病历书写规范

导读：　病历书写规范(共8篇)卫生部病历书写基本规范2010年版病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析...

卫生部病历书写基本规范2010年版
病历书写规范 第一篇

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单

位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问

诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在

院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查

病历书写基本规范
病历书写规范 第二篇

《病历书写基本规范》（部分章节）解读

鄱阳湖医院副主任医师 罗水保

一、概述

为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、

（一）病历的作用：

病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。

（二）病历的意义：

书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之

一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。

四、病历书写的原则和基本要求

（一） 病历书写的原则：

病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观

以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实

“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确

“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时

指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整

指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范

是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

（二）病历书写的基本要求：（略）

（三）打印病历的内容和要求：

1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。

2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）

3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。

五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：

（一）病历书写基本要求方面：

1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。

2、规定了书写病历的用笔颜色。

3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）

（二）对病历的格式和内容方面：

1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）

2、对住院病历的格式和内容的新要求：

①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。

②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 ③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。

④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。

⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）

⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。

⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。

⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。

⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。

（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。

1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。

5、阶段小结每月一次。

6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。

7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。

8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。

9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）

10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。

11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）

2014版《病历书写基本规范详解》
病历书写规范 第三篇

2014版《病历书写基本规范详解》 卫计委医政局编写 2014年3月 科学出版社出版 16K 定价：60元 为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。 《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

病历书写基本规范

病历书写基本规范详解

第一章 概论

第一节病历和病案的概念及历史

第二节病历的作用与意义

第三节病历的分类及组成

第四节病历书写的原则及基本要求

第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进

第二章 门(急)诊病历书写要求与示例

第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求

第二节初诊病历书写要求与示例

第三节复诊病历书写要求与示例

第四节急诊病历书写要求与示例

第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例

第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例

第三章 住院病历书写要求

第一节住院病历书写内容及注意事项

第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式

第三节人院记录书写要求及格式

第四节再次和多次人院记录书写要求及格式

第五节24 h内入出院记录书写要求及格式

第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式

第七节表格式病历书写要求及格式

第四章 专科入院记录书写要求与示例

第一节呼吸科人院记录及示例

第二节心内科人院记录及示例

第三节消化科人院记录及示例

第四节内分泌科人院记录及示例

第五节肾脏病科人院记录及示例

笫六节神经内科人院记录及示例

第七节血液科人院记录及示例

第八节精神科人院记录及示例

第九节传染病科人院记录及示例

第十节结核病科人院记录及示例

第十一节风湿免疫科人院记录及示例

第十二节老年病科入院记录及示例

第十三节肿瘤科人院记录及示例

第十四节皮肤科人院记录及示例

第十五节儿科人院记录及示例

第十六节中医科?院记录及示例

第十七节心理科病历

第十八节普通外科人院记录及示例

第十九节胸外科人院记录及示例

第二十节泌尿外科人院记录及示例

第二十一节骨科人院记录及示例

第二十二节神经外科人院记录及示例

第二十三节心血管外科人院记录及示例

第二十四节肝胆外科人院记录及示例

第二十五节烧伤外科人院记录及示例

第二十六节肛肠外科人院记录及示例

第二十七节肾移植科人院记录及示例

第二十八节微创外科人院记录及示例

第二十九节整形外科人院记录及示例

第三十节美容外科人院记录及示例

第三十一节妇科人院记录及示例

第三十二节产科人院记录及示例

第三十三节眼科人院记录及示例

第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例

第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例

第三十六节高压氧诊疗记录及示例

第五章 病程记录书写要求及示例

第一节首次病程记录书写要求及示例

第二节日常病程记录书写要求及示例

第三节上级医师查房记录书写要求及示例

第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例

第五节交(接)班记录书写要求及示例

第六节转出(人)科记录书写要求及示例

第七节阶段小结书写要求及示例

第八节抢救记录书写要求及示例

第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例【病历书写规范】

第十节会诊记录书写要求及示例

第六章 手术科室相关记录

第一节术前小结书写要求

第二节术前讨论记录书写要求

第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式

第四节麻醉记录书写要求

第五节手术记录书写要求

第六节手术安全核查记录书写要求及格式

第七节手术清点记录书写要求及格式

第八节术后首次病程记录书写要求及示例

第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式【病历书写规范】

第七章 其他记录书写要求与示例

第一节病危通知单的书写要求及格式

第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录)

第三节出院通知书的书写要求及格式

第四节死亡记录的书写要求及格式

第五节死亡通知单的书写要求及格式

第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式

第七节死亡病例讨论的书写要求及格式

第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式

第九节死亡报告的书写要求及格式

第十节诊断证明书的书写要求及格式

第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 第十二节欠费通知书书写示例

第八章 病历首页的书写要求及格式

第九章 知情同意书书写要求

第一节概述

第二节知情同意权?行主体及方式

第三节知情同意书书写形式和内容

第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目

第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目

第六节知情同意书示例

第十章 医嘱

第一节概述

第二节长期医嘱的书写要求及格式

第三节临时医嘱的书写要求及格式

第十一章 护理文书

第一节护理文书概述

第二节护理文书书写内容及要求

第十二章 辅助检查申请单和报告单

第一节辅助检查申请单书写要求

第二节辅助检查报告单书写要求

第三节辅助检查申请单和报告单示例

检验报告单示例【病历书写规范】

X线检查申请单示例

X线检查报告单示例

超声波检查申请单示例

超声波检查报告单示例一

超声波检查报告单示例二

电子胃镜检查报告单示例

CT检查申请单示例(第一联)

CT检查申请单示例(第二联)

CT检查报告单示例

MRI检查申请单示例(第一联)

电子病历书写规范
病历书写规范 第四篇

电子病历基本规范

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条 电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当设臵医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。

第二章 实施电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：

（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：

（一）安全性。符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。

（二）有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。

（三）规范性。电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第三章 电子病历基本内容

第十七条 根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

第十八条 门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

第十九条 住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第四章 门（急）电子病历要求

第二十条 门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

第二十一条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，

诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

第二十二条 门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

第二十三条 抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

第二十四条 急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。

第二十五条 门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

第二十六条 门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第五章 住院电子病历内容要求

第二十七条 住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，

2015病历书写制度
病历书写规范 第五篇

第1篇：病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第2篇：病历书写制度

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命

指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

第3篇：住院病历书写制度

1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

6、住院病历的内容要求：

（1）凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

（3）新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

（4）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

（5）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

（6）手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成（）；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续。

9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

第4篇：病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第5篇：留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

2015病历书写范文
病历书写规范 第六篇

第1篇：门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．

4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次／min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1．大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第2篇：病历书写范例

住院志

患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为"XXX"，给予XX等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教育网搜集整理］

初步诊断：

XXX

医师签名

2000-5-10

病程记录

2000-5-10，9：00

患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第X天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

查体情况……余同前［医学教育网搜集整理］

诊断：

建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。

出院病历排列顺序

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单（

门诊病历要求

1.时间

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史（简要）[空2格]

