活动事故调查报告

导读：　活动事故调查报告(共6篇)事故调查报告格式和范文事故调查报告格式一、事故基本情况1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：xx事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：6、事 故 原 因：x...

篇一:活动事故调查报告
事故调查报告格式和范文

事故调查报告格式

一、事故基本情况

1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区

2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：xx

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤

9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过

x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日

篇二:活动事故调查报告
生产事故事故调查报告

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故报告

发布日期：2014-12-30 信息来源：无 浏览次数： 84 打印：打 印

2014年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

公司成立于2007年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

公司成立于2009年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。

3.大连东然管道安装中心

企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。 该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

（二）事故涉及的燃气设施情况

1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）

该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

2.燃气管道设施情况

气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为0.025 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生地点、时间

事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认2014年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。

（二）事故发生经过

2014年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。

（三）事故现场情况

1.职工食堂基本情况

该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况

根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。【活动事故调查报告】

（四）事故应急处置情况

事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。

甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。

市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。

在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。

本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

事故类别：其它爆炸。

人员伤亡: 事故造成2人死亡。

事故等级：一般事故。

直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。

四、 事故原因及性质

经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：

（一） 事故直接原因

1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。

2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

（二）事故间接原因

1.大连东然管道安装中心

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动

切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。

（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。

（三）事故性质

经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;

2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心

（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；

（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;

（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;

（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永2013年总收入17万元整的年度工资收入证明）。

2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;

（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省

职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;

（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。

3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟2013年总收入60万元的年度工资收入证明）。

（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克2013年总收入48万元的年度工资收入证明）。

（三）对事故相关单位的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施建议

本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：

（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。

（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。

（三）加大政府监督管理力度，保障燃气设施安全运行

各级人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度，宣传普及燃气法律、法规和安

篇三:活动事故调查报告
2015事故调查报告

第1篇：火灾事故调查报告

一、前言

上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信

政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

第2篇：柴油机事故调查报告

一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右

地点：AT33井

事故类别：设备损坏事故

三、事故经过及事故处置情况：

事故经过：

20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4#柴油机基本情况：

型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：2015年12月第一次大修时间：2015年5月大修编号：20150507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

现场调查情况：

该柴油机于2015年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

2000型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

装备资产科

20XX年XX月XX日

第3篇：工伤事故调查报告

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

第4篇：事故调查报告

一、发生经过

1、日期：20XX年4月23日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏（

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第5篇：交通事故调查报告

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

20XX年XX月XX日

第6篇：道路交通事故调查报告

20XX年4月10日10时30分许，在海南省文昌市县道头水线（头苑至水北）施工路段宝芳乡高临村路口处，发生一起载有春游学生大型普通客车侧翻的较大道路交通事故，造成8人死亡、3人重伤、29人轻微伤和634、4万元的直接经济损失。

事故发生后，国务院总理李克强、副总理张高丽、刘延东、国务委员郭声琨等中央领导相继做出重要批示，要求迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作，彻查事故原因，举一反三，防止同类事件再次发生。安监总局jú长杨栋梁、教育部部长袁贵仁、卫计委主任李斌、省委书记罗保铭、省长蒋定之，毛超峰常委、李国梁副省长、王路副省长等领导也分别作了批示。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2015年4月11日，省政府成立了由省安监局牵头，省教育厅、省监察厅、省交通运输厅、省公安厅交警总队、省总工会等相关部门人员组成的文昌市“4·10”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请省人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故人员、车辆及相关单位基本情况

（一）驾驶人及事故车辆情况

1、驾驶人

赵才森，男，52岁，海南省海口市人，住址：海口市义兴后街31号；驾驶证号：460100196206100356，准驾车型：A1A2，初次领证日期1986年6月21日，有效期至2022年6月21日，发证机关：海南省海口市公安局交通警察支队；持有道路运输从业资格证，证号：4601000010008036820，发证机关：海口市道路交通运输管理处。

2、事故车辆

事故车辆琼A20161为宇通牌大客车。所有人：海南航空休闲汽车租赁有限公司（以下简称海航休闲车队）；厂牌型号：宇通牌ZK6100HD；发动机号：A3522701110，车架号：LZYTBTD6171014313，核载47人，注册登记日期：2015年1月6日，检验有效期至2015年1月。投保交强险，保险终止日期至2015年1月16日；投保商业第三者险（1000000、00元），保险终止日期至2015年1月16日。办理了海口市内旅游公交客运专线的道路运输经营许可证，经营范围仅限于海口市内。

经委托具有检测资质的海南省农垦海口机械厂汽车服务中心对琼A20161进行技术检测，该中心出具的《道路交通事故车辆运行技术检验分析报告》检验结果表明，该车的前后轮制动鼓异常磨损，呈现起槽及失圆，制动蹄摩擦片接合面不匀，且两侧的后轮制动鼓伴有裂纹及烧蚀现象，制动器工作性能下降，制动力不足，该车制动系统不合格。

