2015甘肃新农合报销需要什么材料

导读：　2015甘肃新农合报销需要什么材料(共4篇)甘肃省新型农村合作医疗管理中心关于开展2015年新农合病种数据调查和2016年新增病种测算备案工作的通知-地甘肃省新型农村合作医疗管理中心关于开展2015年新农合病种数据调查和2016年新增病种测算备案工作的通知各市州新农合管理经办机构：为掌握2015年全省落实新农合分级诊疗按病种付费情况，同时，做...

篇一:《甘肃省新型农村合作医疗管理中心关于开展2015年新农合病种数据调查和2016年新增病种测算备案工作的通知-地》

甘肃省新型农村合作医疗管理中心关于开展2015年新农合病种数据

调查和2016年新增病种测算备案工作的通知

各市州新农合管理经办机构：

为掌握2015年全省落实新农合分级诊疗按病种付费情况，同时，做好2016年新农合新增分级诊疗病种的备案及基金预支出测算评估工作。近期，省新农合管理中心将集中开展相关情况数据调查和新增病种的备案工作，现将有关事宜通知如下：

一、调查和备案内容

（一）调查内容：主要对2015年全省开展分级诊疗的县区级100种、乡级50种病种和省市级50种重大疾病按病种付费、实际补偿及费用支出情况进行调查（附件1、2）。

（二）测算内容：请各市州组织确定本辖区2016年拟新增的门诊、住院分级诊疗病种，并对新增病种的费用定额标准进行测算（附件3、4）。

（三）备案内容：各市州、县区2016年新增门诊、住院分级诊疗病种、定额费用、新农合工作实施方案及新增病种的临床路径。

二、工作范围

以市州新农合管理经办机构为主体，县、乡两级新农合管理机构、定点医疗机构配合完成此次调查、测算及备案工作，由市州新农合管理机构统一汇总并备案。

三、时间安排

（一）请各市州于2015年11月10日前完成本辖区内摸底调查及数据汇总统计工作，将附件1-4的汇总表（电子版和加盖公章的纸质版）报省新农合管理中心。

（二）请各市州于2015年11月20日前将本辖区2016年新增门诊、住院分级诊疗病种、定额费用、新农合工作实施方案及新增病种的临床路径（电子版和正式文件）报省新农合管理中心备案。

四、工作要求

（一）各市州新农合管理机构要高度重视此次调查工作，组织辖区内各相关单位迅速开展工作，填报内容务必客观、真实，并在摸底调查，掌握真实数据的基础上，科学、合理制定本辖区2016年新农合工作实施方案。

（二）在2015年县、乡两级100、50种分级诊疗病种的基础上，由市州统一组织辖区内新农合管理经办机构自行扩增和调整分级诊疗病种，要求县级医院住院分级诊疗新增病种不少于100种，乡级医疗机构住院分级诊疗新增病种不少于30种，县级、乡级、村级门诊分级诊疗病种实现全覆盖。

（三）请参照本地区近三年疾病谱的排序和病种的发病情况、实际费用等确定和测算2016年拟新增的门诊和住院分级诊疗病种及定额标准。

（四）2015年省市级新农合定点医疗机构重大疾病开展情况调查表（附件2）将作为省市级重大疾病定点医院保障能力考核依据，请各新农合管理机构、各定点医疗机构认真填写，确保数据的真实性、准确性和实效性。

（五）2016年新增分级诊疗住院病种的临床路径，请各地结合实际情况自行制定后报省新农合中心备案。

联 系 人：牛彦春

联系电话：（0931）4818862

通讯地址：甘肃省兰州市城关区白银路220号 电子邮箱：gsXnhb@163.com

附件：

1．2015年新农合分级诊疗病种开展情况调查表

2．2015年省市级新农合定点医疗机构重大疾病开展情况调查表 3．2016年拟新增住院病种费用情况测算备案表 4．2016年拟新增门诊病种费用情况测算备案表

甘肃省新型农村合作医疗管理中心

2015年10月16日

附件1

2015年新农合分级诊疗病种开展情况调查表

填报单位： 填报人：联系电话： 填报日期：年 月 日

填表说明：

1．统计周期为2015年1-9月份。

2．占住院总人数比=分级诊疗病种住院人数/住院总人数*100% 3．占住院总费用比例=分级诊疗病种总费用/住院总费用*100% 4．住院总费用为统计周期内参合患者住院总费用。 5．住院总人数为统计周期内参合患者住院人数。

