写病历的要求

导读：　写病历的要求(共5篇)病历书写基本要求第一节 病历书写的基本要求一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、...

欢迎来到中国招生考试网http://www.chinazhaokao.com/成考报名栏目，本文为大家带来《写病历的要求》，希望能帮助到你。

《病历书写基本要求》
写病历的要求 第一篇

第一节 病历书写的基本要求

一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、

2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。

七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

第二节 日常病程记录

一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

三、 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

八、 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。

第三节 上级医师查房记录

一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。

三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。

四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医

师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

第四节 麻醉同意书

一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。

二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

第五节 输血治疗知情同意书

一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。

二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

第六节 特殊检查、特殊治疗同意书

一、 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。

二、 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第七节 病危（重）通知书

一、 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。

二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。

通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

三、 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

第二章 医嘱书写要求

第一节 医嘱书写的基本要求

一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。

三、 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。

四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行

《4规范书写病历的要求》
写病历的要求 第二篇

规范书写病历的要求

根据卫生部2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求：

一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历

病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。

二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历

在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。【写病历的要求】

三、病历书写人员的要求

《病历书写基本规范（试行）》第7条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

四、特定文件制作时间的要求

病历中特定文件的制作时间，在《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。

病历中特定文件的制作时间可以参见表1。

五、修改方式方法的要求

《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第8条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

《病历书写基本规范》对医疗机构及医务人员书写病历的内容和要求做了一些调整，变化比较大的内容主要包括：

（1）基本原则中增加了“规范”，变为6个词12个字。

（2）病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（3）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （4）新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 （5）对病历文书书写提出了一些细节要求。 （6）增加了计算机打印病历的要求。

《病历书写规范及注意事项》
写病历的要求 第三篇

住院病历

书写规范及原则 （各科医生书写病历时参考）

北京市平谷区中医院专用【写病历的要求】

目 录

第一部分 病历书写原则及要求-------------------3页

第二部分

第三部分

第四部分【写病历的要求】

首页的填写要求------------------------4页 住院病历的书写规定--------------------7页 患者住院时病案记录顺序------------------------11页

第一部分 病历书写原则及要求

一、 病历与病案的定义区别：

1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。

2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。

二、 书写病历的基本原则

1.客观和真实原则

要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。

2.准确原则

要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

3.及时原则

要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。

4.完整原则

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。

三、 书写病历的要求

1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。

2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。

3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。

第二部分 首页的填写要求

一、规定：（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真。（2）西医仍使新的中医首页。

（3）必须使用新的首页。

二、填写说明：1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示。

2.医疗付款方式。分为多种，应在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。3.基本医疗保险卡号。填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。其他医疗保险卡号。如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。4.第n次住院。指患者本次住院是在该院住院第几次。5.病案号。患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。

6.姓名。患者姓名。7.患者的性别。8.出生。按公元纪年填写患者的出生日期。9.年龄（Y/M/D）。Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如；10天，表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。10.婚姻状况。指患者当前的婚姻状况。11.职业。指患者当前的具体工作类别的汉字名称。12.出生地。指患者出生的地点，最低填到区县一级。13.民族。患者所属民族名称。14.国籍。指患者所属国家或地区的标准汉字名称，可以使用简称。15.身份证号。指公安部门颁发的患者的居民身份证号。16.单位名称。指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话。指患者工作单位的联系电话。邮政编码。指患者工作单位的邮政编码。17.户口地址。指患者住址，以邮政通讯地址为据。电话。指患者家庭联系电话号码。邮政编码。指户口所在地的邮政编码。18.联系人地址。按户口地址要求填写联系人的地址。关系。指联系人与患者的关系。（关系有1—配偶，2—子，3—女，4—孙，5—父母，6—祖父母，7—兄弟，8—同事同学，9—其他）。19.入院时情况。指患者入院时疾病情况。20.入院途径。指患者入院时的疾病状态。21.入院前经外院诊治。指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。22.入院日期。指患者入院的年月日及时间，以公元纪年及一天24小时制为据。23.入院科别。病室（区）。指患者入住的科别.病室（区）名称，以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。

24.出院日期。填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。25.出院科别.病室（区）。指患者出院时的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。

26.转科科别.病室（区）。指患者转入的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。如果超过一次以上的转科，用“ → ”连接表示。27.实际住院。填写患者住院的实际天数，，入院日与出院日只算一天，如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。28.出院方式。指患者以何种方式出院。29.治疗类别。指对该患者彩何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。30.自制中药制剂。指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。31.门（急）诊诊断。指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。32.门诊医师。指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。33.入院诊断。指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法同“门（急）诊诊断”。34.入院后确诊日期。指出院第一诊断确诊的日期，填写原则同“入院日期”。35.出院诊断。指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病，证诊断和西医疾病诊断。

