书面工伤认定申请报告

导读：　书面工伤认定申请报告(共6篇)单位工伤认定申请书单位工伤认定申请书申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。请求事项请求依法认定被申...

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篇一:书面工伤认定申请报告
单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于2009年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在2013年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

篇二:书面工伤认定申请报告
工伤认定申请报告

工伤认定申请报告

NO：

单位名称（盖章）： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生（或职业病确诊）时间： 年 月 日 时 分【书面工伤认定申请报告】

事故发生经过（简述）： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

篇三:书面工伤认定申请报告
2015单位工伤认定申请书

第1篇：单位工伤认定申请书范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

第2篇：单位教师工伤认定申请书

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，

住：XXXX

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2015年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2015年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2．在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3．教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故；5．教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

6．因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7．国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1．负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2．所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3．主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4．各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

申请人（签字）：

二0一0年X月XX日

第3篇：单位工伤认定申请相关知识

工伤认定范围:

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限：

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报；

2、用人单位事故调查报告书；

3、《职工工伤认定申请表》1份（封面申请人处加盖单位公章)；

4、职工个人的工伤认定申请书（用A4纸打印、本人签字按手印）；

5、受伤害职工的身份证复印件；

6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码；

7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、初诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】；

8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；

9、法定代表人身份证明(复印件)；

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件；

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

篇四:书面工伤认定申请报告
2014工伤索赔申请书

第1篇：工伤索赔申请书范文

申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日

第2篇：

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔〕第40731号）。年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一二年二月二十日

第3篇：

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于年12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致

申请人：尹卯文

年12月25日

第4篇：【书面工伤认定申请报告】

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【】30440号）年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X二0一二年月

第5篇：

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

LDK（工伤）结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

篇五:书面工伤认定申请报告
2014工伤认定复议申请书

第1篇：工伤认定复议申请书范文

申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街46号，负责人：口口，职务：行长。委托代理人：口口,中国口口银行口口市支行组织人事部经理。委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道236号，负责人：口口，职务：局长。申请人因不服被申请人二00七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字[]803号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险认决字[]803号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。事实及理由：申请人计划财会部员工口口受申请人指派于年3月2日前往口口市参加口口农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许口口与同事散步返回住宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[]803号《工伤认定决定书》中认为：口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：口口受申请人指派于年3月2日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括口口在内的所有参加人员必须于3月2日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体提请复议

第2篇：

申请人：XXX，女，土家族，XX岁，身份证号：XXXXX。被申请人:XXX县人事劳动和社会保障局,住所地:XXXX申请人因不服被申请人[]年负责人:XX,职务:XX

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向XX人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。事实与理由:XXX是在上班途中受的伤。申请人在XXXX工作，因工作需要（XXX年X月X日有晚自习），须XX年X月XX日回XXX,乘车至XXXXX，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成XXX受伤。XXX的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，XXXX的受伤符合认定为工伤的条件。综上所述,XXX的受伤符合认定为工的条件,,被申请人的决定

没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。此致XXX县人民政府申请人:XXXX二O一二年月日

第3篇：

申请人：XXX性别：女年龄：岁单位：职业：住址：XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局地址：XXXXX市XXX路X号法定代表人：XXX职务：申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》（X劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。XX公司于年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。

第4篇：

上诉人（原审原告）铭扬（厦门）印刷包装有限公司（以下简称铭扬公司）。法定代表人姚光义，总经理。委托代理人张霖清，福建法正联盟律师事务所律师。委托代理人张雪玲，福建法正联盟律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）厦门市人民政府，法定代表人刘赐贵，市长。委托代理人贾国先、林双华，被上诉人（原审第三人）孔德成。委托代理人李小军，北京市中银律师事务所厦门分所律师。上诉人铭扬公司因诉厦门市人民政府工伤认定行政复议一案，不服厦门市中级人民法院（）厦行初字第3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：年2月27日14时30分许，孔德成在铭扬公司工作时右手被机器割伤，经厦门鹭海医院诊断为右手1-5指离断伤。年12月25日，孔德成申请厦门市劳动争议仲裁委员会劳动仲裁。年2月25日，厦门市劳动争议仲裁委员会作出厦劳仲案［］0394号裁决，认定孔德成与铭扬公司自年12月起至今存在劳动关系。铭扬公司不服仲裁裁决，提起民事诉讼。年6月9日，厦门市同安区人民法院作出（）同民初字第1703号民事判决，判决驳回铭扬公司的诉讼请求。铭扬公司不服，提起上诉。年9月30日，厦门市中级人民法院作出（）厦民终字第2395号民事判决，驳回铭扬公司的上诉，维持一审判决。年11月9日，孔德成向厦门市劳动和社会保障局申请工伤认定，同年12月30日，厦门市劳动和社会保障局作出第06007号《不予受理决定书》，认定孔德成受伤至提出申请时已超过一年的时间，根据《工伤保险条例》第十七条及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》第十九条第一项规定，对孔德成的工伤认定申请不予受理。年2月8日，孔德成向厦门市人民政府申请行政复议。年4月7日，厦门市人民政府作出厦府行复［］9号行政复议决定，决定撤销厦门市劳动和社会保障局第06007号《不予受理决定书》，并责令厦门市劳动和社会保障局在收到行政复议决定之日起60日内依法重新处理。

