医院管理细则

导读：　医院管理细则篇一《医院医保管理细则》 ...

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医院管理细则篇一
《医院医保管理细则》

***医院医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

一、 门诊接诊医保病人规定

1、 医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、 在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

3、 杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。

4、 医保处方不能开滋补品。（详见2005年版医保用药目录）。医保处方不能开小儿药品。否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。

5、 与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

6、 斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范

围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

7、 各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

二、 住院部接诊医保病人规定

1、 严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、 收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。

3、 经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用扣医生和科室各50%。

4、 基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,科室、医生各扣50%。

5、 医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用扣医生和科室各50%。

6、 部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保病人输血血费全部自费，基本医疗保险基金不允支付。

7、 医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、 医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用扣医生和科室各50%。

9、 各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费

用扣科室和医生各50%。

10、 医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由科室承担（特殊情况需立即向医管科报告）。

11、 斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、 由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，保不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由转出科室及经管医生承担。

13、 各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用25000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科报告。

14、 参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保科，医保科在24小时内通知市医保局医管科。

15、 住院终结时，医务人员要督促患者到医保科办理结算手续

（具体结算方法由医保科按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由科室及经管医生各承担50%。

医院管理细则篇二
《医院管理制度细则》

[医疗质量] 医院管理制度汇编

[医疗质量] 医院管理制度汇编

请示报告制度

凡有下列情况，必须在即时或24小时内向院领导或医务处报告。 1． 发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

2． 病人发生意外事件。

3． 同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

4． 凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

5． 需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。

6． 增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

7． 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

8． 有关外宾、干部、侨胞、台胞医疗中的问题按综合科的报告制度执行。

9． 违反上述规定者责任自负。

医师值班制度

1． 医院是24小时运转，各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。

（1） 24值班者：在完成医疗任务后，可以在值班室休息；

（2） 8小时值班者：不允许睡觉。

2． 病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情，必须做到晚查房全面巡视病人。对危重、当日术后病人应重点查房，诊疗过程中遇有疑难问题，应逐级请示，不得擅自做主贻误病人抢救。

3． 值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。如有院外会诊必须离开时要找人代替。去向及时通知本病房护士及电话总机，值班医师夜间必须在值班室留宿。

4． 值班人员不得看电视、干私活。

5． 节假日值班要设立交班本，危重病人要床旁交班。

6． 值班医师补休办法按人事处有关规定执行。

查房制度

1． 科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加，由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认真执行。

2． 查房前医护人员要做好准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

3． 主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病人每天必须查房2次。

4． 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。

5． 查房内容：

（1） 科主任、主任医师、副主任医师查房：要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。

（2） 主治医师查房：要求对所管病人组每位病人进行系统查房，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病人出、转院等。

（3） 住院医师查房：全面巡视所管每位病人，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，同时要了解病人思想情况，做解释、安慰等思想工作。

会 诊 制 度

一． 一般规定：

1． 凡遇疑难病例并涉及他科问题时均可请求会诊。

2． 会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。

3． 申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单，会诊单一律用钢笔书写。院内会诊申请单要有本院医师签字，院外会诊申请应有主任签字。

4． 各科会诊单统一送医务处，同时在医务处的签收本上登记病人姓名。各科必须每天14:00以前到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。

二． 院内会诊

1． 急会诊由主治医师口头或电话提出邀请，会诊医师必须在15分钟内到达。会诊后填写会诊意见，各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级医师查房前常规应做的特殊检查。

2． 普通会诊应在48小时内完成（二个正常工作日）。

3． 综合科、医保中心病人的会诊另行规定。

4． 全院大会诊：由科主任提出，经医务处统一确定会诊时间，通知有关人员参加，医务处派人参加，遇特殊病人大会诊，应通知主管院长。会诊由申请科室的科主任主持。

三、院外会诊

1、 请院外会诊：本院不能诊治的疑难病例应写好病历摘要及会诊目的，经科主任同意，由医务处与有关医院联系，确定会诊时间，会诊时由主治医师以上医师陪同介绍情况，听取意见，必要时可携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料寄发有关医院，进行书面会诊。