附件2

2015年省市级新农合定点医疗机构重大疾病开展情况调查表2015甘肃新农合报销需要什么材料。

填报单位： 填报人：联系电话： 填报日期：年 月 日

1．填报依据为1-9月份本地参合患者在省市级新农合定点医疗机构实际发生的重大疾病病种例数和补偿情况。

2．例均费用=病种总费用/病种例数

3．实际补偿比=实际补偿金额/住院总费用*100% 4．住院总费用为统计周期内参合患者住院总费用。 附件3

2016年拟新增住院病种费用情况测算备案表

填报单位： 填报人： 联系电话： 填报日期：年 月 日

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填表说明：

1．填报要求按费用高低次序依次填写。2015甘肃新农合报销需要什么材料。

2．定额标准：依据前三年病种费用平均水平、现行病种收费标准制定。

3．病种例数：在近三年本地县、乡两级定点医疗机构该病种的平均数上，依据本地区实际情况制定。 4．补偿金额=定额标准*报销比例*病种例数

5．占住院统筹基金比例=补偿金额/住院统筹基金总额*100% 附件4

2016年拟新增门诊病种费用情况测算备案表

填报单位： 填报人： 联系电话： 填报日期：年 月 日

县级

门诊

序疾

号病定额标病种例

报销

补偿统筹金额基金

乡级

门诊

疾

病定额标病种例

报销

补偿统筹金额基金

村级

门诊

疾

病定额标病种例

报销

补偿统筹金额基金

占门诊统

占门诊统

占门诊统

比例筹基比例筹基比例筹基

名准数（万总额名准数（万总额名准数（万总额

（%）金比（%）金比（%）金比

称元）（万称元）（万称元）（万

例（%例（%例（%元）元）元）

1 2 3 4 5

填表说明：

1．填报要求按费用高低次序依次填写。

2．定额标准：依据前三年病种费用平均水平、现行病种收费标准制定。

3．病种例数：在近三年本地县、乡两级定点医疗机构该病种的平均数上，依据本地区实际情况制定。 4．补偿金额=定额标准*报销比例*病种例数

5．占门诊统筹基金比例=补偿金额/门诊统筹基金总额*100%

来源:

篇二:《2012年甘肃省新型农村合作医疗制度报销流程实施方案》

甘肃省新型农村合作医疗制度实施

方案（修订试行）

《甘肃省建立新型合作医疗制度实施方案（试行）》自二00七年五月十一日经甘肃省人民政府以文政发[2007]34号文件印发，从二00七年七月一日正式运行至今已十个月，有效提高了农村居民健康水平，缓解了农民看病难看病贵的实际问题，但在运行中也存在一些与实际工作不相适应的条款，表现出《实施方案（试行）》不够完善的地方，随着国家对新农合政策的调整和各级财政补贴的番翻，有必要及时修订试行的《实施方案》，在确保年资金节余不超过15%的前提下，从最大限度让更多的患病农民得到实惠，从根本上解决农民的就医难，就医贵的问题，切实提高广大农民抗大病风险的能力，保护和发展农村生产力，促进我省农村经济发展和社会和谐稳定，按照卫生部、财政部、中医药管理局卫农卫发（2007）253号《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和甘肃省卫生厅、甘肃省财政厅甘卫农卫发[2008]57号《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》精神，结合我省实际，就《实施方案（试行）》中的下列章节条款予以调整修订。

第一章 总则

第一条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2007年4月开始在我省建立起以大病统筹为主，兼顾门诊补偿的新农合制度，从6月1日起开始为参合农民报销门诊费用和大病住院医疗费用，使85%以上的农民参加新农合，享受基本医疗保障。

修订为：

第一条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2007年4月开始在我省建立起以大病统筹为主，兼顾门诊补偿的新农合制度，从6月1日起开始为参合农民报销门诊费用和大病住院医疗费用，使90%以上的农民参加新农合，享受基本医疗保障。

第二章 组织管理

第八条 各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长、乡镇卫生院院长任副主任，财政所长、民政干事、计生办主任、政府秘书和2名农民代表（乡人大代表）为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室（简称乡合管办），在现有人员中抽调2名素质好、能力强的工作人员，负责本乡镇合

作医疗的组织、宣传、管理等工作。

修订为：

第八条 各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长、乡镇卫生院院长任副主任，财政所长、民政干事、计生办主任、政府秘书和2名农民代表（乡人大代表）为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室（简称乡合管办），面向社会为乡镇公开招考1至2名政治思想好、工作认真负责、业务素质强、能熟练操作计算机热爱新农合工作的人员为乡合管办专职工作人员，负责本乡镇合作医疗的组织、宣传、管理等工作，并为各乡镇农合办配备电脑和打印机。

