病历自己写

导读：　病历自己写(共9篇)写好病历的重要性写好病历的重要性通过学习《医师培训应该从病历开始》文章，通过开展如何写好临床病历的讨论，使大家充分认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺陷和不足，所以我们一定提高认识，认真学习有关病历书写的规章制度和有关知识，切实抓好病历书写每一个环节，尽快提高病历书写质量。一...

写好病历的重要性
病历自己写 第一篇

写好病历的重要性

通过学习《医师培训应该从病历开始》文章，通过开展如何写好临床病历的讨论，使大家充分认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺陷和不足，所以我们一定提高认识，认真学习有关病历书写的规章制度和有关知识，切实抓好病历书写每一个环节，尽快提高病历书写质量。

一、 写好病历的重要性

写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

二、 目前病历书写存在的问题和缺陷

1、资质问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上级医师修改签字不及时。

2、首次病程记录病例特点不突出，诊断不规范，诊断依据不充分，鉴别诊断太简单，诊疗计划不具体。病程记录不及时，尤其病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无分析，上级医师查房记录简单缺乏上级医师指导作用，上级审

阅修改签字不及时，诊疗操作记录不及时甚至操作记录缺如，抢救记录书写不及时记录不完整等。

3、入院记录病史采集记录不详细，逻辑性不强，必要的有鉴别意义的阴性体征不记述。既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真实。查体不详细，丢、漏、误写具有重要临床意义的阳性体征，辅助检查记录不具体，入院、出院诊断不规范，出院记录不完整尤其出院医嘱不具体不详细等。

4、病情知情同意书记录重点不突出，内容不严谨，交代内容模糊不明了，或者危重病人风险估计不足，或者轻病人扩大病情，病情告知患者家属签字无签字，或者签字亲属不顺位等。

5、电子病历，粘贴现象严重，缺乏思维，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不修改不检查往往张冠李戴，出现性别年龄不符等低级错误。、

三、如何写好病历

1、打好医学基本功。医学知识和能力培养是写好病历的基础。清晰的医学思维模式是写好病历的关键。最基本的文字功底要具备，深刻理解病历的价值。

2、病历书写要严格按照病历书写规范和要求书写，做到客观、真实、准确、及时、完整 、规范。主诉言简意赅，重点突出，病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过

敏史），形式上至少符合一般格式要求，内容上至少不能自相矛盾，诊断符合ICD标准，首次病程记录一定要保证高质量，重要辅助检查必须在病程记录中体现。

3、提高法制观念，写病历就是在写法律证据。所有签名必手写，不得打印，绝不允许代签名，签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过有合法执业的医务人员审阅、修改并签名。书写内容要有法律敏感性，写出实际内容，不能只走形式，避免术前讨论空洞无物，未涉及关键问题，手术记录千篇一律，未有特别描述，病历记录缺陷导致巨额赔偿。

总之，我们一定要提高认识，端正态度，充分认识病历书写的重要性，年轻医师一定努力苦练病历书写基本功，高年资医师、科主任高度负责任，必须履行对病历的审阅修改责任，及时发现和解决病历中存在的问题，做到层层把关，提高病历书写质量，为提高医疗质量保证医疗安全打下良好的基础。

各科病历书写范文(免费完整版)
病历自己写 第二篇

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

(楼方岑)

----第二节 住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况 健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄

经期相隔日数

例如：16 3～4 48

30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

完整病历书写模版
病历自己写 第三篇

完 整 病 例

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 籍贯：

职业： 出生地：

住址： 病史陈述者：

入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

体 格 检 查

1．生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6．颈 部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7．胸 部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。【病历自己写】

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

（3）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9．腹 部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

胆囊：大小，形态，有无压痛。

脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。【病历自己写】

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10．肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11．外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12．脊柱及四肢

（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

13．神经系统

（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14．专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

大病历书写-病历书写实例
病历自己写 第四篇

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时 主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区

