体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示

导读：　体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示(共5篇)偏远落后县份村卫生室建设与管理调研偏远落后县份村级卫生室建设与管理的调查村卫生室是农村三级卫生服务网的基础，乡村医生是农村卫生队伍的重要力量。乡村医生用简单、实用、廉价的医疗服务为广大群众解除了病痛，构筑起守护农民健康的第一道防线。然而，随着改革开放步伐的加快及新医改的不断深入，村卫生室建设严重滞后...

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偏远落后县份村卫生室建设与管理调研
体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示 第一篇

偏远落后县份村级卫生室建设与管理的调查

村卫生室是农村三级卫生服务网的基础，乡村医生是农村卫生队伍的重要力量。乡村医生用简单、实用、廉价的医疗服务为广大群众解除了病痛，构筑起守护农民健康的第一道防线。然而，随着改革开放步伐的加快及新医改的不断深入，村卫生室建设严重滞后、乡村医生年龄结构老化、身份不明、待遇过低、养老保险无着落等问题日益凸现，尤其是偏远落后县份，由于村型小、收入低，导致乡村医生的“空白村”越来越多，不仅增加村民看病难问题，而且直接威胁到农村卫生服务网底的安全。按照全省深化乡村医药卫生体制综合改革咨询专家组成员预备会议精神，对xx县村卫生室建设及乡村医生的现状进行了调查，深刻剖析了村卫生室建设与乡村医生管理中存在的问题及原因，并就加强偏远落后县份村卫生室建设与管理提出了对策及建议。

一、村卫生室现状

xx县属偏远落后县份，位于我省东北部，小兴安岭北麓，黑龙江中游右岸，与俄罗斯隔江相望。全县行政区域面积6739平方公里，边境线长249.5公里，总人口8.1万，其中农业人口4.1万。县辖3镇6乡、73个行政村、全丰农场1个（包括3个村）、良种场1个，全县共有126个自然屯（包括各行政村）。目前，xx县共有县医院、中医院、疾病预防控制中心等卫生事业单位20个（县医院、中医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健院、结防所和乌云镇、常胜乡、沪嘉乡、向阳乡、青山乡、保兴乡、乌拉嘎镇、朝阳镇、红光乡9个乡镇卫生院以及

初级卫生保健办、红十字会、医学会、合管办）。全县共有村级卫生室68个，均为非营利性医疗机构，其中：有卫生室的行政村45个，扣除乡镇政府所在地不设村卫生室外，我县应设卫生室的行政村69个，目前“空白点”村24个。全县村级卫生室从业人员86人，96%以上具有乡村医生或助理职业医师资格。年龄结构为：平均年龄43岁，其中，30岁以下11人，占12.8%；31-45岁43人，占50%；46-60岁22人，占25.6%；61岁以上10人，占11.6%。学历结构为：具有本科以上学历的2人，占2.3%；具有大专学历的25人，占29%；具有中专学历的44人，占51.2%；具有中专水平测试的15人，占17.4%。资质结构为：具有执业医师3人，占

3.5%；具有执业助理医师8人，占9.3%；具有乡村医生资格72人，占83.7%；无资质3人，占3.5%。

二、存在的问题

作为偏远落后县份，虽然乡村医生的医疗水平和整体素质较前些年有了明显提升，但目前村卫生室的医疗服务供给能力还是难以满足农村人口的基本卫生需求，与村民的期望值之间还存在很大差距，其建设与发展还存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、村卫生室建设滞后，服务能力明显不足。由于历史和客观条件限制，全县村卫生室都是乡村医生自建的，基础设施建设严重滞后，部分村卫生室房屋陈旧老化，结构不合理，功能标准较低；乡村医生自己提供的业务用房与生活用房未完全分开，医疗服务环境简陋，部分村卫生室仅有十几平方米，而且设备简单，有的只有1-2张病床，患者静点或在炕上或在沙发上，因此有很多患者不愿到卫生室就医；绝大部分村无健康教育室、资料室等设施，部分常用医疗设备落后，急诊急救设施配备严重不足，与新形势下的卫生

工作要求不相适应，不能很好地落实基本医疗服务和预防、保健、康复、健康教育、居民健康档案管理等基本公共卫生服务。因此，所有制性质没理顺，阵地建设不规范，给村卫生室建设的模式统一和规范化管理增加了难度，也制约了服务能力的发挥。

2、卫生室投入不足，与管理的矛盾凸显。近年来，国家和各级政府对卫生室建设和其从业人员在不同范围和形式上予以了一定的补贴。这对调动村级卫生人员的积极性和从业热情有了一定的促进作用。由于地区经济发展上的局限，村级卫生人员收入甚微，保证不了正常的家庭生活，在做好医疗卫生工作的同时，还要做一些其他生产活动，以补偿经济收入。国家和当地政府对村卫生室及其业务人员的投入有限，达不到建设标准和要求。卫生室的建设和从业人员的技术培训绝大部分要靠村医个人投入，其中相当一部分是举债建设。这些问题的存在势必会影响到村医的服务意识和责任义务的体现。由于卫生室属私人性质，村医身份亦为个体，国家资金、设备等投入无法保证其公益性质，一段时间后势必会造成国有资产的流失。

3、乡村医生年龄老化，后备人才青黄不接。乡村医生队伍年龄结构严重老化，调查显示，全县共有乡村医生86人，其中45岁以上的乡村医生有32人，占全县乡村医生总数的37.2%；30岁以下仅有11人，占12.8%，乡村医生队伍年龄结构严重老化，尤其是30岁以下的乡村医生所占比例远远小于45岁以上所占人数比例，乡村医生队伍后继乏人问题日益严重。而与此同时，社会上已取得执业助理医师资格的人数较少，且大多不愿从事乡村医生职业，正规大中专医学院校毕业生又不愿下乡，因此，随着全县乡村医生队伍老龄化的继续加剧，缺少新鲜血液补充的乡村医生队伍从【体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示】

业人数还将呈现减少趋势，乡村医生队伍青黄不接问题将会更加严重，其引发的服务质量与农民健康需求间的矛盾将会更加尖锐。

4、乡村医生身份不明，工作积极性难以调动。长期以来，全县乡村医生既是履行医疗卫生职责的农村医务工作者，又是没有脱离承包土地的农民。这一“半医半农”的尴尬身份，让乡村医生都不同程度地缺乏对农村卫生事业的职业归属感。乡村医生与民办教师同生于上世纪50年代，是社会各界公认的农村“孪生兄弟”，时至今日，这对“孪生兄弟”却有着截然不同的身份和命运，民办教师早已转为公办，而乡村医生目前还处于被边缘化状态，他们岗位在基层，工作最辛苦，待遇却非常低，工作积极性难以得到调动和发挥。