（二）事故相关单位情况

1、海南航空休闲汽车租赁有限公司

该公司成立于2015年6月，注册地址：海口市蓝天路12号银龙大厦一层1－5号，法定代表人王锡荣，经营范围：出租汽车客运、自驾车、汽车维修设备、旅游房车、大客车、货柜车的租赁，旅游公交客运（专线）。2015年11月取得道路运输经营许可，许可证号：琼交运管许可海口字460100000132号，营运许可为“市内包车客运”。2015年4月20日，取得了“旅游公交客运（专线）经营许可”。该公司现有职工205名，其中司机153人，其它员工52名，有自营大巴、中巴客车141辆，其中旅游公交专线客运车辆44辆，市内包车客运车辆97辆。

2、澄迈县老城镇欣才小学

欣才小学原为老城谭才小学，属于村办小学。1999年，谭才村与海南中汇实业发展股份公司达成联合办学协议，学校更名为欣才小学。2000年8月海南中汇实业发展股份有限公司将联合办学权转给吴宗林。同年，喻文霞通过每年交纳管理费的方式，取得欣才小学经营权。2015年10月该校向澄迈县教科局提出社会力量办学许可申请，2015年1月首次取得社会力量办学许可证，法定代表人为吴宗林，实际投资人和控制人为喻文霞。

该校占地面积10亩，建筑面积3743平米，现有教师23人，校长为潘敏，职工15人，开设小学一至六年级，班级共12个。

（三）事故现场道路和天气情况

该路段正在改造施工，为南北走向的水平转弯路段，水泥路面，宽度7、5米，转弯半径86米。道路中间划有黄色单虚线，双向各一条车道，设计时速40公里，已划设交通标线和设置部分交叉路口警告交通标志，距事故现场北侧695、3米处立有“施工路段，减速慢行”警示牌一块。

该施工路段的业主单位是文昌市交通运输局，施工单位是福建省交建集团工程有限公司。自2015年6月开始施工，计划2015年6月竣工投入使用。事发时，还未按设计要求完成防护栏安装。

事故发生当时的天气为小雨。

（四）学校租车情况

为丰富学生课外生活，欣才小学部分老师建议组织学生开展春游活动，经校委会研究决定，春游地点定在文昌市的铜鼓岭、红树林和八门湾。学校收取每位学生100元，主要用于支付租车、购买食物、照相、中餐等开支。春游方案经喻文霞同意，副校长赵永军联系海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，委托其代办租车、中午就餐等事宜。王世文与海航休闲车队的业务员陈秀江谈好具体租车数量、目的地、价格等具体事项。随即，陈秀江电话请示公司业务经理王隆海同意，向本公司客服中心联系下单，公司车队根据客服中心的派车单，于4月10日早上派出14辆大巴车，到澄迈老城接欣才小学春游的师生。

本次租车行为各方之间均没有签订任何书面租用合同。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2015年4月10日，早上8点10分许，载有欣才小学586名师生的海航休闲车队14辆旅游大巴车，从澄迈县老城镇欣才小学出发，途经海口绕城高速，美兰机场，海文高速，驶往目的地。车队在谭牛镇驶下海文高速。行至公坡镇水北墟往东阁镇宝芳墟方向路段约1公里处，琼A20161车以时速60－70公里的速度经过弯道时，向左侧翻至低于路面1、45米的路外，造成8名小学生当场死亡，3人重伤，29人轻微伤（该车核载47人、实载47人，其中43名学生、3名老师和司机1名）。

（二）事故应急救援及善后处置情况

接到事故报告后，罗保铭书记、蒋定之省长分别作出批示，李国梁副省长、王路副省长迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作。王路副省长立即赶赴文昌市，组成救援指挥部指导抢救工作。省政府副秘书长倪健及省委宣传部、卫生、公安、教育、安监等部门主要负责人赶赴文昌市协助开展救援工作。

文昌市委、市政府立即启动应急预案，组织公安、交通、卫生、安监等部门人员以及300多名消防官兵和干部群众、200名医护人员赶赴现场抢救，及时将32名伤者送到文昌市人民医院进行救治。澄迈县委县政府积极做好事故善后工作，包括对受害者家属进行安抚，安排人员进驻老城镇对欣才小学实行托管等。

省卫生厅启动《海南省突发公共事件医疗救援应急预案》，组织带领301海南分院、西京医院、省人民医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院和省农垦医院等6家医疗机构的17名医疗专家、9辆救护车赶赴文昌参与医疗救护工作。省教育厅抽调5名心理咨询专家组成工作组对欣才小学师生进行心理疏导。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

肇事司机赵才森交通安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在施工道路行驶，遇雨天路滑，通过弯道时未降至安全的行驶速度是造成本次交通事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实，安全体系不健全。

（1）海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运。未按《安全生产法》第四条规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产条件。经查，该公司规章制度不健全，未建立GPS系统使用管理制度，对驾驶人驾车超速行为无处罚管理措施，对所属营运车辆的安全技术状况把关不严，车辆的日常安全检查流于形式，对琼A20161制动系统不合格未及时发现和解决。

