对于极度躁动的患者

导读：　对于极度躁动的患者篇一《神经危重症躁动患者的护理》 ...

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对于极度躁动的患者篇一
《神经危重症躁动患者的护理》

对于极度躁动的患者篇二
《躁动患者的护理》

对于极度躁动的患者篇三
《患者坠床》

患者坠床、跌倒报告与伤情认定管理制度

一、值班护士发现患者不慎坠床或跌倒，马上通知医生，如病情允许，立即将患者移至抢救室或患者床上。

二、护士对患者的情况做初步判断,测量BP、P、R，判断意识、有皮肤擦伤、骨折等。

三、立即向科主任、护士长报告，并同时上报护理部，休息时间上报行政值班。

四、科室组织初步伤情认定，对伤情重者立即进行抢救。

五、若无家属在场，应设法立即通知患者家属。

六、科室组织伤情认定有困难，报医院事故认定委员会，医院无法认定，报劳动仲裁部门认定。

七、记录事件经过及病人情况，并填写不良事件登记报告表，科室对坠床/跌倒的事件作出处理，上报护理部。

八、护理部及时对坠床/跌倒的事件提出处理意见和整改措施。

患者住院期间出现跌倒的应急预案及程序

【应急预案】

（一）检查病房设备，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

（二）当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况：通知医生判断患者的神智、受伤部位，伤情程度，全身状况，并初步判断摔伤原因或病因。

（三）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。

（四）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至床头，严密观察病情变化，注意瞳孔、神智、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

（五）受伤程度较轻者，可搀扶或轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

（六）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再有医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

（七）加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

（八）准确、及时书写护理记录，认真交班。

（九）向患者了解当时摔伤的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣传指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

【程序】

患者突然摔倒 立即通知医生 检查患者摔伤情况

将患者抬高至病床进行必要检查 对症处理将强巡视 观察效果 写护理记录认真交班 做健康教育

患者住院期间出现坠床的应急预案及程序

【应急预案】

（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，丹药注意动作轻柔，经常按摩局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力能所及的事情。

（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免发生血压快速变化，造成过一性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（六）一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤情况。

（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

（八）加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发

现病情变化，及时向医生汇报。

（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【应急程序】 做好安全防范 护士立即赶到 通知医生 查看受伤情况 采取急救措施

加强巡视 严密观察病情变化 准确记录 做好交接班

对于极度躁动的患者篇四
《防坠床》

坠床与跌倒报告制度及防范措施

（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作

轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需

要可以让护士帮助。

（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者

不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护

人员，给予必要的处理措施。

（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速

查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上

报护士长。

（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及

时向医生汇报。

（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【处理程序】

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班

【上报程序】

发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报

对于极度躁动的患者篇五
《患者发生坠床》

患者发生坠床的应急预案及程序

【应急预案】

1.对有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤， 避免对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮忙。

4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用床旁铃告知医护人员，给予必要的处理措施。

6.一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【程序】

对于极度躁动的患者篇六
《ICU躁动不安病人的处理》

躁动不安病人的处理

ICU躁动不安病人是比较常见的，躁动除可致机械性损伤、重要的导管、引流管的脱落外，尚可增加氧耗量，增加心、肺并发症的危险，可致极为严重的后果，因此严格躁动不安病人，保持相对安静，对于ICU病人的预后是极为有益的。随着麻醉方法和镇痛镇静药物的发展，临床上躁动不安的病人已相对减少很多。

一、躁动的概念：躁动是指在意识障碍情况下以肢体为主的不规则的运动,表现为肢体乱动、翻身坐起、呻吟、或述伤口痛、有尿意等，且不听劝阻。躁动从精神生理学讲，是精神障碍一种表现。