5、乡村医生待遇偏低，工作正常运转艰难。一是乡村医生仍是个体经营，自负盈亏，以医疗业务创收为主，靠药品利润维持生计，其中药品销售收入占其总收入的85%以上。由于医疗项目单一、用药品种少，加之农村人口大量外流，就医人数急剧减少，乡村医生的医疗收入很难维持日常开支。二是受药品零差率销售的影响较大。随着在基层医疗卫生机构全面推行药品零差率销售，对于以药品差价为主要收入来源的乡村医生来说，无疑是冲击最大、雪上加霜。以前500左右人口的村村医年收入约2万元，现受基本药物零差价冲击，收入降低到1万元。三是公共卫生服务补助杯水车薪。乡村医生主要担负着农村预防、保健、突发公共卫生事件处理等公共卫生服务任务，大多工作是免费提供，虽然给予乡村医生每月100元的防保补贴，但与乡村医生需要提供的服务量不成正比，乡村医生从事公共卫生服务的积极性难以得到充分调动。

6、乡村医生老无所养，队伍难以保持稳定。乡村医生的养老

问题是影响乡村医生队伍稳定的重要原因，也是造成三级医疗卫生服务网基层建设难以形成长效机制的根本原因。乡村医生一直工作在最基层，可以说是半农半医，有的已经为此奋斗了一生，为卫生事业发展做出了积极的贡献，但至今仍无养老保障，老无所依。而同在农村基层服务的民办教师都已解决了编制，享受国家给予的各种待遇及养老政策。更令人不可理喻的是，教育行业从业者的工作岗位越是在农村基层，待遇保障得越好，而医疗卫生行业的从业者则恰恰与之相反，工作岗位越是在农村基层，待遇却越差，甚至没有待遇。所以，养老问题可以说已经成了乡村医生队伍最大的后顾之忧和最大的无奈。

三、对策措施

为强化农村三级卫生服务网络建设，筑牢“网底”，加快推进基本药物制度在村卫生室的实施，实现基本公共卫生服务均等化，为村民提供高效快捷的基本公共卫生和基本医疗服务，确保村级实现“三个一”，即一个标准的卫生室、一名具备执业资格的医生、一套基本药物保障制度。现结合实际，就偏远落后县份加强村卫生室建设与管理提出如下对策与建议。

(一) 化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体制

过去，一方面要求把村卫生室建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，一方面又不给村卫生室提供相应的财政扶持，这种“又要马儿跑得好，又要马儿不吃草”的矛盾作法，导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。与此同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作，而是来自于诊病卖药，也就是说农村的公共卫生工作搞得越好，

关于我县村卫生室现况的调研报告
体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示 第二篇

巩固医改成果，推进乡村卫生一体化建设

蓝山县民生工程建设调研组

执笔人：黄琼峰

村卫生室处于三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村基层医疗服务体系的重要组成部分，是特定历史条件下形成的具有中国特色的医疗卫生队伍，承担着为农村群众提供基本公共卫生服务和多发病、一般常见病初级诊治的职责，在农村卫生工作中有着不可替代的基础和支撑作用。近年来，我县加强了对基层医疗机构的管理和支持力度，村卫生室逐渐步入良性发展轨道，但离人民群众的要求还有一定的差距。尤其是实施医疗体制改革以来，乡镇卫生院实行“10+100”新模式，基本药物目录内药品零差率销售，全县医疗卫生系统发生了有目共睹的可喜变化。随着医改的深入，作为医疗卫生服务体系网底的村卫生室受到了哪些方面的影响，今后的乡村卫生服务一体化之路怎么走，事关乡村医生群体及广大老百姓的切身利益，也是2012年医疗体制改革工作的重点。按照县委、县政府“走基层，大调研”活动要求，县委、县政府就乡村卫生一体化建设工作进行了专项调研，现将此次调查情况报告如下：

一、基本情况

蓝山辖25个乡镇（办事处）358个行政村，现有村卫生室323个，其中新农合定点村卫生室298个，一村多室的54个村，空

白村73个。我县村卫生室均为乡村医生个人承办，位于乡村医生自建房或租赁房内，绝大部分村卫生室能做到业务用房和生活用房分开，保证1间以上业务用房，92%的村卫生室统一挂牌，并有规范的制度和诊断床、高压消毒锅、药柜和胎心听诊仪等基本设备。

全县现有乡村医生326人，男乡村医生为238人，女乡村医生为88人，男女比例为2.7；乡村医生的平均年龄为41岁，<30岁的17人，30-60岁的293人，>60岁的16人；82%的乡村医生接受过不同程度的医学教育，其中大专以上学历的31人，中专学历的237人；从事乡村医生工作＜5年的有14人，5-20年的有180人，＞20年的132人；村卫生室基本做到至少1名有资质的乡村医生，具有执业助理医师以上资格的29人，具有乡村医生证的296人。乡村医生皆是全职从事医疗服务工作，每年工作365天，没有白天黑夜之分，没有节假日和双休日。

2011年1-7月，全县村卫生室门诊总人次数为38.58万，医疗收入592万元，平均门诊人次数为184人次/月/室，平均医疗收入2821元/月/室，医疗费用为15.36元/人次；8-9月，全县村卫生室门诊总人次数为4.14万，医疗收入79.68万元，平均门诊人次数为69人次/月/室，平均医疗收入1328元/月/室，医疗费用19.23元/人次（门诊人次数包含城镇居民、国家工作人员和零售药品次数）。“10+100”后，村卫生室门诊量减少了62.41%，收入降低52.93%，患者医疗费用增加25.2%，农村的增

跌幅度大于城区。医改政策对门诊人次数的影响方面，非定点村卫生室的门诊量减少幅度大于定点村卫生室；对村卫生室的医疗收入影响方面，定点村卫生室比非定点村卫生室减少的更多。

二、存在问题

1、资源配臵不合理。按照设臵规划的要求，原则上每个行政村只设臵1所村卫生室，2000人口以上的行政村可增设1所，乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室，面积较小、人口居住相对集中且相邻的行政村可联合设臵。我县358个行政村，现有卫生室323个，其中新农合定点村卫生室298个。一村多室的54个，基本集中在城区和人口大村；73个空白村，多在偏远山区和500人以下的小村，还有一些小村卫生室到当地圩坪或人口集中地区异地执业，加剧了农村医疗资源的失衡。乡村医生体制外的身份和偏低的收入，使乡村医生队伍呈缩小趋势。我县新农合定点村卫生室原有311家，因为乡村医生外出打工、转岗等因素，已经有13家村卫生室停止执业。资源分布不均衡和卫生室的趋利行为导致人口稀少的边远贫困地区仍然存在缺医少药的现象，老百姓有了病痛只能自己上山扯点草药或是家中自备一些常用药品，没有医生就自己给自己开药打针。