第三章 资金筹集

第十一条 中央、省、市、县四级财政给参合农民分别按每人20元、15元、2元、3元的标准给予补助。

修订为：

第十一条 中央、省、市、县四级财政给参合农民分别按每人40元、30元、4元、6元的标准给予补助。

第十二条 农民以户为单位，自愿参加合作医疗的，根据筹资标准，以个人缴费的形式，按时足额缴纳参加合作医疗经费。

一、参合农民每人每年的个人缴费标准为10元。

修订为：

第十二条 农民以户为单位，自愿参加合作医疗的，根据筹资标准，以个人缴费的形式，按时足额缴纳参加合作医疗经费。

一、参合农民每人每年的个人缴费标准从2009年起为20元。

第五章 资金管理

第二十五条 县、乡镇合作医疗经办机构办公经费列入同级财政预算，按当年参合人数人均1元的标准核算，不得在新型农村合作医疗基金中列支。

修订为：

第二十五条 县合作医疗管理委员会办公室办公经费每年按20万元的标准纳入县级财政预算，乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室办公经费，按当年本乡镇参合人数人均1元的标准纳入乡镇财政预算，以转移支付方式专款拨入乡财政账户用于新农合工作，严禁在新型农村合作医疗基金中列支。

第二十六条 合作医疗基金的年度结余部分结转下年度使用，不得改变用途。

修订为：

第二十六条 合作医疗基金的年度结余不得超过15%，结余部分结转下年度使用，不得改变用途。

第六章 资金使用

第三十三条 参合农民确因病情需要转院治疗，须由乡镇卫生院或县级医院外医院治疗的，由科室主任组织医师会诊签署意见后，分管院长审核签字，报县合管办批准后，方可转院治疗。病愈出院后，30日内必须依相关规定办理结算报销手续，未办理转院手续的，县合管办一律不予审核报销。

修订为：

第三十三条 参合农民确因病情需要转院治疗，须由乡镇卫生院或县级医院外医院治疗的，由科室主任组织医师会诊签署意见后，分管院长审核签字，报县合管办批准后，方可转院治疗，为加快审批速度，让大病患者及早得到实惠，病愈出院后，30日内大病患者持相关手续直接到县合管办申报审批，在户口所在地乡镇卫生院领取报销费用，未办理转院手续外出治疗的，在同级报销比例的基础上降低20%。

第三十五条 参加新型农村合作医疗农民大病住院医药费用补助范围及标准：

三、不予补助的医药费范围：

（10）未经县合管办批准，擅自在县级以上医疗机构和转外住院发生的医药费用。

本次修订时，取消本条

四、参合农民在住院医药费分级按比例的报销标准：

篇三:《甘肃省新农合省级平台刷卡设置及操作》

甘肃省新农合省级平台刷卡设置及操作2015甘肃新农合报销需要什么材料。

一、 读卡器类型选择：

如下图所示：

在配置维护 医疗机构读卡器维护 中，选中一条记录(这条记录默认读卡器类型是 金诚信),然后点击修改按钮，弹出对话框，根据使用的读卡器品牌选择相应华大或者德卡单选按钮，点击确定。

二、 串口设置：

如下图所示：

在D:\his_sjpt\ini目录中打开ini.txt文件，如果是华大的读卡器，把com的值改为1，如果是金诚信的，请先查看串口号。德卡品牌读卡器不需要修改这一项。

三、 程序中读卡器类型选择确定之后，需要退出系统，重新登录即

可。

华大IC卡读写器安装及调试

一、 安装读写器

华大HD-100 USB读写器 采用无驱动技术，即插即用。插入读写器后会自动识别安装。

二、 注册控件

1. 将IC卡插入到读卡器中，有芯片的一面向上。

2. 打开测试程序，会看到有如下4个文件

3. 双击打开注册控件文件

会出现注册成功的提示信息，点击确认后注册成功。 （如有杀毒软件提示拦截，请点击允许）。2015甘肃新农合报销需要什么材料。

三、 测试读写器读卡功能

双击在IE中打开IC卡测试文件（注意这里串口号和卡座号参数作为保留使用，这里填任何值均可）

点击读卡信息，如果出现提示框，在提示框中选择是，之后会在空白框中将显示读出的IC卡信息。

（注意这里串口号和卡座号参数作为保留使用，这里填任何值均可）

德卡IC卡读写器安装及调试

四、 安装读写器

德卡T6 USB读写器 采用无驱动技术，即插即用。插入读写器后会 自动识别安装。安装成功后读写器上电红灯亮，插入卡后绿灯亮。通讯 时绿灯闪烁。

五、 测试读写器读卡功能

4. 将IC卡插入到读卡器中，有芯片的一面向上。

5. 打开测试程序，会看到有如下3个文件

6. 双击打开注册控件文件

会出现注册成功的提示信息，点击确认后注册成功。

7. 双击在IE中打开IC卡测试文件

（注意这里串口号和卡座号参数作为保留使用，这里填任何值均可）

篇四:《新型农村合作医疗制度》

[篇一:新型农村合作医疗]

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980-1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。新型农村合作医疗制度。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60-70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出:“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。

随着我国经济与社会的不断发展，。

每年度参保缴费时间为当年9月1日至12月31日，享受医保待遇时间为下年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理当年农牧民参保缴费。