5.TpRBp（必要时）[空2格]

6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7.初步诊断（右侧）

8.处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

第3篇：病历书写范文

住院病历

姓名：***性别：*年龄：**岁民族：*出生地：***

婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：

形：对称，无异常肿块******。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

气管：位置居中******。

甲状腺：无肿大或结节******。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

乳房：大小正常，无红肿压痛******。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。

脾脏：未触及，脾区无压痛******。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常******。

排泄物：未查******。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

第4篇：急诊病历书写范文

姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话

：xxxxxxx2015.03.08.10:30pm

主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时．

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”，经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗．症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检:T36.5Cp96次／分R34次／分Bp7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次／分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏

胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。

初步诊断：

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则：

1．绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。

2．持续低流量吸氧。

3．持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4．建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5．可积极准备，考虑急诊介入治疗。

医师签名：xxx

2015病案管理委员会工作计划
病历书写规范 第七篇

病案管理委员会工作计划一：

为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，根据医院管理年活动的要求和内蒙古自治区医院管理评价指标体系，制定病案工作计划：

1、病案管理委员会在主管院长的领导下开展工作，负责医院所有病案，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和质量控制。

2、定期召开会议，研究病案中质量问题，病历书写的问题，会议不少于两季度一次。

3、充实病案管理委员会工作人员，根据我院目前情况，组织兼职人员从事病案管理工作。

4、开展对全院临床医生病案书写规范学的培训，对病历书写、合理使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理，凡不合格者按照制度严肃处理。

5、定期进行运行病历、门诊病历的检查，科制定不合格病历的处罚办法。核查每月进行一次。

6、对病案书写中存在的问题，定期在医院临床医生中进行讲评。每年计划进行病历评选一次，好的病历进行表彰奖励。

7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写学习班，以帮助提高医疗文书书写的水平。

病案管理委员会工作计划二：

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化、透明化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。2015年度，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理细则》处罚。

三、加强电子病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、《广东省病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。根据目前电子病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，加强与电子病历软件开发公司的沟通联系，不断完善软件系统，使电子病历管理更规范。

2、充分利用电子病历数字化的特点，逐步引进电子病历质量监控软件，按照卫生部和广东省《病历书写基本规范》要求，对各项质量监控指标实行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到传统人工管理无法达到的管理效果。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。

病案管理委员会工作计划三：

一、病案委员会在院长或业务副院长的领导下开展工作。

二、病案委员会负责监督病案书写和病案管理规定的执行情况，指导各级医师写好、用好、管好病历。

三、病案委员会每半年至少召开一次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

四、有关病案及管理的重大问题，质控科、信息科病案室可随时提请委员会主任召开委员会议。

五、质控科、信息科病案室定期向委员会做工作报告。

六、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。

七、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。

八、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每季度进行一次病历质量分析。

九、加强病案管理，保存健全科研资料。

十、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

十一、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

十二、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

十三、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

十四、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

十五、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

2015奖罚制度
病历书写规范 第八篇

第1篇：安全生产奖惩制度

第一条为了贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步完善安全生产制度建设，确保项目安全生产各项目标落到实处，特制定本制度。

第二条安全生产奖励采取精神奖励与物质奖励相结合，对安全生产工作不落实或发生安全生产事故的采取以处罚以教育与经济手段、行政处罚相结合的方式，把激励、教育、处罚贯穿于安全生产的始终。

第三条坚持奖罚分明的原则。对在安全生产中做出突出贡献的单位和个人予以表彰和奖励；对发生事故的单位和责任人予以处罚；对在工作中因严重失职、渎职、违章指挥、违章作业、违反生产现场劳动纪律造成事故或隐瞒事故、弄虚作假的，给予重罚。

第二章奖励规定

第四条符合下列情况之一的，项目对责任单位实行奖励：

（一）负伤率在1%以下的单位，按其所缴安全生产风险抵押金的5%进行奖励；事故率在2%以下的单位，按其所缴安全生产风险抵押金的5%进行奖励。事故费率在1、5%0以下的单位，按所降部分的30%进行奖励。

（二）目标考核综合分达90分及以上单位，项目对工区长、职能部门责任人按其所缴纳安全生产风险抵押金的50%予以一次性奖励；

第五条有下列表现之一的班组、施工队、人员，皆纳入安全生产奖励范围，奖励费用在安全生产管理基金中支付：

（一）认真贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策、法令、法规，在改善劳动条件及防止工伤事故和职业危害中做出显著成绩的。

（二）及时消除事故隐患，避免了重大事故发生的。

（三）发生事故时，积极抢救并采取措施，防止事故扩大，使职工生命和国家财产减少损失的。

（四）在安全技术、职业卫生方面积极采用先进技术，提出重要建议被采纳，有发明创造或科研成果、成绩显著的。

（五）坚守岗位、忠守职责，在劳动安全卫生工作中做出成绩的。

（六）安全奖励应根据责任大孝贡献多少、安全工作难易程度，分开档次，严禁平均主义，一次性奖励由安全领导小组讨论决定。

第三章处罚规定

第六条符合下列情况之一的，项目对责任人实行经济处罚（必要时给予行政处罚）：

（一）发生伤亡事故时，按下列规定，对事故负有直接责任的当事人实行经济罚款：

1）一起事故造成直接经济损失在贰千元以内的，按10%的比例对事故责任人进行处罚。

2）一起事故造成直接经济损失在贰千元至伍千元的，罚款数额在二仟元的基础上，其余部分按8%的比例计算。

3）一起事故造成直接经济损失在五仟元以上的，罚款数额在伍仟元的基础上，其余部分按5%的比例计算。

4）一起事故造成直接经济损失10万元以上的，上报公司，由公司安委会召开专题会议研究处理决定。

（二）发生伤亡事故时，涉及对事故负有领导责任和管理责任的各级责任人，应按责任大小实行经济罚款（视情况研究确定数额）。对造成重大伤亡事故的责任者，除按事故责任大小实行经济罚款外，还要追究行政责任，情节严重、触犯刑律的，将依法追究刑事责任。

第七条符合下列情况之一的，项目对责任单位负责人实行处罚：

（一）负伤率超1%的单位，按其所缴安全生产风险抵押金的5%进行处罚；事故率超2%的单位，按其所缴安全生产风险抵押金的5%进行处罚。事故费率超1、5%0的单位，按所超部分的30%进行处罚。

（二）经目标考核不合格的单位，按其安全生产风险抵押金的30%予以罚款，罚款在所缴纳的安全生产风险抵押金中扣除。同时实行安全生产“一票否决”制，取消当年度评先资格。

第四章附则

第八条被罚款单位要按照要求，在规定的时间内及时上缴项目部，责任单位的罚款应在事故处理后一周内上交项目财务核算部。不按规定时间交纳罚款，被回罚处罚。安全罚款纳入安全生产保障资金、专款专用、严禁挪作他用。