2、卫生室布局设臵不规范。一是房屋布局不合理。《湖南省村卫生室建设指导标准（试行）》要求卫生室地面硬化，室内整洁，诊断室、治疗（处臵）室和药房三室分开，治疗（处臵）室分区明显，布局科学。我县村卫生室均为乡村医生个人承办，村

卫生室坐落在乡村医生家中，医疗用房和民房的设计要求完全不同，先天缺陷导致村卫生室内部布局不合理。大部分村卫生室未进行改建分区，看病、拿药、打针全在一起，不符合感染管理的基本要求。二是业务用房面积不够。《指导标准》要求村卫生室业务用房面积原则上＞60 m（边远贫困地区≥45 m），大部分乡村医生是从自有住房中挤出1间房用于开展医疗业务，使用面积不到30 m，省厅配发的设备无法有效发挥作用，也不能满足老百姓日益增长的基本医疗和公共卫生服务工作的需要。

3、业务素质不太高。一是从业资格的含金量不高。我县有82%的乡村医生接受了系统医学教育，99%的人取得了合法从业资格，其中89%是县卫生局颁发的《乡村医生证》，只有10%的人取得了全国认可的执业助理医师以上资格。俗称三大“国考”之一的医师资格证考试令很多乡村医生望而却步，满足偏安于一隅。二是新知识掌握不快。2010年，省厅为村卫生室配臵了一些基本设备，大约1/5的人不能正确使用雾化器，一半左右的人没有用过胎心听诊器，还有一些村卫生室的部分设备躺在包装盒里睡大觉。三是中医适宜技术使用不广。中医中药是中华民族的瑰宝，农村是中医药应用的广阔舞台，乡村医生应该充分发挥中医药在农村卫生工作中的优势和作用。我县只有10%左右的乡村医生掌握了4种中医适宜技术，不到5%的人在临床实践中应用了中医药，究其原因，主要有以下几个方面：（1）大部分乡村医生未接受过系统中医教育，对中医的诊疗理念难以接受；（2）中医技能222

费时费力，且收费标准不明确，同样的价格老百姓觉得西医更直观实在，对费用的心理承受能力不如西医；（3）非药物中医技术未纳入新农合报账范畴。

4、医疗行为不规范。由于人员、场地等方面的限制，卫生室的医疗行为尚不十分规范，主要存在以下两个方面的问题：一是药物滥用现象严重。菌必治、头孢吡肟等三、四代头孢菌素类抗生素已经是村卫生室的常用药，普通上感都是三联甚至四联抗生素，连续、大剂量使用皮质类激素药物的情况也不少见，一些村卫生室的处方大同小异，就是“三素一汤”（抗生素+维生素+激素+大输液）。长此以往，细菌耐药现象会越来越严重，“超级细菌”的种类会越来越多，病毒感染和念珠菌感染久治不愈，全世界新药研发的速度远远赶不上耐药菌的增长速度，若干年后，医生们将面临无药可用的困境。二是医疗废物处理不规范。一次性使用医疗用品和一次性医疗器械在全县村卫生室得到了广泛应用，只有不到10%的村卫生室在使用后按要求进行了毁形、浸泡消毒等初步处理，有的未采取任何措施就作普通垃圾卖给废品公司了，没有一家村卫生室按规定送往县疾控中心集中销毁。三是医疗废水无序排放。村卫生室普遍缺乏医疗废水消毒、处理意识和相应的技术设备，医疗废水未经任何处理，和生活污水一同排放到附近河流或水塘，对村民生活环境造成了污染。

5、监督管理不严格。县级卫生行政部门主要负责行政审批和技能培训，乡镇卫生院和和专业公共卫生机构主要指导开展基本

关于加强村级卫生室建设的提案
体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示 第三篇

关于加强村级卫生室建设的提案

摘要：全国政协十一届三次会议提案第000727号

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案 由:关于加强村级卫生室建设的提案

审查意见：建议国务院交由卫生部办理

提 案 人：王红玲

主 题 词：农村,卫生,建设

提案形式：个人

内 容：

村级卫生室作为农村三级医疗卫生服务网络的“网底”，承担着农村公共卫生、预防保健、常见疾病的诊治和重症病人转诊等医疗卫生服务工作，是农村卫生工作中最贴近百姓，并可为广大农村居民提供便捷医疗卫生服务的基础环节。新型农村合作医疗制度的建立是我国医疗保障事业的重大进步，从根本上改变了农民缺乏医疗保障的现状。农民门诊就诊率和住院率分别比未实施农村合作医疗制度以前上升了15%和10%。农民门诊就诊量的61%发生在村级卫生室。已基本形成了“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的合理就医模式。 但是调查发现，由于国家政策扶持力度不够、资金投入不足、管理不到位等原因，目前村级卫生室建设严重滞后，影响了新型农村合作医疗制度的健康发展，阻碍了“人人享有基本医疗卫生服务”目标的全面实现。目前村级卫生室建设主要存在以下几个方面的问题。

一是村级卫生组织不健全，村级卫生室建筑达不到标准，基本诊疗器械匮乏。贫困地区和边远地区的村级卫生室基本达不到标准。以湖北省孝感市为例，全市现设有村卫生室2163所，产权属私有的1245所，占58%。某县49%村卫生室的房屋是租借的，每年还要付几千元的房租。部分村级卫生室业务区和生活区不分，诊断室、治疗室、药房混设，甚至农药、杀虫剂与医疗用药混放，埋下重大医疗安全隐患。86%的村级卫生室只配有“老三件”（听诊器、血压计、体温计），7%的村级卫生室甚至连“老三件”都不齐备。

二是村级医疗卫生人员能力差、素质低。某市有乡村医生3984人，平均村卫生室有1.8名医务人员。取得执业医师资格的43人，占1%；执业助理医师资格的120人，占3%。42%的乡村医生未受过卫生学历教育和系统培训。与国家规划的有关要求相距甚远。满足不了农民的医疗卫生服务的基本需求。

三是村级卫生室的医疗行为缺乏有效监管。湖北省某县探索和实施乡（镇）卫生院对村卫生室实行机构、人员、工资、财务、药品、业务“六统一管理”模式，2002年，省政府为此召开现场会，要求全省推广，但目前仍有43%的村卫生室为松散型管理。村卫生室设置无统一规划，产权大多是属个人；乡村医生管理缺乏手段，制度不严，出现一证多室的情况。药品由村医自行购销，少数村医从非正规渠道购药，使用过期、变质药品的现象仍在一定程度上存在。在小病诊治上存在过度医疗、滥用激素和抗生素等问题，使农村居民的安全用药存在较大隐患。

