期相隔日数

例如：16 3～4 48

30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

专科病例书写格式
抢救病例书写范文 第四篇

主 诉：左下肢疼痛3月，加重一天

现病史：入院前3月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物（用药不详）治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为进一步诊断治疗，入我院就医，门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。 既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

以上信息属实，患者或家属签字：

体 格 检 查

体温：36.6℃ 脉搏：84次/分 呼吸：20次/分 血压：160/92mmHg

发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），库瓦西耶氏征（-），双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双侧肾区叩击痛（-）。肠鸣音正常，5次/分。肛门与直肠及生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

辅 助 检 查

腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）

心电图：窦性心律。

余暂缺。

专 科 情 况

脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。

初步诊断：

腰椎间盘突出症

住院医师： /徐露

2014年11月06日 14:00

17:22:14

曹冲 2014-11-10 17:22:14

2014年11月06日15时00分 首 次 病 程 记 录

患者谭小华，男，31岁，因“左下肢疼痛3月，加重一天”于2014-11-06 12:20:03来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。【抢救病例书写范文】

病例特点：

1、青年男性，起病较缓，病程3月。

2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。

3、既往无特殊。

4、查体：T：36.6℃；P：84次/分；R：20次/分；BP：160/92mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。

专科情况:脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。

5、辅助检查：

腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）

心电图：窦性心律。

拟诊讨论：

1、初步诊断：腰椎间盘突出症

2、诊断依据：1.患者青年男性，起病较缓，病程3月。2、以左下肢疼痛为主要临床表现。3.

脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎CT示：1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）

3、鉴别诊断：

（1）椎管内肿瘤：患者以腰痛为主要表现暂无肢体运动障碍，必要时可行腰部MRI检查除外该疾病。

诊疗计划：

1、外科护理常规。Ⅱ级护理。

2、普食。

3、暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗。

住院医师： /徐露

2014.11.06. 11：30 王在好主治医师查房记录

今日查房，科主任王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查

资料后指出：1.患者中年男性，起病较缓，病程8年。2、以反复腰及右下肢疼痛，略显跛行为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、1.L4/L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06.）。综上所述，

患者目前可诊断为“腰椎间盘突出症”已较明确，可行腰椎硬膜外阻滞等治疗。 /徐露

2014.11.08. 10：00 术 前 谈 话 记 录

谭小华，男，31岁，入院诊断为：腰椎间盘脱出症。经完善相关辅查，为消除病因，缓解疼痛，拟在C型臂X线直视下行L5-S1椎间盘介入术。已将该特殊治疗中可能发生的不良反应、危险、治疗效果及准备采取的对策向患者及其家属解释清楚，他们表示理解，同意手术，签字为证。

/徐露

2014.11.08. 14：30 术 前 小 结

谭小华，腰椎间盘脱出症，拟行手术治疗，术前小结如下：

手术名称：L5/S1椎间盘介入术

手术指征：腰及左下肢疼痛。CT示L5-S1椎间盘向后方明显突出（脱出） 麻醉方式：局部麻醉

术前准备：禁食

术中困难预计及处置：1、局麻药中毒：积极抢救。2、血管、神经损伤：精确定位，控制穿刺深度。3、其它不可预知风险：对症处置。

手术人员：曹冲，毛智勇

手术时间：11月08日 15:30

/徐露

2014.11.08. 17:00 腰 椎 间 盘 介 入 术 记 录

经完善相关辅助检查及术前准备，患者于15：30进入手术室在局麻下行L5/S1椎间盘介入术，手术经过顺利，麻醉满意，术毕于16：30。患者安返病房，生命体征平稳，安返病房。手术过程及处置步骤均详述于手术记

录。

术后诊断：腰椎间盘突出症

术后处理：见医嘱

/徐露

曹冲 2014-11-10 17:23:26

2014年10月29日11时00分 首 次 病 程 记 录

患者蔡会林，男，61岁，因“反复颈肩部不适1月多 ”于2014-10-29 09:40:01来我院就诊，以“颈椎病、腰椎病”收住入院。

病例特点：

1、老年男性。起病较缓，病程1月多。

2、以“颈肩部不适”为主要表现。

3、否认高血压，糖尿病，冠心病病史。

4、查体：T：36.5℃；P：88次/分；R：19次/分；BP：130/85mmHg，发育正常，营养中等，神清，倦怠面容，步入病房，自动体位，查体合作。

专科情况:脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。

5、辅助检查：

暂缺。

拟诊讨论：

1、初步诊断：1.颈椎病；2.腰椎病

2、诊断依据：1.患者为老年男性。起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3.查体见：脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。