二、躁动产生的原因：

A、 全麻术后药物残留作用：全麻过程中应用的各种镇静、肌肉松弛等药物的残余导致患者意识恢复延迟，进一步导致躁动发生。

B、 中枢神经系统疾病：1、颅内压升高：患者受伤48h有头疼、恶心、呕吐、进行性意识障碍提示血肿增大或继发性血肿形成。颅内压升高导致脑组织灌注不足、脑组织缺血、缺氧而出现躁动。颅内压升高时血压升高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深。随着颅内压的进一步升高，躁动由轻→重→轻→无，意识由模糊→谵语→浅昏迷到→昏迷，继而形成脑疝；2、中枢神经系统损伤致精神症状：在昏迷后的恢复期出现极度躁动不安、高声喊叫、谵语。额叶前部是精神情感区域，损伤可致精神异常性躁动。

C、 休克导致的组织缺血、缺氧：休克病人因集体有效循环血量锐减，微循环灌注不足，组织缺氧、缺血，导致躁动产生并加重。

D、 疼痛刺激：外伤导致的各种疼痛刺激均可导致躁动产生，良好镇痛是缓解此类躁动的前提。

E、 管道刺激：气管导管、尿管及术后留置的各种引流管产生的刺激都可能造成患者躁动。 F、 焦虑：50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；

(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等。

G、 机械通气不同步。

H、 其他导致躁动的原因：患者生命体征平稳突然发生的躁动，例如导尿管堵塞、膀胱高度膨隆；多日未排便腹胀引起腹痛导致躁动不安等。

三、躁动病人的临床表现：直接表现为躁动不安、呻吟、乱喊乱叫，甚至极力想拔除各种管道。间接导致患者心率加快、血压升高，增加脑血管意外、心肌梗死、手术创面出血、各种管道的脱落等风险，使得麻醉医生和复苏室护理人员感到处理棘手。然而躁动的发生从精神生理学来讲是意识障碍的一种表现，虽然有些患者在安静下来或者完全清醒后不能回忆发生躁动的感受，但患者在意识不清、嗜睡、定向模糊的情况下出现躁动不安、体动挣扎等现象都是由于自身不舒适而发生的。

四、躁动病人的处理：

1、明确诊断，积极治疗原发病，尽快去除可逆诱因；

2、物理防护：包括束缚带束缚，防止管道意外脱落等其他意外伤；

3、药物治疗：总原则是以镇痛为基础，有计划和目标的镇静。

五、镇痛镇静治疗：

重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。2006年重症医学分会镇痛与镇静指南推荐所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗，但是镇痛镇静需要合理的方案，包括根据镇静评分调整用药方案及每日唤醒等。镇静不足导致躁动的各种严重并发症，过度镇静可导致：昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成。因此合理的镇痛镇静方案显得尤为重要。

1、疼痛评估：包括语言评分法、视觉模拟法、数字评分法、面部表情评分法、术后疼痛评分法。

2、镇静评估：（1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

表一. Ramsay 评分

（2）Riker镇静、躁动评分

（3）肌肉活动评分法

3、镇痛治疗：疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。

4、镇静治疗：镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。

六、镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护：

1. 呼吸功能：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高。

2. 循环功能：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。

3. 神经肌肉功能：长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活

动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能

4. 消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量。胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的病人宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂[107]。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。

5. 代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量

6. 肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。

7. 凝血功能:非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。

8. 免疫功能研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下[111], 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用[112]。在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制，如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究。

对于极度躁动的患者篇七
《患者安全目标》

CHA患者安全目标

护理相关制度和程序

西安华仁医院

目 录

1.执行口头医嘱制度及流程„„„„„„„„„„„„„„„„1

2.护理人员安全用药管理制度与规范„„„„„„„„„„„„2

3.护理人员对药物不良反应的观察报告制度和程序„„„„„„3

4.输液反应防范措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

5.接获口头和电话通知的“危急值”报告制度和流程„„„„„5

6.患者身份识别制度和程序„„„„„„„„„„„„„„„„6

7.坠床与跌倒报告制度及防范措施„„„„„„„„„„„„„7

8.坠床与跌倒伤情认定制度与处理流程„„„„„„„„„„„8

9.护理人员手术部位标识制度与确认程序„„„„„„„„„„9

10.压疮风险评估报告制度与程序„„„„„„„„„„„„„10

执行口头医嘱制度和流程

一、 适应范围：

1抢救急、危、重症病人时。

2手术中。

二、执行要求：

1、执行口头遗嘱前，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。

2、应保留用过的空瓿，经两人核对后再弃去。

3、抢救后应督促医师及时补记医嘱。

4、护士应将执行口头医嘱的药名、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，记录在《抢救用药记录本》上，便于事后核查。