四是村级卫生室可持续发展缺乏保障。乡村医生仍处于自生自养状态。由于缺乏

基本待遇和社会福利以及必要的激励政策，村级医疗卫生队伍极不稳定，人员年龄偏大、后继乏人，村级卫生室的可持续发展缺乏保障。目前乡村医生待遇普遍较低，明显低于当地同等劳力的收入水平。财政对乡医没有补贴，乡医报酬完全来源于药品利润，一旦新医改方案实施，乡医就不能靠药品取利。据在湖北安陆县孛畈镇调查，同等劳动力夫妻俩一年打工和农业收入在5万元左右，而乡村医生只有3万元。乡村医生的养老保险受财政、政策等多方面的制约难以解决，一些从事多年的老乡村医生，因年老体弱离开村卫生室后生活没有保障。由于风险高、待遇低、条件差，外出打工和改行的乡村医生呈上升趋势，卫生人力资源呈萎缩状态。公共卫生服务经费补助难以落实，严重挫伤了乡村医生做好卫生防疫、妇幼保健等公共卫生工作的积极性。

我们认为，村级卫生室建设滞后状况，严重影响了农村的防病治病工作开展和卫生事业的发展，亟待改变。针对上述问题，我们建议：

一、明确村卫生室性质，加大投入、加强基础设施及能力建设。

政府应尽快出台相关政策文件，明确村卫生室管理体制和建设投资主体，明确村卫生室的体制和管理责任以及建设投资主体。一是明确村卫生室是以集体筹办为主的公益性医疗卫生机构，政府财政给予专项支持。二是建立以中央和省级财政为主的稳定投入机制，以多渠道筹措资金作为补充。加强基础设施及内涵建设，力争3～5年内完成贫困地区村级卫生室基础设施的建设目标。三是制定相应的政策和管理细则，给村卫生室、乡村医生、办医形式、管理体制、运行模式进行定位，进一步完善各项管理制度。制定切实可行的执业准入标准，规范工作职责与流程，加强能力建设，加大对村卫生室和乡村医生的管理力度。

二、稳定乡村医生队伍，提高卫生服务水平。

只有切实改善村级卫生人员待遇，才能增强吸引力，稳定乡村医生队伍。建议实行一定的优惠政策和特殊补助，落实公共卫生经费补助资金，以省级和地方财政分担的方式，对乡村医生，按服务人口和工作量给予适当补助，保障村级卫生人员的工资待遇，确保不低于当地同等劳动力和教师的收入水平。同时加强在岗村级卫生人员的在职教育，国家统一组织培训，提高服务能力；建立有效的人才引进和激励机制，鼓励、引导具备执业（助理）医师资格以上的人才到村级卫生室执业。用优惠政策鼓励和支持医学院校毕业生到村卫生室工作。

三、搞好配套改革，保障村级卫生室健康稳定发展。

一是落实对承担公共卫生任务的村卫生人员的财政补助；二是要解决村级卫生人员的养老保险等社会福利问题；三是推行乡村一体化管理，由乡镇卫生院履行对村级卫生室的人员、药品、财务和医疗的统一管理职能，并将农村医疗卫生信息网络延伸到村级卫生室，逐步实现教育培训、管理、卫生服务网络化，提高村级卫生室的运行质量和效率，保障村级卫生组织健康、稳定发展。【体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示】

来源：中国政协网

村卫生室建设与乡村医生管理的问题解析与对策建议
体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示 第四篇

村卫生室建设与乡村医生管理的问题解析与对策建议

陈益高

据悉，政府相关部门正针对村卫生室和乡村医生酝酿国家层面的管理政策。出于对农村卫生事业的责任感和对农村卫生改革的期待，笔者结合自己农村卫生调研成果，本着实事求是的态度，从农村基层卫生工作者的视角，用比较客观的表述方式，对村卫生室建设与乡村医生管理目前面临的现状和存在的问题进行了深度解析，谨期尽可能地为国家医药卫生改革决策层出台村卫生室管理方案及做好乡村医生规范化管理提供一些技术支持。本文共分五章：

第一章 村卫生室的现状和存在的问题

村卫生室是农村三级公共卫生网的网底，是距离农村人口最近的农村基层非营利性公共卫生机构，承担了农村基本医疗与公共卫生的大部分工作。现将主要医疗卫生职责及存在的问题作以归纳：

一 村卫生室所承担的医疗卫生职责

一是向农村人口提供基本医疗服务。主要是以下六类疾病：①就近抢救中毒、溺水、触电、休克等急诊患者；②诊治常见病与多发病；③对进行性加重病人在程度轻微阶段进行诊治；④对行动不便的老年患者与卧床不起的重症患者进行上门服务；⑤对一些被上级权威性医疗机构放弃治疗的农村绝症患者进行对症治疗与临终关怀；⑥处理轻度烫伤、烧伤、创伤等伤科疾病。虽然村卫生室服务能力有限，但农村医疗卫生需求要求其提供的医疗服务必须是全科医疗服务。

二是向农村人口提供公共卫生服务。农村防疫与妇幼保健这两项公共卫生工作都由村卫生室具体负责实施。防疫工作包括新生儿出生登记；完成辖区内儿童计划免疫与其它季节性免疫接种任务；负责本辖区传染病与流行病的防控与呈报等。妇幼保健工作包括儿童的4:2:1体检；孕妇保健与产后访查、高危孕妇管理；完成 0～7岁儿童报表、孕产妇保健卡、体弱儿童专案管理记录册、儿童保健手册、育龄妇女管理登记表等报表的登记与呈报；负责0～5岁婴幼儿的死亡报告等。

三是从事其它农村卫生工作。监管辖区内食品安全，预防和参与处置公共卫生突发事件；承担农村计划生育技术服务及改水改厕的技术指导；开展农村爱国卫生活动；对农村人口进行健康体检、建立健康档案，开展健康咨询服务；负责参加新型农村合作医疗的费用收交与门诊报费等。

二 村卫生室的现状及存在的问题

虽然，村卫生室在农村医疗卫生事业中所处的地位不容低估，所发挥的作用毋容置疑，但就目前村卫生室的现状来看，其建设与发展还存在许多问题，主要表现在以下四个方面： 一是村卫生室简单的医疗服务职能设置难以适应农村人口日益升级的健康需求。原因在于我国绝大多数村卫生室所有制形式都是私有制，在国家既没有明确其公共属性又没有财政扶持的情况下，几乎所有的村卫生室都将治病、卖药、赚钱作为生存之道。这种单一的医疗服务职能设置，既无法体现农村医疗服务的社会公益性；又无法满足农村人口“身体健康状况有地方查、患了病有地方治、就疾病与保健方面有了疑惑有地方问”这样一个最起码的健康需求。与此同时，乡村医生的劳资不是来自农村公共卫生工作，而是来自诊病卖药，也就是说农村公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，医生的医疗收入就会越低。只要这种体制矛盾不解决，就不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生方针落到实处。

