上海城镇医疗保险

导读：　　　为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，结合实际，制定本试行 ...

　　为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，结合实际，制定本试行办法。下面是中国招生考试网www.chinazhaokao.com 小编为大家带来的上海城镇医疗保险，希望能帮助到大家! 

　　上海城镇医疗保险

　　2017上海城镇职工基本医疗保险

　　在职职工享受医保待遇的条件

　　用人单位及其职工按照规定缴纳上海市医疗保险，自次月起，职工开始享受基本医保待遇;未缴纳或未足额缴纳医保费的次月起，职工停止享受基本医保待遇。

　　应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月起，职工方可继续享受基本医保待遇(补缴费期间发生的医疗费不补结算)。

　　在职职工的个人医疗帐户资金计入

　　个人医疗帐户资金以参保人的年龄作为划分标准，按照医保年度计入。本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。

　　1、个人缴费全部计入

　　(1)职工在医保年度起始前已参加医保的，其个人医疗帐户计入一年的资金;在医保年度中途参保的，其个人医疗帐户按实际参保次月起至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。

　　(2)用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医保费后，职工个人医疗帐户应当按照《上海市城镇职工基本医保办法》的有关规定补计资金，补计的资金计入其个人医疗帐户的历年帐户中。

　　(3)医保年度初计入职工个人医疗帐户资金，在医保年度末，需根据本医保年度职工实际缴费情况和职退变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。补计的资金计入其个人医疗帐户的历年帐户中。　　2、单位缴费部分计入

　　(1)34岁以下的，计入标准为140元。

　　(2)35至44岁的，计入标准为280元。

　　(3)45岁以上的，计入标准为420元。

　　在职职工门急诊医疗费

　　在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下：

　　1、44岁以下在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付65%、60%、50%。

　　2、45岁以上在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付75%、70%、60%。

　　如个人账户有历年结余资金的，可以抵充“自负段”和“共付段”的个人自负部分，不足部分由个人现金自负。

　　在职职工住院或急诊观察室留院观察时的费用

　　职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

　　职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

　　职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额(目前为42万元)以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。

　　医保如何支付在职职工门诊大病和家庭病床的费用

　　职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用，由统筹基金支付85%。

　　职工家庭病床所发生的属于医保支付范围的医疗费用，由统筹基金支付80%。

　　其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额(目前为42万元)以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。

　　企业在职职工的综合减负政策

　　综合减负如何申请

　　1、参保人员符合医保综合减负条件和标准的，可到就近的街道(镇)医保服务点申领《上海市职工基本医疗保险综合减负申请表》。

　　2、参保人员在按规定填写《申请表》后，在职职工应由所在单位盖章证明，未重新就业的协保人员及其他无工作单位的参保人员由所在地街道办事处或乡、镇人民政府的相关部门审核后盖章证明。退休人员无需盖章证明。

　　3、参保人员持填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心申请综合减负。

　　上海市城镇居民基本医疗保险试行办法

　　第一条(目的和依据)

　　为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，结合实际，制定本试行办法。

　　第二条(适用对象)

　　凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险(以下简称"居民医保")。

　　(一)具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员;

　　(二)具有本市户籍的中小学生和婴幼儿;

　　(三)根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

　　第三条(管理部门)

　　市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。

　　市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。

　　市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心(以下统称"经办机构")具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

　　市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。

　　第四条(登记和缴费)

　　居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

　　登记缴费期内，在校学生、在园(所)幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

　　第五条(基金筹集)

　　居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。

　　居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为:

　　(一)70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元;

　　(二)60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元;

　　(三)超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元;

　　(四)中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

　　参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。

　　具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。

　　居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

　　第六条(基金管理)

　　居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

　　第七条(医保待遇)

　　参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负:

　　(一)70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%;

　　(二)60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%;

　　(三)超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%;

　　(四)中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。

　　参保人员门诊在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医，由居民医保基金支付60%。

　　第八条(就医管理)

　　参保人员持《社会保障卡》(或者医疗保险卡)、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

　　中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

　　中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医;急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

　　第九条(支付管理)

　　居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十条(不予支付的情形)

　　参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付:

　　(一)在国外或者境外发生的医疗费用;

　　(二)在本市非定点医疗机构发生的医疗费用;

　　(三)不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用;

　　(四)因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用;

　　(五)本市规定的其他情形。

　　第十一条(费用结算)

　　参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。

　　参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付;急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。

　　参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

　　第十二条(禁止行为)

　　任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

　　任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

　　第十三条(不予重复的待遇)

　　参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

　　第十四条(归并对象)

　　本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。

　　第十五条(帮扶补助)

　　参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。

　　具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。

　　第十六条(法律责任)

　　定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十七条(解释部门)

　　本试行办法由市医保局负责解释。

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