三、执行口头医嘱常规流程：

口头医嘱

护士复述

补记医嘱

护理人员安全用药管理制度与规范

一、 诊疗区药柜内的药品管理制度：

1、药品存放有基数，定期核查。

2、存放毒、麻、剧药品应符合法规要求，严格管理和登记。

3、注射药、内服药与外用药应严格分开放置，（外用药红标签，内服药蓝标签）。

4、对干高危药品有醒目的警示标志，并单独存放。高危药品包括：

（1） 高浓度电解质制剂（包括氯化钾、氯化钾及超过0.9%的氯化钠等）。

（2） 肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品（麻醉用药）。

（3） 各种抗癌药品。

5、护理人员对药名、剂型、外观等相似或相近的药品具有识别技能。

6、医嘱单有签字、时间记录准确，执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。

7、治疗室张贴药物配伍禁忌表。

二、输液操作规范：

1、输注前须认真检查输液用具有效期、包装完整性，不符者不可使用。

2、药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等需2人以上“三查八对”。

3、执行医嘱前需写好输液瓶签、输液执行单，有专人负责摆放和输液。

4、摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

（1） 软包装溶液检查方法：（一挤二照三倒转四复照）

一挤：双手用力挤压软包装，如发现有渗液不能使用；

二照：对光照看溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后在检查有无漂浮物或絮状物；

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

（2） 瓶装溶液检查方法：（一拧二摇三倒转四复照）

一拧：用拇、食、中三指轻轻拧瓶塞，活动度很大则不能使用； 二摇：轻轻的摇动瓶身；

三倒转四复照与软包装溶液检查方法相同。

5、贴瓶签前须认真核对溶液的名称、浓度、有效期、剂量与瓶签是否相符。

6、配药前必须再认真查对药名、浓度、剂量，药液尽量做到现用现配。

7、更换液体时必须做好以下几项工作：

（1） 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等；

（2） 查对前后二组液体有无配伍禁忌，是否有沉淀、混浊的现象出

现；

（3） 对两种已知有配伍禁忌的液体，中间应有其他的液体或生理盐

水间隔；

（4） 根据药物及病情调整滴速，并做相应宣教。

8、用药观察主要内容

（1）有无药物过敏反应 （2）药物输液滴速 （3）输液外渗

护理人员对药物不良反应的观察、报告制度和程序

一、 药物不良反应包括：

1、 副作用 2、 毒性反应 3、 过敏反应

4、 特异质反应 5、致畸作用

此外药物的不良反应还包括致成瘾。

二、用药观察的内容和方法

（1）有无药物过敏反应 （2）药物输液滴速 （3）输液外渗

（4）护士用药前询问病人或家属以往用药情况，告知可能存在的不良反应。 （5） 用药后每日向病人和家属询问用药后有无不适感。

（6） 静脉给药后护士须按规定调节好滴速并留守15分钟方可离开。

（7） 口服用药应由护士在场指导病人服用后方可离开。

（8） 护士交班时应向接班护士介绍使用重点药物患者的情况，以利于

继续执行用药后观察。

（9） 出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属配合治疗。

三、报告制度

1、 出现药物不良反应时，应该暂停给予药物；

2、 立即测量生命体征并安抚病人、家属、使配合治疗； 3 、当班护士应及时向医生报告，医生根据情况逐级上报；

四、报告和处理程序

发生药物不良反应→ 暂停给予药物→测量生命体征安抚病人、家属→及时报告当班医生并配合治疗→输液患者应按医嘱执行→做好观察和记录

输液反应防范措施

1、 输液前须认真检查输液用具有效期、包装完整性，不符者不可使用。

2、药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等需2人以上“三查八对”。

3、 执行医嘱前需写好输液瓶签、输液执行单，有专人负责摆放及补液。

4、 摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

（1） 软包装溶液检查方法：（一挤二照三倒转四复照）

一挤：双手用力挤压软包装，如发现有渗液不能使用；