二是村卫生室普遍面临生存困难。由于“新医改方案”出台以前，国家未能对村卫生室和乡村医生的社会属性给予明确，各级财政对村卫生室长期投入不足，再加之我国城乡医生待遇歧视长期存在，绝大多数农村医生没有财政工资，而农村青壮年大都外出务工，留守人口以

老、妇、幼、残为主，医疗服务购买力薄弱，且近年来国家发展改革委员会为了缓解看病贵，将药品价格一降再降，使村卫生室目前仅凭医疗收入很难维持正常运转。目前农村大多数村卫生室在生存和发展上都面临较大困难，农村三级公共卫生网的网底已被撕破。

三是村卫生室的举办模式与建设方式五花八门。目前，我国的村卫生室主要有村集体办的、有乡卫生院设点办的、有几个乡村医生入股办的、有乡村医生私人办的„„举办形式各式各样。村卫生室业务用房有村集体免费提供的、有租借村两委的、有租用村民家的、有卫生院投资建的、有村民集资建的、有乡村医生自家建的、有利用国家相关项目建的、有中国红十字基金会等慈善机构援建的、有利用国家项目资金将村卫生室与村委会联建的„„阵地建设五花八门。在村卫生室执业的医务人员有执业医师、执业助理医师、乡村医生、还没有取得执业资质的医学中专生„„医疗服务水平参差不齐。由于目前村卫生室的所有制性质没理顺，举办形式不统一，阵地建设不规范，医生人数不固定，执业能力不平衡，给村卫生室建设的模式统一和规范化管理增加了技术难度。尤其值得注意的是，笔者调研发现，一些县区以“室户结合”的形式给予一些村卫生室项目经费，默许将村卫生室与村医住房联建，这种建设模式，不但会造成国有资产流失，而且还有可能因村医更换而引发产权纠纷，导致国家出了钱，确不能建好一个稳定的村卫生室。

四是村卫生室的社会属性界定不清楚，隶属关系不明确。虽然，村卫生室一直在农村医疗卫生工作中发挥着极其重要的作用，但在“新医改方案”出台以前，国家既没有明确村卫生室的社会属性，又没有明确村卫生室的隶属关系，还没有出台规范的管理制度，使政府对村卫生室进行建设投入以及卫生行政部门对村卫生室进行监督管理都缺乏必要的政策依据。这是建国60年来，尤其是改革开放30年来，在我国各项事业都取得了举世瞩目成就的同时，而农村卫生事业的发展却不尽如人意的主要原因之一。悉知，而今我国仍有将近12%的行政村没有设立村卫生室，值得深思。

第二章 乡村医生的现状及存在的问题

目前，我国有乡村医生89.4万人，其中包括在村卫生室工作的12.9万执业（助理）医师。从农村卫生发展进程来看，乡村医生坚守在农村卫生最前沿，确保了农民医疗服务的可及性，为扭转农村落后卫生面貌作出了不可磨灭的历史性贡献。从医疗卫生全局来看，村卫生室与乡村医生是我国医疗卫生体系的重要组成部分，乡村医生为发展农村卫生事业和提高农民健康水平发挥着极为重要的作用。从医疗卫生职责来看，乡村医生是为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务不可或缺的一支重要力量。然而，由于受历史原因、卫生体制、人事政策等诸多因素影响，长期以来，乡村医生身份不明、职责不清，工资待遇缺乏保障，社会福利没有着落，使农村基层卫生人才队伍建设滞后，成为制约我国农村卫生事业可持续发展的短板。

一 乡村医生队伍的现状与存在的问题

虽然我国乡村医生的医疗水平和整体素质较前些年有了明显提升，但目前村卫生室的医疗服务供给能力还是难以满足农村人口的基本卫生需求，与农村人口的期望值之间还存在很大差距。具体体现在“八个差”上：

一是发展农村卫生事业的整体观念差。绝大多数乡村医生只看重医疗收入，对各级党政出台的农村卫生政策、卫生法律法规，不关心、不重视、不了解、不掌握，各行其是，缺乏农村卫生发展的整体观念，缺乏农村卫生改革的参与热情。

二是业务能力差：集中反映在两个方面。一方面，如果通过执业助理医师资格认证才算具有执业资格，乡村医生绝大多数都还没有执业资格。另一方面，乡村医生缺乏业务更新，诊疗方法老化。由于信息渠道不畅，乡村医生又缺乏对医学知识更新升级的主动性，使乡村医生在获得医学的新进展、新技术等方面，表现得不尽如人意。在公共卫生工作中，乡村医生对【体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示】

农村流行病、传染病缺乏相应防病控病的知识与方法，对农村人口客观存在的许多不良卫生习惯及不文明的生活方式，缺乏行之有效的健康教育和健康干预方式。在基本医疗服务中，乡村医生缺乏对各种农村常见病治疗的适宜技术，对急性和慢性病人出现的各种症状的处置行为大多欠规范，对药品不良反应信息、用药经验和正确使用新药等知识，知之甚少。总之，目前村卫生室从业医生的技能水平难以满足农村基本医疗服务需求。导致这一尴尬的主要原因在于，乡村医生的待遇多年来未与执业资质挂钩，许多乡村医生只要通过了执业资格认证便外出“挣大钱”，留守农村的基本上都是一些老医生与业务能力较差的医生，致使农村医务力量十分薄弱，使关系到农民朋友切身利益的医疗质量很难得到保证，他们很多时候看病花冤枉钱，对农村卫生改革与基层卫生机构意见很大。虽然，近年来各地已经意识到这一问题的严重性，并采取了包括利用项目经费进行培训在内的一系列补救措施，但形势依然十分严峻。

