外调函亲属证明材料

导读：　外调函亲属证明材料(共6篇)外调函回函范文外调函回函范文中共XXXXX委员会发展新党员政审外调函：同志列为党员发展培养对象，准备发展加入中国共产党。请贵处将该同志的（称谓如父、母等）（姓名）的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况出具证明。此致敬礼中共XXXXXX委员会二OO 年 月 日...

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外调函回函范文
外调函亲属证明材料 第一篇

外调函回函范文

中共XXXXX委员会

发展新党员政审外调函

：

同志列为党员发展培养对象，准备发展加入中国共产党。请贵处将该同志的（称谓如父、母等）（姓名）的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况出具证明。

此致

敬礼

中共XXXXXX委员会

二OO 年 月 日

2、政审外调函的重点是被调查人单位的回函。回函重点如下：

《中国共产党发展党员工作细则试行》要求，政治审查要形成综合性的政审材料。但对综合性政审材料的写法未作具体规定。从各地的实践看，写综合性政审材料一般应注意以下几点：一从方法上讲，要将同发展对象谈话的情况、查阅有关档案材料的情况、找有关单位和人员了解的情况、函调和外调的情况等进行综合，形成一份综合材料。二从内容上讲，要包括：①发展对象的基本情况；②发展对象对党的路线、方针、政策的态度；③发展对象的政治历史和在重大政治牛争中表现；④发展对象的直系亲属和与本人关系密切的主要社会关系的政治情况；⑤通过对以上情况的综合分析，提出是否影响发展对象入党的结论性意见。三从形式上讲，要有以下几点：①标题，如关于的综合性政审材料。②正文，要写清通过什么手段对发展对象进行了政审，政审的主要内容和结论。③落款，写清是谁负责形成的材料，如

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党支部党总支，还要写上经手人姓名。④日期，以公历计。四写综合性政审材料一是要把通过不同方式得到的政治审查材料都综合进来，不能遗漏。二是要言简意赅，不能罗嗦。三是要准确明快，不能模棱两可，似是而非。

范文如下：

回函：

中共XX大学XX学院委员会：

你处发来的关于武太郎同志培养入党的外调函我处已收阅，现将武太郎同志亲属的基本情况介绍如下。

武太郎同志是我厂职工武大郎之子（女），武大郎同志自19XX年进入我厂工作以来一直拥护党的领导，坚决执行党的指示，思想上一直要求进步，向我处递交过入党申请书。未参与过在liu4事件等重大政治斗争，也未加入XX功等不法组织，历史清白。通过群众走访得知武太郎同志之母潘金莲系民主党派成员，无任何复杂社会关系。

以上情况一切属实，我处对关于武太郎同志进行培养的的问题并无异议。

中共个XXXX厂委员会

XX年XX月XX日

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入党函调(入党外调函)1
外调函亲属证明材料 第二篇

入党函调

（一）什么是入党函调

函调是入党必不可少的一个程序，函调由党组织（党支部）负责。

函调属于政治审查，政审可以走访调查也可以对不方便去的地方进行函调。入党前的函调是指对你的重要关系在外地的，又不方便去直接调查的，就采用组织证明邮去信件的方式进行政治审核。入党调函是你所在的户籍或者祖籍党支部给你开的一个关于你的身世的政治审查.所写的是关于你和你的父母以及你配偶的政治面貌政治思想以及有没有政治方面的奖惩. 审查你和你的亲属是否有政治问题，比如你的某一位亲属练习XX功，就会影响到你入党。如果是调查你父母的，父母有工作单位，单位有党支部的，寄往单位党组织，工作的，寄往你父母户口所在地的党支部，可以亲自拿过去，一般就是当地居委会，可以让父母打听出具体地址告诉你。

毛泽东时代政审比较严格，通常是派人直接去入党申请人老家党组织（村委会）调查。而现在这个程序相对宽松了，一般是邮寄政审函（入党函调）到当地党组织了解情况，但是入党函调证明（即入党函调回信）是由党委组织部（或是党委授权党支部）。