二照：对光照看溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后在检查有无漂浮物或絮状物；

对于极度躁动的患者篇八
《防范患者坠床制度》

防范患者跌倒、坠床的制度

一、 对于有意识不清并躁动不安的患者应加床档并有家属陪伴。

1、加强护理人员教育和培训增强对高危患者评估及预防策略的意识。

5、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。

6、加强患者和家属的教育包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指

导高危患者改变体位时动作要缓慢。

4、入院指导明确让患者熟悉床单位和病房的设置知道如何得到援助。

7、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

8、指导家属将床周围的用品整理好保持走道畅通无障碍。

9、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时不要让病房太暗打开夜灯或卫生间

的灯。

10、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。

11、责任护士或夜班护士对有高危情况有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇

静剂、降压药等的入院病人按跌倒评分表进行评分评分大于4分填写评分表护理文书

中有记录提示患者有跌倒的危险性落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追

踪强化教育。

12、将评估情况告知家属并签名留陪护监管。发放健康处方做好相关指导。

13、注意环境安全走廊和洗手间设防滑标记。

14、教会轮椅、助行器的使用方式使用轮椅或上下床注意脚轮的固定患者下床应搀扶。

13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆勿拉起两侧栏杆以免妨碍患者离床活动。但

对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等应拉起两侧床栏且固定好。

一、在住院一览卡右上角做好三角标记床头卡上插警示标志在提示栏内写清高危患者床

号

二对于极度躁动的患者可应用约束带实施保护性约束但要注意动作轻柔经常检查

局部皮肤避免对患者造成损伤。

三在床上活动的患者嘱其活动时要小心做力所能及的事情如有需要可以让护士帮

助。

四对于有可能发生病情变化的患者要认真做好健康教育告诉患者不做体位突然变

化的动作以免引起血压快速变化造成一过性脑供血不足引起晕厥等症状易于发生

危险。

五教会患者一旦出现不适症状最好先不要活动应用信号灯告诉医护人员给予必要

的处理措施。

六一旦患者不慎坠床或跌倒时护士应立即到患者身边通知医生迅速查看全身状况和

局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

七配合医生对患者进行检查根据伤情采取必要的急救措施并及时上报护士长。

八加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化发现病情变化及时向医生汇报。

对于极度躁动的患者篇九
《应急预案简答题(答案版)》

延边大学附属医院

护理突发事件应急预案

简答题：（答案版）

1. 我院护理突发事件应急预案编制的目的是什么？

答：为了做好突发事件的应急处理，确保突发公共卫生事件时，有效地开展医疗救援工作，提高医务人员的应急能力，最大程度地减少突发公共卫生事件的危害，保障人民群众的身体健康与生命安全。

2. 我院护理突发事件应急预案编制的依据是什么？

答：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发事件卫生事件应急条例》、《吉林省突发公共事件总体应急预案》、《全州突发公共事件总体应急预案》及《护士条例》，制定本预案。

3. 我院护理突发事件应急工作原则是什么？

答：预防为主、常备不懈；统一领导、分级负责；反应及时、措施果断；依靠科学、加强协作。

4. 我院护理突发事件救治组的职责是什么？

答：监测、收集突发事件信息，制定救护方案；指导医护人员进入现场开展救护工作，并为下一步院内救治做好人员、床位等准备；预防控制医院感染，对院内感染进行流行病调查；防止放射事故的发生，控制放射污染区域扩大；联系卫生、环保部门应对突发事件；负责上级部门给医院下达的各类突发事件的医疗救援工作。