二、参保对象:凡户籍在本市的农民，均可参加西宁市新农合。农牧民参加新农合必须以家庭为单位所有成员同时参加，不能选择性参加。参加新农合农牧民家庭成员因去世或中途参加职工医疗保险的，其个人缴费不退还。新增家庭成员除出生6个月以内已报户口的新生儿可随时参保，其余人员只能参加下一年度新农合。

三、参保流程、地点:具有本市户籍的农民，持户口簿到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金，并由村委会出具参合缴费发票后，领取合作医疗证。

新生儿参保的由家长持户口簿、合作医疗证到户籍所在地区社保局登记参保信息、交纳参保金，由区社保局出具参合缴费发票后办理参保、享受自出生之日起的当年新农合待遇。

四、参保缴费标准:新农合人均筹资标准400元，其中农民个人每人每年缴纳40元，其余360元由各级财政补助。

五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的参保金由民政部门代缴；农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区财政代缴。

新农合普通门诊、住院报销办法

参保农牧民必须自觉遵守新农合各项规定，就医必须到定点医疗机构，才能报销规定的医疗费用。在省内就医的医药费用，参合农民持合作医疗证在就医的定点医疗机构即时报销。

一、新农合普通门诊报销办法

参保农民普通门诊就医只能在定点的村卫生室和乡镇卫生院。

门诊医药费在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。家庭账户每人每年40元，家庭成员可以共同使用，用完为止。如有剩余，可以在下年度继续使用，也可继承给子女，但不能抵交下年度个人缴费。

二、新农合住院报销办法

起付线分别为:省级500元、市级350元、区(县)级100元、乡镇(社区卫生服务中心)级50元。产妇住院分娩不设起付线。

符合三个目录范围内的报销比例分别为:乡级90%、市(区县)级80%、省级70%。

年最高支付限额:住院医药费用年最高支付限额10万元。

农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销，属高危孕产妇住院分娩费用在扣除500元(由其他部门报销)后按普通住院病人报销。

参保农牧民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元的，可纳入大病医疗保险，由保险公司给予二次大病补助。

新农合住院就诊、转诊相关规定

一、省内就医:

(一)市级及市级以下定点医疗机构:参保农民可自主选择就诊，不需办理审批手续。

(二)省级定点医疗机构:因病情需要到省级定点医疗机构住院治疗的病人，必须凭市级定点医疗机构的转诊证明或省级定点医疗机构的急诊证明，出院前到参保所属区社保局审核办理转(急)诊审批手续。

(三)报销办法:在省内就医的医药费用，参合农民持合作医疗证在就医的定点医疗机构即时报销。

二、省外就医:

(一)转外就医:必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到参保所属区社保局审核办理转诊审批手续，方可转外治疗。

(二)外出务工、探亲、异地居住期间需住院治疗的:必须在当地乡级以上(含乡级)公立医疗机构住院治疗，报销时需出具外出务工证明或异地居住的社区(村)委会证明。

(三)报销办法:参保农民持医疗机构收费票据、费用清单、病案首页、出院证明、合作医疗证、转院和转诊手续、外出务工证明或异地居住的社区(村)委会证明等相关住院资料到参保地区社保局报销。转外就医按省级比例报销、外出务工、探亲、异地居住期间的住院费用按住院医院同级比例报销。

三、未办理转诊手续:到市级以上的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按30%的比例报销。未办逐级转诊手续到省外就医的医药费用及非定点医疗机构的医药费用不予报销。

新农合门诊特殊病慢性病审批、报销办法

一、新农合门诊特殊病慢性病病种(22种):慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析。

二、审批办理时间、地点:

凡患有以上相关慢性病病种的参保农民持合作医疗证到有就诊记录的二级以上定点医疗机构医保科领取<西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊审批表>(一式两份)，并附所申请疾病相关资料(住院病案首页、出院记录、相关检查检验报告等)，由定点医疗机构医保科进行初审。初审通过后，参保农民携带相关申报材料于每周一、三到市社保局新农合管理科审批，审批后即可享受新农合门诊特殊病慢性病待遇。

三、审批申报材料:

<西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊审批表>(一式两份)、合作医疗证、住院病案首页、出院记录、相关检查检验报告单、户口本、本人身份证、一寸照片。

四、报销办法:只有在选定的定点医疗机构所发生的与审批病种相关的费用才能予以报销。报销不设起付线，比例为:1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高可报销2000元，终末期肾病透析每人每年最高可报销10000元。合并多种慢病的，按最高定额的病种报销。报销费用先从家庭账户余额中支出、剩余费用从门诊统筹基金中支出。

五、报销时限、地点:参保农民持医药费用发票、处方每季度末到参保地区社保局进行报销。

[篇四:新型农村合作医疗制度之改革发展]

我国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国的经济发展和社会稳定。而新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新农合作为一种涉及人口最多的制度，它的改革发展和完善问题尤为引人关注。同时我们也应看到，由国家、地方和农民个人三方筹资、卫生行政机构统一管理的新农合，在资金的筹集、管理、支出以及完善补偿方案、提高医疗服务水平等环节，尚存一些问题亟待解决。如何让更多的农民参合、如何又快又好地帮助农民拿到报销金额，是值得卫生管理部门深思的问题。