安全生产违章违规处罚细则

一、施工现场与高空作业

1、严禁不戴安全帽进入施工现场，违者责令离开施工现场，并每次罚款30元，工班长每次50元。

2、严禁穿拖鞋进入施工现场，违者立即停止工作，每次罚款30元。

3、严禁穿硬底易滑鞋从事架上作业，违者罚款30元。

4、严禁打架、斗殴，违者双方当事人各罚款50元。

5、严禁高空作业向下抛扔任何物品，违者罚款50元，造成后果的责任自负。

6、严禁酒后高空作业，违者罚款100元并停止作业。

7、高空作业时，必须佩戴安全带，拴好安全绳，违者罚款30元。

8、严禁上料盘，自主升降平台乘人，违者每次罚机械操作人员50元，搭乘人员30元。

9、严禁擅自拆取施工现场建筑设施及机械设备零部件，违者罚款100元，严重者按偷盗论处。

10、严禁擅自拆拿安全网上绳索，违者罚款200元，造成后果的责任自负。

11、现场不听从安检人员指正，违者罚款30元。

12、扣压、拒收或拖延执行“安全隐患整改通知书”罚当事人100元，罚施工单位300元。

13、对安全检查中查出的安全问题，未在限期内整改的，罚施工单位有关领导100元，罚施工单位300元。

二、施工机械

14、施工中各种机械设备，操作人员必须经过技术培训，取得合格证后方准许上岗，罚款50元，违章指挥者，罚款100元。

15、所有机械必须实行“三定”（定人、定机、定安全操作规程），悬挂安全操作牌，未实行“三定”的机械不得使用，违者罚操作人员50元，罚主管领导100元。

16、严禁非操作人员动用机械，违者罚款100元，罚施工单位200元。

17、手执电动机具操作人员必须戴绝缘手套，穿绝缘鞋，违者罚款30元。

18、机动车辆严禁无证驾驶，违者每次罚驾驶者200元。

19、非载人机动车辆，严禁载人，违者每次罚驾驶者100元，罚搭乘人员50元。

20、严禁酒后操作机械设备及驾驶各种车辆，违者罚款100元。如不接受处罚，取消当事人在本施工场地中操作驾驶资格。

三、施工用电

21、一切电照设备要有合格的保护接零，严禁一线一地供电，违者罚责任电工50元，非电工操作罚款100元。

22、电动机械必须装设触电保护器，违者每台件罚责任电工30元，罚施工单位100元。

23、非电气工作人员，严禁从事电气作业，违者罚款30元。

24、电路走线严格执行操作规定，严禁乱拉乱接电源和电气设备，检查提出不改者，罚款50元。

25、严禁电工单独带电作业，违者罚当事人30元，罚指派人100元。

26、严禁保险丝以大代小或用其它物品代替，违者罚责任人30元。

27、移动式电气设备必须用橡胶电缆做拖线，其他固定式电气设备及照明线路必须架空2m以上，电线与金属导体用绝缘材料隔离，违者罚责任人50元，罚违章指挥者100元。

28、偷拿施工现场及生活区电气设备等，按价格的10倍罚款。

四、防爆、防火

29、施工现场各类材料库必须配备防火材料，任何人不得挪用，违者按价格的10倍罚款。

30、配备的防火器材，要定期更换防火材料，检查是否失效，违者罚当事人每件30元，施工单位100元。

31、氧气瓶、乙炔瓶，作业点三方安全距离不得小于10m，如因场地狭小必须设隔离墙板，作业完毕后必须收库或放置远离人员的地方，违者罚款50元，施工单位100元。

32、严格执行爆炸物品安全保管管理制度及爆炸物品发放细则，违者罚款100元。

33、爆破工应严格执行安全岗位责任及爆破程序进行爆破工作，违者罚款200元，罚施工单位500元。

34、罚款实行连带责任，在执行民工违章违规处罚时，民工队负责人同时处以相同份额的罚款，施工员违章违规处罚时，工区长同时执行连带处罚。

第2篇：质量奖惩制度

1、范围：

适应于公司内从事管理、生产的所有人员。

2、目的：

2-1、为了调动全体员工的积极性和创造性，维护正常的生产和工作秩序，提高工作效率，强化团体纪律，促使本公司管理工作畅通，特制定本制度。

2-2、质量是企业的生命。产品质量的优劣直接关系到企业的生存与发展。由此，质量管理成效如何尤为重要，上至高层领导，下到普通工人，人人都要重质量、抓质量、坚持出精品，减少直至杜绝不合格品、废品。

3、名词定义：无

4、作业程序：

4-1、原材料控制（含外协件）

4-1-1、材料采购标准/技术要求由技术中心产品工程师根据产品要求制订并发放至采购科和品管科；采购员须按照技术中心制订的采购标准选择适宜的供应商采购原材料；品管科根据材料采购标准/技术要求制订检验计划，实施检验；需采购材料无采购标准/技术要求或采购标准/技术要求不明确导致无法采购，每次考核相应产品工程师50～200元，如影响生产进度，考核相应产品工程师200～500元；无采购标准/技术要求而采购原材料者，每次考核相应采购人员50～200元；因采购原材料不合格影响生产者每次考核相应采购人员50～200元，考核其直接主管100～500元。

4-1-2、原材料采购到厂后仓库保管员清点到货数量并填写《入库报检单》向来料检验员（外协、五金/化学分析员（化工原材料）报检，来料检验员/化学分析员根据《入库报检单》对来料进行检验/验证，合格后出具《检验报告》并在《入库报检单》上签字，同时对相应材料进行标识；仓库保管员根据经来料检验员/化学分析员签字的《检验报告》和《入库报检单》办理入库手续；如不合格材料需特采入库，须经品保部经理和技术中心主任签字确认后方可放行，材料未经检验或不合格材料特采未经品保部经理和技术中心主任签字确认而办理入库，考核相应采购人员、仓库保管员每人50元，如未经检验的材料已投入使用，根据对公司造成的影响及损失酌情考核50～300元；对已检验合格入库的材料发现批量不合格或在生产使用过程中发现批量不合格，对相应检验员按造成损失情况酌情考核50～200元。

4-1-3、入库原材料须标识清晰、完整（标识至少应包含：材料名称、规格型号、数量、批号、供应商名称、生产/加工日期等），包装完好，检验状态标识明确；入库后的材料须定置定位摆放整齐，标识清晰、完整，帐卡填写清晰完成且保持一致并执行先进先出；仓库保管员在办理入库手续前须检查材料标识是否符合上述规定，对不符合上述规定的材料要求相关人员予以现场整改；否则，仓库保管员可拒绝办理入库手续；同时对不按上述要求执行的相关人员，每次考核50元；对入库后的材料未进行定置定位摆放或摆放不整齐、无标识或标识不清晰、帐卡记录不完整或不清晰，每次考核仓库保管员50～200元。

4-1-4、来料检验员/化学分析员接到报检后，须按照检验标准对每种材料进行抽样检查，记录检验试验结果并出具检验报告，同时对材料进行检验状态标识，对检验不合格的材料《不合格品管理控制程序》进行控制；需特采的材料须经品保经理和技术中心主任签字同意，并将特采意见附至检验报告；对出具虚假检验报告者每次考核100元，同时考核其直接主管200～500元。