（二）入党函调对象一般是谁

入党函调对象一般是指在你入党书中提到的主要家庭成员和主要社会关系中的人员，通常自己的直系亲属需要函调两三个

1、家庭成员：包括父母、爱人、成年子女；

2、主要社会关系：兄弟姐妹，叔叔、伯父、舅舅、姨，一般只对关系密切的主要的一两人进行函调，不必全部函调；

3、外祖父母一般不必函调。

（也即需要提供入党函调证明需要提供这些家属的证明）

入党函调父母要不要分开写

注意点：

入党函调一般是由党组织邮寄到你父母所在的单位党组织、村委会等等，由他们完成回复材料，所以函调要不要分开写主要是看你的父母是不是在一个单位的，假如在两个不同单位，有不同的党组织，那么当然就是分开邮寄入党函调。

（三）写外调函离入党还要多少时间？

按照正常情况，写外调函后三个月内就会成为预备党员。

因为预备党员要经过党员大会表决和上级审批，而党员大会至少一个季度要开一次，所以，如果现在你已经开始函调的话，下次开党员大会就会讨论你的转预备问题了。如果你现在才刚刚写函调的话，现在的身份是发展对象，不是预备党员，只有开会通过，报上级党委，审批下来并宣布后，你才是预备党员。因为在党员大会上通不过和上级审批未通过的情况也时有发生。然后每个月写篇思想汇报，通过一年的预备期，在预备期内不得违反校纪、触犯法律，预备期满，经党组织研究，全体党员举手表决通过后，就是正是的共产党员了，然后就要以党员的标准严格要求自己，自觉地缴纳党费。

（四）函调证明

函调证明材料的提纲

1、被调查人的姓名、性别、出生时间、籍贯、出身、成分、政治面貌、参加工作时间、现任职务及与学生的关系如何？

2、对党的路线、方针、政策的态度，现实思想和工作表现情况，有无政治性错误或其它错误，怎样结论处理的，本人态度怎样？

3、历史是否清楚？有无政治、经济和刑事犯罪问题，做过什么结论，受过什么处分？本人态度怎样？

函调证明材料书写要求

1、材料标题请写成：关于×××（同志、学生姓名）的××（称谓）×××（被调查人姓名）的证

明材料。一般一位被调查人形成一份证明材料。

2、请用16开书信纸或B5纸书写，左边应留出2—2.5厘米的装订边。【外调函亲属证明材料】

3、请用碳素（或蓝黑）墨水书写，不要使用圆珠笔、铅笔、红色墨水及纯蓝墨水和复写纸书写，字迹清楚，不要涂改。

3、不要在证明材料上批注“仅供参考”等之类词句。

4、此材料必须加盖党组织公章，如系两页以上的证明材料请在材料纸的右侧加盖骑缝章。 入党函调证明范文（即党函调回信）

（1）

中共XX大学XX学院委员会：

你处发来的关于武太郎同志培养入党的外调函我处已收阅，现将武太郎同志亲属的基本情况介绍如下。

武太郎同志是我厂职工武大郎之子（女），武大郎同志自19XX年进入我厂工作以来一直拥护党的领导，坚决执行党的指示，思想上一直要求进步，向我处递交过入党申请书。未参与过在liu4事件等重政治斗争，也未加入XX功等不法组织，历史清白。通过群众走访得知武太郎同志之母潘金莲系民主党派成员，无任何复杂社会关系。

以上情况一切属实，我处对关于武太郎同志进行培养的的问题并无异议。

中共个XXXX厂委员会

（2）证明

**，男，19 年出生，中共党员，于**单位工作，系**之父亲。

该同志用拥护中国共产党党领导，历史清白，无任何复杂社会关系，在文革期间无任何政治问题，在

****中坚决拥护党中央的路线，未参加***等邪教组织。

**单位

XX年XX月XX日

（３）

中共XXXX总支部委员会：

收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴我单位XXX同志之子XXX同学能成为贵支部的中共党员发展对象，现就XXX同学之父XXX的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：

XXX同学的父亲XXX，现年XX岁，高中学历，XXX单位XX职务。

XXX同志拥护中国共产党，坚持学习马列主义、******思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，自觉执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。