（2）澄迈老城镇欣才小学。主要负责人和管理团队安全意识淡薄，规章制度不完善，安全管理责任不落实。组织春游活动前，未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2015〕9号）和海南省教育厅有关规定，向澄迈县教育行政主管部门报批。未做好本次春游活动的相关安全保障工作，包括与承租公司签订运输协议或合同，核实承租运输企业的经营资质范围，制定安全应急预案等。

（3）福建省交建集团工程有限公司违反《建设工程质量管理条例》第二十五、二十六条规定，对挂靠其公司名下，承担具体施工任务的施工队挂而不管，项目经理、技术负责人、施工管理负责人从项目开工以来，从未到过现场，项目疏于管理，现场安全设施、警示标志缺失。

2、相关行业主管部门履职不力，监管不到位。

（1）海口市交通运输和港航管理局作为海航休闲车队的行政许可部门，对海航休闲车队监管不力，对其超范围营运失察。对两家下属单位海口市道路交通运输管理处、海口市交通港航综合执法支队的权责划分不明确。

海口市道路交通运输管理处作为海口市出租行业和客运班车的监管主体，对海航休闲车队监管不到位，对其违规经营未采取有效措施，也未将情况及时告知海口市交通港航综合执法支队进行查处和制止。

（2）澄迈县教科局，作为本地区的教育主管部门，落实安全生产行业监管责任不到位，尤其是对民办学校日常安全监管不力。未与欣才小学签订2015年安全生产责任书，对未参加安全工作部署会议的学校没有及时采取补救措施，对本辖区内学校组织的外出集体活动监管不到位。

（3）文昌市交通运输局作为头水线道路施工业主单位，在项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市公安局交警大队发函要求实施管控。对施工路段安全、质量监管不到位，负有监管责任。

（4）文昌市公安局交警大队。未按照《道路交通安全法》第32条规定，未对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控。

3、旅游从业人员违规经营。

海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，违反《海南省旅游条例》的规定，个人承接欣才小学春游租车业务，不核实海航休闲车队运营范围。

（三）事故性质

经调查认定，文昌市“4·10”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安全监管总局令〔2015〕第10号）、《海南省重大安全事故行政责任追究的规定》（琼府〔2001〕82号）、《交通行政许可监督检查及责任追究规定》（交通部令〔2015〕第11号）和国家有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

（一）建议移送司法机关人员2人

1、赵才森，违反《道路交通安全法》第二十二条：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十二条：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”的规定，涉嫌交通肇事犯罪，4月10日被立案，4月11日被刑事拘留，4月26日被批准逮捕。

2、谭锋，海航休闲车队总经理，企业实际控制人，男，31岁。作为企业的主要负责人，未全面履行安全生产职责，只管经济效益不管生产安全，违反了《安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款”规定，建议移送司法机关依法处理。

（二）建议给予党纪政纪处分9人

1、罗亚忠，男，54岁，中共党员，2015年10月起担任海口市交通运输和港航管理局副jú长，分管海口市道路运输安全生产工作。未按照《道路运输条例》规定，指导监督下属单位对道路运输企业实施有效的安全监管，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告，行政记过处分。

2、徐加銮，男，51岁，中共党员，2015年4月起任海口道路交通运输管理处副处长，分管海口市道路交通运输旅游、公交、出租客运业务。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对分管的城市公交客运管理科日常工作检查指导督促不力，对运输企业安全检查不到位，对海航休闲车队超越许可范围营运行为失察，对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告，行政记过处分。

3、吴钟龙，男，38岁，中共党员，2015年任海口市道路运输管理处城市公交客运管理科负责人，具体负责海口市城市公交、班线、旅游、出租客运的安全监管及其它日常监管工作。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对企业安全监督、检查不力，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止。对事故的发生负有监管不力的责任，建议给予党内严重警告，行政记大过处分。

4、洪善忠，男，46岁，中共党员，2015年7月起担任澄迈县教科局副jú长。分管全县教育系统安全监管工作，未按照《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部第23号令）要求，对民办学校有效履行指导、检查和监督的职责，对分管的日常监管工作指导督促不力，对辖区内学校组织外出春游不备案问题未及时发现和制止，对事故的发生负有领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

5、林尤铭，男，52岁，中共党员，现任文昌市交通运输局副jú长。道路施工期间及功能性通车后，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，对事故路段施工现场监管不力，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

6、吴乾洪，男，41岁，中共党员，现任文昌市交通运输局下属单位港航管理局副jú长（主持全面工作）。负责项目前期工作，及工程实施过程中监督工程的计量、进度等工作。在事故路段施工项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市交警大队发函要求实施管控，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

7、潘家锐，男，36岁，中共党员，现任文昌市公安局交警大队副教导员。2015年6月6日事故路段施工到现在，未按照《道路交通安全法》第32条规定，对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

8、赵宽培，男，42岁，中共党员，2015年9月调任文昌市公安局交警大队文教中队中队长。事故路段属于文教中队管辖范围，该道路施工至今，发生了16起伤人事故。未对事故路段进行交通安全监督检查，未及时上报安全隐患，未督促相关单位落实安全措施，负有监管责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