三是加强自我学习的意识差。乡村医生缺乏自我学习动力，医疗服务技术水平参差不齐。乡村医生加强自我学习，至少可以达到三赢：一是乡村医生通过学习，考取相关资质，对自我发展与解决其切身利益十分有利。二是乡村医生加强自我学习，对提高业务能力，提升竞争能力和拓展业务十分有利。三是乡村医生通过自我学习，业务水平提高了，诊治方式规范了，不但可以避免医疗事故和医疗纠纷的发生，而且还可以尽量让农民朋友看病不花“冤枉钱”，对缓解“看病贵”十分有利。然而，虽然目前少数乡村医生经过刻苦学习，通过国家考试获取了执业（助理）医师资格，但在切身利益方面却与其他乡村医生无差别。也就是说，对乡村医生考取执业资质没有激励机制，严重遏制了乡村医生自我学习的积极性。这是乡村医生医疗技术水平总体偏低和绝大多数乡村医生目前没有执业资质的主要成因之一。为适应医改新形势，满足农村人口健康新要求，建立健全乡村医生自我学习激励机制，靠让乡村医生争取通过执业资格考试的办法，来逐步提高乡村医生综合素质与防病治病能力，非常必要。 四是社会关系协调能力差。乡村医生普遍缺乏社会关系协调能力。所谓社会关系协调能力，主要指乡村医生应当具备能协调好上下级关系、集体与个人的关系、医生与医生之间的关系以及医生与农民群众的关系的能力。这是新时期农村卫生工作给乡村医生提出的新要求。而绝大多数乡村医生目前却既不具备这种协调能力，又不注重对这种协调能力的自我培养。一方面，预防保健、新农合、健康教育、健康体检、健康建档和亚健康人群管理等工作都离不开村社干部的支持，而我们的乡村医生由于“半农半医”，身份尴尬，仅凭一己之力，很难调动全村各方面力量，参与配合全村公共卫生工作。另一方面，一些乡村医生不善于处理同行之间的关系，为拓展业务采取恶性竞争，习惯用贬低别人的方式来抬高自己，我说你不行，你说他不行，他说我不行，这样就给了农民朋友一种印象，那就是村卫生室的乡村医生都不行。这不但会给每个乡村医生造成伤害，而且还会给村卫生室的建设与发展带来消极影响。随着农村卫生事业的不断发展，培养社会关系协调能力，将会成为每一位乡村医生的必修课。 五是竞争力差：在市场经济作用下，医疗卫生行业国有、集体、私营、中外合资的多元化卫生服务竞争势态已经形成，农村不同形式医疗机构之间无序过度的恶性竞争客观存在。但处于农村卫生事业最前沿的村卫生室和乡村医生由于受种种客观因素制约，在农村医疗行业基本上没有竞争力可言，普遍面临十分严峻的生存威胁。

六是防范执业风险的意识差：由于乡村医生受到业务能力差，执业环境差，没有辅助检查设备等许多主客观因素制约，执业风险的防范能力相当薄弱。从笔者收集村医的许多处方发现，中西医处方都存在极不规范的问题，一但发生医疗纠纷，将会处于非常不利的地位。

七是执业环境差：不仅体现在一些村卫生室破烂不堪，更令人担心的是，乡村医生诊治所有疾病（特别是传染病）都没有任何防护措施，由于国家还未建立相关的保险体系，一但发生职业性感染，只有自认倒霉。

八是村医新老交替衔接差。具体表现在，农村师承学医已基本绝迹，医科毕业生又不愿下农

村，业务开展得好的一取得执业资格就跑了，即使院长凭私人感情留住了一些医生，也因为待遇问题无法解决，留得住医生的身，留不住医生的心，导致村医老化严重。如果村医新老交替衔接差的问题不能引起农村卫生改革决策层的高度关注并加以解决，那么农村卫生事业后继无人就不仅仅是杞人忧天！

二 乡村医生队伍建设与发展的制约因素

乡村医生队伍建设与发展的制约因素主要体现在“三个歧视”上：

（一）政策歧视——

新医改方案未对城乡基层卫生机构一视同仁。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》未能将农村卫生室与城市社区卫生服务站放在同等地位加以重视。根据新医改方案相关规定，城市社区卫生服务中心（站）的人员编制及劳资保障都有章可循。而由于我国卫生系统人事编制及相关福利政策一向仅下沉到乡镇卫生院，使村卫生室的执业（助理）医师与乡村医生，至今还被排斥在卫生编制之外。

相关项目政策歧视村卫生室执业医师。为解决部分乡镇卫生院缺少执业医师的实际困难，国家出台了招聘执业医师到乡镇卫生院上班的项目政策。卫生部、财政部《关于开展乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的指导意见》（卫人发【2008】26号）、卫生部办公厅《关于做好乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的通知》（卫办人发【2008】223号）等政策性文件，既不将村卫生室执业（助理）医师列入招聘范围，又不针对其出台相关政策，对村卫生室执业（助理）医师构成明显的政策性歧视。

财政补助政策对乡村医生构成地域性歧视。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定”存在两个缺陷：一是将乡村医生的劳资保障责任交给地方政府，一些必须依靠中央财政转移支付才能维持正常运转的贫困地区地方政府，对维护好乡村医生正当的劳资权益存在很大困难。二是该方案未限定最低补助标准，给地方政府核定补助标准预留了伸缩空间。从二○○九年四月十六日卫生部网站发布的《全国各地乡村医生公共卫生服务补助情况通报》看，补助标准地区性差距巨大，最低的每年补助仅300元，最高的补助6000元，悬殊差距高达20倍。地区间财政补助标准差距过大，势必造成越是在艰苦地区工作的乡村医生，其待遇越低，从而导致农村地区卫生发展的“马太效应”。

（二）法律歧视——

相关法规对乡村医生劳资权益赋予含糊。《中华人民共和国乡村医生管理条例》第二十三条

第五款虽赋予了乡村医生“获取报酬”的劳资权益，但条例没有界定乡村医生的报酬来源是政府补助还是患者支付，导致乡村医生的劳资保障缺乏法律依据。

法定劳资权益等同画饼充饥。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第六款，赋予了执业（助理）医师“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的法定权益，但我国现行医师人事编制政策仅下沉到乡镇卫生院，导致目前村卫生室的执业（助理）医师无法享受到《执业医师法》所赋予的法定劳资权益。

村卫生室医务人员工作职能无法律定位。虽然《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》既明晰了村卫生室的定位（农村三级公共卫生网网底），又明晰了村卫生室的医疗卫生职责（村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作），但对村卫生室医务人员的工作职能却未能给予应有的法律定位。目前，由于乡村医生的隶属关系不明确，在使用上，与政府、卫生行政主管部门、医疗机构等任何独立法人单位都不存在劳动合同关系，使乡村医生所从事的医疗卫生职能一直不受《劳动法》保护。如具有合法资质的乡村医生，如果调动工作，在村卫生室工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外不算工伤等等。

（三）行业歧视——

卫生与教育，一个涉及公民的身体素质，一个涉及公民的文化素质，是公民谋求自我发展和

提升民族整体素质必不可少的两个重要民生行业。按理讲，无论是城市还是农村，这两个社会属性基本相同的民生行业从业者应该享受到公平的国家待遇！但事实并非如此。我国的乡村医生与民办教师同生于上世纪５０年代，是社会各界公认的农村“孪生兄弟”。但随着农村改革与社会变迁，这对“孪生兄弟”却有着截然不同的身份和命运，民办教师早已转为公办，其工资福利、养老医疗等问题全都解决了，而乡村医生目前还处于被边缘化状态，使这个群体至今无从享受经济社会发展成果。更令人不可理喻的是，教育行业从业者的工作岗位越是在农村基层，待遇保障得越好，而医疗卫生行业的从业者则恰恰与之相反，工作岗位越是在农村基层，待遇却越差，甚至没有待遇。