2、 院外请我院会诊

(1)由医务处负责办理,科室接到会诊通知后应及时安排好外出会诊的医师(主治医师以上人员),要保证会诊质量。

(2)未通过医务处而自行外出会诊者发生的任何问题医院不负任何责任。

附件：请院外会诊交费办法做如下规定：

一、 会诊费标准按卫生局规定：

一般病人：

主任医师一般会诊：60元

副主任医师一般会诊：50元

主治医师一般会诊：40元

特需病人（A级病房）

主任外宾会诊：500元

副主任外宾会诊：400元

主治医师外宾会诊：300元

二、请院外会诊时，由医务处告知病房所需的会诊费，有病房通知病人或单位备款，接会诊大夫时将会诊费交到对方医院，并带回收据以便病人回单位报销（如不能报销时，经治医生可出具证明，由医务处盖章）

三、如系危重病人抢救、家属及单位无人在场，或属干部、外宾不能当时交付会诊费时，由所在病房凭“会诊费领取单”到住院处记帐，并由住院处盖章，医务处审核再到财务处取现款。

附：

会诊费领取单

科别

病人姓名

被请会诊医院

被请会诊医师

会诊费

会诊时间

病房经手人

医务处审核盖章

住院处记账盖章

转院、转科制度

1． 医院因限于技术、设备条件、或特殊疾病，不宜在本院治疗者，由科内讨论或科主任提出，写出病历摘要，医务处与有关医院联系会诊，征得同意后方可转院。

2． 病人转院要在病情稳定或采取相应措施保证途中安全情况下再行转院，转院时要办离院手续，并将病历摘要或出院小结随病人转去。

3． 病人转科需经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科志，通知住院处登记，按联系时间转科，转出科室需派人陪送到转入科，向值班人员交代病情。转入科主管医师要写转入志并通知住院处。

病历讨论制度

1． 疑难危重病例讨论：凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主任医师主持，及时组织有关人员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病历中及疑难病例讨论登记本。

2． 术前病历讨论：

（1） 各科室根据本科特点具体制定讨论范围，凡中等及以上手术的病历应进行详细的病历讨论，未经讨论一律不准进行手术。

（2） 由副主任医师或以上医师主持，组织术者、助手及本组医师参加，要认真详细记录。

（3） 对术中、术后可能发生的情况要充分讨论，并在手术知情同意书中写明，由

主管医生如实向家属介绍，征得家属同意，签字后方可手术。

3． 死亡病历讨论：

（1） 凡住院死亡的病历，均在病人死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。

（2） 死亡病历讨论由病房主治医师主持，如特殊病例应由科主任主持，必要时请医务处参加。

（3） 讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。

手术管理制度

1． 凡实行重大、复杂手术、致残手术、新开展手术、外宾和司局级以上领导手术，均应采取慎重态度，填写“特殊手术申请单”报医务处，经院领导审批后方可实行。

2． 除急症手术外，手术前一天由医师填写手术通知单送交手术室，统一安排手术。

3． 术前应由患者本人签署手术知情同意书。病人填写委托书者，可由被委托人签署。如遇紧急手术者，病人无行为能力且家属不在时，报医务处或院总值班可行手术治疗，但病历中必须详细记录以便备查。

4． 术前完善必要的检查，纠正全身一般情况后（除急症手术外）方可安排手术。

5． 手术者于手术前认真核对病人姓名、性别、床号、诊断、手术部位，方可施行手术。

6． 参加手术人员在术中对病人应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在病人清醒状态下更应严格执行医疗保护性制度。

7． 手术结束，要对病人的全身情况和手术情况做一全面严格检查，护士要经两人核对手术器械和敷料数目后方可缝合。

8． 手术完毕，由术者及时书写详细手术记录，主任或院长因故不能书写时，应由第一助手书写，由术者审核签字。

9． 手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由病人本人签字，病人填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师应将患者送回病房并与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。

10、 严格遵照各级医师手术范围，合理安排手术人员。

11、 手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称的人员决定替代人员。

附件： 特殊手术申请报告单

申请科室 床号 病人姓名 性别

年龄 住院号 入院日期 国籍 工作单位 职务

医院管理细则篇三
《xx医院处方管理实施细则》

xx医院处方管理实施细则

第一章 总则

第一条 为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律法规，结合我院实际，制定本细则。

第二条 本实施细则所称处方，是指在我院注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对、发药，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。