3、鉴别诊断：与颈椎间盘突出症、颈椎管内肿瘤相鉴别。

诊疗计划：

1、外科护理常规。Ⅱ级护理。

2、普食。

3、完善相关检查明确诊断，暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗，拟行神经阻滞治疗。

住院医师： /徐露

2014.10.30. 08：30 王在好主治医师查房记录

王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1.患者为老年男性。起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。

3.查体见：脊柱未见畸形。C4/5、C5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。

综上所述，患者目前可诊断为“颈椎病”，可行神经阻滞等治疗，必要时行颈椎MRI检查。

/徐露

急诊留观病历范文
抢救病例书写范文 第五篇

急诊记录

姓名：王× 性别：男 年龄：35岁 门诊号：××× 主 诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐

及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。

体格检查：体温：36.4 ℃ 脉搏：100 次/分 血压：110/70 mmHg。神志清楚，

发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查：

处理： 初步诊断：

1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血

2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注

4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注

5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次

6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次

7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次

8、凝血酶2000U 口服 每日3次

9、申请急诊电子胃镜检查【抢救病例书写范文】

薛××

急诊记录

姓名：张× 性别：男 年龄：45岁 门诊号：××× 主 诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。

简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现

昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。

体格检查：呼吸15次/分 脉搏：60次/分 血压：160/100 mmHg。深

昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。

神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反

射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。

辅助检查：

处理： 初步诊断：

1、头颅正侧位X线片（床旁） 1、颅脑外伤，特重型

2、急查血常规及出血时间、凝血时间 2、左侧颅内血肿

3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）

4、剃光头 4、头皮裂伤（右枕）

5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额）

6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查

颅内血肿清除术。

薛××

2015病历书写范文
抢救病例书写范文 第六篇

第1篇：门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．

4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次／min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1．大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第2篇：病历书写范例

住院志

患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为"XXX"，给予XX等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教育网搜集整理］

初步诊断：

XXX

医师签名

2000-5-10

病程记录

2000-5-10，9：00

患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第X天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

查体情况……余同前［医学教育网搜集整理］

诊断：

建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。

出院病历排列顺序

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单（

门诊病历要求

1.时间【抢救病例书写范文】

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史（简要）[空2格]

5.TpRBp（必要时）[空2格]

6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7.初步诊断（右侧）

8.处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

第3篇：病历书写范文

住院病历

姓名：***性别：*年龄：**岁民族：*出生地：***

婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：

形：对称，无异常肿块******。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

气管：位置居中******。

甲状腺：无肿大或结节******。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

乳房：大小正常，无红肿压痛******。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。

脾脏：未触及，脾区无压痛******。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常******。

排泄物：未查******。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

第4篇：急诊病历书写范文

姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话

：xxxxxxx2015.03.08.10:30pm

主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时．

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”，经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗．症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检:T36.5Cp96次／分R34次／分Bp7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次／分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏

胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。

初步诊断：

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则：

1．绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。

2．持续低流量吸氧。

3．持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4．建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5．可积极准备，考虑急诊介入治疗。

医师签名：xxx

2016病历委托书
抢救病例书写范文 第七篇

病历委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

2015病历书写制度
抢救病例书写范文 第八篇

第1篇：病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第2篇：病历书写制度

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命

指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

第3篇：住院病历书写制度

1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

6、住院病历的内容要求：

（1）凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

（3）新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

（4）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

（5）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

（6）手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成（）；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续。

9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

第4篇：病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第5篇：留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

医生个人述职总结
抢救病例书写范文 第九篇

范文一：医生个人述职总结

作为一名高年资中医科医师，本人认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪尽职守，并且在不同的岗位上认真负责的完成了领导交给的各项任务。现述职如下：

一、执业道德方面：本人能坚持以十八大精神以及"XXX"重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务，履行了一名医师的工作职责。牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想。作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己。

在执业中，能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，无损害医院的行为。对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，为患者谋福利。

二、业务水平方面：本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此，在工作中能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及书刊，学习有关医疗卫生知识，经常参加各种学术会议，极大地开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，年发表科研论文5篇，在高原红细胞增多症、风湿性关节炎等疾病的治疗上有独到的见解。

三、工作成绩方面：作为一名高年资的医师，几年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。热情接待每一位前来就诊的患者，严格要求自己，不骄傲自满，团结同事，尊重领导，对年轻同志真诚地对待，相互学习，共同提高，遵守医院各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。