9、林道力，男，48岁，现任文昌市交通运输局地方公路管理站副站长。未督促施工单位认真执行设计和国家规范，对道路施工现场技术管理和安全质量监督不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

（三）其它处分4人

1、王锡荣，男，37岁，2015年6月起任海航休闲车队法定代表人，未按照《安全生产法》要求全面履行职责。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

2、王世文，男，47岁，海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理，违反《海南省旅游条例》第五十三条规定，根据《海南省旅游条例》第七十三条，建议由省旅游委对其处以3万元罚款，将其列入旅游从业人员黑名单。

3、喻文霞，女，44岁，2000年8月起为澄迈老城镇欣才小学实际出资人和控制人。履行安全职责不到位，对上级教育主管部门工作部署要求不落实，组织学生春游未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2015〕9号）规定报备。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

4、潘敏，男，57岁，澄迈县老城镇欣才小学校长，履行安全职责不到位。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议澄迈县教科局监督学校董事会撤销其校长职务，由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

（四）事故单位责任认定及处理建议

1、海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议由省安监局对其处以40万元罚款，由行业主管部门暂扣其经营许可证，指导监督健全规章制度，全面排查安全隐患，如整改不到位，依法吊销其经营许可。

2、澄迈老城镇欣才小学组织春游活动不按规定报备，规章制度不完善，对事故发生负有重要责任，为不影响学生正常上课，暂不吊销其办学许可，建议由澄迈县教科局指导监督欣才小学对安全隐患进行全面彻底的整改。如在3个月内整改不到位，责令停止招生，吊销学校办学许可。

3、福建省交建集团工程有限公司对挂靠在其公司名下，承担事故路段施工任务的施工队挂而不管，对项目疏于管理，现场管理不到位。建议由省交通运输厅、省住建厅依据有关规定，禁止该公司两年内参加海南政府投资和使用国有资金项目的招投标活动。

4、澄迈县教科局落实安全生产行业监管责任不到位，对民办学校日常监管不力，未与欣才小学签订安全生产责任书，对辖区内学校组织外出春游活动监管不到位。建议责成澄迈县教科局向澄迈县政府和省教育厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

5、海口市交通运输和港航管理局对海航休闲车队违规经营监督检查不力，指导企业隐患排查治理不到位。建议责成海口市交通运输和港航管理局向海口市政府和省交通运输厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

五、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任。海航休闲车队和欣才小学要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，完善安全管理制度，保障安全生产投入，加强安全教育培训，全面排查治理事故隐患。

（二）各级地方政府要进一步加强对交通安全的监管。各级政府必须把道路交通安全提上重要议事日程，加大投入，加强道路安全设施的建设。建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题，有效遏制重特大道路交通事故。

（三）交通运输主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级交通运输主管部门要深刻吸取事故教训，切实履行行业安全监管职责，加大企业动态监管力度，严格执法检查，严把运输市场准入关，加强企业安全考核，提高道路交通安全管理水平。

（四）教育主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级教育行政主管部门要监督学校落实安全管理责任，指导学校制定和落实安全防范措施。在设置地方课程时，应当将安全知识教育纳入重要教学内容。督促学校制订事故应急预案并定期组织开展演练。

（五）旅游行业主管部门要认真落实安全生产监管职责。加强旅游市场的监管。旅游行业主管部门要严格按照《旅游法》和《海南旅游条例》的要求，进一步规范我省旅游行业市场秩序，加大力度，严厉打击旅游行业从业人员无证上岗、私自揽客等违规行为。要建立旅游从业人员黑名单制度并定期向社会公布，接受社会监督。

篇四:活动事故调查报告
2016事故调查报告

事故调查报告（一）

20**年8月9日14时37分许，西藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受伤，直接经济损失3900余万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，查明事故原因，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。

20**年8月10日，报请国务院批准，成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西藏自治区人民政府相关负责同志组成的国务院西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

20**年8月9日14时37分许，驾驶人董超驾驶车牌号为藏AL1869的大客车，沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740公里237米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为藏AX9272的越野车违法越过道路中心线，两车左前部发生正面相撞，藏AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至11米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，导致车内42人死亡、8人受伤。藏AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左侧边沟处，导致藏AX9272越野车内2人死亡、2人受伤，渝FC2027轻型普通货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失3900余万元。

接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部门先后赶到现场，迅速开展现场救援、交通指挥疏导等工作。西藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、交通运输部、公安部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救援基本结束，交通秩序恢复正常。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况。

1、藏AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型普通客车，于20**年6月3日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰（拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人），车辆使用性质为非营运，检验有效期至20**年6月30日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状况正常。

20**年7月29日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司（以下简称志远公司）承租了藏AX9272越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至20**年8月15日。

8月9日13时37分，白聪聪驾驶藏AX9272越野车载其3位朋友一起离开拉萨前往日喀则，14时37分许到达事发路段。

2、藏AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型普通客车，于20**年5月16日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西藏圣地旅游汽车有限公司（以下简称圣地公司），车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至20**年5月。该车于20**年5月17日取得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为8年。该车核载55人，事故发生时实载50人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状况正常，事故前右后轮制动不符合规定。