4-1-5、仓库发往车间的材料须标识清晰、完整，包装完好，如出现拆分包装现象，仓库保管员须对发至车间的材料重建标识并签字，车间领料人员对无标识材料可要求仓库保管员予以建立，否则可拒收材料；发至车间的材料无标识，每次分别考核车间领料员和仓库保管员50元，导致误用造成质量损失的由车间领料人员和仓库保管员各承担50％损失，同时考核每人100元，考核其直接主管200～500元。

4-2、过程控制

4-2-1、产品工程师负责将客户要求转化为内部技术要求及工艺要求，同时对客户要求转化的正确性及完整性负责，对已转量产的产品因工艺设计不合理或技术要求不明确而导致产品不合格或客户索赔，对相关责任人考核50～200元，对其直接主管考核200～500元。

4-2-2、产品工程师负责现场作业指导及生产过程参数的确定，对已转量产的产品现场无作业指导书及生产过程参数，致使生产无法正常进行者，每次考核相关责任工程师50元；导致不合格品产生造成损失者，每次考核相关责任工程师50～200元，同时考核其直接主管100～300元。

4-2-3、设备科负责设备有效性的管理，因设备不合格导致产品批量不合格，考核直接责任人50～200元，考核其直接主管100～500元。

4-3、检验管理

4-3-1、无标识的材料、产品转入本工厂，检验员须按不合格品进行处理并上报，隐瞒不报每次考核50元；

4-3-2、在检验工作中不得出现批量错检、漏检现象，每发现一次考核直接检验员20～200元；

4-3-3、检验员在工作中如发现难以解决的问题应及时向直接主管或部门主管汇报，不能擅自做主影响工厂生产，否则根据情节轻重，予以考核50～100元。

4-3-4、检验员检验出产品不合格后有权要求员工暂停生产，以控制不合格品继续产生，同时立即通知班长并上报工厂长和品管科，如不及时上报影响生产每次考核50元，对检验员发出停止生产要求而拒不执行者，每次考核50元，同时考核其直接主管200元。

4-3-5、负责保管好图纸、相关技术文件、检验章、丢失图纸、技术文件每张罚款50元，丢失检验章罚款20元。

4-3-6、对检验任务应做到日清日结，当天工作如无故不完成每次考核责任人20元。

4-3-7、对生产中由于检验因素造成的质量问题，视情节予以考核50～200元。

4-4、现场控制

4-4-1、生产工艺和操作指导由产品工程师负责起草并发放至车间，设备的操作指导由设备部负责起草并发放至车间，缺少相关指导一份考核责任人20元。

4-4-2、操作员按生产计划填写“流转单”，流转单填写应字迹清晰，内容正确完整，对不符合者每次考核20元。

4-4-3、生产开始前操作工必须按要求对设备进行点检，确认设备完好后方可开始生产，点检表应填写完整，内容正确、字迹清晰；如发现设备异常，须立即填写设备维修申请单上报工厂长/设备管理员，同时在点检点中标注异常情况，未按要求进行点检每次考核相应操作员20元，设备带病作业每次考核50元记录填写不符合者每次考核10元。

4-4-4、操作员生产过程中应严格按工艺要求和设备操作指导书进行生产并记录过程、产品数据填入相应记录单，不按工艺要求进行生产者每次考核50元，未按要求记录过程、产品数据者，每次考核50元，记录填写不清晰，不完整每次考核20元。

4-4-5、生产过程中操作员须对产品进行自检并将检验数据填入相应流转单，未按要求记录过程数据者，每次考核20元，生产过程中操作员须对发现的不合格品及时上报直接主管/检验员进行登记、隔离、标识和处置、对隐瞒不报者，每次考核20元，导致不合格品流入下道工序者，每次考核50～100元。

4-4-6、操作员生产过程中应按要求使用相关生产工装器具、防护工具和带有合格标识的材料，确保产品质量，不按要求使用工装器具和材料者每次考核20元，造成质量损失者酌情考核50～200元，同时考核其直接主管200元。

4-4-7、车间检验员按要求对过程进行巡检并记录检验数据，未执行或未记录检验数据者，每次考核20元；巡检发现不合格品，操作工应根据评审结果及时进行处理，发现以次充好，以废充好现象，一次罚款50元。

4-4-8、对生产完毕的半成品、成品，须经检验员抽检，抽检合格后检验员在流转单上签合格章，产品随流转单一起转入下个工序，未向检验员报检而转入下道工序，每次考核直接责任人50元，产品不合格需特者，须经品保部经理和技术中心主任签字确认，产品不合格未经特采而转入下个工序者，考核相关操作人员50～100元，同时考核其直接主管100～200元；对已检验合格的半成品在下个工序发现批量不合格，经确认属本工厂责任者，每次考核工厂检验员50～100元，考核工厂长100～200元。

4-4-9、生产过程中操作员须保持材料或半成品标识清晰、完整，检验试验状态明确，确保不接受、不传递无标识或状态不明确的材料或半成品；对不按上述要求执行者每次考核50元。

4-4-10、操作完毕后，应对现场进行清理，确保现场整洁有充，设备完好；现场未用完的材料应及时放入相应的库位，产成品用相应的周转工具移入混炼胶贮存区进行停放，并做好标识和防护，流转单交由仓库保管员整理存档；现场杂乱、不整洁者，每次考核直接责任人20元，不按规定存放或标识材料/半成品者，每次考核直接责任人50元；工厂内设有仓库的，仓库保管员每次发出材料前需对材料建立完整的标识（材料名称、生产日期、检验状态），否则可拒收，发至工厂的材料无标识，每次分别考核工厂领料员和仓库保管员50元，导致误用造成质量损失的由工厂领料人和仓库保管员各承担50％损失，同时考核每人100元，考核其直接主管200～500元。

4-4-11、工厂内的材料、半成品、成品要按规定进行存放，摆放整齐，轻拿轻放，避免碰撞损伤表面，不按规定存放者，考核相关责任人50元，同时发现表面损伤的半成品、成品需由检验员登记返工后流入下道工序或入库，发现因过程防护不当导致产品缺陷者，每次考核相关责任人20元，因不按规定摆放用错材料者考核相关责任人50元。

4-4-12、生产现场需保持整洁，有序；设备、工具、模具完好无损，摆放整齐，档案完整；现场使用作业指导书、工艺文件完整、有效；现场所用材料、半成品均需放入相应区域且区域标识显著、清晰；定置定位管理有效；发现一处不符合考核车间主任50元。

4-4-13、操作员一个月内同一质量问题重复发生三次，其直接主管必须被考核，考核金额为操作员累计被考核金额的2倍。

4-4-14、当月工厂PPM值超过目标值，按超出率（每超出10％考核100元）对本工厂进行考核，计算方式：（当月PPM值-目标值/目标值×100％），考核金额最大不超过2000元。