第三条 医务科、质量控制科、药剂科负责全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。

第四条 医师开具处方和药师调剂处方要遵循安全、有效、经济的原则。

第二章 处方管理的一般规定

第五条 处方印制和保管发放。

（一）处方由医务科根据国家规定样模，统一印制、保管，分为普通处方（白色）、急诊处方（淡黄色）、儿科处方（淡绿色）、麻醉药品和第一类精神药品（淡红色，右上角标注“麻、精一”）、第二类精神药品（白色，右上角标注“精二”）。

（二）处方领用、发放进行登记，计数管理。

第六条 处方书写要符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者。

（三）处方一般用钢笔或碳素笔书写，字迹要清楚，项目要书写完整。药名、规格、剂量、 用法书写正确，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。。

（四）处方上的药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（五）药品及制剂名称、用法用量应当按照药品规定的常规用法用量使特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

药品用法应写明口服（冲服、含服、咀嚼等）或皮下、肌注、静脉注射以及每次剂量和每天用药次数，外用药品应注明用法和用药部位。

（六）门诊处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称后注明皮试或“续用”，执行护士在处方中将皮试结果以菱形章注明。

（七）患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童到急诊科或其他临床科室就诊时，应使用儿科处方。

（八）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片须单独开具处方。

（九）开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（十）中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。

（十一）门诊处方应注明临床诊断。特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用国际疾病编码。

某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状，如“发热”、“腹痛”等，不能写“体检”、“购药”等字样。

（十二）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

（十三）处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则需重新登记留样备案。

第七条 医嘱书写要符合下列格式要求：

（一）一般项目：患者姓名、科别、床号、住院号。

（二）医嘱格式包括：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间及执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间及执行护士签名。

第八条 医嘱书写要符合下列规则：

（一）医嘱不得涂改。长期医嘱需修改时应直接书写停止日期和时间并签名，然后开具正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

(二) 开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加入上药液,斜线右侧书写用法；成组药物停用其中一种时，应先停止该组医嘱，再写新医嘱。

（三）药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。

（四）临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。

第三章 处方权的获得与签名留样管理

第九条 经注册的执业医师由本人申请，科主任同意，医务科批准后，登记备案，并将本人签字卡片交药剂科备查。

第十条 实习医师不得单独行使处方权。实习医师在处方上签名后必须有带教医师签字或印章。

第十一条 科教科应按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品、精神药品、抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后由医务科授予麻醉药品、第一类精神药品的处方权和相应级别抗菌药物处方权。

培训内容、试卷、成绩册应归档备查，成绩册应与有处方权的医师相对应，考试不合格者不得授予处方权。

第十二条 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方，但不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第十三条 药剂科工作人员不得擅自修改处方，如有处方错误 应通知医师修改后配发。处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

第十四条 医院对因各种原因受到停止或取消处方权的医师办理停止手续，医务科应及时将通知书送达药剂科和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取消。药剂科在接到通知之日起停止调配该医师处方。

第十五条 医务科制定医师签名留样登记管理制度，建立普通处方、麻醉药品和精神药品、抗菌药物处方权限及签名留样册。留样册包括：医师姓名、职称、科室、处方权限、个人签名、处方权批准时间、备注等内容。

留样册保存于医务科和药房，方便药房人员查对，药剂人员审核医师所开处方的签名与签名留样一致时，方可调配处方并发药。

第四章 处方的开具

第十六条 医师要根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方要严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

医院管理细则篇四
《医院《处方管理办法》实施细则》

人民医院

《处方管理办法》实施细则

（本细则2011年2月16日在医院药事管理委员会、医院《处方管理办法》领导小组会议上讨论通过，自2011年2月18日起实施）

第一章 总 则

第一条 为认真贯彻落实《处方管理办法》，进一步规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，充分发挥医师、药师的专业作用，经借鉴外县、市二级以上医院的经验，并结合我院实际情况，特制定本细则。

第二条 《处方管理办法》中所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。每个病人的用药医嘱需要添加诊断、年龄、性别等项内容。《处方管理办法》适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章 主要措施