第5篇：

申请人:XX县XX中板厂,住所地:XX县XX镇XX号。

负责人:XXX,职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字[]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字[]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)XXX并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午XXX受伤当时,XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,XXX住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。XXX吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)XXX受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,XXX的工作岗位是锯木,而不是切板,XXX刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排XXX操作旋切机,XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、XXX开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,XXX在没有工作安排的情况下,

篇六:书面工伤认定申请报告
2015劳动仲裁申请书

第1篇：工伤劳动争议仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：XXX，男，19XX年X月XX日生，汉族。

工作单位：XXX省XXXX公司。用工性质：聘任制。

住址：XX省XX县XXX镇。

被申请人：XX省XXXX公司

地址：XX省XXX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

201x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2015年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：吉军军

201X年X月25日

附件：

1、申请书副本1份。2、身份证复印证一份。3、劳动合同一份。4、医疗证实材料及相关医药****。

第2篇：劳动争议仲裁申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）

事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日

附：一、申请书副本X份（按被申请人人数确定份数）；二、证据XX份；三、其他材料XX份。

第3篇：劳动争议仲裁申请书

申诉申请人：广州（市）××房地产有限公司

住址：××市天河东路××号

法定代表人：刘王心电话：××××××××

被申诉人：张三思

申请要求：

1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2。被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国××大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。2000年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

××（市）××房地产有限公司

20xx年11月8日

附件：协议一份。（略）\出国证书一套。（略）\费用支出票证。（略）

第4篇：劳动争议仲裁申请书格式

案由：工伤待遇争议

申请人：xxx。性别：男。年龄：26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市xx区xx路。电话：xxxx。邮编：100000

被申请人：xx药业集团公司。法定代表人：：xxx。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：xxxxxx。邮编：100001

劳动仲裁请求事项：【书面工伤认定申请报告】

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962。1元；

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资（5899。83元）及其25%的补偿金共7374。78元；

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

申诉人于2015年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2015年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2015年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2015年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962。1元（见医疗保险手册及有关的医药****）。《工伤保险条例》第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于2015年3月扣发了申请人工资564。42元（税后）、2015年8至11月份扣发了申请人工资5335。41元，合计5899。83元（见本人的工资存折本）。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受

以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定（

申请人在2015年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居肖某的书面证实）。其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）；从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移动方面需要护理）。《工伤保险条例》第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。"《工伤保险条例》第三十二条规定："生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。"北京市2015年度职工月平均工资为24045元/12个月=2015。75元。因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元。

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元（见相关车票），应由被申诉人承担。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

北京市tt区劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）：XXX

20xx年x月xx日

附件：1、申请书副本1份；2、身份证复印证一份；3、劳动合同一份；4、医疗证实材料及相关医药****；5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条；6、单位实发的伤残补助金财务凭证；7、交通费****；8、工伤认定书一份；9、工伤伤残鉴定书复印件；10、邻居肖某的证言；

第5篇：仲裁反申请书

反申请人（本案被申请人）：××市××有限公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：A职务：总经理

委托代理人：B××律师事务所律师

被反申请人（本案申请人）：××经贸公司

地址：××省××市××路××号

法定代表人：C职务：总经理

案由：货物买卖合同纠纷

反请求事项：

1。付清剩余购物费××万元；

2。补付货物调价款××万元人民币。

事实和理由：

（应祥述，此略。）

此致

××市仲裁委员会

反申请人：××市××有限公司

法定代表人：A

××年××月××日

附：1。××市政府所下达《关于××年××的通知》；2。××市××管理办公室关于反申请人××的审核报告。

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