一、中国农村合作医疗制度的形成和演变

(一)“旧型”农村合作医疗制度的形成与演变

在我国，农村合作医疗制度曾发挥过不可低估的作用，世界卫生组织称其为“发展中国家解决卫生经费的范例”。然而，由于种种历史原因，这一制度历经曲折，几起几落。

1、概念

这里的“旧型”农村合作医疗制度是相对于新农合而言的，是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在过去的数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。

2、形成与演变

在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是1955年农村合作化高潮时期，农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部关于全国农村卫生工作会议的报告及其附件，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。

60年代以后，该项建立在集体经济基础之上、带有一定强制性的政策在全国逐步推行。合作医疗大面积普及是在1966年以后的“文化大革命”期间，这期间有两项措施促进了农村医疗保健的可及性和可得性，一是恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术；二是赤脚医生的培养。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题。在此基础上，1979年有关部门发布了<农村合作医疗章程>(试行草案)。中国农村合作医疗制度通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”。

但是，80年代后期出现了严重滑坡，农村合作医疗逐步退出历史舞台。90年代以后，我国政府着手恢复重建农村合作医疗。经过1992年和1997年两次推广，我国农村合作医疗覆盖率只回升到10%以上，国家两次尝试“恢复和重建”农村合作医疗制度均告失败。

(二)新农合的形成与发展

我国医疗卫生体制改革的基本思路是:我国农村普遍实行新农合，城市推广社区卫生服务。

1、概念与做法

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目的主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，帮助农民抵御大病风险。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的财政基金专户内；参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县(市)或乡(镇)合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

2、形成与发展

在我国能否解决农民的看病就医问题，关系到中国改革、发展和稳定的大局。为了加大建设力度，改变长期以来一些农民特别是贫困地区的农民看不起病、吃不起药、住不起院，以至于“脱贫三五年，一病回从前”的状况，2002年10月我国政府首次做出了实行新型农村合作医疗制度的决策。明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。2003年1月<关于建立新型合作医疗制度的意见>中明确了具体办法，从2003年开始，全国31个省、自治区、直辖市选择部分县开展了农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资，以大病补助为主的新型农村合作医疗试点。

试点之初，中央财政对中西部除市区以外的参合农民每年按人均10元的标准进行补助，地方财政亦以人均年补助不低于10元为标准，农民个人再缴10元，共30元。从2006年起，中央财政和地方财政补助标准提高到每人20元，农民个人10元的标准不变，这样筹资标准达到每人每年50元，同时将东部地区中经济发展水平和农民收入水平较低的县市也纳入中央补助的范围。2003年至2006年，各级财政累计为新型农村合作医疗投入资金189亿元。其中2006年为150亿元，包括中央财政补助42、7亿元，地方财政补助107、8亿元，中央和地方财政补助资金占合作医疗筹资总额的70%。

在此基础上，2006年中央一号文件提出2008年基本覆盖全国县市区的目标，比原来规划的时间2010年提早两年。进入2007年，中央决定将“新农合”从试点转入全面推进，在政府工作报告中，温家宝总理提出积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80%以上的县、市、区，有条件的地方还可以搞得更快一些。2007年是新农合从试点转入全面推进阶段的关键一年，中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元。为了加强对新农合资金的监督管理，省及省以下的zhèng fǔ 部门都设立了管理机构或经办机构，而县市和乡镇也成立了专门的督办机构。

截至2007年3月31日，全国已有2319个县(市)开展了新农合试点，占全国县(市)总数的81、03%，覆盖农业人口7、99亿人，占全国农业人口的91、93%，实际参合农民6、85亿人，占全国农业人口的78、78%，参合率为85、7%。从受益情况看，2007年第一季度全国累计受益7418、19万人次，其中住院补偿553、40万人次，门诊补偿5822、80万人次，其他补偿122、28万人次，体检919、71万人次。截至2006年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额13、94亿元，占筹资总额的46、14%，其中，住院医药费用平均有27、25%得到报销。试点三年多来，新型农村合作医疗制度在筹资、支付和管理等方面都有所创新，全国各地相继试点成功。试点工作已取得了初步成效。一是新型农村合作医疗制度的管理和运行机制开始形成，为全面建立新型农村合作医疗制度积累了一定的经验。二是试点地区农民就医状况有所改善、医药费用负担有所减轻，“因病致贫、因病返贫”状况有所缓解。三是农村医疗机构服务条件有所改善、医护人员队伍建设有所加强，农村医疗机构服务条件和服务质量有所提高。