及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不

理想；否认糖尿病病史。

2、否认肝炎，结核病病史。

3、否认手术，外伤及输血史。

4、预防接种史不详。

5、否认药物及食物过敏史。

个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。

2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。

4、否认重大精神创伤史。

5、否认冶游史。

6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，

正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。

7、15岁*4天/28—30天*50岁。（分号应为横线）

家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。

2、否认家族性遗传病病史。

3、否认家族性传染病病史。

体 格 检 查

体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：165/100mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，

查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌

及蜘蛛痣。

淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

头 颅 ：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼 ：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜

透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，

双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，

未闻及颈部血管杂音。

胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉

曲张及皮下气肿。

肺脏：

视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。肺下界移动度

在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm

听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。

触诊:心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖

搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:

注:左锁中线与右(cm) 肋间 左(cm) 前正中2.5 Ⅱ 2.5 线距离3.5 Ⅲ 4.5 约4.5

Ⅳ Ⅴ 6.0 8.0

8.5cm。

听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无

心包摩擦音。

桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。

周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。

腹 部:

视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉

着,无瘢痕及疝。

触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点

无压痛。

叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。【病历自己写】

肛门及外生殖器:未查。

脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,

双下肢无可凹陷性水肿。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置

辅助检查

未提供。

病 历 小 结

患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院, 该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。 入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

临床确定诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛

高血压病3级 极高危组 高血压病3级 极高危组

经治主治医师签字 经治主治医师签字/记录者签字

2007-05-08 2007-05-08

补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真、及时，甲！

经治主治医师签字 经治主治医师签字

2007-05-22 2007-05-08

2007-05-07 09：30 首 次 病 程 记 录

患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年05月07日入院。该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛

高血压病3级 极高危组

诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1天”入

院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药

物，血压控制不理想；。吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30

年，平均每日4—5两白酒。

2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，

腹软，双下肢无浮肿。

3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移

0.1mv，T波倒置。

鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA

检查可以鉴别。

2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在

深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。

诊疗计划：1、辅助检查：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等

2、改善心肌供血：5%葡萄糖+异舒吉10mg 每日1次静点；长效异乐定 50mg 每日1次

口服。

3、抗凝：克塞 0.4ml 每日2次皮下注射。

4、抗血小板：拜阿司匹林 100mg 每日1次口服

波立维 75mg 每日1次口服。

5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可 40mg 每日睡前口服1次。

6、控制血压：波依定 5mg 每日清晨1次口服。

7、密切观察病人病情变化。

经治主治医师签字/记录者签字

住院医师查房记录

患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危组。首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。

处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适及时转告管床医生。

经治住院医师签字/记录者签字

2007-05-07

主治医师查房记录

（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）

临床诊断：冠心病 不稳定型心狡痛

高血压病3级 极高危组

诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入

院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，

血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均

每日4—5两白酒。

2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，

腹软，双下肢无浮肿。

3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移

0.1mv，T波倒置。

鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA

检查可以鉴别。

2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在

深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。

诊疗计划：1、待所有检查结果回报。

2、继续扩冠，抗凝，抗血小板，稳定粥样斑块，控制血压。

3、观察患者病情变化。

医师签字

2007-05-08 15：00 ***住院医师查房纪录

化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。

处置：故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。

经治医师签字/记录者签字

2007-05-09 06：10 ***副主任医师巡视病人

患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体：血压：170/105mmHg，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：立即做心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。

处置：急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg 临时静点，并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。

值班医生： 巡视病人医师签字/记录者签字

2007-05-09 09：00 ***住院医师查房纪录

心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。

处置：请全科会诊。

经治医师签字/记录者签字2007-05-09 会诊记录

时间：2007年05月09日 09：15

地点：心内科二楼示教室

主持人：心内科主任：于波主任医师

参加人员：***主任医师，***主任医师，***副主任医师，***副主任医师以及全体研究生进修医生

综合意见：该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙

蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈

压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物

为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv；

肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心

最新 病历书写范文各科全有
病历自己写 第五篇

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊

疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国

际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

(楼方岑)

----第二节 住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有

数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求

2016病历复印授权委托书
病历自己写 第六篇

病历复印授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

2015病历书写范文
病历自己写 第七篇

第1篇：门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．

4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次／min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1．大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第2篇：病历书写范例