该同志现实表现好，品行端正，无不良习气，为人忠厚老实，作风正派，有较强的组织纪律观念，工作兢兢业业，勤奋努力，无违规违纪行为。

该同志在“文革”期间，无政历问题；在“ba九”政治风波期间，不参与动乱活动；对“**”等反动组织态度鲜明，立场坚定不参与。除此之外，也无其他问题。

综上所述，我们认为XXX同志的政治审查是合格的。

特此证明。

**单位

XX年XX月XX日

（４）

中共******支部委员会：

收到贵支部所发的“函调证明”通知，很高兴原我（单位、村）***同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：

父亲：***，现年*岁，（职业、学历）

母亲：***，现年*岁，（职业、学历）

1、政治面貌：

其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。

现主要家庭成员有：

称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。

主要社会关系：

***（称呼），（单位、职业）；

***（称呼），（单位、职业）；

2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在“文革”和198jiu年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。

3、在歪风“XX功”危害社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定，坚决唾弃“XX功”、积极参与（单位、村）委打击“XX功”的行动，坚持（单位、村）委支部的正确思想，是本（单位、村）的好（市、村、员工）民。

特此证明

中共＊＊村支部委员会

2009年11月7日

中共XX党支部：

你处发来的关于武太郎同志培养入党的外调函我处已收阅，现将武太郎同志亲属的基本情况介绍如下。

武太郎同志是我厂职工武大郎之子（女），武大郎同志自19XX年进入我厂工作以来一直拥护党的领导，坚决执行党的指示，思想上一直要求进步，向我处递交过入党申请书。未参与过在liu4事件等重大政治斗争，也未加入XX功等不法组织，历史清白。通过群众走访得知武太郎同志之母潘金莲系民主党派成员，无任何复杂社会关系。

以上情况一切属实，我处对关于武太郎同志进行培养的的问题并无异议。

中共XXXX厂委员会

XX年XX月XX日

2015入党外调证明材料
外调函亲属证明材料 第三篇

第1篇：入党外调证明材料

某党支部：

***同志是在我村出生并成长，该同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：

父亲：***，现年*岁，（职业、学历）母亲：***，现年*岁，（职业、学历）1、政治面貌：

其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。

现主要家庭成员有：

称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。

主要社会关系：

***（称呼），（单位、职业）；***（称呼），（单位、职业）；2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在“文革”和1989年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。

3、在歪风“***”风靡社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定，坚决唾弃“***”、积极参与（单位、村）委打击“***”的行列，坚持（单位、村）委支部的正确指导与思想指导，是本（单位、村）的好（市、村、员工）民。

特此证明

中共————-村委会

_______年_______月_______日

第2篇：入党外调证明材料

中共XXXXX委员会

发展新党员政审外调函：

同志列为党员发展培养对象，准备发展加入中国共-产-党。请贵处将该同志的（称谓如父、母等）（姓名）的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况出具证明。

此致

敬礼

中共XXXXXX委员会

二OO年月日

2、政审外调函的重点是被调查人单位的回函。回函重点如下：

《中国共-产-党发展党员工作细则试行》要求，政治审查要形成综合性的政审材料。但对综合性政审材料的写法未作具体规定。从各地的实践看，写综合性政审材料一般应注意以下几点：一从方法上讲，要将同发展对象谈话的情况、查阅有关档案材料的情况、找有关单位和人员了解的情况、函调和外调的情况等进行综合，形成一份综合材料。二从内容上讲，要包括：①发展对象的基本情况；②发展对象对党的路线、方针、政策的态度；③发展对象的政治历史和在重大政治牛争中表现；④发展对象的直系亲属和与本人关系密切的主要社会关系的政治情况；⑤通过对以上情况的综合分析，提出是否影响发展对象入党的结论性意见。三从形式上讲，要有以下几点：①标题，如关于的综合性政审材料。②正文，要写清通过什么手段对发展对象进行了政审，政审的主要内容和结论。③落款，写清是谁负责形成的材料，如党支部党总支，还要写上经手人姓名。④日期，以公历计。四写综合性政审材料：一是要把通过不同方式得到的政治审查材料都综合进来，不能遗漏。二是要言简意赅，不能罗嗦。三是要准确明快，不能模棱两可，似是而非。

