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首诊病历

2016-11-21 10:12:56 知识 来源:http://www.chinazhaokao.com 浏览:

导读: 首诊病历(共9篇)急 诊 首 诊 病 历河 南 中 医 学 院 第 三 附 属 医 院急 诊 首 诊 病 历门诊病历首页(非复诊病人均按此首诊病历格式书写)门(急)诊初诊病历书写格式患者姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业工作单位 住址...

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急 诊 首 诊 病 历
首诊病历 第一篇

河 南 中 医 学 院 第 三 附 属 医 院

急 诊 首 诊 病 历

门诊病历首页(非复诊病人均按此首诊病历格式书写)
首诊病历 第二篇

门(急)诊初诊病历书写格式

患者姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业

工作单位 住址 药物过敏史

注:

主诉:患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。

现病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。

既往史:患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

诊断:

中医诊断:包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断:

处理:

1、中医论治:记录治法、方药、用法等;

2、西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等;

3、进一步的检查项目;

4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

首诊负责制试题及答案
首诊病历 第三篇

首诊负责制度考试

科室: 姓名: 得分:

一、填空题

1、凡经挂号的病人,各科医务人员均需做到“ , ”,不得相互推诿。

2、首诊医师经 , ,发现该病人为非本科疾病患者,应认真书写门诊病历 ,并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

3、对患者,首诊医师应负责诊疗。必要时,可请有关科室

4、对 、 、 的病人,若需转科,由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

5、需转院治疗的病人,经同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

6、若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者,必须追究任。

7、首诊医师应对病人的 、 进行登记备查。

8、首诊医师对患者的、、、、、、 、 等工作负责。

【首诊病历】

9、首诊医师对患者应进行全面检查、 、合理治疗,并要求书写 ,做到不推不诿。

10、对涉及两科以上疾病的患者,应以主要疾病为主,首诊医师负责护送患者转科

二、选择题:

1、首诊医师接诊患者后,如刚好要下班,可以将患者做何处理?( )

A、让患者到其他医院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治

2、下列关于首诊负责制,理解正确的是( )

A、谁首诊,谁负责;首诊医生应仔细询问病史,进行体格检查,认真进行诊治,做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴,可以建议转相关科室,无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治;危、急、重患者必须立即接诊,并报告上级医生。

3、入院3天未确诊,治疗效果不佳,病情严重的患者应( )

A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理

4、高级专业技术职务医师每周查访至少( )

A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不属于医疗核心制度的是( )【首诊病历】

A、会诊制度 B、三级医师查房制度 C、新技术准入制度 D、医院感染管理制度

三、判断题:

1、一般急诊病人,参照门诊首诊负责制度执行,由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。 ( )

2、危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并立刻通知有关值班医生,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。 ( )

3、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,后补办手续或病人家属办理交费手续,不得因挂号、缴费等延误抢救时机。( )

四、简答题:

1、如遇到复杂病例,需两个科室或多个科室协同抢救时,首诊医师应如何处理? 答:

2、首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作?

答:

首诊负责制度考试

科室: 姓名: 得分:

一、填空题

1、凡经挂号的病人,各科医务人员均需做到“谁首诊,谁负责 ”,不得相互推诿。【首诊病历】

2、首诊医师经 检查 , 诊断 ,发现该病人为非本科疾病患者,应认真书写门诊病历 ,并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

3、对

4、对 危重 、 体弱 、 残疾 的病人,若需转科,由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

5会诊。

6、若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者,必须追究责任。

7、首诊医师应对病人的 去向、 转归 进行登记备查。

8、首诊医师对患者的、 等工作负责。

9、首诊医师对患者应进行全面检查、 及时确诊 、合理治疗,并要求书写 门(急)诊病历 ,做到不推不诿。

10、对涉及两科以上疾病的患者,应以护送患者转科

二、选择题:

1、首诊医师接诊患者后,如刚好要下班,可以将患者做何处理?(B )

A、让患者到其他医院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治

2、下列关于首诊负责制,理解正确的是(A )

A、谁首诊,谁负责;首诊医生应仔细询问病史,进行体格检查,认真进行诊治,做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴,可以建议转相关科室,无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治;危、急、重患者必须立即接诊,并报告上级医生。

