导读: 工伤认定申请表范本包含的基本内容包括工伤职工基本信息,如:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位 ...
工伤认定申请表填写样本
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项:
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
工伤认定申请表填写样本
申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受伤害职工:XXX
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码:55XXX
联系电话:13XXXXXXXX
填表日期:20XX年X月XX日
工伤认定申请表填写样本
编号:
申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)
受伤害职工:×××(职工姓名)
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:×××(单位详细地址)
邮政编码:××××××
联系人:×××
联系电话:×××(手机全号)
上报日期:×××(填写送达申请的日期)
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