范文如下：

回函：

中共XX大学XX学院委员会：

你处发来的关于武太郎同志培养入党的外调函我处已收阅，现将武太郎同志亲属的基本情况介绍如下。

武太郎同志是我厂职工武大郎之子（女），武大郎同志自19XX年进入我厂工作以来一直拥护党的领导，坚决执行党的指示，思想上一直要求进步，向我处递交过入党申请书。未参与过在liu4事件等重大政治斗争，也未加入XX功等不法组织，历史清白。通过群众走访得知武太郎同志之母潘金莲系民-主党派成员，无任何复杂社会关系。

以上情况一切属实，我处对关于武太郎同志进行培养的的问题并无异议。

中共个XXXX厂委员会

XX年XX月XX日

第3篇：入党外调证明材料

某党支部：

***同志是在我村出生并成长，该同志能成为贵支部的建党对象，现对其父母亲的政治面貌、社会关系、现实表现等做证明如下：

父亲：***，现年*岁，（职业、学历）母亲：***，现年*岁，（职业、学历）1、政治面貌：

其父母亲均为思想健康、上进、务实的村民。

现主要家庭成员有：

称呼（姓名，职业）、称呼（姓名，职业）。

主要社会关系：

***（称呼），（单位、职业）；***（称呼），（单位、职业）；2、其父母现实表现非常好，均无不良习气，踏实肯干，积极响应（单位、村）委的号召，以（单位、村）委的精神作为务实的动力，努力实现生活小康水平。在文革和1989年政治风波中也均表现良好，均无不良记录。

3、在歪风***风靡社会，毒害我国人民时，其父母更是立场坚定（

特此证明【外调函亲属证明材料】

中共——————-村委会

年月日

第4篇：入党外调函

党委：

_______同志列为我公司党支部党员发展培养对象，准备发展加入中国共产党。请贵公司出具该同志的父亲（母亲）_______的现实表现、政治历史是否清楚，有无重大历史问题和参加其他社会组织的情况证明材料，并加盖公章后函复。

回函地址：广州市_______路_______号（广州市_______公司）

收信人：

此致

敬礼

广州市_______公司党支部

_______年_______月_______日

第5篇：入党外调函材料

﹍﹍﹍﹍﹍党组织：

贵单位同志是我院印刷工程系同志的，为了搞好党的组织建设，认真负责地做好党的发展工作，按中组发（90）3号文要求，对入党积极分子必须进行全面政审。请贵处按以下内容提供同志的证明材料。

一、该同志的家庭成员、本人成分、年龄、文化程度、政治面貌等基本情况。

二、有无政治问题？结论如何？

三、在**中的表现？结论如何？

四、在反对圈圈功邪教组织中的表现。

五、其他需要说明的问题。

请贵处写好书面材料并加盖公章后连同调函复我处。为盼！

回函地址：安徽新闻出版职业技术学院印刷工程系党支部

邮政编码；230601

安徽新闻出版职业技术学院

印刷工程系党支部

二零零X年XX月XX日

第6篇：入党外调证明材料范文

XX党支部：

XX同志系我处XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.

其父XX同志系XX单位XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.

其母XX同志系XX单位XX部门XX（职务），XX年XX月XX日出生，XX学历，政治面貌，坚决拥护党中央领导，在文革、八九春夏之交风波和**事件中能够和党中央保持一致，政治表现良好，无历史问题.

特此证明

2016病人病例委托书范本
外调函亲属证明材料 第四篇

病人病例委托书范本

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

2016年 月 日

病人病例委托书范本 [篇2]

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇3]

榕江县中医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历复印申请书

榕江县中医院：

患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖 章

年 月 日

附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病人病例委托书范本 [篇4]

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇5]

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。【外调函亲属证明材料】

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

江苏省肿瘤医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日

病历资料复印说明

1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321

2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

身份证明留样处

第 2/2页

2015律师函范本
外调函亲属证明材料 第五篇

第1篇：工伤赔偿律师函范本

某某奶业(集团)有限公司：

XX律师事务所某分所接受张某的委托，并指派本律师作为其代理人，与贵司就王某(张某爱人)工伤死亡赔偿问题进行处理。本律师听取了委托人张某及相关证人的陈述、审核了相关证据材料、进行相应调查核实后，现特致函贵司如下：

一、事情经过

2015年11月7日上午7时左右，某市鼓楼区镇江路奶站送奶工王某发送牛奶时，突发心脏病、停止了呼吸，送到医院抢救无效死亡。户口于2015年11月7日注销。(证明材料包括：现场证人证言、记者采访、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、死亡注销户口证明)