中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。参照中

华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）.《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1—3-1977）填病名和证候的名称与代码。

（1） 主病。指住院期间确诊的主要中医病名。

（2） 主证。指主病的主要证候。

西医疾病诊断。经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，填疾病规范汉 字名称，不得使用英文简称。

（1） 主要诊断。指住院期间确诊的主要疾病名称。

（2） 其他诊断。指除主要诊断,医院感染名称（诊断）和并发症以外的次要诊断。

36.医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染 和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。37.并发症状名称。指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。38.出院情况/治愈.好转.末愈.死亡.其他。治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严惩损害都，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）式切除病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。末愈：指疾病经治疗后末见好转（无变化）或恶化。死亡：包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后末进行治疗的自动出院.转院以及因其他原因而离院的病人。39.代码。中医诊断，按照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）填写；西医诊断.医院感染名称.并发症，按照《国际疾病分类》第十版（1CD-10）填写。40.病理诊断。指各种活检.细胞学检查及尸检的诊断。病理号。指对患者的病理检查编号。41.损伤和中毒的外部因素。指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。例如：意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺伤.被车门夹伤.误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等。不能笼统填写车祸.外伤.中毒.自杀等。42.过敏物。指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。43.HbsAg。乙型肝炎表面抗原。44.HCV-Ab。丙型肝炎病毒抗体。45.HIV-Ab。获得性人类免疫缺陷病毒抗体。46.诊断符合情况。（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。（3）不肯定：指疑诊或以症状.体征.检查发现代替诊断，因而无法做出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良.恶性，均视为符合。②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染，均视为符合。③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。④病理报告末作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

47.抢救次数。指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。成功次数。指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数。（1）急.危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，刚前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。48.抢救方法。指对患者彩何种类别医学方法进行抢救，填写原则同“治疗方法”。

49.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。指患者在住院期间病情的变化，危重：指

《病历书写制度》
写病历的要求 第四篇

[篇一:病历书写制度]

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。病历书写制度。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。病历书写制度。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

1、新入院病员必须填写一份完整病历，指征。

(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(四)对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历(完整病历)书写要求:

(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

(二)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求:

(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

[篇三:住院病历书写制度]

1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关<病历书写规范>要求进行书写。

2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按<全国疾病和手术分类标准>名称填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

6、住院病历的内容要求:

(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的<病历书写规范>各项要求书写。

(2)新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

(3)新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

(4)凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

(5)会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

(6)手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。

9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

[篇四:病历书写制度]

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

[篇五:留观病历书写制度]

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

《门诊管理制度》
写病历的要求 第五篇

[篇一:门诊管理制度]

1、各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术指导及行政管理，保证门诊工作的正常运行。

2、各科应确定一位思想素质好、业务技术过硬的中级职称以上人员担任门诊组长，协助科主任做好本科门诊管理工作。

3、各科室参加门诊工作的医务人员，必须服从门诊部的统一管理和协调。

4、门诊医护工作应由有一定经验的医护人员担任，各科每工作单元应由副高以上人员坐诊，主任医师、副主任医师每周出门诊量不得少于2个工作单元，主治医师和副主任医师门诊量应占科室门诊量70%以上。门诊管理制度。

5、要认真诊查，规范书写门诊病历，各科门诊组长负责本专科门诊医疗质量的检查、把关；对确诊有困难的疑难重症病人，应及时请上级医师诊视；凡连续三次门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高以上人员提出门诊疑难病例会诊。

6、各科门诊不得擅自限号、停诊，若必须取消该专科门诊时，必须书面报告门诊部，说明原因，方可执行。

7、门诊医师因各种原因需停诊或换诊者，五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。

六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。

七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。

八、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师只允许出具病休证明，其他证明无效。

专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。

二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。

四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。

五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。

六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。

七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊≥2次／周以提高普通门诊的医疗技术水平。

八、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专家号就诊。

门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

二、为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

三、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。

七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

诊前准备制度

一、医护人员准时到岗。

二、护理人员提前做好各种物质准备(有的科室还要准备好消毒器械设备)。

三、各种单据的规范存放。

四、诊室的清洁卫生工作。

检诊制度

一、重视检诊工作，设立中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。

二、对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科、转诊的麻烦和矛盾。

三、及时发现危重病人并作出相应处理。

四、及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。

会诊转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

消毒隔离制度

一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。

二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。

三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。

四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。

五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。

六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。

门诊登记统计制度

一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。

三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。

门诊一般诊疗制度

一、门诊医师必须遵守门诊首诊医师负责制度，工作应认真负责，保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