二、新农合实施中存在的问题

据7月16日<新京报>报道，陕西省洋县妇幼保健院医护人员采取伪造住院病历及住院收费单据等手段，套取农村合作医疗基金，以增加个人和单位收入。经查，该院多个科室的33名职工参与了套取农村合作医疗基金，共伪造了86份假病历和住院患者收费单据，总金额为38万元，报销了175266、68元。目前，该院院长刘兴彬已被撤销院长和支部书记职务；违规收入全部被没收上缴财政后重新划归合作医疗基金账户。事实上，套取农村合作医疗基金的恶劣做法并非个例。农村合作医疗基金被当作“唐僧肉”，挤占、挪用、贪污的现象时有发生。有的定点医疗机构过度用药，造成基金的浪费；有的不合理检查，导致基金的有效使用率降低；甚至有的“引导”农民在不必要的情况下住院治疗，结果“医院挣了钱，农民不受益”……凸显了新农合在运作过程中尚存漏洞。

(一)管理环节

1、法律法规缺失

目前，对新农合定点医疗机构的监管及新农合基金的安全使用等方面缺乏法律法规依据和支持。例如在山西，由于对医疗机构应如何进行处罚，没有明确的政策法规可以参照执行，对于一些医疗机构存在的不合理用药、不合理检查等违规行为，监管人员即使有发现，也不能对其依法进行处置，采取的办法只是对医疗机构应补偿部分不给予补偿。此外，对一些违规做法，处罚时掺杂人为因素，处罚力度也较小，达不到应有的惩戒目的。如这次洋县妇保院伪造住院病历和收费单据，套取本来就不敷使用的农民医疗基金，已涉嫌伪造证据、合谋诈骗罪，但见诸媒体的“处分”仅是对相关责任人撤职了事，没有将他们移交司法机关追究刑事责任，“杀一儆百”的警示作用不大，不足以令当事人和观望者产生敬畏。

2、管理和监督不规范

监督管理的好坏是新农合能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。

(1)政策宣传不到位。不少地方存在着为追求参合率而夸大宣传的现象，导致一些农民对医疗合作制度的保障功能知其然而不知其所以然。假如农民知道合作医疗基金是他们的救命钱，知道医院的这种行为将严重地伤害那些真正需要住院看病的农民患者的利益，并有可能危及自身利益时，他们就不会那么“配合”，让套取新农合基金的违规做法无法进入操作阶段。

(2)信息系统成摆设。不少地方利用全国联网的信息化系统进行管理。参加合作医疗农民的医疗就诊证、家庭医疗账户减免、住院医疗费用报销等都进入计算机管理系统，能有效避免“病后参保”及借用他人医疗证报销的漏洞；各定点医疗机构把每天本单位医疗兑付情况及新增住院病人登记情况，通过网络上传给当地的合管办，合管办对每天的兑付费用情况也就一目了然。但由于新农合管理软件的开发者往往不从事业务流程的管理，具体经办人员又没有能力进行软件开发，致使研发与使用信息不对称；参合人口的基础信息的采集、录入、印刷证件和修正信息的工作量大，出错率高，且发现错误后不能方便修改；软件的开放性和安全性不强；兼容性差，缺少资源共享的机制；致使网络投入大，利用率低；管理中报销后的数据监督多于在院数据监督。另外，政府各部门未能将信息共享。

(3)监督管理有盲区。按理说，合作医疗是为农民服务的，所有定点医疗机构的基本医疗服务价格和药价全部公开，接受患者监督，每月减免补偿情况还应张榜公示到村，接受群众监督和审计部门审计。在运作流程上一般实行收支分离，管用分离，用拨分离，也就是说收钱的人不管钱，管钱的人不审钱，审钱的人不碰钱，让资金在封闭状态下运行。可在洋县，医院和医疗基金管理部门在既不见农民本人，也没有本人亲笔签名的情况下，只凭“借来”的合作医疗证和户口本就完成了大笔资金的报销。

(4)经办人员素质参差不齐。目前新农合经办人员的来源很杂，多数地方依靠临时借调或兼职人员开展工作，有人无编或无人无编的问题普遍存在。随着合作医疗的推进，管理能力不足的问题日渐突出，一些新农合管理人员政策把握随意性大，存在损公肥私，优亲厚友现象。管理人员数量不足，流动性大；管理经费和日常经费不足，没有明确标准，随意性大，解决渠道不多；管理技术力量薄弱将是新农合政策运行中需要解决的关键环节。

(5)管理力度不够。目前的合作医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，各乡镇管理机构多设立在卫生院，管理部门既是裁判员又是运动员，“黑哨”现象难以避免；参合家庭身份核定难度大，如何有效杜绝冒名住院仍待探索；医疗机构过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比不参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率；不同级别的医院使用一个药品目录，不便于急危重病人的治疗；不同级别的医院之间转诊手续麻烦，参合患者自主选择高一级医院的随意性较大，未形成良好的双向转诊鼓励和制约机制；一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销；医疗服务监督不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位；新农合缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。