二、王某与贵司形成劳动关系，分析如下：

第一，王某，身份证号：……，从1987年开始在某某牛奶点工作至死亡之日，一直在从事为贵司送牛奶的工作，长达18年之久。王某与贵司已形成事实的劳动关系。自2015年1月1日起施行的《工伤保险条例》所称职工，是指与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。

第二，劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》(劳社部发〔2015〕12号)第一条规定，用人单位招用劳动者未订立书面劳动合同，但同时具备下列情形的，劳动关系成立。(一)用人单位和劳动者符合法律、法规规定的主体资格;(二)用人单位依法制定的各项劳动规章制度适用于劳动者，劳动者受用人单位的劳动管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动;(三)劳动者提供的劳动是用人单位业务的组成部分。

首先，王某生前在贵司销售分公司某某路奶站从事送牛奶的工作，王某与贵司均符合法律、法规规定的主体资格。

其，贵司销售分公司制定的各项劳动规章制度均适用于王某，王某受贵司销售分公司的劳动管理，并且从事贵司销售分公司安排的送牛奶的工作。

另外，王某从事的送牛奶的工作也是贵司销售分公司业务的组成部分。贵司销售业务网络包括某市内市场网络(订户奶市场、市内商超宾馆市场)及……等八家某外埠市场网络，其中订户奶市场的业务组成部分显然包括了牛奶配送工作。

第三，贵司销售分公司员工组成至少包括下列人员：奶站站长、内勤、送奶工、中转员、接奶员。(贵司销售分公司2002年11月一则新闻报道：打造奶站新形象，为了满足市场竞争需要，改造现有销售网络，加强销售网络CIS建设，近期销售公司对某市内奶站整体形象进行重新定位和打造，现已基本完成22个奶站的统化工作，首批发放统一设计送奶到户专用送奶车50辆，为奶站各工种680余人统一定制服装，整个工作取得较大进展。据悉，下一步出新工作将对未改造的、条件差、布局不合理的奶站进行调整后亮化;加快定制第二批专用送奶车，改善对奶站站长、内勤、送奶工、中转员、接奶员着装统一的情况进行检查，加强服务意识的培养。使“百年事业，亲情某某”企业经营新现念，落实在某某品牌形象上。)

第四，王某自1987年以来由于在供奶工作中成绩显著，几乎连年被评为先进工作者称号(荣誉证书为证)，并给予现金奖励。其中1987年至1991年连续五年被评为某市牛奶供销公司先进工作者称号。某市牛奶供销公司为贵司下属公司(1992年，经市政府批准，某某奶业(集团)公司正式组建，下属某某乳制品厂、红旗乳品厂、某市牛奶供销公司、仙林农牧场、某某牛奶厂、西岗联营牧场、市乳科所、比尔乐生化制品有限公司等单位。)

2002年3月26日，经贵司研究决定，授予王某同志2001年度乳品营销工作“先进个人”荣誉称号，荣誉证书由某某奶业(集团)有限公司盖公章。可见，贵司对王某为贵司职工并无异议。

第五，贵司于2002年6月8日，在中国太平洋人寿保险股份有限公司某分公司为王某在服务期间投保了《团体人身意外伤害保险》，保险金额5000元。

第六，贵司2015年7月13日为王某在中国工商银行办理了活期一本通存折，2015年8月9日存入工资854元，9月8日存入工资843元，10月9日存入工资850元，11月9日存入工资871元。

综上可见，王某为贵司职工，双方形成劳动关系无疑。

三、王某属于工伤死亡

根据《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。”根据劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函2015256号)第三条规定，“条例第十五条规定“职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”。这里“突发疾病”包括各类疾病。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初诊断时间作为突发疾病的起算时间。”

王某在送牛奶的工作岗位上突发心脏病48小时之内经抢救无效死亡，视同工伤，因此王某属于工伤死亡。

四、贵司应支付费用

2015年1月1日起施行的《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障行政部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

贵司考虑到了办理团体人身意外伤害保险，但却没有为王某办理工伤保险，在这种情况下王某发生工伤死亡，用人单位应承担全部责任，须按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付工伤保险待遇。