二、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查及必要的辅助检查，做到早期诊断，及时治疗，迅速处理。

三、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

四、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

五、应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。

六、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并填写传染病报告卡片。

七、病情较重的患者，尤其是幼儿及老、弱病者，应设法收容治疗，或收住观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速抢救，如搬动可致病情加重时，宜就地抢救至病情允许时，再行搬动。

八、在门诊进行化疗、放疗，或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

九、言谈低声，对耳聋患者酌情采用写读。

十、注意保护性医疗。对癌症及某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交待病情及预后。

会诊工作制度

一、若病情需要他科会诊或转专科会诊，须经本科门诊年资较高医师审签。

二、申请会诊科应提供简要病史，体检和必要的辅助检查所见，初步诊断、会诊目的与要求。

三、接受会诊科应按申请科的要求，由主治医师或指定的医师认真检查，并将检查结果及处理意见详细记录于病历上。

四、危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师应迅速到达申请科进行会诊。

五、申请会诊尽可能不迟于下班前1小时，急诊会诊及特殊情况会诊随时进行。

处方填写制度

一、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方(中药除外)。

二、普通内服药一般开3天量，不超过7天，剧毒药不超过1日剂量，限剧药不超过2日剂量，成瘾性药品注射剂一般不超过1日量，如有超量，由医师重复签名。

三、限用药品一般由医师提出申请，经主治或主任医师审签。

四、急症用药，须在处方右上角注明“急”字，要求药房优先调配。

五、对不合格、不合理处方，药房有权拒绝调配。

六、医师、医士、进修医师有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留样存于药剂科。

门诊手术制度

一、一般小手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、轻症外伤等均可在门诊手术。

二、门诊手术须经医师诊察后决定，术前应向患者说明手术目的、经过、注意事项并预约手术时间等。急症手术随到随做。

三、术前应检查手术部位，严格执行查对制度，防止发生差错事故。

四、手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

五、参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留物体在创口内，病理标本应妥善保管、及时送检。

六、术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

七、门诊手术室应有专人负责，保持清洁整齐，定期进行彻底清洁整顿和手术间空气消毒。手术器械定期检查、消毒，保证手术顺利进行(可参照手术室常规施行)。

八、术前谈话、签字制度。

门诊护理工作制度

一、各科室参加门诊工作的护士，在门诊部、护理部和本科护士长统一安排下进行工作。

二、门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。

三、门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。

四、各科门诊均应设分诊台，做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。

五、加强检诊，作好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

六、一切从病人利益出发，建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。

七、病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。

[篇三:门诊管理制度]

第一章总则

第一条为加强医院门诊管理，规范门诊服务，提高门诊医疗服务质量，方便群众就医，根据<医疗机构管理条例>、<中华人民共和国执业医师法>、<护士条例>等有关法律法规及<浙江省医院门诊管理暂行办法>，制定本制度。

第二条门诊管理内容主要包括门诊诊疗活动中的医疗服务质量、医疗安全、服务流程和工作环境等方面。

第三条本制度由医院门诊办公室负责解释。

第二章组织管理

第四条医院设立门诊办公室对门诊工作实施管理。

第五条门诊办公室职责:

(一)根据医院发展总体规划，制定门诊工作目标和工作计划。

(二)建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括:岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专科门诊、专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。

(三)对门诊服务布局、流程、标识、设施、设备进行审议并提出意见，对门诊各诊室进行安排和管理。

(四)根据门诊就诊情况，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行。

(五)接待与门诊有关的医疗投诉，协助医疗业务科处理与门诊有关的医疗纠纷，化解矛盾，确保门诊医疗工作正常运转。

(六)协调医院相关部门做好院内感染控制；传染病防控；卫生健康宣传教育等工作。

(七)处理与门诊工作相关的其它事项。

第三章组织实施

第六条医院按照门诊管理的职责，制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。

第七条门诊服务要求

(一)按照医疗机构执业许可的诊疗科目设置门诊科室，落实各岗位工作职责。未取得医师执业证书和护士执业证书的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动。

(二)门诊实行首诊负责制，对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊。

(三)门诊各服务窗口(挂号收费及相关医技部门)有持续改进服务流程的制度和措施；不断提高工作效率，减少病人检查等候时间。

(四)医院应通过多种形式(医院网站、显示屏、公示栏等)及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。