4-4-15、对于发现的质量问题时要根据相关程序及作业标准做出及时处理，每延期一天对相关责任人考核50元。

4-5、公司内部质量奖励

公司每月对员工质量状况进行统计汇总分析，并根据质量状况进行奖励。

4-5-1、对员工在生产过程中发现材料或上道工序产品批量不合格及时上报并隔离，从而避免本工序不合格品产生的，每次给予奖励50～100元。

4-5-2、对当月无不合格品产生的员工给予工厂内通报表扬并奖励50元；季度内无不合格品产生的员工给予公司通报表扬并奖励100元，半年内无不合格品产生的员工授予“质量标兵”证书并给予奖励500元。

4-5-3、对当月班组内无不合格品产生的班长予以奖励200元（

4-5-4、对当月PPM值低于目标值15％且无批量质量事故发生的工厂奖励工厂长100元，奖励过程检验员50元；连续3个月PPM值低于目标值15％且无批量质量事故发生的工厂，奖励工厂长300元，奖励过程检验员150元；连续半年PPM值低于目标值15％且无批量质量事故发生的工厂，授予该工厂“优秀团队”的称号，并奖励该工厂2000元，同时奖励工厂长1000元。

4-6、办事处质量管理

4-6-1、销售部各办事处及业务员负责外部质量信息的收集、整理和反馈；业务员需及时了解我公司产品在客户处及客户市场的使用情况和质量表现，及时发现我公司产品在客户处的异常和潜在的问题，并在第一时间内反馈至品保部，以便于我公司及时整改，避免质量损失的产生。

4-6-2、对于新开发产品，业务员应参与新产品发货前评审工作，对在评审过程中发现的问题每提出一条，经确认属实者，每条奖励100元。

4-6-3、对试装过程中的新产品业务员在试装过程应及时准确详细地记录装车情况，对装车过程中发生的问题及时处理并反馈至公司品保部和技术中心，有效地避免客户抱怨和索赔；反馈信息及时准确，问题处理及时有效，经验证属实者，每条奖励100元；因反馈不及时、信息不准，发现的问题处理不及时导致客户投诉或抱怨者，每次考核责任业务员200元。

4-6-4、对评审后的新产品在试装过程中未能及时发现问题，导致新产品量产后出现批量问题，经确认属实者，考核相关业务员500元。

4-6-5、对已量产产品，业务员在客户之前发现存在的潜在质量问题并实施控制，有效避免客户投诉或索赔，经验证属实者，每条奖励100元。

4-6-6、对我公司产品在客户处发生的质量问题，业务员应于客户发出当日或次日及时、准确地将信息书面反馈至公司品保部，信息内容应包含：产品名称、品号、图号、不合格现象描述（发生时间、地点、客户、现象）、不合格数量、涉及数量（客户生产线、客户库存、办事处库存）、批次、生产日期、采取措施等；问题反馈不及时，每延期一天考核相关责任人100元；弄虚作假或信息不准确者，每次考核200～500元；措施采取不力或未采取措施导致客户索赔者，每次视情节考核200～500元。

4-6-7、对于客户索赔信息，业务员应于客户索赔信息发出当日予以调查处理并采取相应措施，以将损失降至最低，并将信息在2日内详细准确地反馈至公司品保部，对反馈信息及时或措施采取有效，避免或减少客户索赔的，每次奖励100～1000元；如因反馈不及时或措施不力，导致客户索赔定案，考核相应业务员200～500元。

5、流程

5-1、质量处罚流程——品管科开据罚款单——责任人确认——主管领导确认——报车间统计——报财务扣款

5-2、质量奖励流程——-提出申请——单位主管确认——部门主管确认——分管副总确认——报车间统计——报财务奖励

第3篇：员工奖罚制度

事实证明，公司制定员工奖罚制度，能提高员工工作的积极性，这其实也是员工管理技巧之一。以下是一则员工奖罚制度范本，仅供各位参考借鉴。

第一条总则：为严明纪律，奖惩分明，调动员工工作积极性，提高工作效率和经济效率；本着公平竞争，公正管理的原则，进一步贯彻公司各项规章制度、强化工作流程、明确岗位职责，公司根据各部门之间协作事项与工作流程，特制定本奖惩制度。

第二条：公司奖惩制度本着“奖惩结合，有功必奖，有过必罚”的原则，与员工岗位职责挂钩，与公司经济效益相结合。

第三条：适用范围：本奖惩制度，贯穿于公司的各项规章制度中，公司所有员工须自觉遵守并相互进行监督。

第四条：奖励或处罚方式：

1、处罚方式：现金处罚（从当月工资中扣除并通报）。

2、奖励方式：公司实行红包奖励制度，根据各部门的阶段工作考核情况，随时或年底发放。

第五条员工奖励主要有通报表扬和奖金奖励，程序如下：

1、员工推荐、本人自荐或部门提名；

2、办公室、本部门审核；

3、总经理办公会议会审；

4、总经理批准；

第六条处罚办法，员工如果损害公司利益，视情节轻重，分别给予以下处罚：

1、通报批评；

2、经济处罚；

3、降级；

4、辞退。

第七条有下列表现的员工应给予奖励

1、完成本部工作计划指标，创造较大经济效益；

2、向公司提出合理化建设，被公司采纳，并取得一定效益的；

3、节假日经常加班，并取得显著效果者。

4、维护财经纪律，抵制歪风邪气，事迹突出者；

5、工作认真、责任心强、工作绩效突出者。

6、堵住公司的经济漏洞，并为公司挽回经济损失者。

7、其他对公司做出贡献者，总经理认为应当给予奖励的

第八条员工有下列行为的应给与通报批评并作处罚。

1、迟到、早退一次罚款30元；

2、在工作时间嬉戏、擅离工作岗位或从事与工作无关的事情罚款30元；

3、轻微过失致发生工作错误造成损失的罚款50元；

4、工作时间串岗，妨碍他人工作罚款30元；

5、不按要求打扫卫生罚款30元；

6、对同事恶意攻击或诬告、中伤他人、制造事端者罚款100元；

7、遗失经营管理之重要文件、物品或工具罚款50元；

8、不按时参加公司的会议培训罚款30元；

9、不配合各部门工作的罚款100元；

10、部门经理及主管责任人对本部门制度的宣贯、执行和监督负直接责任，对部门人员奖励或处罚承担200%责任，即同时按对员工奖励、处罚数的200%的比例奖励、处罚本部门经理及主管负责人；

11、若被处罚员工屡教不改，重复同样错误，或不听劝阻，不服从管理者，则上级主管人员或制度执行部门有权力对其进行加倍处罚直至停职处理，造成后果的，由被处罚当事人承担后果与损失；

12、凡是部门经理或主管发现问题不及时纠正，或包庇下属、隐瞒事实者，与责任当事人处以同等处罚；

13、工作流程中每一流程责任人要对前面各个流程的执行情况进行监督、检查，如发现上一流程有问题，有权拒绝继续进行下一道流程，并有权向所属部门主管或经理提出申诉或向公司进行投诉。若未对上一道流程进行检查，或发现问题但未提出或解决，则所发生一切后果与损失，由本人及所在部门承担，处罚100元；