《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;

(三)一性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。

计算如下：

第一，丧葬补助金：

某市2015年劳动和社会保障事业发展统计公报，企业职工年平均工资20593元，因此月平均工资为1716元，因此，丧葬补助金为1716×6=10296元。

第二，供养亲属抚恤金：

自2015年1月1日起施行的劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，本规定所称因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

第三条规定，上条规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

(一)完全丧失劳动能力的;

(二)工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的;

(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

(四)工亡职工子女未满18周岁的;

王某妻子张丽残疾，无收入来源，女儿王小文，依靠因工死亡的王某生前提供主要生活来源。因此，王小文符合上述规定申请供养亲属抚恤金。王某生前月工资870元，因此每个月供养亲属抚恤金为870×30%=261元。王小文1991年3月17日出生，2015年3月17日满十八周岁，距2015年11月13日共计3年零4个月，为261×40=10440元。

第三，一性工亡补助金：

某市2015年劳动和社会保障事业发展统计公报，企业职工年平均工资20593元，因此月平均工资为1716元，故一性工亡补助金为1716×60=102960元。

10296+10440+102960=123696元。

综上，贵司就王某工伤死亡应支付费用共计123696元。

王某同志为某某奶业集团服务了十八年，最终也将其年轻的生命献给了奶业集团。作为王某的妻子，作为一个残疾人，其对于奶业集团是有感情的！但是为了生活、为了孩子，不可能眼睁睁地看着自己的合法权益受到侵犯而不去维护。

某某奶业集团系全国知名大型企业，也有着相当的声誉，如果进行一场并不在理的仲裁或诉讼，于奶业集团可谓有百害而无一利。因此，本律师希望贵司能本着实事求是的态度解决好上述问题，请贵司于接函后五日内与本律师联系。

顺颂商祺！

律师：XX

第2篇：深圳律师函范本

深圳市__公司：

我是广东君言律师事务所许律师，受深圳市__公司委托，就贵公司拖欠货款一事，致律师函如下：经核实，自__年__月起至__年__月，贵公司以采购订单的形式向__公司陆续采购总价为__元货物，依照采购订单约定，贵公司应于收货当月__号付清货款。在__交付货物后，贵公司却未按照约定支付货款，经__多次公司催要，贵公司至今仍未支付货款。这一事实，有采购订单、送货单、对账单等证据可以确认。请贵司收到律师函后三日内将所欠货款__元支付给__公司，如有疑问，可与本律师直接联系或回律师函/传真。如逾期未付，本律师将通过法律途径开始处理，贵司将承担逾期利息及可能扩大的经济责任。

专此函告！

广东君言律师事务所律师：__年__月__日

第3篇：律师函范本

湖北××股份有限公司：

本律师受中国××资产管理公司委托和北京市盈科律师事务所的指派，依据中华人民共和国有关法律法规，就贵公司拖欠借款不还事宜，特向贵公司发出如下律师函：

贵公司曾向原中国××银行××支行借款本金2000万元，用贵公司的房屋、机器设备等作抵押。2015年9月，中国××银行××支行将该项债权转让给中国××资产管理公司。中国××资产管理公司武汉办事处委托荆州市××资产管理有限公司及北京市盈科事务所***律师对该项债权进行清收。截止到2015年2月20日（

荆州市××资产管理有限公司接受委托后多次与贵公司进行接洽，商谈如何还款事宜，但贵公司一直没有拿出还款的诚意，致使该事项陷入僵局。现正式向贵公司发出律师函，请贵公司于2015年3月10日之前，采取措施筹措资金，履行还款义务。

第4篇：律师函范本

_________有限公司：

北京市_________师事务所接受北京_________有限公司的委托，指派______律师就贵公司拖欠合同款项事宜，出具本律师函。

根据我委托人提供的相关资料，查明如下事实：___年___月___日贵方与委托人购销合同，约定向委托人购买______，总价款____________元，约定合同签订之日起三日内，贵公司在收到等额发票及付款通知书后向委托人支付合同总额的50%作为预付款，货到验收合格之日起三日内付清全部货款总额；合同还约定由委托人完成______系统的安装和调试，并签订了承揽合同，合同约定总价款为____________元，由贵公司分四次付清，在调试验收合格十日内须支付完95%的工程款。后委托人按时交付太阳