在今后工作中，我决定继续努力学习，继续努力工作，努力克服理论上的不足和实际能力的不足，以期能够创造更加优异的工作成绩。

范文二：医生个人述职总结

xxxx年即将过去，回顾这一年，取得了很大进步，但也有不少缺点，现总结如下：

一年来，我坚持认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想并在实际工作中，以“八荣八耻”的荣辱观来指导自己的日常行为。近期，又在院党总支的领导下，学习了党的十七大报告，深刻领会其内涵，并已提交了学习心得。

我知道，要做一名合格的共产党员，就一定要树立坚定的社会主义、共产主义信念，始终保持政治上的清醒和坚定。只有在前进的道路上始终保持清醒的头脑、科学的认识、坚定的信念，才能经受住各种困难和风险的考验。我始终把对共产主义事业的忠诚同坚决贯彻执行党的基本路线和各项方针政策统一于建设有中国特色社会主义的实践之中，坚定地站在改革开放和现代化建设的前列，解本文来源：公务员在线放思想，更新观念，勇于开拓，大胆创新，积极认真地、保质保量地完成党交给我的各项工作任务。我始终牢记自己的入党誓言，时刻提醒自己要矢志不移、孜孜不倦地为党工作，以实际行动表明自己的入党要求是真诚的，对党的事业是忠诚的。在这一点上，我自己从来不敢有丝毫松懈和马虎，始终坚持从一点一滴的小事做起，以实际行动争取早日入党，并为党的事业作出实际贡献，不断提高自己的思想觉悟，努力做一名合格的共产党员。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自己的理论知识。通过各种培训和业务专业讲座，并多次参加医院组织的，新的医疗知识和医疗技术以及相关理论，从而开阔了视野，扩大了知识面。已能独立完成诊治过程，并能处理相关并发症，以及从病人就诊、住院至出院期间的相关病历文书。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，尽可能的避免了差错事故的发生。

在过去的一年里，我取得了一些成绩，但离组织的要求还有一定差距。一是自身素质需要进一步提高，特别是到新的工作单位后，需要进一步加强学习，增强知识；二是工作的协调能力需要进一步加强。为适应新形势下健康教育工作的需要，我决心在以后的工作中，虚心学习，改进不足，踏实工作，再接再厉，不断提高自身素质，更加扎实地做好各项工作，在平凡的工作岗位上尽自己最大的努力，做最好的自己，不辜负组织对我的期望。

范文三：医院新医生个人述职总结

还记得刚进医学院时背诵的《医学生誓词》：健康所系、性命相托；还记得老师语重心长地教导我们：医生的一个小小失误将会危及病人的生命；还记得在临床实习期间：病人准备手术时抓住主刀医生衣角，流露出信任托付的眼神。当然，我也记得高考填报志愿时对医学地坚定信心。

当学士帽的帽穗由右拨向左时，我知道这个转身将是一个全新的开始。我可以将自己的理论知识与临床实践有机结合，更好的为病人奉献我们的爱心。在这个阳光明媚的七月，我正式来xx医院参加工作，从XX年07月02日开始报到、体检、个人信息录入、心理测试后，接受了为期三周的新员工岗前培训，让我对本院的服务理念、相关制度、软硬件设备、科室诊疗系统都有了一个大致的认识。于XX年08月03日正式进入xx科参加临床工作。下面我将近五个月的基本情况述职如下：

一、思想方面

本人有着坚定正确的政治方向，拥护中国共产党的领导，以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“xxxx”重要思想和科学发展观为行动指南，全心全意为人民服务，利用业余时间学习《党章》，阅读党内刊物，积极参加团委及xx支部的政治学习和文体活动。虽然本人是一名正式党员，但是深知自己欠缺的很多，望今后与时俱进，坚持不懈地加强党性修养，树立良好的先进性形象，严格规范一言一行，用自己的实际行动带动科室同事共同进步。

二、工作方面

本人热爱本职工作，在工作中严格要求自己，树立良好的医生形象。在xx主任的正确领导、xx医生的认真带教和本人认真努力下，较好的完成了科室年度工作。截止到XX年xx月xx日，我共上班xx天，其中夜班xx天，出勤率100%，接诊xx人次，无医疗事故及服务投诉。现已能独立完成诊疗工作，并能处理相关并发症，规范书写相关病历文书，严格执行本院各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人。本人有较强的事业心和责任心，有敢于吃苦、甘于奉献的敬业精神。

三、学习方面

本人努力提高自身的业务水平，利用业余时间不断加强医学理论知识学习，了解有关卫生知识和《侵权责任法》等相关法律，查看订阅医学杂志及核心期刊，了解医学前沿动态和技术，通过各种培训和业务专业讲座，丰富了自己的理论知识，开阔了视野，扩大了知识面，争取明年顺利通过国家执业医师资格考试。