经查，20**年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。20**年4月30日，方子清以签订书面合同方式聘用驾驶人董超驾驶该车，聘用期至20**年4月22日。

20**年8月8日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14时20分通过尼木县公安交通检查站，14时37分许到达事发路段。

（二）事故车辆驾驶人情况。

1、白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局交警支队，审验有效期至20**年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。

2、董超，藏AL1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局交警支队，审验有效期至20**年3月28日。20**年12月3日，取得经营性道路旅客运输驾驶员资格，有效期至20**年5月11日。董超在事故中受伤。

经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。

（三）事故道路情况。

事故现场位于318国道4740公里237米处，海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，设计速度40公里/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁藏布江峡谷，路基宽8、5米，路面宽7米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽0、6米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5、7%，横坡度为1、5%，弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有“下坡”警示标志，距事发地点东侧160米处设置有“事故多发路段谨慎驾驶”道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7公里和小型普通客车行驶方向7公里处，分别设置有限速40公里/小时的禁令标志。

该路段2016年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》（JTJ001-97）。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》（JTGD81-20**）有关路侧B级波形梁护栏设置规定。

事故发生时天气为晴转多云。

（四）事故单位情况。

1、志远公司成立于20**年4月19日，注册资金200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至20**年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号，具备汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。

2、圣地公司由西藏圣地股份有限公司和国风集团有限公司于20**年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西藏圣地股份有限公司占资95、4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具备非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆（含藏AL1869大客车）。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营（含藏AL1869大客车）。

3、西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西藏自治区人民政府批准正式成立，是西藏国际体育旅游公司、西藏天然矿泉水公司、西藏交通工业总公司、西藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。

（五）相关企业情况。

飞翔旅行社有限公司于20**年5月经西藏自治区旅游局许可，6月9日在西藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相关资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。飞翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长期合作协议承接地接业务。

事故涉及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，飞翔旅行社负责西藏本地旅游接待，飞翔旅行社与相关组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，飞翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的藏AL1869大客车承担本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观游览卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

一是藏AL1869大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》（GB/T18344-20**）的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40公里/小时的路段超速60%以上，导致与藏AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆无法转向，最终翻坠下山崖。

二是藏AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏AX9272越野车在发生事故前4、6秒内行驶了73米，按照藏AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4、6秒行驶了82—93米，两车相距150米以上，而且视线良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、鸣喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或者避让，直接导致事故的发生。

三是藏AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40公里/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法越过道路中心线占道行驶，导致两车相撞，大客车失控坠崖。

综上所述，藏AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。

（二）间接原因。

1、事故相关企业存在的问题。

（1）志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。

（2）圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏AL1869大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。

（3）西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。

2、拉萨市运输管理部门存在的问题。

（1）拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。

（2）拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。

3、拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。

（1）尼木县交警大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。

（2）拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。

四、拉萨市、尼木县人民政府存在的问题。

（1）尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。

（2）拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。

（三）事故性质。

经调查认定，西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员。

白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）移交司法机关人员。

1、董超，藏AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

2、尼巴，圣地公司当班GpS专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

3、刘海兄，圣地公司服务中心和GpS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

4、杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

5、方子清，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

6、周顺富，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

7、杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。

（三）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚人员。

1、斯朗尼玛，藏族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自20**年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署开展整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2、吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安交警部门未认真履行职责督促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

3、贡扎曲旺，藏族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责、未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

4、边巴旺堆，藏族，中国共产党党员，拉萨市公安局交警支队副支队长，负责联系尼木县公安局交警大队。对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

5、宋世良，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

6、杨培，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长（工人身份），分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

7、张振忠，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

8、黄祖华，女，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局运管科科长（工人身份），负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严；履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长期利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

9、加永多吉，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责，对西藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10、多吉次仁，藏族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局交警大队。对事故路段长期存在的车辆超速问题不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责的情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

11、洛桑坚才，藏族，中国共产党党员，尼木县公安局交警大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速问题、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

12、洛松泽仁，藏族，尼木县公安局交警大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

13、阿旺，藏族，中国共产党预备党员，尼木县公安局交警大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

14、欧阳旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。

15、苏平，中国共产党党员，西藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。

（四）行政处罚及问责建议。

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议责成西藏自治区安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。

2、建议责成西藏自治区及拉萨市有关部门吊销志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得；彻底整顿圣地公司。

3、建议责成西藏自治区人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

五、事故防范和整改措施

（一）用最坚决的态度坚守安全发展红线。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要结合西藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管力量和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西藏地处高原特殊情况、道路交通实际以及旅游业大发展的形势等，研究制定西藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投入，形成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。

（二）严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要督促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理人员，切实承担起安全生产的主体责任。要督促汽车租赁企业和客运企业加强对租车人员和客运车辆驾驶人员的安全教育，尤其是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶人员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，提高驾驶人员安全素质和应急处置技能。

（三）严肃查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部门要加大对汽车租赁企业的监督管理力度，督促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶人员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆；加强对租车合同检查和日常暗访暗查，发现非法租赁行为要严肃查处，切实扭转汽车租赁市场混乱局面。