住院志

患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为"XXX"，给予XX等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教育网搜集整理］

初步诊断：

XXX

医师签名

2000-5-10

病程记录

2000-5-10，9：00

患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第X天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

查体情况……余同前［医学教育网搜集整理］

诊断：

建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。

出院病历排列顺序

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单（

门诊病历要求

1.时间

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史（简要）[空2格]

5.TpRBp（必要时）[空2格]

6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7.初步诊断（右侧）

8.处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

第3篇：病历书写范文

住院病历

姓名：***性别：*年龄：**岁民族：*出生地：***

婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：

形：对称，无异常肿块******。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

气管：位置居中******。

甲状腺：无肿大或结节******。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

乳房：大小正常，无红肿压痛******。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。

脾脏：未触及，脾区无压痛******。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常******。

排泄物：未查******。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

第4篇：急诊病历书写范文

姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话

：xxxxxxx2015.03.08.10:30pm

主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时．

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”，经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗．症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检:T36.5Cp96次／分R34次／分Bp7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次／分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏

胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。

初步诊断：

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则：

1．绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。

2．持续低流量吸氧。

3．持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4．建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5．可积极准备，考虑急诊介入治疗。

医师签名：xxx

2015关于在医院实习的实习报告
病历自己写 第八篇

关于在医院实习的实习报告

--临床医学0903

实习的日子对于每一个医学生都会是难以忘怀的，因为在这差不多270多个日子里，我们尽力去学习，去发现，去探索，去感悟作为一个合格医生的责任与义务，诚然我们会遇到许许多多的困难，但这在我们坎坷的人生当中又算得了什么呢？嫣然一笑后我们还将走下去。

从2015年7月1日我们一起离开了学校， 回想着离开生活了二年多的学校，来到一个陌生的单位实习面对的是一张张不熟人的面孔，自己难免不自在，心里总有某些想法。然而自从进入医院实习的那一刻起，我就感到了前所未有的压力，作为一名实习医生，我们需要学习的太多，需要接受的挑战也会更加的艰巨，但这一切对于满怀希望的我们来说，都不是问题。我们深信我们会做好从一名医学生到实习医生的蜕变；深信我们会出色的完成我们的实习任务；深信我们将会是一名合格的实习医生；深信我们的路会走得更稳、更好、更远。

我和四班的两个女生安排到了急诊科实习。带我的老师刚工作了十几年， 年龄和我相差也不是很多，在知识探讨上有共同的兴趣和爱好，所以我就很快和老师建立了很好的关系。说到师生关系是十分重要的，它关系到我实习的效果和成果，就是因为自己不懂才来实的，师生关系很僵硬，我们实习生就没心思去实习了。另外作为实习生就应该做好充分准备，不仅要复习和巩固好基础知识而且积极请教别人的经验，做到不耻下问，也不要等老师叫我们做什么，我们就做什么。如果真的不知道做什么，怎么去做，或没事情做的时候，要主动请缨。还有不仅和老师搞好关系还得和护士搞好关系，要积极和病人沟通，我们只有认识到这点才能做到在实习的时候少碰钉子，效果好收获大啊。由于这个科室是我的第一个科室，所以一切的病历书写都是从这个科室开始的，如大病历、病程记录、临时医嘱、长期医嘱、住院病历首页、出院结账通知单、出院小结等等，记得当时科室里的实习生也比较多，所以尚卫民主治医师就针对病历书写规范重头到尾给我们讲啦一遍，以致于以后其他科室的病历书写得心应手。