(二)筹集环节

1、全国性难题:筹集资金难管理成本大

新农合虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，但在实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困地区农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。由于参合资金的收取未形成规范化运作，全国多数试点县(市)采用的都是“运动式”收费办法，每年筹资时突击宣传集中入户，即县、乡层层开动员会，干部走家入户宣传并收缴参合费。这样的筹资模式使得筹资工作成本高难度大，既消耗人力财力也消耗乡村两级干部大量的精力。据不完全统计，将筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均1元，山区就更高了。此外，为了实现参合农民家庭账户实时报销，要开通门诊补偿网络，配备相关人员，加上门诊处方、收据、农合补偿单的成本，管理成本就相当个人账户资金的2%。一些地方在推行新农合过程中，筹资成本由地方卫生部门承担，乡(镇)财税所只负责收费工作，工作缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高而且难度大；同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。定期交费，由社会团体、乡镇企业、其它经济实体和各级政府多方参与的资金筹集机制亟待建立。

2、欠发达地区筹资渠道单一，水平偏低

筹资被称为新农合的基础。而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新农合的管理，也使得新农合基金不堪重负。据了解，我国中西部一些省份，自2003年启动新农合工作以来，目前均不同程度地存在着筹资渠道单一的困境。以山西为例，筹资渠道仅限于个人参合费和各级财政补助，其他渠道资金微乎其微。筹资水平偏低造成当地农民大病受益受限，不能满足广大农民的就医需求。目前我国东部一些经济发达省份的筹资水平明显高于中西部省份。如江苏全省平均筹资水平超过64元，其中经济发达的苏南地区筹资水平也明显高于苏北贫困地区，最高达200元。上海市2006年筹资水平达每人360元。筹资水平的高低差决定着参合者的受益程度，其中政府的作用至关重要。例如，江苏明确要求各地财政在部门预算中安排专项资金和留用福利彩票公益金的10%用于新农合救助。上海市除个人和政府财政资金外，村民委员会对本村农业人口也要以一定标准出资；非城镇企业由税务部门按职工年计税工资2%的集体基金缴费标准，征集资金扶持合作医疗，共同组成新农合基金。而在大多数中西部省区，目前无法达到这样的筹资水平。

3、农民参合积极性还需提高

新农合采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高；参合率越高，基金的“蛋糕”就越大，农民受益面也就越广。但在目前的条件下，如果让农民自觉自愿地缴费，困难也比较大。导致这种现象的原因是多方面的。主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时存在对管理者和对政策稳定性的不信任；客观上，农村医疗卫生设施及提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；保障程度低，补偿过程中手续烦琐。另外，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参与意愿有一定影响。在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

(三)支出环节

补偿方案有待完善，避免资金过多结余与透支。一些试点县(市)由于补偿方案设计尚不完善，医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管账，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比例和封顶线，最终使得住院医疗补偿资金沉淀或者超支。在山西南部运城市，截至2006年10月底，全市6个试点县(市)合作医疗基金结余总额占到了总预算资金的近60%。要防止补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低而使基金沉淀太多，影响农民受益，这有待于进一步探索和完善新农合方案。建议逐步形成大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式，在做好测算的基础上，逐步降低补偿的起付线，提高补偿比例，把资金最大限度用在农民身上。

(四)基层医疗机构医疗服务环节

基层卫生机构是新农合的载体，乡镇卫生院服务能力如果不尽快得到改善，农民享受合作医疗只能是一句空话。

1、缺医生，尤其缺乏好医生。乡镇(村)卫生院基础设施落后、设备短缺、人员素质参差不齐，无法适应农民的就医需求，是目前我国经济欠发达省份的普遍现状。相对县级和市级医疗机构而言，乡镇卫生院对参合农民的报销比例是最高的，县级和市级医疗机构则递减。即便如此，农民生病后还是愿意去县或市里的大医院看病，原因还在于农民到乡镇卫生院看病不放心。缺医生尤其缺好医生，是基层卫生服务机构当前面临的最大难题。基层新农合工作者认为，缺人才最主要原因在于待遇低。

2、收治住院病人不讲原则。没有科学把握住院病人准入关，把不该住院的轻病、医院不具备技术、设备治疗的重病均收住院，该出院的不出，该转院的不转，轻病重治、重病乱治的行为时有发生。同时，把反复多次门诊治疗的病人纳入住院补偿。

3、违法违规提供医疗服务。如外科医生做妇产科手术，中医超范围用西药，下级医院私自联系上级医院医生超执业地点行医，非专业技术人员从事医疗业务活动，擅自开展医院不具基本条件的诊疗项目和扩大治疗范围，这些都是<执业医师法>、<医疗机构管理条例>明文规定不允许的。

4、检查、用药不合理。检查项目不依病情所需，只要医院可以开展的项目，不管是否对诊断有帮助，一概全面检查。处方用药严重违反对症、安全、有效、经济的原则，不分病情，均使用价格昂贵的新特药，不分病名，抗生素治疗包罗万象，不分参合农民能否享受补偿，价差大利润多的就用。