（四）切实加强旅游客运企业源头管理。西藏自治区和拉萨市交通运输部门要严格督促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对“以包代管”、“包而不管”一律停运整改，杜绝新增进入客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监督管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一律停运整改，对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处，情节严重的予以解聘、辞退。

（五）加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部门要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为；加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分运用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部门密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍装备投入，加强执法力量建设，适当充实基层和一线执法力量。

（六）大力实施生命防护工程。西藏自治区及拉萨市交通部门要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发高发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。

（七）全面提高道路交通安全监管水平。西藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业日常监管和行政许可脱节等问题。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部门人员少、任务重、监管力量薄弱等突出问题，督促指导交通运输部门认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大日常监管力度，全面提高道路交通安全监管水平，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。

事故调查报告（二）

一、发生经过

1、日期：20**年4月23日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。(

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告（三）

20**年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于20**年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。20**年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[20**]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，20**年产值499万元。

（二）厂房租赁情况

20**年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1、98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况

经查，温岭市城北街道于20**年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是20**年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）追究刑事责任的人员

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

五、事故整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的GDp。要按照习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

篇五:活动事故调查报告
2016事故调查报告范文

事故调查报告范文（一）

一、发生经过

1.日期：20**年4月23日

2.时间：上午6时30分

3.地点：深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，(

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文（二）

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文（三）

国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分；给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

篇六:活动事故调查报告
2016交通事故调查报告

交通事故调查报告（一）

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

交通事故调查报告（二）

20**年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组），邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

20**年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云DV5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人（核载7人），从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22、8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡（含驾驶人）、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

（二）事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警；8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警；9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

【活动事故调查报告】

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费；每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作；成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查；举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

（一）肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：**********，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号；持准驾“B2”类车型机动车驾驶证，档案编号：******，初次领证日期20**年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。20**年4月1日换领10年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云DV5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于20**年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶；20**年8月21日，驾驶未按规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车；20**年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

（二）事故车辆基本情况

【活动事故调查报告】

云DV5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为******，发动机号为*****，初次登记日期：20**年3月13日，检验有效期至2016年3月13日；该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：******;商业保险保险单号：******,其中车上人员责任险（2万/人，共14万）、机动车损失险（2、5万）、第三者责任险（10万），有效期均至2016年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录；有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，20**年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚；另外3条为袁晓书驾驶，分别是20**年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;20**年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶；20**年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

（三）事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法（罗平县阿岗镇法朗村）荫（师宗县荫凉箐）线K23+250米处相连，全长980米。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“S”形走向。现场起点为“S”左转弯道（车辆行驶方向），弯道半径r=8、45米，坡度i=-8%，现场止点在“S”右转弯直线道路上（车辆行驶方向）。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3、5米，弯道路面最宽为9、6米，出弯道路宽为5、4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云DV5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧（该车原始状态为头西尾东左侧翻），该段道路路面宽3、5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

20**年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”（其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表）上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心（简称建设服务中心）副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表（含建设服务中心排查发现隐患8份）上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

（四）现场勘查、检验鉴定情况

1、现场勘验情况。云DV5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1、6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点（现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线D-2-050”电线杆）26、3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5、2米的第一棵树木刮擦（擦痕面积为1、3×0、11平方米，距地高1、3米）。之后又与距第一棵树木6、0米的第二棵直径0、07米的一树木相撞并折断该树木（该树折断点距地面水平高3、8米），后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆（标有“挖玉冲村变线D-2-050”）相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22、8米，车辆坠落高差为11、4米。

2、对当事人的调查情况。通过对云DV5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云DV5586号车在挖玉冲村小学门口（距车辆驶离路面位置464米）等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车（行驶距离为318米），陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云DV5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22、8米的该道路下一台路面上。

3、检验、鉴定情况。

（1）经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

（2）经云南云通司法鉴定中心检验：云DV5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8、45m。

（3）经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云DV5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

（4）经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

（5）经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

（五）经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1、主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云DV5586号小型普通客车（核载7人，实载15人，超员达114%），在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶（急弯路、(

2、客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡（坡度为-8%）、弯急（弯道半径为8、45米），且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

（二）间接原因

1、罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位；阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2、罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小（微）型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3、罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

（三）事故性质经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

（二）司法机关已采取措施人员

杨伟平，中国共产党党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员

1、黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2、金艳生，中国共产党党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3、杨林，中国共产党党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4、杨画，中国共产党党员，罗平县钟山乡党委书记（20**年2月至20**年7月任阿岗镇镇长）。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5、聂应斌，中国共产党党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

（四）建议给予行政问责人员

1、方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2、彭安辉，中国共产党党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查；责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

（一）加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

（二）特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

（三）扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

（四）专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村（寨）、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

（五）结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

（六）加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡（镇）两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责，切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

