去医院代领病例委托书

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　　某院试过有医闹故意拿死人的病历去开药,回头敲诈医院的事情下面是中国招生考试网www.chinazhaokao.com 小编为大家带来的去医院代领病例委托书,希望能帮助到大家!

　　去医院代领病例委托书(1)

　　病人病例委托书范本

　　___________________医院:

　　我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”)：

　　1、门诊(急诊)病历

　　2、入院记录

　　3、出院记录

　　4、病理检查报告

　　5、 手术记录

　　6、医嘱单

　　7、化验单

　　8、医学影像检查资料

　　特此委托,请贵院予支持配合。

　　委托人____________

　　2016年 月 日

　　去医院代领病例委托书(2)

　　榕江县中医院：

　　现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年 月 日

　　病历复印申请书

　　榕江县中医院：

　　患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”)：

　　□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

　　申 请 人 签 名：

　　申请人身份证号：

　　年 月 日

　　科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)

　　医务科：

　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　科主任或床位医师签名：

　　年 月 日

　　医务科审批意见

　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

　　审批人签名：盖 章

　　年 月 日

　　去医院代领病例委托书(3)

　　委托人： XXX，性别：X，身份证号：XX，电话：XX

　　被委托人： XXX，性别：X，身份证号：XX，电话：XX

　　委托事项：因本人(原因XXXXX)，不能亲自领取法律职业资格证书，特委托XXX作为我的合法代理人，全权代理我办理领取证书相关事项。

　　委托权限：

　　1、代为提交有关材料

　　2、代为填报有关信息

　　3、代为签收领取证书及送达证书给委托人

　　对被委托人在办理过程中所签署的有关事项，我均认可，由此在法律上产生的一切权利、义务均由委托人承担。

　　委托时限：自XX 年XX月X日至XX年XX月XX日

　　备注：本委托书签字生效。

　　委托人签名： 被委托人签名：

　　委托日期： XX年X月XX日

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