14、各员工之间应互相监督、检查，发现隐瞒、包庇问题或知情不报，并造成损失的罚款100元；

15、完不成领导交办的各项临时任务，罚款100元；

16、有制度的参照员工管理制度，没有成文制度可参考的，由总经理召开行政人事管理会议决定。

第九条员工有以下行为者，给以降级、辞退或开除处分，对处以辞退、开除处分的员工，公司不予任何经济补偿，并按其给公司造成的损失情况酌情赔偿公司损失：

1、于受聘时虚报资料，使本公司误信而遭受损害；

2、违反《劳动合同》或工作要求情节严重；

3、蓄意损坏公司或他人财物；

4、故意泄漏公司机密，把公司客户介绍给他人或向客户索取回扣介绍费，致使公司蒙受损害；

5、拒不执行总经理或部门领导决定，干扰他人工作的；

6、滥用职权，违反财经纪律，挥霍浪费公司资财，损公肥私，造成经济损失的；

7、财务人员不坚持财经制度，丧失原则，造成经济损失的；

8、贪污、盗窃、行贿受贿、敲诈勒索、赌博、流氓、斗殴，尚未达到刑事处罚的；

9、挑动是非，破坏团结，损害他人名誉或领导威信，影响恶劣的；

10、利用职权对员工打击报复或包庇员工违法乱纪行为的；

11、旷工或从事其它兼职的；

12、散布谣言，损害公司声誉，组织、煽动怠工，或采取不正当手段要挟领导，扰乱公司秩序的；

13、违反公司规定屡教不改的；

14、因工作需要调派工作，无故拒绝接受的；

15、因行为不当，失信于公司的；

16、其它重大过失或不当行为，导致严重后果的；

第十条员工有上述行为，情节严重，触犯刑律的，提交司法部门依法处理。

第十一条员工行为造成公司经济损失的，责任人除按上条规定承担应负的责任外，按实际损失情况赔偿公司损失；

第十二条公司领导职工发现员工犯有各项《制度》规定的行为时，应及时向办公室报告；员工也可检举、揭发任何人的违纪违章行为，要求处理。

第十三条办公室接到报告、检举、揭发，立即报总经理进行调查处理。调查完毕，办公室提出《处理意见书》呈报总经理批准，交有关部门执行并通知受处分人。

第十四条给予员工处罚，应当慎重决定。必须弄清事实，取得证据，经过一定会议讨论，征求有关部门意见，并允许受处罚人进行申辩。

第十五条调查、审批员工处罚的时间，从证实员工犯错误之日起，开除处罚不得超过30天，其他处罚不得超过15天。

第十六条员工对所受惩罚存异议者，应于处分决定形成后3日内陈述理由申辩，并以申辩后之核定作为公司最后之决定，当事者不得再存异议。

第十七条受处分的员工，在处罚事项未了结之前不得调离公司（公司宣布辞退、开除的除外）。

第十八条本制度由办公室制定，经总经理核准后公布施行，修正时亦同。

第4篇：医院奖惩制度

第一章总则

第一条为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民的健康服务。依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》，结合医院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于医院医疗、护理、医技、行政、后勤各科室及个人。

第三条本制度的解释与实施由院办负责。

第四条本制度中相关内容的执行方法：

（1）职能科室深入基层，监督检查，发现问题，调查核实；

（2）科室自查，缺陷上报；

（3）群众来信采访反映缺陷，调查核实；

（4）院外各职能部门、上级领导监督检查，发现缺陷，归口转报。

第五条凡发生涉及本制度规定的问题，由涉及者所在科室提出书面自查意见及处理建议上报院办执行。

第六条本制度自下发之日起执行，原相关规定、制度与本制度有抵触的以本制度为准。

第七条本制度面前，人人平等。

第二章奖则

奖励对象：各科室及个人。

奖励方式：以精神奖励为主（如通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等），适当给予奖金或奖品。成绩特别突出者，由医院积极向有关部门或上级单位推荐，争取更高奖励；对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布；并将有关材料装入本人档案，作为晋职、晋升考核聘用依据。

奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。

奖励金额：50—1000元。

奖励范围：

第八条在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的。

第九条积极参与各项社会公益事业，在扶贫、助残等各项医疗卫生活动中表现突出的；在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的。

第十条积极研究、推广新技术、新项目，为单位创造良好效益的。

第十一条在突发事件及重大抢救以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人。

第十二条及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者。

第十三条在各种意外事件发生时，爱护国家财产，见义勇为，保护了公共财产和群众利益，避免或减轻了损失者。

第十四条坚持原则，秉公办事，为政为医清廉，敢于同违纪失职行为作斗争，维护了医院利益，成绩显著者。

第十五条敢于管理，善于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出者。

第十六条坚持财经制度，维护财经纪律，敢于抵制歪风邪气，避免了较大资金流失者。

第十七条在后勤服务上认真、热情，及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩者。

第十八条获得市级、区级或乡镇一级表彰奖励者。

第十九条社会满意度超过95%的科室或个人。

第二十条凡在正式报刊、杂志发表论文的，区级奖励50元，市级奖励150元，省级奖励300元，国家级奖励500元。

第二十一条科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬者，每次奖励50元。

第二十二条关心维护医院和病人利益，敢于举报行业不正之风和损害集体利益者。

第二十三条在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包的科室或个人，每次奖励50元。

第三章医德医风罚则

第二十四条不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务；或诋毁他人、抬高自己；或给集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和工作，扣发当事人100—300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发500—1000元，且2年内不得有评优、晋升资格。

第二十五条按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的，扣发责任人300元，造成后果自行负责。

第二十六条工作人员服务态度差，发生冷、硬、顶、推、拖，扣发当事人50元，并视情节轻重予以通报批评。

第二十七条患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，科室没有给予很好解决而使病人向领导或有关部门投诉的，每投诉一次，扣发科室50元。

第二十八条科室社会满意度在85%以下的，扣发100元。满意度在75%以下的扣发300元。

第二十九条收受患者及其家属的“红包”、物品，除责令如数退还外，按收受红包金额或物品价值的3倍处罚，并进行全院通报批评，同时给予党纪、政纪处分。如对馈赠钱物当时难以谢绝的，须立即上交科室，由科室负责人与当事人一道适时退回；对无法谢绝的钱物要及时报告并上交院部，由院部处理。

第三十条向病人或其亲属暗示，索要钱物，除如数退还外，按索要钱、物（折款）5倍罚款，并进行全院通报批评、给予党纪、政纪处分；发生两次及其以上者，除罚款、全院通报批评、给予党纪、政纪处分外，降聘技术职务一年。