3、入院3天未确诊,治疗效果不佳,病情严重的患者应(B )

A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理

4、高级专业技术职务医师每周查访至少(B )

A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不属于医疗核心制度的是(D )

A、会诊制度 B、三级医师查房制度 C、新技术准入制度 D、医院感染管理制度

三、判断题:

1、一般急诊病人,参照门诊首诊负责制度执行,由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。 ( √ )

2、危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并立刻通知有关值班医生,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。 ( × )

3、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,后补办手续或病人家属办理交费手续,不得因挂号、缴费等延误抢救时机。( √ )

四、简答题:

1、如遇到复杂病例,需两个科室或多个科室协同抢救时,首诊医师应如何处理?

答:首诊医师应首先实行必要的抢救,并逐级上报医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后,以其中职务或职称最最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员,按医院有关规定追究责任。

2、首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作?

答:首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

门诊首诊负责制度
首诊病历 第四篇

门诊首诊负责制度

1、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室,该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应热情接待,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见。

2、门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神,详细询问病史,精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后,判断患者病情属他科疾患,应给予认真处理,耐心解释,介绍患者到他科就诊。

3、如遇到诊疗有困难或者涉及多学科的患者,首诊医师应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病例会诊。

4、首诊医师邀请其他科室会诊时,被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊,将会诊意见当面向首诊科室医师交代,并做病历记录,必要时协助首诊科室进行诊治。

5、病情涉及到两科以上的患者,如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院,如有争议由门诊部主任根据病情决定,必要时由医务部或分管院长决定,科室不得拒收患者。在未确定接受科室前,首诊科室医师要对患者全面负责。

6、各科首诊医师均应以患者为中心,将患者生命安全放在第一位,以医院利益为重,通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

首诊负责制
首诊病历 第五篇

首诊负责制

问答题

1.首诊负责医师的工作职责是什么?对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师在接诊过程中具体应做哪些工作?首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

3.医师接诊急、危、重患者应该采取哪些措施?对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

4.什么是首诊医师负责制度?首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所有接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

填空题

1.凡经挂号的病人,各科医务人员均需做到__________(“谁首诊”),___________(“谁负责”),不得相互推诿。

2.首诊医师经__________(检查),__________(诊断),发现该病人为非本科疾病患者,应认真书写________________(门诊病历),并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

3.对________________(边缘性疾病)患者,首诊医师应负责诊疗。必要时,可请有关科室__________(会诊)。

4.对___________(危重)、___________(体弱)、_____________(残疾)的病人,若需转科,由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

5.需转院治疗的病人,经____________(科主任)同意,同时上报____________(医务科)同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

6.若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者,必须追究____________(首诊医师)的责任。

7.首诊医师应对病人的________(去向)、________(转归)进行登记备查。

8.住院医师对患者的_________(检查)、__________(诊断)、___________(治疗)、________(会诊)、_________(转诊)、___________(转科)、____________(转院)等工作负责。

9.首诊医师对患者应进行全面检查、______________(及时确诊)、合理治疗,并要求书写_________________________(门(急)诊病历),做到不推不诿。

10.对涉及两科以上疾病的患者,应以_________________________(影响患者生命安全)的主要疾病为主,___________(首诊医师)负责护送患者转科。

11.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的_________、__________、_________、___________、____________(检查)(诊断)(治疗)(转科)(转院)等工作负责到底。

12.如遇危重病人需抢救时,首诊医师_____________(首先抢救)并及时通知____________

(上级医师)、___________(科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

13.主治医师决定病人的________、_________、_________(出院)(转科)(转院)等问题。

14.对_____、_______、_______(急)(危)(重)患者,首诊医师应采取积极措施实施抢救。

15.紧急情况下住院医师可越级使用高于权限的抗菌药物多长时间的用量?_______(1天)

16. “三基”指哪些内容?基础理论、基本知识、基本技能

单项选择题

1.首诊医师接诊患者后,如刚好要下班,可以将患者作何处理?(B)

A、让患者到其他医院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治

2.下列关于首诊负责制,理解正确的是(A)

A、 谁首诊,谁负责;首诊医生应仔细询问病史,进行体格检查,认真进行诊治,做好病历

记录。

B、 首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴,可以建议转相关科室,无需做病历记录。

C、 对于新入院患者必须在1小时内诊治;危、急、重患者必须立即接诊,并报告上级医生。

3.入院3天未确诊,治疗效果不佳,病情严重的患者应(B)