交通事故调查报告（三）

随着经济发展，交通更加便利，交通运输等行业更加活跃，人民生活品质进一步提高，机动车保有量大幅上升，交通事故责任纠纷案件数量越加庞大。但同时，此类案件因争议赔偿项目多，牵涉法律关系复杂，涉及的法律法规等规范性文件种类繁多，成为法院民事审判的重点和难点。为此，重庆市第一中级人民法院为提升此类案件的审判质量，增强法官办案的专业性，设立了交通事故责任纠纷案件合议庭，并抽取辖区800余件案件进行调研，梳理审判疑难问题，为此类案件的审理提供参考。

一、交通事故责任纠纷的主要特点

1、诉讼主体复杂。目前，机动车买卖有的未严格办理过户登记手续，对车辆挂靠、租赁、使用等方面的管理亦不够规范，因此发生交通事故后，责任主体往往牵涉到登记车主、实际车主、借用人或者是承租人、雇佣人等多方人员，且一般还有保险公司参与理赔。而且如果出现事故，造成人员死亡，案件当事人涉及多名继承人。经统计，每个案件当事人数量达6人以上的占24%，而3至5人的约占70%。

2、改判率高，调撤率低。20**年1至9月，重庆一中院改判基层法院人身损害赔偿案件55件，其中涉及交通事故责任纠纷的为34件，占改判人身损害赔偿案件的61、8%。另由于赔偿项目多、责任划分浮动空间较大、死伤者对赔偿期望值过高，受害人一方对肇事方存在怨恨心理，希望能通过诉讼获得其认为合理的赔偿，在心理和感情上均不愿做出较大让步，导致这类案件调解难度大，但这只是影响此类案件调解率的次要原因。更为主要的是保险公司因内部管理产生的原因，到庭的代理人无法对调解作出承诺，导致保险公司参与的案件一般无法达成调解。而对事故双方当事人达成的调解协议，保险公司的认可度极低。保险公司认为调解书所确定的赔偿数额系当事人协商达成，并非法院根据法定标准计算而成，可能损害保险公司利益，不予理赔。从抽取的案件来看，判决760件，占92、8%；调解34件，占4、2%；撤诉25件，占3%（见图一）。这与基层法院总体60%甚至70%的调撤率相比，明显不是审判人员疏于调解，而是因为客观原因致此类案件无法调解，浪费司法资源，应予重视。

3、农村道路上发生的交通事故责任纠纷案件数量占比例大。随着农村的富裕，农村道路上的机动车行驶更加频繁，但因交通监管力度较小，交通参与人的交通安全意识不强，无牌无照驾车、酒后驾车肇事增加，以至于近年来重庆一中院及辖区法院受理的农村道路上发生的道交事故数量增多，其所占比例已逼近城市道路发生的事故比例。从抽取的案件来看，发生在农村道路上的交通事故已占45%。

4、摩托车肇事引发的道交案件比例较大。摩托车交通肇事引发的人身损害赔偿案件占道交案件的比例较大，从审理的情况来看，摩托车无牌无照、驾驶员无证驾驶的情况较多，事故造成人员死亡和重伤的情况较多。在抽取的案件中，涉及摩托车的交通事故占30、5%，这一特征与重庆的摩托车产业和山地城市的特点有关，可能属特有情况。

5、挂靠车辆肇事引发的交通事故责任纠纷案件数量多。受到营运资格的限制，很多客运和货运实际车主将车辆挂靠在有营运资格的运输公司，由于挂靠关系本身法律性质模糊，挂靠车辆无视安全生产规则，盲目追求经济效益，而挂靠单位对挂靠车辆疏于管理，挂靠车辆肇事引发交通事故的案件所占比例很大，达28、7%，其中99%认定被挂靠公司承担连带责任（见图二）。

二、交通事故责任纠纷案件审判疑难问题

1、挂靠关系中车主、驾驶员与被挂靠公司的关系认定。

车主个人购买车辆挂靠在公司，以公司名义进行营运，驾驶员由车主个人负责聘请并支付工资，驾驶员驾驶过程中受到损害或者对他人造成损害，车主、驾驶员、被挂靠公司的关系及责任分配：《最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复》中规定，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用劳动法和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。故不能再适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、侵权责任法的相关规定。

因此，宜认定驾驶员与被挂靠公司之间形成劳动关系，无论驾驶员受害还是第三人受害均应由被挂靠公司承担用人单位的责任。因被挂靠公司与车主之间往往约定一切责任由车主承担，且被挂靠公司与车主利益共同，对驾驶员和车辆的支配、管理共同，基于这种共同关系，应由车主对被挂靠公司的责任承担连带责任。

2、车辆贬值费能否主张。

车辆贬值费是道交案件中特有的一种损失。车辆因交通事故受损后即使经过修复等措施，其本身的价值会有所贬损，这是众所周知的事实。但是对于这项损失是否予以赔偿，一直存在广泛争议。因为车辆经过修复仍可正常使用，而造成的其交易价值降低很难确定为直接损失，但对财产的侵权损害赔偿主要是针对受害方所受直接损失，加之法律对此项损失赔偿缺乏明确规定，所以各地司法实践也比较谨慎，少有主张。但是在交通事故中，常会出现新车、高档车被撞后，受害方车辆交易价值确实贬损严重，不支持贬值费又显失公平。因此，建议如果受害方能证明修理后确实存在性能、安全性降低，在有明确鉴定意见的情况下，支持合理的贬值费。待售车辆被撞造成交易价值降低和实际损失的，可以适当主张贬值费。