回顾一年来的工作，我得到了较大的锻炼，取得了一些进步，但我也深刻认识到自己的不足之处：在思想、工作和学习方面都有很多需要提升空间和今后仍需努力的方向，也希望科室领导和同事给我批评指正，我会虚心学习改正。

最后，我要感谢我们这个团结奋进、充满活力的科室团队。

范文四：医生个人述职总结

在各级主管部门的直接领导下，本人认真开展各项医疗工作，坚决贯彻执行各级领导安排和布置的各项工作和任务，全面履行了一名基层医生的岗位职责。现就本年工作情况述职如下：

一、思想道德方面

1、强化政治理论学习，始终把加强政治理论学习，提高自身素质放在首位，认真学习了马列主义、毛泽东思想、坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，落实科学发展观，贯彻执行党的十七大及十七届四中、五中全会精神。始终坚持党的路线、方针、政策，解放思想，更新观念，与时俱进、开拓进取，不断加强党性锻炼和世界观的改造，进一步提高了党性觉悟和政策理论水平，坚定了政治信念，在思想上、政治上与行动上始终同党中央保持高度一致。

2、积极参加卫生系统开展的“为民服务、创先争优”及“三好一满意”活动，持续改进医疗质量、打造“人民医院让人民满意”服务品牌，“争当白求恩式医药卫生工作者”，并结合工作和思想实际做好读书笔记。在执业中，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一、安全第一”的理念；能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。坚持“以人为本，以病人为中心”的服务理念，不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。视病人为亲人，对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，为患者谋福利。具有良好的职业道德

二、工作能力方面

1、专业水平。在工作中，本人深切的认识到一个合格的临床医师应具备有较高的素质和条件。因此在临床工作中认真虚心向上级医师请教，同时结合书本知识来巩固自己所学，努力提高自身的业务理论水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关医学卫生专业知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。经常参加国家及区内外举办的学术会议，聆听著名专家学者的学术讲座，并多次去自治区、市及兄弟单位学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法，从而开阔了视野，扩大了知识面，保持知识的持久更新。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，能熟练掌握农村的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理各种休克、食物中毒，熟练诊治各种急症、重症及各种并发症、合并症的处理。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自任现职以来，本人诊治的内、儿科疾病诊断治疗准确率在98%以上，从无差错事故的发生。

2、管理水平。在分管业务工作期间，积极围绕党的卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，始终把提升医疗服务质量、质量水平作为医院管理工作的重中之重。一是紧紧围绕“以人为本、以病人为中心”这个理念，开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题的医院管理年”活动，围绕“质量、安全、服务、费用”这个核心，全面提高医疗卫生服务质量，狠抓医疗质量管理，强化医院各项管理工作，以开展“三好一满意”为主题的医院管理年活动为契机，强化医疗质量管理，按照活动的评分标准要求，制定了活动的实施方案和相应的管理制度，医院管理水平得到显著提高。危重病人抢救成功率、出院病人诊断符合率、病历书写规范合格率逐年上升，人民群众的满意度也不断提高。二是狠抓“三基”训练，始终把提高医务人员技术水平作为第一抓手。三是抓规范管理，建立健全和完善各项管理规章制度，制定各种应急处置预案，严格执行各种医疗技术操作规范，确保医疗安全。四是加强行风建设，注重思想教育，充分发挥党员和业务骨干带头人的作用，强化了主人翁意识。五是积极开展调研活动，探索新方法、新思路，提高解决和处理新形势下新情况和新问题的能力。撰写了调研报告和管理论文共八编每文章，部分还在医学杂志上发表。