能设备，并完成安装和调试，经贵公司相关负责人验收合格，贵公司本应按时支付全部约定款项，但至今仍拖欠_________元不予支付，且多次催要未果。

上述事实表明：我委托人与贵公司之间存在合法有效的购销合同和承揽合同，双方应当依据合同约定及时履行义务；而贵公司拖欠合同款的行为已构成违约，应承担相应的违约责任。《中华人民共和国合同法》第107规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”据此，贵单位应承担以下法律责任：

1、立即支付合同款项_________元（大写：_________）；

2、按照合同约定每延期一天按合同总额千分之三支付逾期付款违约金，共计_________元（大写：_________）

据我委托人陈述，仍然愿意与贵单位友好解决此事，敬请贵单位接收此函告后，及时支付欠款，避免双方诉讼之累。

本律师函以传真（快递）形式送达。

特此致函！

北京市_________律师事务所

______律师

二零零九年___月___日

第5篇：律师函范文

XXX公司：

某某律师事务所依法接受KM有限公司(以下简称KM公司)的委托，指派本所律师XX就贵所违反双方于200X年X月X日签订的《合同书》的相关事宜，致函如下：

一、KM公司根据《合同书》第六条第2款的约定，全额预付了合同保证金3万元，履行了自己的合同义务。根据《合同书》第六条第2款以及第四条第2款的约定，贵公司理应在收到上述保证金后开始购买、安装合同项下所要求的锅炉，并调试好后租于KM公司使用，而贵公司并未履行自己的义务。另根据《合同书》第二条的约定，贵公司应将位于A工业园区的310m2的钢架结构厂房和432m2的框架结构用房租给KM公司使用。但实际上前述310m2的钢架结构厂房并不存在，只是一片空场地;前述432m2的框架结构用房至今未交付KM公司使用，而是出租给第三人。《中华人民共和国合同法》第212条规定：租赁合同是出租人将租赁物交付承租人使用、收益，承租人支付租金的合同。贵所前述不交付租赁物的行为已构成根本违约，应承担违约责任。

二、KM公司为履行《合同书》已支付了图纸设计、设备预订等费用，这些损失理应由贵公司承担。

鉴于贵公司的前述违约行为，根据《中华人民共和国合同法》第107条的规定和《合同书》第七条第3款的约定，贵所应赔偿12万元违约金，同时返还3万元保证金。本律师特此督促贵所收到本致函后积极与KM公司协商解决。否则，本律师将通过诉讼途径主张委托人的合法权益。

特此致函。

某某律师事务所

律师：某某

20XX年X月X日

第6篇：常用催款律师函范文

______先生：

我们依法接受______先生的全权委托，现就你拖欠______先生款项的相关事实和法律问题，正式函告于你：

我们收到并审查了______先生提交的下列材料：

1、______先生书写的欠______先生人民币______万元的欠条一张;

2、欠条形成的原因的证明;

依据______先生的陈述及我们对上述材料的审查，我们初步认定如下事实：

1、______某于2015年12月28日亲笔书写的欠______某人民币______万元整的欠条一张。

2、截止目前为止，______某并没有按照“欠条”的承诺向______某偿还拖欠的人民币______万元整。

根据前述认定的事实，我们提出如下法律意见：

1、______先生与您之间的债权债务法律关系明确，您应按照承诺的期限向______先生履行所欠债务。

2、______先生逾期偿还欠款的行为已经违反相关法律法规的规定，依法应当承担违约责任。

______先生逾期未向______先生履行债务的行为，已经违反我国《民法通则》第一百零六条和《合同法》第一百零七条的规定，______先生依法应当承担继续履行支付欠款人民币______万元整的义务。

我们提出如下要求：

1、希望您在收到本律师函之后，立即与我们取得联系。并将所欠人民币______万元直接(或通过我们)支付给______先生;

2、如______先生仍拒绝履行付款义务，我们将依据法律追究您的法律责任;

鉴于______先生与______先生的关系以及______先生不再主张违约责任也同意我们以调解结案，我们认为______先生还是本着以和为贵的精神来解决此事。为避免诉累，减少成本，继续保持良好的关系，我们希望______先生也本着这样的精神在收到本律师函后，能将所欠款项立即支付。