5. 突发事件护理救治梯队在工作时间和非工作时间需多长时间赶赴现场？

答 ：工作时间是5～10分钟内到达现场；非工作时间要在10-30分钟内到达现场。

6. 如果发生护理突发事件，报告的流程是什么？

答：当班护士对发生或可能发生的突发事件，均应立即通知护士长，休息日及夜间同时报告行政总值班；护士长或行政总值班接到突发事件报告信息后，应立即通知护理部及相关部门，同时报告应急处置领导小组。应急处置领导小组报告应急指挥部，并按照指挥部指示，执行相应的处置措施。

7. 简述使用呼吸机过程中突遇断电的应急措施？

答：（1）在住院患者使用呼吸机过程中，如果发生意外断电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生，并密切观察患者面色、呼吸、心率、意识及呼吸机工作情况。

（2）报告护士长，休息日及夜间同时报告行政总值班，并立即与供电部门联系，以便尽快恢复通电。

（3）当呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识、氧饱和度等情况。

（4）一部分呼吸机本身带有蓄电池，在平日应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。

8. 简述药物引起的过敏性休克时，如何改善患者缺氧症状？

答：改善过敏患者缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

9. 简述住院患者应用化疗药物外渗的应急处理？

答：化疗药物外渗后需立即通知医生皮下以解毒剂环形封闭，封闭范围要大于化疗药物外渗范围的1～2厘米，局部涂氢化可的松软膏或硫酸镁湿敷，冰袋冰敷24小时。

10. 简述在监护病房的患者发生躁动时的应急处理？

答：在监护病房的患者，要有专人看护，给予床挡，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。

11. 患者在住院期间出现精神症状，对于躁动患者应如何护理？

答：对于躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束患者的方法，防止跌伤、坠床，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色，以便了解血运情况。

12. 患者在住院期间出现精神症状，进食时应注意什么？

答：饮食以无骨、无刺为宜，防止暴食，必要时协助患者进食。入量不足者根据病情给予鼻饲；进食时注意避免发生误吸、呛咳，防止发生吸入性肺炎。

13. 为防范住院患者发生坠床风险，对于极度躁动的患者，应如何处理？

答：对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤

14. 为防范住院患者发生坠床风险，约束的病人观察什么？

答：约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

15. 发现患者有自杀倾向时，应如何应急处理？

答：（1）发现患者有自杀倾向时，应立即向本部门负责人报告，同时通知医生。

（2）报告护士长，休息日及夜间同时报告行政总值班。

（3）没收患者身边的锐利物品，锁好门窗，防止发生意外。

（4）通知并要求家属对患者进行24小时陪护，不得离开。

（5）主动关心患者，准确掌握患者的心理状态，加强巡视频次。

（6）做好相关记录，并认真交接班。

16. 发现患者在院内自杀后，第一发现者如何应急处理？

答：第一发现者不要离开患者，立即行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时呼叫救援人员。

17. 当患者怀疑溶血等严重反应时，应如何处理？

答：怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋并抽取患者血样一起送输血科

18. 患者发生输液反应时，出现了急性肺水肿，应如何处理？

答：病人出现急性肺水肿时，让病人端坐，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。加压给氧，并使氧通过20-30%的酒精湿化后吸入。必要时使用止血带或血压计袖带进行四肢轮扎。

19. 患者发生输液反应时，出现静脉炎时，应如何处理？

答：出现静脉炎时，患肢抬高制动，局部用50%的硫酸镁或呋喃西林外敷。

20. 患者发生输液反应时，出现空气栓塞时，应如何处理？

答：出现空气栓塞时，立即置病人左侧卧位和头低足高位，防止肺动脉入口栓塞，同时氧气吸入。

21. 如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应如何处理？

答：如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应按实物封存程序对实物进行封存。

22. 住院患者发生猝死时，第一发现者应该如何做？

答：第一发现者不要离开患者，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的人员帮助呼叫其他医务人员。

23. 住院患者发生猝死，抢救结束后几小时补记抢救过程？

答：在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。

24. 住院患者神志清醒时发生误吸，医护人员应如何做？

答：护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理，当患者处于神志清楚时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时进行负压吸引，抢救过程中要观察误吸患者面色、呼吸、神志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