第三章 农村卫生改革及村卫生室建设对策建议

为了实现农村人口能就近“有地方看病、有医生看病、看得好病、看得起病”和“小病轻病不出村、常见病多发病不出乡、疑难大病不出县”的农村卫生改革目标，国家已采取多种形式来强化农村医疗服务体系建设。新医改方案提出，3年内将实现全国每个行政村都有卫生室，这一决策令人鼓舞。但由于农村医药卫生事业的历史欠账太大，使农村卫生改革所面临的形势相当严峻，任务相当艰巨，技术层面的情况相当复杂。现就技术层面对农村卫生改革和村卫生室建设提出以下对策建议，供医改决策层参考。

一 化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体制

过去，我们一方面要求把村卫生室建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，一方面又不给村卫生室提供相应的财政扶持，这种“又要马儿跑得好，又要马儿不吃草”的矛盾作法，导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。与此同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作，而是来自于诊病卖药，也就是说农村的公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，乡村医生的医疗收入就会越低。这种自相矛盾的体制设计，不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。因此，要结束农村卫生这一尴尬，就必须科学设计新的医疗卫生体制，让各级政府承担起农村基本医疗与公共卫生职责。笔者认为：政府在举办农村基层公共卫生机构时，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，具体可以将四个“公”字作为实现路径。即：政府加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。

二 将村卫生室建设纳入政府刚性职责

就我国卫生国情而言，８亿农民看病远、看病难表现得更加突出。从农村自然条件、幅员面积、人口分布和医疗服务可及性来考虑，由于村卫生室是距离农民最近的农村基层非营利性公共卫生机构，对保障农民健康所发挥的作用非常明显。可以说，村卫生室建设得如何，将关系到农村卫生改革的成败。因此，政府在已明确乡镇卫生院为全民事业单位的基础上，也应当进一步明确村卫生室的公共属性，将切实抓好村卫生室建设纳入农村卫生改革规划，确保每个行政村都有一所达标卫生室。这样，既可以切实解决农村人口的医疗卫生问题，又可以优化广大乡村医生的工作环境。

三 明确村卫生室功能定位及从业医生工作的法律地位

“新医改方案”虽然对村卫生室的功能已经给予了明确定位，但所出台的配套措施还有必要进一步细化。如村卫生室的设置原则、建设标准、职能和任务、业务收入、乡村医生的培训和考核等，都有必要逐一细化。村卫生室较乡镇卫生院相对弱势，国家层级的管理方案尤其要明确乡镇卫生院与村卫生室的职责分工及国家人均公共卫生经费投入的划分办法，尽可能确保村卫生室的正常运转。针对村卫生室医务人员的工作职能一直无法律定位这一问题，政府及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，明晰村卫生室医生

关于进一步推进基层村卫生室改革和发展的建议
体制之弊与现状之困:f县村卫生室建设的教训与启示 第五篇

关于进一步推进基层村卫生室改革和发展的建议

基层村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网络的网底，是农村基层医疗服务体系的重要组成部分，是特定历史条件下形成的具有中国特色的医疗卫生队伍，承担着为农村群众提供基本公共卫生服务和多发病、一般常见病初级诊治的职责，在农村卫生工作中有着不可替代的基础和支撑作用。为进一步推动基层村卫生室的改革和发展，县政协科教文卫体委组织调研组深入基层，就我县村卫生室的建设与发展情况进行调研，通过实地查看、座谈交流、问卷调查等方式，对收集的资料进行分析与讨论，提出相关意见与建议，供县委、县政府决策参考。

一、我县村卫生室现状及其重要作用

目前，我县共有民营村卫生室（包括村卫生室147家和村社区卫生服务站22家，村社区卫生服务站由村卫生室转型而来，规模比村卫生室稍大，人员比村卫生室稍多，其经营性质与村卫生室相同）169家，公立的社区卫生服务站21家。从2010年开始实施乡村卫生服务一体化管理工作以来，全县许多民营的村卫生室通过硬件设施改造、药品统一配送、实施信息化诊疗等措施，有效规范了医疗行为，已成为公立基层医疗卫生机构的有效补充，在我县基层医疗卫生服务中发挥了重要作用。

（一）本土特色的医务人员更能得到老百姓的信任。在村卫生室343名医务人员中，本地户籍占83.09%，承担主角的医生岗位大部分都是本村村民，在与村民的长期接触中，对于其家庭情况、健康状况等了如指掌，有利于其对疾病的诊治和基本公共卫生工作的开展。据统计，目前我县有80%以上的村卫生室承担基本公共卫生工作，负责本村村民健康档案建立及动态管理，高血压、糖尿病等重点慢性病的随访管理，参与农民健康体检等工作。居民问卷调查显示，49.77%的居民在患病时首诊选择到村卫生室就诊，33.21%的居民会选择到乡镇卫生院就诊。

（二）软硬件的同步提升逐步规范了基本医疗行为。自2010年开始实施乡村卫生服务一体化管理工作以来，全县有112家硬件设施落后的村卫生室通过“新建、改建、扩建、整合”等方式，改变了以往“低、少、差”及功能布局不合理的状况；大部分的村卫生室已经使用信息化手段进行诊疗活动，实行门诊电子处方，统一电子收费发票，规范了村卫生室医疗行为。问卷调查显示，82.87%的居民对目前村卫生室的环境感到满意，62.28%觉得村卫生室的服务态度很好。

（三）灵活机动的开诊时间满足老百姓就医需求。公立基层医疗机构在实施基本药物制度和药品零差率销售后，虽然实施了绩效考核以调动职工积极性，但是其固定作息时间的弊端导致群众看病买药不方便，尤其在公立的社区卫生服务站，由于人员编制和经费等因素的限制无法下派更多的医务人员实行24小时值班，不能满足群众的需求，特别是个别偏远地方群众意见较大。而169家村卫生室是独立经营自负盈亏，往往都是起早摸黑，没有节假日和休息日，群众上班前和下班后是其经营的高峰时段，能满足老百姓不同时段的就医需求，较受群众欢迎。

（四）非基本药物的存在弥补基本药物制度的缺陷。虽然在公立基层医疗机构实施基本药物零差价后，解决了一部分病人看病贵的问题，但是由于政策的刚性和目录的局限，一些常用药品无法购到，因此群众反映强烈。而目前我县村卫生室的药品目录中除了基本药物外，还有一部分非基本药物的存在，在新的国家基本药物目录尚未出炉的前提下，一定程度上缓解了这个矛盾，从而使得基本药物制度更加深得民心。

二、我县村卫生室发展存在的问题

村卫生室作为我县三级卫生服务网络的网底，在缓解群众看病难看病贵等方面起到了积极的应有作用，但是随着新医改的深入推进，村卫生室在管理体制、运行机制、经营模式、人才培养等方面存在的问题日益突出，亟待解决。