第三十一条医务人员利用工作之便，暗示或接受药品商、器械商等宴请、游乐，经查实，扣发当事人300元，扣发科室1000元；在基建、维修、引进设备、物资器械、药品采购等业务往来活动中收受或索要回扣或类似回扣的，均视为受贿行为，除追缴非法所得外，给予回扣金额5—10倍的处罚及行政处分；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第三十二条未经医院同意，药剂科、药库不能擅自新进药品；不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床验证。违者，扣发科室负责人200元，扣发当事人500元；从中获利的，除上交全部收入外，给予全院通报批评，同时根据情节给予党纪、政纪处分。

第三十三条工作人员不佩证上岗或在岗不按规定着装；窗口工作人员未挂牌或挂牌与在岗人员名字不吻合，扣发当事人10元。

第三十四条徇私舞弊，给他人出具假医疗证明或假检查报告的，扣发当事人100元，视其情节给予必要的党纪、政纪处分。如从中收受钱物者，除如数退还钱物外，扣发500元，并进行全院通报批评、给予党纪、政纪处分。工作人员搭车开药，搭车检查，除如数补交费用外，扣发当事人200元。非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人200元。

第三十五条无故拖延诊疗时间，未按预约时间绐病人作检查，出报告（机器故障或停电除外），扣发当事人100元。病人对门诊的服务态度或质量不满意，造成影响者，扣发当事人100元。不经医院同意擅自停门诊，发生一次扣发当事人100元。

第三十六条不按规定项目标准收费的、擅自变无偿服务为有偿服务、擅自改变收费范围，谋取私利的，追缴个人所得，并扣发当事人100—300元；收费部门乱收费、少收费或以无零钱找补为由拒绝收费，或不到下班时间停止服务的情况，扣发当事人100—300元，并视情节予当事人离岗学习1—3月。

第三十七条非财务部门、非财务人员擅自直接向服务对象收费，追缴所得款项，扣发300元，对于从中截留失分的，除如数追缴外，扣发截留金额的5—10倍。

第三十八条不得利用工作之便拉关系，少收、漏收、不收或不积极催收患者应付的各种医疗、检查费用，发现一例，扣发当事人200元，并处以漏收金额3倍罚款。科室不处理，加扣科室负责人50元。

第三十九条利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，除如数退出所得外，扣发300元，造成后果的自行承担责任。

第四十条个人未经医院同意外出体检、会诊、讲学、鉴定、手术、办班等外出服务，除交回个人所得外，扣发当事人200元；如再犯者加倍扣罚。如系科室擅自组织的外出服务，除追回科室所得外，扣发科主任200元；如系科内几个人私自结伙外出服务，则按个人外出服务处理。未经允许的外出服务所致后果概由外出者负责。

第四十一条医务人员不能将病人引导到院外进行诊疗、卖药，经查实，扣发其所得的10—20倍，低聘专业技术职称一年，情节严重的解聘处理。

第四十二条凡私自介绍病人外出检查、治疗、住院，从中获取“介绍费”或好处费，或违反医疗规范，私自转诊服务对象或以介绍服务对象就诊为由收受财物的，除如数退出所得外，扣发500元，并进行全院通报批评；屡教不改者，扣发1000元并降聘技术职务一年至二年。

第四十三条开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，扣发200元。

第四十四条医务人员违反首诊医师负责制和急诊工作制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，延误诊治时机，扣发当事人100—300元。给医院造成不良影响的，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。

第四十五条值班人员脱岗、怠工，延误治疗或其它工作，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。

第四十六条弄虚作假，欺骗领导和职工，损害医院和职工利益，获取个人私利的，除追缴获利外，视情节扣发当事人100—500元，低聘专业技术职务一年；情节严重的，给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关处理。

第四十七条凡受到新闻媒体曝光批评或社会舆论指责或各级zhengfu、部门点名批评等有损医院美誉、破坏医院形象的行为举止，经查实，科室所为扣发科室500—1000元，个人所为扣发当事人300—600元，同时给予当事人待岗学习1—3月。情节严重的，直接除名。

第四十八条医德医风差，业务水平低，被病人投诉一次扣发300元，如连续被病人投诉3次者，离岗学习3—6个月，或予以除名。

第四章医疗质量罚则

第四十九条医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。

（1）发生缺陷受到的处罚：重度缺陷，一次扣发责任人100元；中度缺陷，一次扣发责任人50元；轻度缺陷，一次扣发责任人20元。

（2）发生差错受到的处罚：一般差错，一次扣发责任人20元；严重差错，一次扣发责任人50元。

（3）发生医疗争议（事故）受到的处罚：因技术水平有限而发生的非责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在5000元以下，个人承担10%，科室承担50%；赔偿金额在5000元以上，个人承担的10%加3000元以上承担部分30%，科室承担10%；由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在3000元下，个人承担70%，科室承担30%；赔偿金额在3000元以上，个人承担的70%加3000元以上部分40%，科室承担40%。

第五十条医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第五十一条住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥90分，为甲级病历，三级质控分≥75分而<90分为乙级病历，三级质控分<75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；

（2）凡病历中出现单项否决为乙级病历的，每出现一处扣发责任人10元，并责令重写；凡病历中出现单项否决为丙级病历的，每出现一处扣发责任人20元，并责令重写。

（3）病历三级质控分在90分以下的，每降低5分扣发3元。

（4）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期交病历而无正当理由的，每逾期一天扣发责任人10元；逾期一周未交的或遗失的，扣发300—600元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第五十二条处方书写以《卫生部处方管理办法》和《麻醉、精神药品处方管理办法》标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人2元。

第五十三条护理文书书写以《护理文件书写规范》的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人3元。

第五十四条医院感染控制及消毒隔离符合《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》以及医院制定的《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》要求，出现一起不符合要求的扣发责任人5元；造成医院感染暴发流行的，视情节扣发责任人300—600元，给医院造成损失的，由责任人承担损失的10%—30%；触犯法律的，交由司法机关处理。

第五章行政、后勤罚则

第五十五条病房工作人员不负责任，多收病员费用或多记帐，扣发责任人20元。

第五十六条各科室应按医院规定按时统计上报各种医疗、经济信息、疫情报告、院内感染情况等各类报表。出现迟报、漏报、错报、乱报的，除自己承担全部经济责任外，扣发责任人50——200元。

第五十七条财会、出纳、办公室、设备科、后勤、库房等管理人员，所涉及的科室支出未按规范要求，统计上报并如实计算任务和工资者，所造成的经济损失自行承担，并一次性扣发50-200元。

第五十八条职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生互相推诿，踢皮球者，扣发科室负责人50元。

第五十九条后勤科室未能按时按要求完成医院的各项任务；无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资；违反操作规程，擅离职守，服务态度差，服务不及时。扣发个人50元，造成损失的自行承担。

第六十条各临床、医技科室的考核任务数额及奖惩通知书于每月五日前交财务科，每延误一天扣5元。各职能科室工作不负责任，疏于管理，对临床、医技科室等反映问题和合理要求能办到的不及时办到或不予答复，一时办不到的不耐心解释，发现重大问题不及时请示汇报，不积极采取措施，扣发当事人50元；若连续发生，加扣科室负责人50元。