三、牢记宗旨，爱岗敬业，努力提升工作服务质量

时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨和思想信念，践行“三个代表”重要思想，努力做到“三好一满意”，急患者之所急，想患者之所想。爱岗敬业，乐于奉献，以高度的责任感、使命感和工作热情，恪守行医准则；在临床工作中热忱服务患者，忠于医疗卫生事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己，始终勤奋学习、刻苦钻研业务知识，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，积极认真负责地履行好岗位职责，执业以来，尊重领导，团结同事，对年轻同道真诚地对待，相互学习，共同提高，热情接待每一位前来就诊的患者，尽最大能力完成作为一个医生的各项工作和任务，从未发生一起差错事故，充分发挥党员模范带头作用，树立了自身良好形象。在自己平凡而普通的工作岗位上，努力做好本职工作，争创一流业绩，在自己的带领下，和同志们团结协作出色地完成领导交办的每一项工作任务指标。实现初保办公室人员思想认识的新突破，树立了良好的单位形象，呵护集体声誉。完成了新一轮农村初级卫生保健工作各项任务指标，经自治区考核组评估复核验收顺利通过，提前达标。按时完成辖区内执业医师、执业护士考试、注册，住院医师规范化考试培训和其他卫生专业技术资格考试考核工作。较好地完成了大量中期评估资料的文字材料工作，收集整理归档三年以来医改工作信息资料及完成基层医疗机构实施国家基本药物制度和人事制度综合改革等五项重点改革的实施。医院管理工作取得较好成效，能妥善处理纠纷案件，维护社会稳定。同时完成我区“十二。五”卫生事业发展规划和“十二。五”卫生生态发展规划撰稿工作。积极参与完成党建工作，完成年党务总结及汇报材料，协助党支部组织党员学习，及时印发学习材料，制定党风廉政工作责任书的签订工作。认真履行党政信息员工作职责，较好完成各种信息上报工作。

在今后工作中，自己将不断加强理论学习，坚持理论联系实际并为实际服务的原则，努力克服理论上的不足和实际能力的不足，努力创造更加优异的工作成绩。

范文五：医生个人述职总结

我怀着一颗感恩的心，衷心感谢这一年来，大家对我的帮助，在这里我特别感谢徐主任对我技术上的指导，小魏，小王对我工作上的支持。这一年，我紧紧围绕科室的发展大局，认真开展各项医疗工作，全面履行了主治医师的岗位职责

（1）在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学工作。

（2）每日对全管病人进行查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，365天无间断。

（3）掌握病员的病情变化，病员发生病危、其他重要问题时，应及时处理，并及时向科主任汇报。同时，加强与患者的沟通交流，严格履行告知义务。全年无医疗差错，医疗投诉。

（4）参加值班、门诊、会诊等工作。

（5）全年无迟到，旷工，早退。

（6）参加科室病案讨论，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审核出院病历。

（7）认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

（8）组织本科医师学习国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。在国家级骨科杂志上发表文章。

（9）在医院组织的危重医学研讨会上代表科室获得三等奖

（10）加强思想作风学习，不断提高自身素质。做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，克服人员少、人员结构不合理的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。

（11）抓合理用药，全年药比控制在30%远远低于35%医院要求，加快病床周转，提高纯收入比例，提高科室奖金收入。

（12）通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

（13）坚持业务学习不放松。坚持学习骨科理论研究的新成果，不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高，坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，认真对待每一例手术

（14）严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，一年来，紧紧围绕医院建设、医疗水平的提高等方面开动脑筋、集思广益，提出合理化建议。

（15）严格要求自己不摆老资格，不骄傲自满，对比自己年长的同志充分尊重，对年轻同志真诚地关心，坚持以工作为重，遵守各项纪律，任劳任怨，树立了自身良好形象。

一年来，在徐主任的帮助和支持下，工作顺利，自己得到锻炼和提高，但与医院的要求还差得很远，与其它同事相比还有差距，在今后工作中，要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。

范文六：医生个人述职总结

本人自从事医疗工作以来，在医院的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务，能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，深切的认识到一个合格的基层医生应具备的条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握基层卫生院的常见病、多发病。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自参加工作十多年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。现将本人任职以来的工作情况总结如下：

一、思想方面：加强政治业务学习，不断提高自身素质。

参加工作以来，能够积极参加医院组织的各项学习活动，做到思想上，政治上时刻同党中央保持高度一致。同时，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、工作方面：认真负责地做好医疗工作。

“救死扶作，治病救人”是医疗工作者的职责所在，也是社会文明的重要组成部分，医疗工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用，为此，我以对患者负责的精神，积极做好各项工作。一是坚持业务学习不放松。坚持学习理论研究的新成果，不断吸取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。二是坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项工作的质量。

三、学习方面

面对新知识，新技术不断的涌现，我每周花一定时间通过网络和电子书刊了解最新的医学动态，及时为自己充电。积极参加院科组织的疑难病历讨论，经常复习所学的知识，做到温故而知新，及时将所学知识应用到临床，努力使自己在科技日新月异的今天不致落伍。

回首过去的工作，总的感觉是忙与累，但我觉得很充实；尽管付出了很多，但面对患者的赞许、夸奖和认可，我觉得所有的付出都值得。

在今后的工作中，我将以锲而不舍得追求和永远向上得执着脚踏实地得去努力工作，严格要求自己，钻研业务，尽职尽责，为卫生事业贡献毕生力量！

抢救病例书写范文相关热词搜索：中医病例书写范文 心脏病的病例书写范文