（一）公益性难以很好体现。根据国家和省有关文件的规定，村卫生室承担基本医疗和公共卫生服务两大职能，是公益性的基层医疗卫生机构，这在70年代赤脚医生一片红的那个年代得以充分体现，但是随着改革开放的逐步深入和市场经济的不断发展，我县村卫生室也从原先的村集体所有转变成为村医个人所有，医疗场所从村部移到家里，自主经营自负盈亏，逐步走向以赢利为主要目的，逐渐脱离公益本质。目前，我省村卫生室公益性体现较好的是杭嘉湖地区的模式，按照规划政府出资建设社区卫生服务站，原村卫生室全部撤并整合，人员实行聘用制，实施基本药物制度，经费由政府补助，这是目前卫生部门推导的人财物完全统一的紧密型一体化管理模式。另一种是上述这种紧密型模式与基本型模式共存，基本型主要是由卫生部门对非公办的村卫生室，进行行政、业务、药械、财务、绩效考核等管理，重点规范其医疗服务行为。

（二）政府投入长期不足。长期以来，村卫生室一直游离于国家体制之外，无论是规划管理、财政投入，还是人才建设，政府给予的帮助支持较少，致使这个“网底”非常脆弱，整体功能难以很好发挥。近年来，我县对乡镇卫生院实行标准化建设，硬件设施较好，但是村卫生室的建设却不容乐观，根据统计，53.75%的村卫生室设在村医家中，仅有12.5%村卫生室用房是向村委会租用的，且租金较高，其余的都是租用他人房屋或者村医自己投资兴建。医疗用房和民房的设计要求完全不同，虽然大部分村卫生室都进行了改造，但是内部功能布局仍不能完全符合卫生学要求。此外，村卫生室人员的进修、学习等费用，政府也没有给予经费支持补助。

（三）人才队伍建设严重滞后。目前，全县村卫生室的医务人员有343人，从职称来看，有111位上岗人员没有职称，占32.36%，中级及以上职称人员仅占0.9%（3名）；从学历来看，本科及以上学历仅占3.79%（13名）。从年龄来看，197位本地户籍的医生中，年龄在50－59岁以上的占30.45%，60岁以上的占13.19%（26人），年龄最高为76岁；他们中既有乡村医生，也有国家执业（助理）医师，其中乡村医生资格的占55.1%，成为村卫生室的主力军，往往依靠经

验的积累作为诊治疾病的基础，对于新知识新方法的接受能力较差。据调查，36%的居民认为村

卫生室技术水平较好，62.47%认为一般或不好；78.16%的村卫生室认为需要加强业务知识培训。

（四）医疗风险抗衡能力较弱。由于村卫生室是“独立经营、自负盈亏”的运行模式，其经营特点决定其输液病人较多，导致医疗风险和医疗隐患较大，近年来出现医疗事故后赔款几十万元的案例也时有发生，基本上都是由村医自己负担。2011年，县卫生局组织40多家村卫生室参加台州医疗责任保险共保体，但是由于其商业性营利性较强，承担风险的能力较差，不利于建立长效机制，今年尚未延续参保。调查显示，有78.03%的村卫生室希望可以参加医疗保险来降低风险。

（五）农医保定点报销覆盖面不广。目前我县新农合参保率达到95%以上，但是村卫生室开通医保门诊报销政策的只有19家，仅占11.04%，群众对此需求较大。通过调查，82.6%的居民希望自己就诊的村卫生室能农医保报销，58.05%的村卫生室认为实行农医保门诊定点报销政策有利其生存与发展，56.81%的村卫生室希望能够纳入农医保门诊定点报销单位。

（六）全面推行基本药物制度难度较大。根据省卫生厅下发的《关于推进村卫生室实施基本药物制度的通知》的有关要求，村卫生室要全部配备和使用国家基本药物和省增补非基本药物，所有的药品实行零差率销售，政府按照每年不低于2万元的标准给予补助。根据统计，目前我县村卫生室人均收入在5－10万元的占46.23%，10万元以上的占33.75%，个别收入在20万元以上；71.19%的村卫生室认为新医改实施后带来收入下降，67.80%的村卫生室希望新医改后仍继续从事村卫生室工作。如果全部推行基本药物制度，按照省里的政策规定补助标准，在其基本收入无法得到保障的情况下，很多村卫生室会选择不再从事卫生室工作，三级卫生服务网络的“网底”将会面临“人走网破”的威胁。

三、进一步推进村卫生室改革和发展的建议

（一）制订政策，强化村卫生室建设职责。县政府应认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（以下简称意见），把村卫生室的巩固和发展作为保护和增强农村群众健康的民心工程，纳入“为民办实事” 项目。要出台具体的推进村卫生室改革和发展的实施意见，组织发改、财政、人劳社保、卫生、住建规划、国土、药监等部门以及乡镇（街道）政府，成立村卫生室改革和发展工作协调领导小组，研究村卫生室建设和发展问题，制定具体的工作方案和年度计划，明确各部门职责分工，确保村卫生室改革工作顺利推进。要以居民出行20分钟左右可到达一个卫生机构为目标，并结合服务人口数量，重新规划布局村卫生室的设置；要将村卫生室的标准化建设与新农村建设相结合，作为社区、村居的公益性配套设施，纳入建设规划，因地制宜进行设计建设，并统一配备医疗设施；要设立村卫生室建设专项资金，对新建的村卫生室及设备添置实行以奖代补的形式予以经费补助支持；要根据规划设置，扩大村卫生室农医保门诊定点报销的覆盖面，同时要不断提高乡镇卫生院、村卫生室医保门诊报销的比例，根据国务院“十二五”卫生发展规划，到2015年新农合门诊报销比例达到50%，积极引导小病在农村基层，进一步发挥村卫生室健康“守门人”的职责，逐步形成基层首诊、分级医疗的格局，有效缓解县级医院的就诊压力。

（二）分步推进，逐步实现村卫生室回归公益性。要明确村卫生室的公益性质。根据我县目前的实际情况，如果完全按照杭嘉湖模式进行改革，虽然能够一步到位使村卫生室回归公益性，但是来自财政经费增大的压力、村卫生室网破的压力、群众不方便不满意等压力较大。我县实施的基本药物零差价非基本药物有差价销售的双轨运行模式，虽然得到了省卫生厅的认可，但是随着新医改的深入推进，基本药物目录的扩大，这一管理模式不符合改革政策而将被取消。因此，要探索建立一套符合玉环实际、多种模式并存、逐步回归公益性的村卫生室管理体制与发展模式。一是根据规划设置，在有条件的村居、社区以及中心村，由村集体出地建设或利用公有用房进行改建，成为村卫生室用房，人员由乡镇卫生院下派，实行统一管理，实施基本药物制度。二是在

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