第四条 制定医院用药供应目录

（一） 目的：保证医院使用药品质量。

（二） 药事管理委员会负责基本药物供应目录的遴选

工作。

（三）遴选原则：

1、参照吉林省医疗保险药品目录。

2、参照吉林省药品招标目录。

3、选择安全、疗效确切、质量可靠、价格低廉的药品。

4、同一通用名称药品，注射剂、口服剂型各不得超过 2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

5、因特殊诊疗需要使用的特殊剂型和剂量规格可遴选。

第五条 建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警。

1、由质管科专人负责对每日门诊、急诊、住院处方进行评价，并填写反馈处方登记表。

2、登记并通报各种不合格处方及用药不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

3、对出现超常处方3次以上且无正当理由的，取消其处方权。科室连续出现3次以上住院病人用药医嘱超常处方，按照三级医师负责制追究相关人员责任，并与科主任任期目标挂钩。

第六条 加强培训

加强《处方管理办法》的培训、考核，使每个医师、药

师掌握《处方管理办法》的具体要求并认真贯彻执行。

第三章 具体要求

第七条 处方管理的一般规定

（一）处方标准按照卫生部规定的标准和格式印制。

（二）处方书写应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、药品不得与检查费、一次性物品、治疗费、其他医疗费混开，应另开一张处方。

7、现金处方每张不得超过500.00元，特殊情况（如抢救处方）除现金外不得超过700.00元，并注明理由。

8、住院处方应每周二次开方，急诊处方一般不得超过3日用量，离休处方口服药不得超过50.00元。

9、麻醉药品和精神药品处方，应按照《麻醉药品和精神药品管理条例》执行。

10、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

11、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

12、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

13、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

14、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

15、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

16、处方医师的签名式样和专用签张应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（三）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、

纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第八条 处方权的获得

（一）经注册的执业医师在我院取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在我院开具处方，应当经我院执业医师签字或加盖专用签章后方可有效。

（二）经注册的医师应在医务科和药剂科签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

（三）医院根据《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在我院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在我院调剂麻醉药品和第一类精神药品。

（四）试用期人员开具处方，应当经所在科室有处方权

医院管理细则篇五
《医院医保管理细则》

张北县中医院

医保及新型农村合作医疗管理规定

为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。

2、接诊医保及农合病人时，必须先检查“三证”，主管医生及护士一定要检查病人是否与证件上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用由临床医生与护理科室各承担50%

3、主管医生要严格执行医疗常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，超出部分由主管医生按比例承担。在诊疗过程中检查、治

疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用及造成损失全部由主管医生负担。

4、医保及农合不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失全部由主管医生负担。

5、医生要严格掌握医保及弄药品使用范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保及农合目录外药品未征得医保及农合患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用由医生全部负担。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保及农合病人输血血费全部自费，医保及农合基金不允支付。

7、医保及农合患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁

挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合出入院结算处进行催缴住院款。否则，经查处违反规定的，由主管医生承担一切责任。

9、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科及主管领导报告，对于未及时上报造成的损失由主管医生全部承担。

10、在住院过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

11、医保及农合住院患者的处方不能开滋补品。（详见2010年版医保用药目录）。医保及农合处方不能开小儿药品。

12、与生育有关的医疗不属医保及农合报销范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保及农合处方。否则，所造成损失由医生赔付。

13、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保及农合范围，不能用医保及农合处方。否则，所造成的损失由医生赔付。

14、其他不符合规定的行为，一经发现，造成后果的由相关责任人承担。

15、住院终结时，医护人员要督促患者到医保科办理结算手续（具体结算方法由医保科按医保局规定执行），否则，病人缴纳不上的费用由主管医生承担。

医院管理细则篇六
《医院质量管理实施细则》

深圳市XX医院文件

医[2004] 号

关于认真贯彻执行《XX医院医疗服务质量管理

暂行规定》的通知

各科室：

为加强医疗服务质量管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市医疗服务质量评估办法》等有关卫生法律、行政法规、诊疗规范的规定，结合我院具体情况，制定《XX医院医疗服务质量管理暂行规定》，请严格遵照执行。

二○○四年八月二十日

主题词：医疗 质量管理 暂行规定

抄送：各科室。

XX医院医疗服务质量管理暂行规定

总 则

为加强医疗服务质量管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、国家卫生部下发《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市常见疾病基本诊疗规范》、《深圳市医疗服务质量评估办法》等有关规定，结合我院具体情况，制定本规定。

细 则

一、关于住院病历书写的管理

住院病历书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、《深圳市医疗服务质量评估办法》和《深圳市住院病历质量评分标准(试行)》，并参照广东省住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后72小时内准时归档；住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 住院病历在病人出院后72小时(3天)内未归档，每份给予其责任科室罚款20元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。