5、计价、收费不合理。擅自抬高收费标准，肢解收费项目，同一名称不同产地不同价格的药品及检查，计价均按最高产地品种就高不就低，对国家物价明文规定不准计费的项目进行收费，另立名目、巧立名目收费，按照医院等级收费标准该下浮的不下浮。

6、医疗文件、软件资料质量差。住院病历不完整乃至无病历，病历记录与病情、处方用药不吻合，伪造、篡改医疗法律文件，上报资料与单位存档资料不合。

在新农合中，定点医疗机构的规范合理治疗是关键，上述问题应该引起我们高度重视。超科非法行医，一旦发生医疗差错或事故，就可能导致一个医院倒闭；乱检查、乱用药、乱收费，参合农民得到的补偿小于多收的费用，不但没有减轻农民的负担，反而损害了参合农民的利益，挫伤了农民参加合作医疗的积极性；资料失真则有违制度的公正与公平。

(五)参合农民有五大困惑

参合农民对新农合有欢喜，更有困惑。一是限制太多，一些常用药没列入补偿目录。二是报销比例太低。三是基层卫生机构条件差，缺少医生和设备。四是补偿手续繁杂，五是“只保大病不保小病”。目前新农合的普遍做法是只管大病住院，致使参合农民收益面低。而对广大农民特别是中西部地区来说，更需要的是常见病多发病能够得到治疗。

三、完善新农合的对策建议

1、尽快出台新农合方面的法规

国家应制定统一的农村合作医疗法，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。这部法规应规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。各省、自治区、直辖市在农村合作医疗法的基础上，制订具体的适合本地特点的实施办法。

2、建立稳定的新农合筹资机制

为使新农合基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时，结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；新农合基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。因此，各级政府要重视加大对新农合的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务利用需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下，建立新农合专项资金制度。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于新农合，必须保证连续的投入；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对新农合经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。

3、加强对新农合的管理和监督

要建立健全新农合管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范新农合保险的运作，提高资金的使用效率；保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；对医疗机构的医疗服务行为也要进行规范，控制医疗费用不合理的增长，要制定保证资金保值、增值的政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。要积极探索建立家庭医疗账户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，家庭账户年终结余的费用在账户内储存，并转下年使用，超支部分由本户自理。

4、正确引导农民自愿出资参加新农合

正确理解和处理好农民自愿出资参加新农合，是推行新农合的基础性工作。农民参与新农合的意愿要靠社会方方面面去引导，要大力宣传新农合的重大意义，使其了解发生在周围的因病致贫后参加新农合优越性的典型事例，使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动；在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”。同时，要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，参加新农合应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大受益，要使新农合参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。

5、引入契约共济的保险机制，建立起社会化程度较高的医疗保障制度

由于传统合作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医疗需求，不具备抗御大病重病的能力。因此，必须引入保险机制，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起满足农民群众基本医疗保健需求的农村健康保障制度，并逐步向农村医疗保险制度过渡。国家应把新农合明确纳入到社会保障体系中去，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而保障和促进农村合作医疗制度稳定运行和持续地发展。

6、建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

政府要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一、这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划应当把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

7、管好医疗服务是建立新农合长效机制的根本

定点医疗机构是新型农村合作医疗制度的受益者，又是直接服务于参合农民的前沿窗口，据统计，60%以上的农民住院，都在当地的乡镇卫生院，这一级卫生院大多从管理到临床业务，与农民对健康的须求尚有差距，这将会直接关系到这项工作的成败。因此，医疗机构要准确定位，摆正医疗市场供方与需方的位置关系，在管理与服务上主动适应合作医疗这个大市场。如果医院把这项工作视为挣钱的契机，就会挫伤参合农民的积极性和该制度长效机制的建立。

第一，卫生行政主管部门要加强对医疗机构的管理，加大督察工作力度，发现问题及时纠正，针对这项工作制订一套完整的制度，加大行政执法与处罚力度，一经查实有违规违纪行为，一律从严从快处理，构成犯罪的，及时移送司法机关处理。

第二，医疗卫生单位要加强行业管理，从新认识医疗市场供需关系，主动去适应、争取新型农村合作医疗这个大市场，用科学的管理手段，创建良好的就医环境、提供优质高效的医疗服务、准确及时为参合农民办理补偿等方面赢得参合农民的信认与支持，才能在合作医疗工作中取得双赢，医院也会逐渐步入良性循环。

第三，县级合作医疗经办机构要加强对定点医疗单位合管人员业务工作指导，在审核工作中要做到对象准确、事实清楚、数据科学、资料齐全、范围合理、质量保证、审核及时。

第四，各级政府要加强对医疗机构的领导，把对业务单位的宏观管理模式，与地方经济和社会协调发展具体有机结合起来，注重医疗机构在当地的社会效益。

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