3、续医费和伤残赔偿金是否系对损害后果的重复补偿。

续医费法院可以根据实际情况判决一并支持或者判决待实际发生后另行主张，但一个道交案件中通常是续医费和伤残赔偿金同时主张。赔偿一方当事人认为，经过后续医疗后病情好转，到时受害方的伤残等级较现在情况将有所降低，那么如果主张了续医费就应当降低伤残赔偿金的数额，否则存在对损害后果重复补偿的可能。所以在同时主张续医费和伤残赔偿金时，应注意医嘱或鉴定对后续治疗后伤残等级的变化情况，准确计算赔偿金额。

4、精神损害赔偿的问题。

（1）精神损害抚慰金数额需要适当对待。精神损害抚慰金的具体主张数额应确立一定的原则，通常按精神损害赔偿与伤残等级的关系予以确定。构成伤残的一般支持精神损害抚慰金，标准根据当地的司法实践，按照当地死亡标准，十级为10%，九级为20%，以此类推，一级为100%，且可根据个案具体情况做调整。

（2）交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分没有提起附带民事诉讼，驾驶员（机动车所有人）已被判决承担了刑事责任，受害人一方单独起诉，主张人身损害赔偿，同时提出精神损害抚慰金的，自侵权责任法出台后，对精神损害抚慰金予以明确，并且条件是“造成严重精神损害”即可主张，应按此执行。而就被挂靠公司而言，若判定其承担连带责任则应当连带所有责任，包括精神损害抚慰金。

5、交强险份额分配问题。

（1）同一交通事故中，一车伤多人，仅部分赔偿权利人起诉要求保险公司在交强险责任限额内赔付交通事故强制责任保险金的，对未起诉的赔偿权利人的权益处理：法院通知未起诉的当事人参加诉讼或为未参加诉讼的当事人预留份额都不具有可操作性，交强险是对于受害人获得赔偿的一种保障，并不能代替全部的赔偿，未能起诉者并不丧失获得赔偿的权利，只是失去了获得赔偿的保障，故宜按照谁先起诉谁先获得交强险赔偿的方式处理。

（2）同一交通事故中，两车或多车相撞致第三人受伤，如两车或多车均向保险公司投了交强险，且在交通事故中，两车或多车的事故责任大小明确的情况下，保险公司对其应承担的交强险保险金的赔付：交强险设立的目的就是让受害人得到及时、充分、有效的救济，既然多车已投保多份交强险，受害人就可以获得多份交强险的赔偿。

6、交强险与商业险能否同时受理、同时审理的问题。

因交强险与商业险系不同的法律关系，且商业险涉及内容较为复杂，故在当事人将交强险和商业险的保险公司在同一案件中进行诉讼时，案件当事人扩大为受害人、车方、强制险保险公司、商业险保险公司，案件中的法律关系包括侵权法律关系、强制险合同关系和商业险合同关系，是否合并审理有较大争论。较多的做法是在商业险合同关系较为简单、约定明确、争议不大时，与交强险一并审理，否则即当事人就商业险合同关系另案起诉。基于20**年最高人民法院民事审判工作会上要求尽量一次性解决纠纷，建议交强险和商业险合并审理。

三、化解交通事故责任纠纷的对策建议

1、多措并举，加强调解。交通事故责任纠纷案件调撤率已经严重影响到此类纠纷的妥善化解。为提高此类案件的调解率，除法官加大调解力度以外，更重要的是与保险公司沟通联系甚至发出司法建议。建议保险公司对内部管理机制进行调整，授予出庭代理人调解权限，以利于案件案结事了。同时，对于事故当事人双方达成的调解协议，保险公司经审查，协议内容未损害保险公司利益，保险公司应认可调解协议，并应依照法律和合同积极理赔。

2、管理宣传，促进规范。农村交通事故的增长应引起高度重视，农村居民法律意识不强，农村交通管理不严与农村交通日益发展、机动车迅猛增长相矛盾。一是加强农村道路和机动车管理，以避免一些不必要的事故发生，如晾晒谷物占用道路、堆放物未及时清除等引发的交通事故。同时加强农村机动车管理，及时办理牌照、购买保险，以利于安全管理和事故发生后及时足额赔偿。二是加强法制宣传和安全教育。加强向农村居民宣传交通事故法律法规、机动车辆管理法律法规，加强行车安全教育，提高他们的法律意识和安全意识，以减少事故的发生。三是对上路摩托车加强检查，对无牌无照无证驾驶和违章驾驶等要严查严处，有效督促其上牌照、买保险、规范行驶。

3、联系走访，改善管理。对于交通事故中涉及挂靠关系多的情况，加强走访运管部门，深入了解车辆运营行政规定，对于挂靠这种较为特殊的法律关系，要深入分析，以利于纠纷的解决。同时，向运管部门提出建议，加强挂靠公司及挂靠公司的车辆管理，加强检查规范，以减少事故的发生。

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