A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理

4.不属于医疗核心制度的是(D)

A、会诊制度 B、三级医师查房制度 C、新技术准入制度 D、医院感染管理制度

5.新入院病人,住院医师应于患者入院后几小时内查看患者?(C)

A、2小时 B、4小时 C、8小时 D、10小时

6.首诊医师对需转院的危重患者应做到(A)

A、由医师与要转入的医院联系 B、联系后自行前往 C、患者家属自行联系

7.门诊病人“危急值”报告处置流程中错误的是(D)

A、门诊部接受报告人员立即通知该病人的门诊医生

B、门诊医生立即通知该病人接受紧急诊治

C、必要时门诊部负责人帮助寻找病人,跟踪落实并记录

D、门诊医师未将诊治措施详细记录在门诊病历中

8.一般处方不得超过( D )天用药量;急诊处方不得超过( B )天用药量。

A、1天 B、3天 C、5天 D、7天

9.对新入院普通病人,住院医师应在( C )小时内报告上级医师。

A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时

【首诊病历】

10.主治医师应在( C )小时内对新入院病人完成检诊,提出诊断和治疗意见。

A、6小时(节假日8小时) B、12小时(节假日24小时)

C、24小时(节假日48小时) D、72小时【首诊病历】

11.关于首诊负责制,哪项是正确的(A)

A、首诊医师诊治困难,请上级医师指导

B、因存在他科疾病,在未请求会诊的情况下转入他科

C、经会诊明确为他科疾病,首诊护士不予处理病人

D、因家属强烈要求将病人转送他院,未派医护人员护送

判断题

1、一般急诊病人,参照门诊首诊负责制度执行,由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。(√)

2、危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并立刻通知有关值班

医生,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,再次期间发生问题,由首诊医师负责。(×)

3、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,后补办手续或病人家属办理交费手续,不得因挂号、缴费等延误抢救时机。(√)

4、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,指定医护人员护送入病房,或转送他院。(√)

5、首诊护士因未得到医师同意,拒绝接受他科转来的危重病员。(×)

6、主治医师应检查住院医师的医嘱,避免医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方。(√)

7、住院医师应及时修改实习(轮转)医师书写的病历和各种医疗记录,审签实习医师的处方和各种申请单。(√)

8、过敏史明确者,直接填写过敏药物或过敏原名称,如果病人认定无过敏史,则写“未提供过敏史”。 (√)

9、轮转医师在轮转的每个专科皆应书写完整大病历不少于5份,上级医师应审查、修改并签字。(√)

2016病历委托书
首诊病历 第六篇

病历委托书

委托人姓名: 身份证号码:

受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

年 月 日

(附 双方身份证及关系证明复印件)

2015病历书写制度
首诊病历 第七篇

第1篇:病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第2篇:病历书写制度

(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

(六)日期和时间写作举例1989、7、30、4[SX(]20[]am[SX)]或5pm。

(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求:

(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。

(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求:

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命

指征。

(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

四、住院病历(完整病历)书写要求:

(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求:

(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

第3篇:住院病历书写制度

1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写,力求层次分明,内容完善,语句简练、通顺,表达准确,字迹端正,书面整洁,不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名可例外,诊断结论,手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历,使病历记录内容符合实际,能充分反映病情变化的过程及诊治情况,为今后总结临床工作经验,提高诊治水平,搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历,需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

6、住院病历的内容要求:

(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录,其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

(2)新入院病人病历,要求在24小时内完成,危重病人应立即书写病历,首次病程记录在8小时内完成。

(3)新入院病人,应连续书写3天病程记录,手术病人术后应连续书写3天病程记录;一般病人,每2-3天记录一次;慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次;危重病人及病情有变化时,应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等,各种讨论应详细记录。

(4)凡属中西结合的病历,应用中医术语,并应加中医辩证施治的讨论。

(5)会诊及疑难病例讨论,应作详细记录,需他科会诊,由会诊医师填写会诊记录并签字。

(6)手术病人的术前讨论、手术通知单,应在术前完成,麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成();手术记录应在术后24小时内完成,危重病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练,并逐渐提高病历书写的能力和水平;主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况,并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写,并按规定整理总结,各种记录不得遗失,经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。