有任何问题，不吝联系。

谨此

顺颂商祺！

__________________律师事务所______律师

2016办理抚恤金委托书
外调函亲属证明材料 第六篇

办理抚恤金委托书

国内委托书公证：

一、办理委托公证，应提交以下的证件和材料：

1. 公民个人办委托书公证的，应提交委托人的身份证明(居民身份证、户口本)，法人委托的，应提交法人资格证明及法定代表人的身份证明;办理委托合同公证的，在提供委托人的身份、资格证明的同时，还应提供受托人的身份、资格证明;

2. 与委托事项相关的证明材料(如委托他人办理卖房事宜，委托人应提交该房屋的所有权证明);

3. 转委托人申办转委托公证时，应提交有转委托权的证明;

4. 委托书草本或委托合同草本。

二、办理委托公证应注意的问题：

1. 办理委托公证，应向委托人住所地或委托行为发生地的公证处办理。

2. 无行为能力人不能实施委托行为，限制行为能力人实施委托行为，须经其监护人同意方为有效。

3. 委托是与人身有密切联系的法律行为，因此必须由委托人亲自到公证处办理公证，不得委托他人代为办理。如有特殊情况(如行走不变、患重病等)可向公证处提出申请，由公证处选派公证员到其住所地办理公证。

4. 委托行为必须是委托人的真实意思表示，委托内容应真实、合法。

5. 委托书是委托人的单方意思表示，只有在受托人表示接受委托时才能生效。

6. 转委托人要有转委托权，转委托的权限和期限不得超过原委托权限和期限。

三、委托书应具备以下内容：

1. 委托人与受托人的基本情况(姓名、性别、出生日期、现在住址);

2. 委托人与受托人的关系;

3. 委托的原因;

4. 委托的权限(委托权限要明确、具体);

5. 委托期限;

6. 受托人有无转委托权;

7. 其他应明确的内容。

国外委托书公证：

依照《中华人民共和国民法通则》的有关规定，委托人亦称被代理人，受托人又称代理人，委托人与受托人均包括自然人和法人。总体而言，委托人须亲自向中国领事公证人提出委托书公证申请，并应注意如下几点：

(一)委托人须提交的基本材料

1、自然人的身份证件(包括有效护照、居留证明等);或者法人的资格证明、营业执照、法定代表人的身份证件;

2、与房产委托事项相关的权利证明材料，如房屋产权证明以及产权是否与他人共有的证明材料等;

3、由委托人填写的《公证认证申请表》;

4、由委托人和中国领事公证人共同完成的《公证认证接谈笔录》;

5、由委托人草拟的《委托书》;

6、其他需要出示的材料。

(二)《公证认证申请表》及《公证认证接谈笔录》的基本内容

1、委托人及其受托人的基本情况;

2、申请委托书公证的事项及其用途;

3、申请房产委托书公证的名称;

4、提交证明材料的名称、份数及有关证人的姓名、住址、联系方式;

5、委托人的签名(或盖章或捺指纹);

6、申请公证的日期;

7、其他需要说明的情况。

(三)《委托书》的基本内容

1、委托人的姓名、性别、出生日期、国籍、身份证件、职业、通讯地址及联系电话等(如委托人是法人，应写明法人的全称及简称、法人所在地、法定代表人的姓名和职称等);

2、受托人的姓名、性别、出生日期、国籍、身份证件、职业、通讯地址及联系电话等(如受托人是法人，应写明法人的全称及简称、法人所在地、法定代表人的姓名和职称等);

3、委托原因。其是指委托人不能亲自到中国内地处理有关房产事宜的原因;

4、委托事项。其是指委托人授权受托人代理的具体事项;

5、委托权限。其是指委托人授权受托人代理的权利限度，即：是“个项委托”或“全权委托”;

6、委托期限。其是指委托人授权受托人代理的时间限度，即：写明“起止日期”或“办妥为止”;

办理抚恤金委托书 [篇2]

昆山住房公积金管理中心：

兹有本人***（身份证号******），现委托***（身份证号*****）前往贵中心为本人办理

公积金提取手续，请予以接洽为荷！

委托人：****（签名） 2016年*月*日

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