第六十一条医院各级负责人因管理不善，使工作受到不良影响或损失，扣发责任人50元。

第六十二条科室出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，扣发科室负责人50元。

第六十三条未经允许上班时间组织职工进行非业务性活动，扣发科室负责人50元。

第六十四条各科室未按规定建立经济管理帐目和执行有关规定，扣发科室负责人100元。

第六十五条各拥有设备、仪器的科室，必需建立使用、保养制度，并在医院备案；对不按操作规程所导致的损失，除扣发责任人100—300元外，按设备、仪器价格的10%—30%赔偿。

第六十六条药品、器材等物资采购必须严格计划、论证，不能盲目乱采购，未经计划、论证随意采购的，扣发责任人200—500元，造成医院损失的，由责任人承担损失的10%—30%。若采购的药品、器械、卫生材料等缺乏必要的资质证明（如营业执照、经营许可证、产品生产许可证、注册证等）或资质证明不全的，扣发责任人200—300元，并承担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100—300元，并承担由此造成的损失。

第六十七条严格档案、文件、医疗文书等管理制度，造成档案、文件、医疗文书等破损或遗失的，视档案、文件、医疗文书等的重要程度进行处罚，造成破损的，扣发责任人每份50—100元；遗失的，扣发责任人每份100—500元。

第六章劳动纪律及综合治理罚则

第六十八条科室私自放假或不按规定休假的，扣发科室负责人及当事人各100元。

第六十九条劳动纪律差，上班无故迟到、早退或上班时间无故离岗5—25分钟，每次扣发10元；迟到或早退一次达30—50分钟，扣发30元；60分钟以上的按旷工半天处理。

第七十条职工无故脱岗，一次扣发30元，一次超过30分钟加倍处罚；造成损失或事故者，责任人负全部责任。一次超过60分钟的按旷工半天处理。职工因工作离岗须事先在科室登记，并委托他人代岗，同时与代岗人双方签字。凡未经科室负责人或领导同意的顶班、换班一律视作旷工。

第七十一条不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后请假），均视为旷工。

（1）旷工半天，扣发100元；

（2）旷工一天，扣发200元；

（3）旷工二天，扣发300—400元；

（4）旷工三天，扣发500—600元；

（5）旷工四至七天，扣发800—1200元，低聘一级技术职称；

（6）旷工八至十四天，扣发2000—3000元，低聘一级技术职称，或给予待岗或下岗处理，情节严重的除名。

（7）连续旷工十五天，或者当年旷工累计十五天的，直接除名。

第七十二条无故不参加上级部门、医院或科室召开的各种会议、活动的，扣发当事人每次30元。

第七十三条个人不按时完成本职工作，影响医院工作正常运转，扣发当事人50—100元。

第七十四条工作失职，责任心不强，管理不善，或违反技术操作规程，或购置劣质品，致使医院财产遭受损失（如药品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器械等），视损失大小，扣发当事人50—200元，并赔偿损失的30%—60%。

第七十五条虚报工作量（含值班、加班、误餐等按规定给予的补助），经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发当事人200元。

第七十六条经领导批准的职工借款、转账、购物等，不按规定时间报账，影响财务结帐的，扣发当事人50元。

第七十七条借阅病案室病历逾期未归还的，按每逾期一天扣发当事人10元进行处理。

第七十八条未经医院批准，私自到院外兼职或将医疗设备、工具、材料等拿到院外使用，扣发当事人500—1000元；从中获利的，没收获利所得；如设备损坏，则由当事人赔偿。

第七十九条财务人员违反财经纪律、制度，致使医院经济遭受损失的，扣发100—300元，并赔偿所造成的损失；触犯法律的，移交司法机关处理。

第八十条负责水、电、办公器材、医疗器械等维修的人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，或因技术难度大自己不能维修而不积极请师傅维修影响正常工作的，扣发300元。

第八十一条司机接到车辆调度通知后，无正当理由未在规定时间内出车，扣发100元。

第八十二条各科室及洗衣房丢失工作服、床单、枕套等，除按价赔偿外，扣发100元。

第八十三条违反医院规章制度，不虚心接受批评，无理取闹或吵架，扣发100—200元。

第八十四条使用医院的水、电等物资、器材为自己谋利，下班不关水电，导致医院损失，除赔偿损失外，扣发当事人50—100元。

第八十五条伪造医院票证、印章及他人印章，扣发当事人300—600元，并视情节轻重，给予转岗、待岗或除名处理。

第八十六条违反保密制度、或向院外提供不该让病人或外界知道的病案资料等信息，扣发当事人100—300元。给医院造成不良影响的，扣发500—1000元。

第八十七条职工上班时间看电视、听音乐、打游戏、干私活等与本职工作无关的事，每次扣发10元。

第八十八条职工辱骂他人或职工之间（含家属）、职工与患方之间发生吵架，扣发当事人100元；发生打架，扣发当事人300元，由此发生的医药费用自负，情节严重者报派出所按《治安管理处罚条例》处理；影响极坏者，取消当事人评选先进资格、缓聘或低聘专业技术职务一年，并予待岗学习3—6个月。

第八十九条科室或个人无安全意识，出现火警、火险、被盗，扣发200元，并赔偿损失的30%—60%。

第九十条职工（含临工）违反计划生育政策，除按国家规定处理外，扣发当事人200元。

第九十一条破坏院容院貌，任意违章晾晒衣物，乱搭乱放，经教育不改者，扣发50元。

第九十二条践踏草坪或攀摘花木者，向绿化区内抛废弃物，一次扣发50元。故意损坏医院财物的，除照价赔偿外，扣发当事人100元。

第九十三条上级部门各类检查，非正常原因影响医院积分或考评结果的科室或个人，扣发200—500元。

第九十四条各科室必须做好清洁工作，定点投放垃圾，如有违者扣发责任人或科室50元。

第七章进修、培训、继续教育罚则

第九十五条职工进修学习必须听从医院安排，无正当理由不服从进修安排的，扣发100—200元；擅自终止进修任务或擅自更改进修安排的，扣发100元；进修中态度消极，以怠工论处，扣发并追缴进修期间医院给予的各种形式支出；进修期间出现违反进修医院或进修科室的规章制度、劳动纪律、医德医风、服务规范等情节，参照本制度相关条款处理；进修期满后无正当理由不及时回院工作的，以旷工处理；进修后回院工作不满10年，非正当理由离开医院的，承担10万—30万元的违约金。

第九十六条各级各类人员有必要参加各种相关的短期培训，通知参加培训无故不去的或去了无正当理由未到培训现场的或无故中途离开的，按旷工处理，如果医院根据规定给出了培训经费、差旅费等费用的则如数退还。

第九十七条积极参加各种继续医学教育，按照相关规定年终继教个人得分不得低于25分，每低一分扣发5—10元。

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1、病例书写规范(共8篇)病例书写规范一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医病例书写规范。(2016-12-13)