㈡ 凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

㈢ 对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款1000元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。

㈣ 死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，扣除科室季度质量考核分1分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

㈤ 住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。

1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：

(1)病历质评<75分；

(2)主要疾病漏诊；

(3)手术病例缺手术记录单；

(4)手术病例缺麻醉记录单(局部麻醉除外)；

(5)因病历记载有误导致严重医疗缺陷；

(6)缺主要项目造成病历不完整；

(7)缺有执业资格医师书写的入院记录；

(8)存在三项判定为“乙级”单项缺陷的病历。

已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款200元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份每人给予罚款50元；该科室一年内出现一份丙级病历，在年终取消其一等奖科室参评资格。如在流程质量评估中存在(2)～(7)项者，按每项给予责任人罚款30元处理。

2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：

(1)病历质评分≥75分、<90分；

(2)病案首页3项以上未填写(自然缺项除外)；

(3)传染病漏报；

(4)入院记录缺主诉、现病史或主诉、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；

(5)入院记录的体格检查遗漏系统或主要阳性体征，缺必要的专科或重点检查记录；

（6）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结；

(7)专科病历缺专科情况记录；

(8)抢救病例无抢救记录；

(9)死亡病例缺死亡抢救记录、死亡病例讨论记录；

⑽转科病人无转出、转入记录;

⑾择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；

⑿病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；

⒀缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单； ⒁缺整页病历记录造成病历不完整；

⒂已做特殊检查(治疗)而缺特殊检查(治疗)同意书或缺病人(或其近亲属)签字；

⒃手术病例缺手术同意书，或缺病人(或其近亲属)签字；

⒄缺首次病程记录，或缺出院(死亡)记录；或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划；(按项处理)

⒅缺三级医师查房制度并记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天；疑难病例、危重病例缺科主任或副主任

医师以上人员查房记录；

⒆缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；

⒇新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房记录；

(21)缺护理记录或术前、术中护理记录；

已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份给予责任人罚款60元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。如在流程质量评估中存在(3～(21)项者，按每项给予责任人罚款20元处理。

㈥出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款30元处理(含流程质量评估)

1、入院记录未能在病人入院后24小时内完成；

2、首次病程记录未能在病人入院后8小时内完成；

3、已做特殊检查(治疗)而缺特殊检查(治疗)记录；

4、术后3天内无上级医师查房记录；

5、出院(死亡)记录在病人出院(或死亡)24小时内未完成；

6、正常修改后按规定需要重抄的，而未重抄；

7、用蓝黑色以外颜色的墨水书写(本院规定统一使用珠江牌蓝黑墨水)： 8、放弃治疗或抢救(含自动出院)的病人，缺病人(或其近亲属)的同意意见或签名；

9、死亡病人缺尸体解剖同意书；

10、新开展手术或特殊手术(如器官切除术等)无术前讨论记录及无医务科主任或院领导审查同意；

医院管理细则篇七
《医院积分制管理细则》

积分制管理细则

积分制管理，是独特激励机制中的一种形式，以A、B分体现。A分为物质分，侧重于对员工的物质激励，B分为精神分，强调对员工的精神与荣誉激励；A分在当月工资奖金中体现，发放后即失去作用，B分将终身有效，B分累积至一定标准后，可享受各种不同形式的待遇，同时通过B分排名，单位可给予丰富的多元化激励。

一、A分管理操作方式及说明

1、A分主要用来激励员工的直接劳动量付出和惩罚员工过失，分为奖分和扣分，按月汇总，与工资挂钩，直接影响员工当月工资、奖金。

2、A分的奖、扣标准均以每分1元人民币计算。当月累加计算。

3、单位建立一套完整的A分奖励规定及标准，实行上不封顶，下不保底。

4、日常本职工作检查以扣A分为主，各项扣分应按标准执行，一般无直接经济损失的扣分主要以2分为起步标准；有直接经济损失的扣分，参照损失金额计算扣分；需要加大管理力度的项目可实行几何倍数扣分。