骨外科是我们觉得最为充实的一个科室，我学会了常规的清创术、换药、包扎，熟悉了无菌操作和时刻警醒自己保持无菌观念。遇到手术，则跟随老师认真观看手术过程以及做好助手，熟悉了一些手术器械和一些常规手术的原则和操作方法。印象最深刻的是有一次作为二助跟王群主任医师做一个“旋髂深”，看到王主任精湛的手法和镇定自若的神情，不禁啧啧称赞。因为病人是个外伤的重症病人，除了股骨颈骨折之外，还有髌骨粉碎性骨折，清楚的记得当时就为固定已经四分五裂的髌骨一共打了8跟克氏针，虽然主任技术娴熟，但是做完整个手术也花了整整4个多小时，下台以后已经是下午2点多了，整个人腿都是僵硬的，肚子也饿过头了…一方面感叹作为医生的不易，一方面也感受着医生的崇高。同时，在这个科室我也体会到单独接管病人的责任感与成就感。

在这将近九个月里，我也慢慢地进行着从一个医学生到实习医师的蜕变，九月的修行，九月的磨练，已经没有了初出校门走上工作岗位的新奇，也没有了刚刚开始实习工作时的冲动，留下的只有平静。有时候想象是多么美好，可惜现实却是那样的现实。我努力去做一个好医生，我努力每天微笑着去面对我的病人，努力做到耐心细致而不急躁，努力做到工作扎实而不出错。在各位“同事”面前，我是一个勤快认真的晚辈；在病人面前，我是一个温柔、和善的年轻医生。实习的一年，我懂得了如何去赢得别人的尊重，面对误解我不去争辩，面对批评学会了摆正心态。因为年轻，我就要比别人做得更多；因为年轻，我就应该勇于接受挑战；因为年轻，就要学会面对别人的挑剔。下面我就谈谈，可以诠释为我的一些感悟：1、病史采集要的重要性：作为一名合格的实习医师，应该采集病史以获得第一手的资料，来作为疾病诊断的重要依据，而系统完整的病史采集是建立正确诊断的基础，在接诊过程中，实习医师对病史一般询问得仔细，但由于缺乏临床经验，容易忽视其他病史的询问，这样在考虑诊断时，往往仅限于病人所主诉的几种症状，先入为主，只见树木而不见森林。所以我认为啊，完整而系统的病史采集是很重要的，有经验的医师能够跳出病史的圈子，想到其他病史，善于抓住重点，并对有价值的线索主动追问，全面辨证的分析问题。所以在我实习的后期，我在接诊过程中不怕麻烦，按照问诊内容（一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、月经生育史、婚姻史、家族史）一一问到，联系病人主诉的各种细微情况，细致地分析患者目前的病情的联系，从而做出比较正确的判断。2、经常性的体格检查及分析实验数据：在长期的实习过程中，我发现一个十分有趣的现象，某些病人抱怨医生每次查房时不碰自己（主要指不进行体格检查）。我也承认，病人在住院的第一天询问病史时，医师会对患者进行一整套的体格检查，但是之后体格检查就不那么积极了（大多数病人在住院期间只进行一次体格检查），这样做其实有3大坏处：（1）、病人会认为医生不负责；（2）、容易对经管病人的病情造成耽误；（3）、容易养成懒惰的习惯，不利于医生业务上的提高。综上所述，不难推敲出在实习期间我们要养成严谨负责的工作作风，从小事做起，至少要做到1、每天早晨上班之前对所经管病人进行询问和查体，并将实验室送来的检查结果贴到病历夹里，为8点之后的上级医师查房做好必要的准备，如果发现异常变化，分析后向上级医师汇报，并请上级医师指导；2、下午下班之前再次对所经管病人查房，了解病人治疗后的病情变化，向病人交代注意事项。3、完成每日的病程记录，保证至少4次/日的病房走访，危重病人更要经常去探视。

人们都说付出了必有回报，但是我们付出了是不求回报的。相反，可能会招来病人的不理解。但既然选择了这个职业，就要为其尽我所能，因为从医是我无悔的选择。当如此紧张的医患关系困扰着我们的时候；当世人以恶魔天使形容我们的时候；我们神圣的使命感告诉我们：除人类之病痛，助健康之完美。是的，当H1N1突然袭来之时，我们的同仁们冲在了最前线，在这没有硝烟的战场上，用生命捍卫着天使的尊严，用热血挥洒着壮烈的篇章。我的前辈们，请相信我们吧，如果真的有那么一天，我们也会“挽狂澜于既倒，扶大厦之将倾”，让这生命的火种，绚烂精彩，生生不息！

