病人委托书范本

导读：　病人委托书范本(共9篇)个人授权委托书范本授权委托书委托人： 联系电话:被委托人: 联系电话:本人因有事,不能亲自参加法学院党总支换届会议，特委托 作为我的合法代理人,全权代表我进行选...

个人授权委托书范本
病人委托书范本 第一篇

授权委托书

委托人： 联系电话:

被委托人: 联系电话:

本人因有事,不能亲自参加法学院党总支换届会议，特委托 作为我的合法代理人,全权代表我进行选举投票。对投票的结果,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

本授权委托书自委托人签字之日起生效。

委托期限:

委 托 人:

年 月 日

个人授权委托书范本
病人委托书范本 第二篇

个人授权委托书

委托人： ;身份证号码： ;联系电话 . 受托人： ;身份证号码： ;联系电话 .

本人因工作事宜繁忙，不能亲自来办理户口迁移证，特委托 帮忙代领，对被委托人在办理上述事项中的所有行为均予以认可，委托人承担相应法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日

个人委托书范文
病人委托书范本 第三篇

【病人委托书范本】

篇一：个人委托书范本

委 托 书

委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：【病人委托书范本】

被委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：

本人因 原因，不能亲自领取毕业证书和学位证书，特委托 作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年月日篇二：个人委托书范本

个人委托书范本

个人委托书范本

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________ 性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙，不能亲自办理xxx的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：_____________

年 月 日

个人授权委托书格式

法定代表人：×××

兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人。 其权限如下：

×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：×××

×年×月×日

委托书说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。篇三：单位授权委托书范本

单 位 授 权 委 托 书

致 ：

我司委托本司员工 性别:，身份证号: 到贵单位办理 事宜， 对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我司均予以认可,并承担相应的法律责任.请贵单位给予协助，谢谢！ 委 托 期 限:

委托人（盖公章）:

年 月 日

个人委托书范本
病人委托书范本 第四篇

个人委托书范本

个人委托书范本

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________ 性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：_____________

年 月 日

个人授权委托书格式

法定代表人：×××

兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人。

其权限如下：

×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：×××

×年×月×日

委托书说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

个人授权委托书范本
病人委托书范本 第五篇

授权委托书

委托人： 身份证号: 联系电话:

被委托人: 身份证号: 联系电话:

本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托 作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:

委 托 人:

年 月 日

2016病人委托书范本
病人委托书范本 第六篇

病人委托书范本

梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、 代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）： 年 月 日 我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：姓 名：

年 龄：

性 别： 身份证号： 家庭住址： 电 话： 与委托人关系：

年 月 日【病人委托书范本】

2016病人病例委托书范本
病人委托书范本 第七篇

病人病例委托书范本

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

2016年 月 日

病人病例委托书范本 [篇2]

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇3]

榕江县中医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历复印申请书

榕江县中医院：

患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖 章

年 月 日

附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病人病例委托书范本 [篇4]

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇5]

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

江苏省肿瘤医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日

病历资料复印说明

1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321

2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

身份证明留样处

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2016委托验资委托书范本
病人委托书范本 第八篇

委托验资委托书范本

xx会计师事务所有限公司：

根据《中华人民共和国公司法》等有关工商登记管理相关法规

的有关规定，我们 位股东愿出资协商拟定设定 （筹） 公司，股东已足额缴纳认缴的出资额并经全体股东认证，全体股东愿对其出资的真实性和合法性负责并承担相关的连带责任。特授权委托股东代表 同志代表全体股东委托贵所办理验资事项，请贵所就下列所列出资情况进行审验，并出具验资报告。

全体股东签章：

日期： 年 月 日

被授权人声明：

本人保证上述股东签名是真实的，否则本人愿承担一切法律责任，

与贵事务所及注册会计无关。

委托验资委托书范本 [篇2]

绵阳市商业银行____________支行：

因注册验资需要，申请在贵行开立验资账户，现授权______________(身份证号码：________________________________)前来你行办理开户事宜，并授权预留_____________________章为账户的银行印鉴章，印模如下，由此引起经济责任由我们股东承担。

预留银行印鉴章印模：

全体股东签字（法人股东盖章）：

年 月 日

委托验资委托书范本 [篇3]

银行xx分行：

今授权委托 ，身份证号码：（ ）前往你处，办理 公司帐户开立及预留印鉴的相关手续，并将 ，身份证号码：（ ）作为验资期间的预留印鉴章。对此各授权人承认其行为具有法律效力，并愿承担相应法律后果。

各授权人签名、盖章

（责任编辑：冰安宁）

2016消防委托书范本
病人委托书范本 第九篇

消防委托书范本

长沙县公安消防大队：

我单位郑重承诺前来贵处办理 项目消防（□审核/设计备案、□验收/验收备案、□安全检查）手续的被介绍人 身份证号码（ ），为我单位工作人员。如有虚假信息，我单位愿承担所有相关责任。

承诺单位（章）：

年 月 日

消防委托书范本 [篇2]

_______：

本授权委托书申明：我_______(姓名)系长沙金鼎消防安全工程有限公司的法定代表人，现授权委托_______姓名)系长沙金鼎消防安全工程有限公司四川分公司为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位国电西藏尼洋河流多布水电站火灾自动报警系统设备及给排水消防器材设备【采购合同】办理事件。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

授权人单位名称(盖章)：_______有限公司

法定代表人(签字)：______________

代理人单位名称(盖章)：______________分公司

代理人(签字)：______________

日期：_______年_______月_______日

消防委托书范本 [篇3]

委托单位名称：

法定代表人姓名： 性别：

身份证号： 工作职务：

联系电话：

现委托被委托人 为我单位(本人)的代理人，全权负责我单位 年 月 日消防检查事项的后续工作。代理人 代理权限为：负责我单位本次消防监督检查事宜的后续工作，接受消防支队执法人员的询问、调查及单位消防整改工作。该同志的上述行为视同法定代表人的行为，我单位对 同志的代理工作全面负责。

委托单位(盖章)：

法定代表人(签名)：

受委托人(签名)：

二o一五年 月 日

消防委托书范本 [篇4]

本委托书声明：我 (姓名)系 （建设单位名称）的法定代表人,现授权委托 （施工单位名称）的 (姓名)为我公司申报消防相关事宜的法定代表人授权委托代理人,我承认代理人全权代表我前往贵大队办理消防申报与之有关的事宜。

代理人无转委托权,特此委托。

代理人： 性别 年龄

身份证号码：

法定代表人：

建设单位：

委托日期： 年 月 日

消防委托书范本 [篇5]

本委托书声明：我________(姓名)系__________________（建设单位名称）的法定代表人现授权委托我公司的_________(姓名)为我公司申报消防相关事宜的法定代表人授权委托代理人，我承认代理人全权代表我前往贵大队办理消防申报与之有关的事宜。

代理人无转委托权特此委托。

代理人：________ _____ 性别 年龄 身份证号码：

法定代表人：

建设单位：

委托日期： 年 月 日

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