9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

第4篇:病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病句,以及药名等可以例外,诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求人院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第5篇:留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计,一岁以内月计,一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分),留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断,记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名,并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写,内容和基本要求同住院病历病程录,但应尽量简明扼要。

4、病人出院,要书写出院录,要明确病人去向及出院医嘱,留观病历由急诊科统一管理、保存。

2015病历书写范文
首诊病历 第八篇

第1篇:门诊病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检:p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第2篇:病历书写范例

住院志

患者XXX,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10,9:00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为"XXX",给予XX等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教育网搜集整理]

初步诊断:

XXX

医师签名

2000-5-10

病程记录

2000-5-10,9:00

患者XXX,女性,60岁,主因XXX于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第X天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上,既往及现病史

查体情况……余同前[医学教育网搜集整理]

诊断:

建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

出院病历排列顺序

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单(

门诊病历要求

1.时间

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史(简要)[空2格]

5.TpRBp(必要时)[空2格]

6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

7.初步诊断(右侧)

8.处理(左侧)[空2格]

9签名(右侧)

第3篇:病历书写范文

住院病历

姓名:***性别:*年龄:**岁民族:*出生地:***

婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******

常住地址:************************

入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时

病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色泽偏白******。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

气味:无特殊气味******。

舌象:舌红,苔白****。

脉象:脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

颈部:

形:对称,无异常肿块******。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

气管:位置居中******。

甲状腺:无肿大或结节******。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

乳房:大小正常,无红肿压痛******。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。

脾脏:未触及,脾区无压痛******。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常******。

排泄物:未查******。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

第4篇:急诊病历书写范文

姓名:xxx性别:男出生日期:xxxx年xx月职业:退休教师住址:xx市xx路xx号过敏史:不详联系电话

:xxxxxxx2015.03.08.10:30pm

主诉:阵发性心前区不适5年,加重4小时.

现病史:患者于5年前时常在劳累后心前区不适,伴心悸、气短,曾在单位卫生所就诊,查心电图等诊断为“冠心病,心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗.症状有所减轻。于就诊前4小时,在晚餐后突然心前区剧烈疼痛,呈持续性并向左肩部放射,伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热、腹痛、腹泻及意识障碍,舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物,症状无缓解,遂来院急诊求治。

既往史:无明确的高血压、糖尿病病史,其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年,每日20支,偶饮酒,量不多。

体检:T36.5Cp96次/分R34次/分Bp7O/SOmmHg发育正常,营养好,神志清,急性痛苦病容,端坐体位,全身皮肤彩膜无黄染及出血点,双侧瞳孔等大等园,对光反射存在,口唇轻度发纷,颐软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阳性,胸廓正常,双肺呼吸运动增强,语颤减弱,双肺叩呈清音,听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音,心界稍向左扩大,心率108次/分,律不齐,心尖区第一心音减弱,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,神经系统检查无异常,肝门及外生殖器未检。

实验室检查:血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示:急性广泛前壁心肌梗死,心率失常,频发室性早搏

胸透:心影向左下扩大,双肺纹理明显增重。

初步诊断:

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则:

1.绝对卧床休息,病危抢救,向家属交代病情。

2.持续低流量吸氧。

3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4.建立两路静脉通路,给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗,以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5.可积极准备,考虑急诊介入治疗。

医师签名:xxx

2016病历复印委托书范本
首诊病历 第九篇

病历复印委托书范本

委托人(患者本人) :

有效证件号码:

性别 年龄 联系电话:受托人:

有效证件号码:性别年龄 联系电话:与患者关系:

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日患者签名:

受托人签名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件) ###### ######

病历复印委托书范本 [篇2]

委托人姓名: 身份证号码:

受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

年 月 日

(附 双方身份证及关系证明复印件)

病历复印委托书范本 [篇3]

委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托xx-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年 月 日

病历复印委托书范本 [篇4]

新乡县中心医院:

因 需要,现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料,住院号: 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名: 委托人身份证号: 代理人签名: 代理人身份证号:

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 :

科室负责人或管床医生签名:

年 月 日

病历复印委托书范本 [篇5]

我叫 联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人:

受委托人:

年 月 日

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