事故调查报告格式

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事故调查报告格式篇一
《事故调查报告格式和范文》

事故调查报告格式

建设行业安全事故调查报告格式

时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:

一,基本情 况

(一)工程概 况

(二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况

2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况

3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况

4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况

5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二,事故经 过及施救情况

(一)事故经 过

(二)施救情 况

(三)人员伤 亡情况

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

工作单位

家庭住址

工种

伤害程度

三,事故原 因及性质

(一)直接原 因

1.

2.

3.

……

……

(二)间接原 因

1.

2.

3.

……

(三)事故性 质

四,对有关 责任人的处理意见

(一)主要责 任单位全称

违法事实及主要责任认定的表述

1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见.

2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. ……

……

(二)次要责 任单位全称

违法事实及次要责任表述

1.责任人姓名,违法事 实表述,处罚或处理意见.

2.责任人姓名,违法事 故表述,处罚或处理意见. ……

……

六,防范措 施建议:

1.

2.

3.

……

七,调查组 成员签名

×××事故调查组成员名单

姓 名

工作单位

职 务

调查组

职 务

调 查 组

成 员 签 字

事故调查报告格式篇二
《事故分析报告格式》

×××事故报告

一、事故简要经过

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果）

二、事故原因分析

1、直接原因（导致事故发生的直观原因）

1）××××××××××××。

2、间接原因（剔除直观原因以外的因素）

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××。

3、主要原因

1）×××××××××××××××××××。

2）×××××××××××××××××××。 ……………

三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施）

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××； ……………

四、事故处理结果

1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××；

事故调查报告格式篇三
《生产安全事故调查报告格式》

生产安全事故调查报告格式

题目“***”事故调查处理报告

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

（1） 生产过程；状态

（2） 事故中的当事人的行为、语言表述

（3） 事故状态

（4） 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

（1） 救援过程

（2） 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二） 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件

（2）现场照片

（3）现场示意图

（4）笔录复印件

（5）行政处罚的法律文书

（6）刑事处罚的法律文书

（7）罚款收据复印件

（8）行政处分的复印件

（9）党内处分的复印件

（10）其它需要提交的有关材料等

事故调查报告格式篇四
《安全生产事故调查报告参考格式》

事故调查报告参考格式

XX单位“X月X日”XX（事故类别）事故调查报告

X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2.单位及相关人员资质情况；

3.事故点事发前的不安全状况；

4.单位安全管理情况；

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；

场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况

2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员；

2.建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：（1）调查组组建文件；（2）调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

事故调查报告格式篇五
《事故调查报告格式和范文》

关于机体车间线路起火的事故调查报告

一、事故基本情况

烟台瑞丰机械有限公司是

2、经 济 类 型：股份有限公司

国民经济行业：机械制造

3、隶 属 关 系：xx

事故发生时 间：x年x月x日x时x分

4、事 故 地 点： x x厂房内

5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

7、事故严重级别：重伤

8、伤亡人员情况：

9、本次事故损失工作日总数：2500

10、本次事故经济损失：5万元

其中：直接经济损失：3万元

二、事故详细经过

三、事故原因分析

（一）直接原因：

（二）间接原因：

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生

产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

事故调查报告格式篇六
《事故调查报告格式和范文》

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：xx

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤

9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过

x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日

事故调查报告格式篇七
《事故调查报告标准格式4》

8.11机械伤人事故调查报告

发生时间：2013年8月11日

事故地点：8#煤82轨道下山（8205运巷口）无极绳尾轮处 事故单位：山西省马堡煤业有限公司

事故性质：【分按责任、非责任两种】

事故类别：机械伤害

经济损失：

一、事故经过

2013年8月11日0点班7时左右， 8#煤开拓队班长李华久，李波，韩宝书、李桃林四人在82轨道下山（8205运巷口）无极绳尾轮处进行翻料作业，当时现场无极绳绞车处于运行状态，当班班长李华久清理卸下的喷浆料。经调查现场人员所做描述，班长李华久处于巷道的左侧（钢丝绳进尾轮侧），尊下身左手拿铁棍拔弄料，右手同时也进行拔弄尾轮处喷浆料，由于手上戴着手套，被运行中的钢丝绳卷入尾轮槽中，造成右手从手腕剪切伤人事故。

二、事故原因分析：

1、直接原因：该事件经对现场人员调查，认为是一起责任事故，在无极绳运行期间，当班班长李华久擅自违章操作，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因：同时在场的三名人员发现该违章行为，未及时进行制止，采取应急措施滞后，自保、互保、联保制度执行不到位，是造成此次事故发生的间接原因，均负有不可推卸责任。

3、管理的原因：（1）此次事故分明是习惯性违章所造成，在有前车之鉴的教训下员工依旧犯下同样的违章酿造成事故;（2）针对7.25事故，

对员工的培训教育不成功，员工未吸取血的教训;（3）领导的习惯性不管造成员工的习惯性违章，看到违章不管，看到隐患不问，就是管理上的失职，所以领导有不可推卸的责任。

三、事故责任分析及对相关责任人的处理建议

根据《 山西马堡煤业有限公司安全生产管理细则》第一部分，第二条第二款“发生重伤事故的规定”，责任追究如下：

①直接责任人李华久（当班班长）全部扣除抵押金和安全效益奖，免除班长职务。

② 当班带班队干许国银罚款500元，免除跟班队长职务，降为班长，现场作业人员李桃林、李波、韩宝书每人罚款200元。

③当班安全小分队关键罚款500元，安全副班长孙三平罚款500元。 ④安全科长李永军罚款1000元。

⑤安全指挥中心主任李晓罚款1000元。

⑥分管生产经理张岩雄罚款2000元。

⑦当班跟班领导萧煜宏罚款1000元；分管安全经理萧煜宏罚款1000元。

⑧ 无极绳尾轮安全防护不到位，运输设施存在安全隐患，对责任单位机电机运队罚款1000元。8#煤开拓队队长徐国文负有领导责任罚款1000元，安全副队长许国宏负责有领导责任罚款1000元，