我刚到儿科，黑朝霞老师正在交班呢，接着老师就带我去查了，查房也是一个十分重要的环节，我们中国有个传统，尊师重道，老师走在前，我在后。当老师和病人沟通的时候，我就认真的地在旁边听讲，有不懂的地方等老师有空的时候就问他。与此同时，老师针对病人的某个某问题提问了我们，不要不好意思回答哦，假如我们什么都懂了还来医院实习干什么呢。记得老师就问过我这个问题了：小儿生理黄疸怎么诊断，结果我就回答了三点了，虽然内容不全面，但是老师在心里就知道了我还是有一定的了解了，就给我详细分析了。第一天实习接触不认识老师和表情冷暖不定的病人，及病人的亲属，先是紧张，我慢慢地在心里给自己打气，终于坚强过来了，以后就没什么顾滤了，查完房，就跟老师回办公室，老师先叫我看看病例，先了解病人的情况，进行了什么治疗。接下来的实习时间里，老师让我写病例，虽然很简单，单纯是抄首次病情记录，但是自己动手写了才能好好记下病人的病情，这也是医生的入门环节。再接下来老师让我开各种化验单，比如血尿常规，肝肾功能，血脂血糖，电解质，ECG，X片…等等。我在儿科接触到了很多小儿的常见疾病，比如肺炎，黄疸（生理和病理性黄疸），急慢性支气管炎，贫血…等等。其中我在儿科接触最多的是小儿肺炎了，老师也跟我说了，要想做好一个儿科医生，一定要会诊断肺炎，儿科医生就是肺炎医生了（呵呵…老师挺默契哦）我在儿科就由什么都不懂到大概了解，一晃时间就过了两月。

时间像奔马过隙，我就转到了外科实习，时间为三个月，在外科也是我遇到比较多问题的阶段。在以往的历史里是多个老师带单个实习生，而现在是单个老师带多个实习生哦。当我刚到外科的时候，老师已经带了一个实习生二个多月了，有许多事情都安排给那个女实习生。自己也努力向他们靠近哦，但是效果不是很理想，在这个医院实习，手术并不多见，而且人们都是这样说的，手术室的护士最不好惹，脾气比较大的，不允许很多实习生进去看手术。上一台手术有一个主任一两个老师加上护士和实习生，人多的很热闹，连站的地方都没了，更说不上自己去手术了。记得自己争取了一个机会就是上手术帮老师拉拉钩啊。晕…寸尺难买寸光阴，为不浪费时间，平时我只有多看看书了，也争取更多的机会给病人换药和拆线啦，虽然是个很简单的操作，但是病人的生命是宝贵的，我们必须做到无菌操作哦，比如换药要带一次性手套，虽然平时看到老师没带，但是他们的地位和技术都是让病人相服的，我们是实习生啊，必须带上，这样够对病人负责了。还有拆线也是比较讲究的，为了避免伤口的裂开就得在拆线的时候往伤口拉线。

最后我在内科实习了，我比较紧张，认真，因为时间不多了，也是我收获比较大，过得比较足实的阶段。什么脑梗塞，心肌炎，冠心病，慢性病毒性肝炎，肝硬化，肝腹水，肺炎，肾病综合征，泌尿系感染，高BP，糖尿病…等等，都在内科接触了。能接触的疾病虽然多，但是真正明白病情和治疗就不简单了，我就得多问老师关于自己不清楚的问题。查房的时候要认真听老师给病人分析病情，平时没事就多关心病人，和病人多沟通，多观察病人的病情，病情有不如意的时候自己就去解决，做不到的话就叫老师处理病情。而我每天上班先参加交班，接着，我拿上血压器和听诊器跟老师查房去，必要时给病人测次血压听听心音，有时候有些病人不是我们管的叫上我，我就给他们测量血压，我是十分乐意的，一来可以足实自己二来更好了解和熟悉病情，更受病人喜欢。记得我和老师给过病人做腰穿和腹穿，穿刺的人不是我，我也做个助理啦。在实习的时候不能大胆而全面和病人沟通，好好给病人分析病情，因为自己的理论知识不是很好，也有自己其他的原因，给病人分析错了，病人告到老师那里就麻烦了，。还有自己对某些药物的用量和不良反应的知识不够深。不知不觉实习就结束咯，自己学到的东西很满意，但心里还不是很踏实，临床医学高深莫测有待我更深一步去学习。在以后或走上工作岗位后好好总结自己实习的经验，并纠正不足的地方，唯有这样才能让自己做上一名有责任的合格医生。