5、A分与B分相互关联，A分加倍计算进入B分累计系统，即：每A分1分=B分2分。特殊情况的可成5倍进入B分累计，即：奖扣A分1分，那么同时奖扣B分5分。

二、B分管理操作方式及说明

1、B分作为对员工精神和荣誉激励的形式，主要用来间接表扬、奖励员工的劳动付出，引导员工参与企业文化建设、提升参与度，它不与员工工资直接挂钩。同时，积分制管理的核心内容就是指B分。

2、B分的考核范围主要有学历、执业资格职称、技术水平、专业能力、个人特长、出勤天数、加班小时、产值数量、个人工作量、工作热情、精神文明、思想道德、对工作的忠诚度等。

3、员工的综合表现，全部用B分来检验，员工的B分越多，说明其对公司的贡献越大，表现越好。

4、单位每月要对员工的B分积分汇总进行排名，排名分为累计排名和阶段排名。

累计排名是指员工入职以来的累计B分总量排名；年度阶段排名是指员工从当年1月1日开始的每月B分积分数量累计排名，阶段排名还有月度排名、季度排名等。

5、单位还将进行部门或团队排名。当前主要区分为“护理人员”与“医疗人员”排名。分部门团队排名是指根据岗位的区别与工作性质进行的排名。

6、累计排名主要用来反映单位成立以来，员工对单位贡献的大小。一般来说，工作时间越长分数越高，贡献越大分数越高，扣分越少分数越高。

7、年度阶段积分排名主要用来反映该年度内员工所作的贡献大小，分数越高，贡献越大，该指标主要是考虑到后入职的员工，公司希望他们能和老员工一样有饱满的工作热情，通过自己的努力赢得同样的奖励机会。

8、员工的B分奖励方式分为三种类型：固定式奖分方式、任务分配奖分方式、临时性奖分方式。

8.1、固定式奖分方式是指单位指定专人按照常规对员工制定固定奖分标准，并考核登记汇总的分数。如学历、执业资格职称、个人专长分、职务分、产值分、加班分、出勤分等，该类奖分由专人考核，并分阶段在员工大会上公布，月底汇总后直接计入B分信息系统。

8.2、任务分配式奖分方式是指单位在分配特殊任务时（一般指常规工作之外的任务），明确责、权、利的一种奖分方式，公司所分配的任务，员工只要能按时、保质、保量完成，达到约定的目标或期望，即可得到相应的B分奖励。

8.3、临时性奖励方式是指员工完成非常规、突发性、个性化的个别事件所给予的奖分。此类任务需依靠员工的主动性来完成，对此类事件奖分目的是激励员工多为企业着想，多做好事，它在培养和加强企业文化建设方面起着巨大的作用，同时又是员工增加个人积分的一个重要途径，只要员工表现优秀，就有可能得到额外的B分奖励。每个员工都有同等机会增加个人B分。

9、任务分配奖分和临时性奖分一律采用主任签发的《B分奖励通知单》（奖票），该通知单除记入本人累计分外，还有各种增值作用。例如：可参加每两个月一次快乐大会的抽奖（无奖分通知单的员工无资格参加大会抽奖活动）、当个人归集奖券达到一定数量的，可换取休息机会、兑换礼品等。

三、B分享受待遇的管理规定

1、凡全体员工总累积B分达到1万分或者每增加1万分，奖现金500元。

2、凡全体员工总累积B分达到1万分，可以得到一次是否上调一级工资的讨论资格。

3、全体员工B分总累积积分排名第一名和年内B分排名第一名，可享受国内游，每人限一次（若两个第一名为同一个人，则只提供一次旅游），五年之内不重复安排（同一地点），够名次未能参加者（或已经参加过不再参加的）公司奖现金800元。

4、春节发放物资待遇，总累计B分前5名和年内B分排位前5名享受200元购物券。

5、员工出现零B分和负分后，说明该员工不适应单位的管理体制模式，建议其主动离职。

6、凡单位出台的各种福利待遇规定，均要与B分挂钧。

7、在适当的时候，相应出台B分数码产品、电动车、入股等奖励方案。

四、A、B分奖扣规定

（一）考勤奖扣分管理标准

1、上班管理规定

设立全勤分为B分60分，当月内迟到一次扣A分5分，B分10分；迟到两次以上者，第二次扣A分10分，B分20分；第三次扣A分20分，B分40分；最高每次可扣A分40分，B分80分；迟到时间可以5分钟为标准。迟到、早退和中途离岗超过半小时，加记迟到一次，按迟到标准扣分，迟到两小时以上的，按旷工处理。请假两小时以上视为休息半天。全月无迟到、早退、脱岗、矿工的另加奖B分50分。