(五)门诊病人的医疗诊断证明应符合相关规定。

第八条门诊质量管理的监控和奖惩

(一)门诊质量管理纳入医院和科室的目标考核内容。

(二)各相关科室应指定专人负责本科室的门诊质量管理工作。

(三)门诊质量管理主要包括:服务质量(专家出诊率、投诉率、门诊病人满意度)；门诊病历书写质量；处方合格率；各类检查申请单、报告单书写规范等。

(四)建立检查通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖惩挂钩。

第九条实名挂号

(一)为保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性，逐步推行实名挂号制度，尤其是专家门诊和专家特需门诊。

(二)患者应当提供真实、有效的证件，准确填写挂号就诊的有关信息。

第十条专科门诊、专家门诊、专家特需门诊的准入与退出

(一)医院对专科门诊、专家门诊和专家特需门诊要建立和实施准入和退出制度。

(二)专科门诊、专家门诊和专家特需门诊准入:专科门诊是指具备本专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请，所在科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专科门诊工作。专家门诊是指具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请、所在科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专家门诊工作。专家特需门诊是指具备主任医师专业技术职务任职资格3年以上的医师，经医院学术委员会和门诊管理部门批准后，方可承担专家特需门诊工作。

(三)每个科室应安排副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师从事普通门诊工作，出诊时间每周不少于一个工作日。在职医务人员(不含返聘、延聘)从事专家特需门诊时间每周不超过一个工作日，每位病人接诊时间原则上不少于15分钟。

(四)专科门诊、专家门诊和专家特需门诊退出:医院应当根据医务人员的工作纪律、服务质量、服务态度，患者的综合满意度以及医疗服务的需求等，制定相关的退出机制。

第十一条门诊便民服务

(一)医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为:医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话 ；就诊流程信息等。

(二)医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。

(三)医院应逐步提供多种形式的挂号方式(窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等)。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名制，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。

(四)医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要逐步完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设。

(五)建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。

第四章监督管理

第十二条医院应当对门诊管理工作进行监督管理。

第十三条医院应当将门诊管理的相关评价指标列入目标考核内容:

(一)总体评价:服务流程，指示标识，公示信息，就诊环境等。

(二)医疗质量指标:专家门诊和专家特需门诊出诊率，门诊医疗文书书写合格率，处方合格率等。

(三)服务质量指标:门诊病人满意度。

第五章附则

第十四条本办法自2010年9月1日起施行。

[篇四:门诊日志管理制度]

门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。

一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。

二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名(诊断)、初诊或复诊等九个基本项目。

三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断(疑似)为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。

五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。

六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。

七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按<传染病管理奖惩制度>进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照<传染病防治法>追究其法律责任。

[篇五:门诊管理制度]

一、病人来门诊就诊，首先挂号，建病历。

二、门诊病案室及时将病历送到分诊台。分诊护士及时叫号分诊，并将病历送到医生诊室，不得将病历交给家属或病人，以免病历丢失或损坏。

三、合理安排好医护力量，为病人提供优质服务。

四、每天按时开诊。对危重，老弱，残疾病人及港澳台，外宾应与提前诊治。

五、加强首诊负责制。对伴有其他科疾病的病人应作必要的体格检查并书写病历，然后介绍到有关医疗单位。对急诊危重病人应就地抢救。必要时请会诊。转诊须经上级医师或二线值班医师同意。

六、门诊医师应随时书写门诊病历。当天门诊病历由门诊病案室人员及时收回。医师在结束当天诊疗后应将剩余病历送回病案室。以免病历丢失。

七、病人因故不能来院复诊时，可由家属或关系人代为取药。药量不得超过一个月，连续取药不超过半年。

八、防院内感染，注意消毒隔离，各治疗室定期消毒。发现传染病员，应进行污染区的有效消毒，并做好传染病报告工作。

九、门诊公章有专人管理。对医师开出的病假证明书，疾病诊断书进行监督。

十、加强门诊大厅的卫生宣教，开展心理卫生，精神疾病知识及防病治病等方面的宣传。

十一、工作人员热情服务，耐心解答问题，主动疏导病人，尽可能缩短候诊时间。

十二、做好门诊各诊室的清洁卫生和安全保卫工作，下班时关好门窗、电器、水龙头。

十三、病人如损坏物品应按价赔偿。

以上就是中国招生考试网http://www.chinazhaokao.com/带给大家不一样的精彩成考报名。想要了解更多《写病历的要求》的朋友可以持续关注中国招生考试网，我们将会为你奉上最全最新鲜的成考报名内容哦! 中国招生考试网，因你而精彩。

相关热词搜索：如何写病历 病历怎么写