离开这个科室之后，我到了大内科。这里包括了呼吸、肾内、内分泌诸专科。在这里我接触到了更广泛的病人，因为他们都住在医院里面，使我有机会详细 地询问病情和观察变化。每收住一个新病人，我都和同实习的同学主动测体温、脉搏、量血压，做心电图，辅助老师做体格检查，认真地听主任分析。在住院部 少不了写病历，老师写完首次记录后，一般让我们写住院记录。厚厚的一大摞病例，我井井有条地查阅并一一写完。 科室里面的老师夸我字写得工整漂亮，这使我感到在这样一个集体中很欣慰。若是相对空闲时，我就和同学来到病房询问病情，嘱咐患者一些注意事项，并和患者拉 家常，套近乎，病房内其乐融融。在此期间我主要熟悉了内科常见病的诊断和处理方法，熟悉了常用药物，还做了许多急救工作。

“人命至贵，有贵千金”，我感觉到自己肩上的担子很重，更明白自己这份职业的神圣使命。我暗自发誓一定要学好本领，哪怕条件有限，我也要凭借自己的勤奋和对患者及其家属的负责态度，尽量挽救生命。

在外科两个月之后，我又相继在心血管内科、 眼科、耳鼻喉科几个月的时间。熟练掌握了各科多发病、常见病的诊断和处理方法。这些经历对我的综合能力有了很大的提升，尤其在临床诊断的时候使我能兼顾各方面的资料而更有把握地确诊疾病。

2014骨科实习自我鉴定
病历自己写 第九篇

第1篇：骨科实习自我鉴定

转眼，一个月的外科实习生涯已告一段落，骨外科自我鉴定。虽然这段实习有点苦有点累，还是挺让人开心的。查房、换药、写病程录、跟手术、写出院小结，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。在普外科，早上七点半就查房，之后换药，当然，在外科最苦的是跟手术，往往一站就是好几个小时。学习开化验单，写病历，换药、拆线、上手术，等，基本上都是从0开始，我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难。手术虽然不是每个都积极的上台，即使跟台看看还是很长见识的，各关节的复位、石膏外固定、四肢骨折的切开复位内固定术、各种清创缝合等等。对关节镜镜技术的了解还有介入治疗都是我让我耳目一新。 在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，，整个科室的协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。

这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，我会再接再厉，为医学事业奉献终身。

第2篇：骨科实习自我鉴定

时间过得真快，转眼间在骨科的实习生活结束了，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每个人心中都有一种属于自己的味道，在骨科近一个月的实习生活中我受益颇多，即将要出科了，却有好多的不舍，对于我们的实习，科里的老师们都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长，在此，对各位老师表示衷心的感谢。

在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作。在老师的指导下，我基本掌握了骨科一些常见病的护理以及一些基本操作。特别是CPM的作用与操作方法，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。

总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。

第3篇：骨科实习自我鉴定

当初选择了做医生这个行业，是因为我觉得做为一个医生是一件既光荣又神圣的事时光飞速，一转眼我已经从一名懵懂的大学生，走上社会，走进医院，成为一名救死扶伤的医生。自进入XXX就读以来，一直以严谨的态度和积极的热情投身于学习和工作中。在实习的过程中，虽然有成功的泪水，也有失败的辛酸，我为我的辛勤付出写下了在医院实习