以下情况全勤分为零：A、迟到、早退超过三次

B、无故脱岗两次及以上

C、无故旷工半天及以上

D、当月累计请假超过三天

2、日常会议管理规定

单位会议，要求所有员工准时参加。缺会者（除出差、休假外），每次扣B分20分；迟到早退者，每次扣B分10分；手机响、听电话每次扣B分5分。给予会议主持人20－50 B分的奖分权利。每月召开会议不少于一次，并由专人做好会议记录，参会者签名，专人做会议记录人员可奖励B分20分。

（二）加班B分奖扣标准

员工上班时间以考勤机考勤数据为准，每月按照200小时的上班时间为基础。超过200小时的时间按照加班计算并给予B分奖励，标准为：超过部分每小时记B分2分。不足200小时的，每月扣B分50分。

员工早上提前30分钟上班，每人加B分20分，早上提前20分钟上班，每人加B分10分；晚上加班超过12点，每人加B分50分；晚上下班之后又通知上班，12点前每人加B分20分，12点以后每人加B分50分。通知加班不到场，每人扣A分10-50分，B分20-100分。

积分管理初始阶段与成熟阶段执行标准相同。

说明：加班是员工对公司工作的超额回报，在市场化经济的今天，公司需要敬业的员工与公司一起共同奋斗，公司认可员工的加班，除加班每小时计算加班费外，另每小时转化成2分积分计入员工当月个人积分账户，让员工感觉到有付出就会有回报。同时也大大调动了员工积极性，不论什么时候有加急业务，都有员工主动完成此项工作。

（三）员工学历B分奖励标准

高中、中专学历，每月另加B分20分；

大专学历，每月另加B分30分；

本科学历，每月另加B分40分；

凡本科以上学历，每月另加B分50分。

（四）执业资格及职称B分奖励标准

执业助理医师资格，每月另加B分20分；

执业医师资格，每月另加B分40分；

主治医师资格，每月另加B分60分；

助理护士，每月另加B分20分；

执业护士资格，每月另加B分40分；

执业护师资格，每月另加B分60分；

主管护师资格，每月另加B分80分；

（五）技术能力水平B分奖励标准

医生根据个人专业技术水平，通过相关审核后，按照相应的技术等级每月给予一

定的固定加分。

护士根据个人专业技术水平，通过相关审核后，按照相应的护理等级每月给予一定的固定加分。

一级：每月另加B分10分；

二级：每月另加B分20分；

三级：每月另加B分30分；

四级：每月另加B分40分；

五级：每月另加B分50分；

（六）技术进步B分奖励标准

为鼓励员工进步，员工在原有对应技术等级的基础上，通过自我学习和相互帮助下，学会并熟练掌握一项新的技能（手术项目、护理操作），并通过考核合格后，给予一次性奖励B分50-100分。带教者也给予奖励B分50分。

（七）产值B分奖励标准

每月医生的产值B分以自己奖金计算的产值按照0.2%比例计算，每月护士的产值B分则以总产值按照0.4%比例计算后平均分配。

说明：员工的B分积累最主要的一个来源就是他们所创造的产值，产值越多，那么积分也就会越高。

（八）工作量B分奖扣标准

1、服务病人量

收治病人，给予病人办理住院手续，给予奖励B分10分/人。

病历管理B分10分/份/月（不足1天的按5分/份计算；满一个月并超过10%，即33天，增加10分；满二个月并超过10%，即66天，增加20分，依次类推）

医院管理细则篇八
《医院管理制度汇编》

前 言

在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。

为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本《医院管理制度与岗位职责汇编》。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。