四、事故教训及防范措施

1、事故教训：（1）立即开展培训学习，加强员工个人安全防范意识；提高员工职业技能；（2）完善健全企业安全制度，严格执行并责任到人；（3）通过此次事故，要深刻认识到血的教训；（4）提高领导综合

管理能力，善于发现管理漏洞和认识到自身管理上的不足；（5）.总结事故经验防止同类事故的再次发生。

2、防范措施：（1）立即排查安全漏洞和安全问题，直接消除安全隐患，把隐患从源头杀死；（2）为防止同类事故再次发生，各队组必须加强安全管理，规范员工的操作行为，杜绝违章作业，现场互保、自保、联保需落实到位；（3）严格执行各种规章制度，确保各种安全措施到位；（4）举一反三，日常加强安全宣传和教育，消除安全隐患，杜绝生产事故的发生。

。

事故调查报告格式篇八
《事故调查报告格式》

事故调查报告格式

基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；

二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及应急行动情况

(一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况

四、事故原因及性质

(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。

(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:

(一)移送司法机关处理的;

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。

七调查报告附件：

（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

6、有关事故的通报、简报及文件；

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

（三）规章制度及组织体系

1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

（四）伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；

2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；

3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；

4、善后处理协议与公证书。

事故调查报告格式篇九
《事故调查报告格式及填表》

事故调查报告格式

建设行业安全事故调查报告格式

时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下: 一,基本情 况 (一)工程概 况

(二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况

2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况

4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况

5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图 二,事故经 过及施救情况 (一)事故经 过 (二)施救情 况

(三)人员伤 亡情况 序号 姓名 性别 年龄

文化程度 工作单位 家庭住址 工种

伤害程度

三,事故原 因及性质 (一)直接原 因 1. 2. 3. …… ……

(二)间接原 因 1. 2. 3. ……

(三)事故性 质

四,对有关 责任人的处理意见 (一)主要责 任单位全称

违法事实及主要责任认定的表述

1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见.

2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. …… ……

(二)次要责 任单位全称 违法事实及次要责任表述

1.责任人姓名,违法事 实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名,违法事 故表述,处罚或处理意见. …… ……

六,防范措 施建议: 1. 2. 3. ……

七,调查组 成员签名

×××事故调查组成员名单 姓 名 工作单位 职 务 调查组 职 务 调 查 组 成 员 签 字

附件通用表格：

事故调查报告

基本情况 事故类别[ [ [ [

]微伤 ]轻伤 ]重伤 ]死亡

[ ]火灾或爆炸 [ ]职业病

[ ]化学品泄漏或释放 [ ]其他

受伤员工基本信息

事故基本信息

由事故引起的受伤类型 [

[ [ [

]拉伤/扭伤 ]脑震荡 ]烧伤 ]划伤

[ [ [ [

]撞伤 ]压伤 ]骨折 ]炸伤

[ [ [

]异物 ]脱臼 ]其它

受伤部位Part of Body Injured: [ [ [ [ ]手指 ]手 ]手臂 ]腿

[ [ [ [

]脚趾 ]眼睛 ]面部 ]头

[ [

]躯干 ]其它

误工天数： 医疗费用：

天Day(s)

人民币RMB

岗位/任务 事故发生时

员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动?

[ [

[

] 是

] 否

员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备：

] 1-3月 [

] 3月-2年 [ ]2年-5年 [ ] >5年

员工正在使用的个人劳动防护用品： 事故原因

直接原因： [ ]

1) 操作中调整设备 10) 玩闹

2) 糟糕的姿势 11) 人工材料处理不正确 3) 使用有缺陷的工具、设备或材12) 速度不正确 料

4) 爆炸危害 5) 保险失败

6) 没有正确使用PPE 7) 警告失败 8) 火灾危害 9) 有害的气体 根本原因： [ A) 交流

B) 设备耐久性

]

E) 管理疏忽 F) 程序

G) 监督 H) 培训

13) 防护罩或屏障不充分 14) 照明不充分

15) 警告系统不充分

16) 使安全装置不起作用 17) 噪音接触

18) 鞋和/或地板上的油/溶剂 19) 没有授权的操作

20) 差劲的环境卫生，混乱 21) 辐射

22) 少见的/非正常的 23) 反应性化学品 24) 重复性动作

25) 在酒精，药物的作用下 26) 不熟悉的行为 27) 不正确使用设备 28) 其他

C) 人为因素 D) 检查

]

其他相关因素 Related Factor 个人的/行为的： [ 1) 疲劳

2) 缺乏注意

3) 不按标准的操作程序 工作环境：

[

4) 错误的指示/信息

5) 使用/执行过期的安全设备

/政策 ]

3) 工作场所平面设计不合理 4) 温度气流和湿度

]

3) 重复性工作

4) 过重的用力或抬举

]

6) 已存在的情况

7) 体力，脑力或感官的超负荷

工作

1) 灯光刺眼或很微弱 2) 振动 机械性任务：

[

5) 噪音令人心神烦乱，交流受

到影响

1) 看似错误的工作 2) 快速的视觉工作 操作情况：

[

5) 其他

6) 持续的糟糕的姿势

1) 工作时间

2) 政策/风格，管理问题

3) 生产日程安排压力 4) 培训

原因分析

建议改善方案

参与调查人员

目击者： 调查者： 日期：

制定：

审核：

核准：

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