骨科，是我实习的第一个科室，在这个一骨折为主，另加烧伤的科室里，使我真正体会到理论是实践的基础；看到了护理工作的崇高，懂得了护患关系的重要。

骨折按照不同的角度有不同的分类，按照骨折部位是否有骨折断端暴露于外界而将骨折分为闭合骨折和开放骨折，其中开放骨折必须进行手术复位，而闭合骨折可根据手法复位的情况及病情严重程度决定是否需要切开复位。当一个下肢骨折确定要进行手术切开复位，那么在手术之前都要将整个创肢消毒。消毒的过程是这样的，先用2%的碘酒消毒，再用75%的酒精脱碘。病人平是躺在手术台上的，当我们消过腿的正面及侧面之后，你就会发现问题，腿与手术台接触的部分如何消毒？对，你的想法完全正确--把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情远没有你想象的那么简单和轻松。很多人以为只需要抬一下腿嘛，没什么大不了的。可是，当腿骨断开之后，断端会变成一把极其锋利的刀，如果我们单纯的抬高患肢，在重力作用下，骨折错开的角度越大，周围血管神经损伤的几率就越大，所以，我们不能只抬高患肢，还要沿力线的方向牵引患肢。有句话说的好，胳膊拧不过大腿，当你一边抬高患肢一边向外牵引它，并且要保证你的身体不碰到手术台的情况下保持5分钟，你会发现你的胳膊在颤抖，呼吸在加快，看到好多金色的小星星，你会后悔早上没多吃一点早餐。

手术室里的无菌观念的要求是很严格的，而且手术室里的护士又是极其严格的，稍有不遵守无菌规范的动作就会立刻招致她们的不满，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格的训练，所以在手术室里极少看过她们的脸色，并且基于我的表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准的手术医生来对待。再这段短暂得实习时间里，我门得收获许多许多，如果用简单得词汇来概括就显得言语得苍白无力，至少不能很准确和清晰得表达我门受益匪浅。实习期间得收获将为我门今后工作和学习打下很不错得基础。总之再感谢临沂市人民医院培养我门点点滴滴收获时，我门将以更积极主动得工作态度，更扎实牢固得操作技能，更丰富深厚得理论知识，走上各自得工作岗位，增加临床工作能力，对医生事业尽心尽责！我感觉自己的目标更加明确了，动力更足了。我相信，只要通过我的努力，我会做得更好，帮助更多的患者。

第4篇：骨科实习自我鉴定

xx-xx年金秋，我满怀着憧憬的心情来到了流溪河畔的璀璨明珠—xx工伤康复医院实习。刚踏入这片热土，医院工作人员的热情、实习小结师专业技术的年少却老成和高素质及病人的评价和感受就让我很快融入了这个温暖的大家庭，更让我对她充满无限敬意，我深深地知道自己为何而来，来了以后应该做什么?做完之后应该实习小结什么?想完之后应该再做什么?经过近8个月的学习和老师的教诲，我已具备了步入社会的基本条件，以下就是我的几点体会。

1、注重实习“方法”的学习。工伤康复医院以成人康复为主，分为骨科康复、神经康复和烧伤康复三大版块。由于我的实践经验护理实习小结，在这里可以充分展示和狠抓基本技能训练，找出相同病种不同病历的共同点(如脊髓损伤和偏瘫病人就是好的例子)，并且可以普外科医生 专题学习法，针对一种病，从康复评定、治疗再到评定，系统的结合基础医学、临床医学和康复骨科护理实习小结，勤学好问、举一反三，还可以写好实习日记和科室小结。山东省立医院血管外科 治疗师的一对一训练给了我在学习中工作，在工作中求进步的护理实习小结。医院的图书馆的专业书籍和资料给我提供了良好的北京天坛医院脑外科 场所和求知的平台，而我则应该充分利用资源，学会善于把握。

2、具备康复治疗师应有的素质。经常会有病人问我：“你们康复医生跟临床医生真不一样，你们天天帮我们动手动脚难道不累吗?”我对着他们笑笑，心里想：我们和临床医生的目标是一样的，爱因斯坦说过：“热爱是最好的老师”，这点在医院康复治疗师的身上得到了很好的体现。所以首要的是要热爱自己的

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