三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。

本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，和先进的管理模式接轨的决心！

中山协和耳鼻喉医院

2011年10月

副主编：蔡贤济

编委：杨秀王

主编：苏的良 徐玉坤 编委会苏德棋柳晓峰

上篇 规章制度

第一章 行政管理

第一节 医务人员职业道德规范

第二节 各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准„„„„„„„„„„„13

二、医技人员行为标准„„„„„„„„„„„14

三、护理人员行为标准„„„„„„„„„„„15

四、行政人员行为标准„„„„„„„„„„„15

五、后勤人员行为标准„„„„„„„„„„„15

第三节 院务工作制度

一、院长办公会议制度„„„„„„„„„„„15

二、医院办公室工作制度„„„„„„„„„„16

三、中层干部院务会制度„„„„„„„„„„16

四、工作人员学习培训制度„„„„„„„„„17

五、员工考勤管理制度„„„„„„„„„„„17

六、社会监督制度„„„„„„„„„„„„„18

七、服务社区单位代表座谈会制度„„„„„„19

八、社会监督员座谈会制度„„„„„„„„„19

九、来访人员登记制度„„„„„„„„„„„19

第二章 医疗管理制度

第一节 医疗核心制度

一、首诊负责制度„„„„„„„„„„„„„20

二、首问负责制度„„„„„„„„„„„„„20

三、谈话告知制度„„„„„„„„„„„„„21

（一）医患谈话制度„„„„„„„„„„„„21

（二）术前谈话告知制度„„„„„„„„„„21

四、三级医师查房制度„„„„„„„„„„„21

（一）科主任查房制度„„„„„„„„„„„21

（二）主治医师查房制度„„„„„„„„„„22

（三）住院医师查房制度„„„„„„„„„„22

五、疑难病例讨论制度„„„„„„„„„„„23

六、会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„23

七、危重患者抢救制度„„„„„„„„„„„24

八、手术分级管理制度„„„„„„„„„„„25

九、术前病例讨论制度„„„„„„„„„„„25

十、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„26 十一、病历书写基本规范与管理制度„„„„„27 十二、交接班制度„„„„„„„„„„„„„28 十三、交班具体要求„„„„„„„„„„„„29 十四、临床输血管理制度„„„„„„„„„„29

第二节 医疗管理制度

一、医疗质量管理制度„„„„„„„„„„„31

二、医疗质量管理实施细则„„„„„„„„„31

三、医疗安全管理措施„„„„„„„„„„„32

四、医疗安全防范措施„„„„„„„„„„„33

五、差错、事故登记报告、处理制度„„„„„34

六、医疗事故争议登记制度„„„„„„„„„34

七、入院管理制度„„„„„„„„„„„„„34

八、出院管理制度„„„„„„„„„„„„„35

九、病历书写质量检查制度„„„„„„„„„35

十、病历书写质量二级考核制度„„„„„„„36 十一、医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„37 十二、各级医疗人员去向报告制度„„„„„„38 十三、操作报告制度„„„„„„„„„„„„38

（一）集体讨论制度„„„„„„„„„„„„38

（二）报程批序„„„„„„„„„„„„„„38

（三）知情同意程序„„„„„„„„„„„„39

（四）对疗效的分析评价程序„„„„„„„„39 十四、手术室工作制度„„„„„„„„„„„39 十五、麻醉科工作制度„„„„„„„„„„„40 十六、麻醉访视制度„„„„„„„„„„„„41 十七、医患沟通制度„„„„„„„„„„„„41 十八、门诊部工作制度„„„„„„„„„„„44 十九、门诊疾病证明发放制度„„„„„„„„45 二十、康复理疗科工作制度„„„„„„„„„45 二十一、患者投诉处理制度„„„„„„„„„45 二十二、患者医疗信息资料查阅制度„„„„„46 二十三、传染病报告制度„„„„„„„„„„47 二十四、医疗质量管理组织工作制度„„„„„48 二十五、病案质量管理工作制度„„„„„„„48

第三节 护理管理制度

一、护理部工作制度„„„„„„„„„„„„48

二、护士素质要求„„„„„„„„„„„„„49

（一）护士道德规范„„„„„„„„„„„„49

（二）护士仪表要求„„„„„„„„„„„„49

（三）护士服务用语„„„„„„„„„„„„50

（四）护士服务纪律„„„„„„„„„„„„50

三、护理人员岗前培训管理制度„„„„„„„51

四、护理业务培训制度„„„„„„„„„„„51

五、护理“三基”考核制度„„„„„„„„„51

六、护理执业人员准入制度„„„„„„„„„52

七、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„52

八、护理会议制度„„„„„„„„„„„„„52

九、护理文件管理制度„„„„„„„„„„„53

十、护理夜查房制度„„„„„„„„„„„„53 十一、节假护理督查督导制度„„„„„„„„53

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