执业医师《内科学》辅导：脆弱类杆菌感染的治疗

导读：　问题：某患者3周前突然发冷，发热t 39℃，按肺炎治疗未愈，一周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱类杆菌，胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是：...

　　问题：某患者3周前突然发冷，发热t 39℃，按肺炎治疗未愈，一周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱类杆菌，胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是：

　　a.甲硝唑

　　b.氯林可霉素

　　c.青霉素

　　d.洁霉素

　　e.替硝唑

　　各药特点是什么？为何不用c？

　　答案及解析：本题选c.

　　1、脆弱类杆菌（b.fragilis）

　　脆弱类杆菌（b.fragilis） 为类杆菌属的代表株。革兰氏阴性杆菌，两端钝圆而浓染，中间有不着色部份。专性厌氧、无芽胞、无动力、直径为0.5×1.3～1.6um .本菌主要分布于结肠和口腔中。

　　脆弱类杆菌致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂a构成。脂多糖决定其抗原性，类脂a决定其毒性。由于它的内毒素的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性比一般内毒素为低，但发现它的内毒素在体外能抑制中性白细胞的趋化性和吞噬作用。脆弱类杆菌还能产生β-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徒性脓肿。脆弱类杆菌还分泌透明质酸酶，dna酶，神经氨酸酶等，均与其侵袭力有关。脆弱拟杆菌e抗原与其致病性有关，如化脓，白血球先降低后升高，肝、肺，肾组织病变等。在临床上的无芽胞厌氧菌感染中占有重要的地位。

　　虽然急性肺脓肿的感染细菌包括革阳性菌和大多数厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，因此经验性治疗首选青霉素，但是本题中已行痰培养为脆弱类杆菌，由上我们可知脆弱类杆菌能产生β-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。如要选用青霉类，也只能用甲氧西林 （甲氧苯青霉素）、奈夫西林 （乙氧奈青霉素）、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等耐酶的青霉类药物。故本题选c，不能使用青霉素。

　　2、相关药物说明

　　甲硝唑metronidazole：为硝基咪唑衍生物，在体内甲硝唑的硝基还原成一种细胞毒，从而作用于细菌的 dna代谢过程，抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，干扰细菌的生长、繁殖，最终导致细胞死亡。抗菌谱包括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭形杆菌、产气芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌属和消化链球菌属等。但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。

　　氯林可霉素lincomycin：作用于敏感菌核糖体的 50s亚基，阻止脓链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。林可霉素一般系抑菌剂，但在高浓度下，对高度敏感细菌也具有杀菌作用。对大多数革兰阳医学教育 网原创性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。对革兰阳性菌的抗菌作用类似红霉素，敏感菌可包括肺炎链球菌、化脓性链球菌、绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌等。厌氧菌对本品敏感者包括拟杆菌属、梭杆菌、丙酸杆菌、真杆菌、双歧杆菌、消化链球菌、多数消化球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、以及某些放线菌等。

　　洁霉素clindamycin：为林可霉素7位去羟基并为氯取代的化合物。抗菌谱与林可霉素相同。

　　替硝唑tinidazole：替硝唑与甲硝唑同属硝基咪唑类。抗菌谱同甲硝唑，但对脆弱类杆菌、梭杆菌属和费氏球菌属等革兰阴性厌氧菌的作用略胜于甲硝唑。

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