25. 住院患者发生误吸时，其他医护人员应迅速备好哪些抢救用物？

答：如负压吸引器、吸痰管、0.9%生理盐水、开口器、喉镜、气管切开包等。

26. 住院患者发生误吸时，患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应采取哪些抢

救措施？

答：患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管（切开）、人工呼吸机加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。

27. 当病区内发生火灾时，当班护士如何报告？

答：当病区内发生火灾时，当班护士要立即报告公安处；通知护士长，休息日及夜间同时报告行政总值班，必要时拨打火警电话“119”。

28. 当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循什么原则？

对于极度躁动的患者篇十
《考试题》

第五章

精神疾病患者急危状态的防范与护理

一、学习大纲

(一)学习的目的和要求

通过本章的学习，熟悉常见精神科急危状态的原因和表现形式；掌握这些急危状态 的评估、预防、处理方法及护理原则。

(二)课程内容与考核目标

识记

常见急危状态如暴力行为、自杀行为、出走行为及木僵等的原因及表现形式。 理解

暴力行为、自杀行为、出走行为及木僵等常见急危状态的评估、预防、处理及护理 原则。

应用

能有效预防及处理精神科常见的急危事件。

二、习 题

(一)单项选择题

．1．精神科最为常见的急危事件是( )

A．出走行为 B．自伤自杀行为

C．暴力行为 D．吞食异物

2．下列哪项不属于精神科常见的急危状态( )

A．暴力行为． B．缄默状态

C．吞食异物 D．自伤自杀行为

3．处理暴力行为的注意事项中，下列哪项是错误的( )

A．与患者保持一个手臂的距离，预留退路

B．保持语言及行为的前后一致性

C．从患者后面悄悄接近他

D．集体行动

4．噎食的预防护理中，错误的是( )

A．严密观察病情和药物不良反应

B．吞咽反射迟钝者应给予软食，必要时给予半流质或流质饮食

C．抢食及暴饮暴食者应集体进食

D．避免带骨、带刺的食物

5．下列哪项不是精神疾病患者发生噎食的原因( )

A．患者服用抗精神病药出现椎锥体外系不良反应时，引起吞咽肌肉运动不协 调，抑制吞咽反射

B．癫痫患者在进食时抽搐发作也可能导致噎食

C．抢食或进食过急

D．进食过多

6．以不至于死亡的自杀行动来表达其真正的目的是指( )

A．自杀意念 B．’自杀未遂

C．自杀威胁 D．自杀姿态、

7．下列哪项不是抑郁患者自杀行为发生的高危特点( )

A．有企图自杀的历史

B．情绪低落，表现为紧张、无助、无望、经常哭泣

C．失眠，体重减轻，以及害怕夜晚的来临

D．经过治疗后，情绪逐渐好转

8．在出走的危险性评估中，最重要的是( )

A．病史中是否有出走史

B．患者是否对疾病缺乏认识，不愿住院

C．患者能否适应住院环境

D．患者是否强烈思念亲人

9．预防噎食的护理措施中，错误的是( )

A．吞咽反射迟钝者应给予软食

B．吞咽困难者可给予半流质或流质，避免带骨、带刺的食物

C．吞咽困难者应专人守护进食或喂食

D．．对抢食及暴饮暴食者应集体进食，适当控制其进食量

lO．通常所说的“消极”患者是指( )

A．有兴奋躁动行为者 B．出现木僵状态者

C．出现自伤、自杀意向者 D．有外走企图或行为者

11．消极患者中导致自杀，最多见的是()

A．受幻觉支配者 B．抑郁者

C．部分康复期患 D．被害妄想严重者

12．消极患者的护理，下列不正确的是( )

A．将患者安置在光线暗淡的病室内 B．严重消极患者安置在重症室内

C．护理人员24小时重点监护 D．必要时可请家属陪护

13．当患者发生自杀、自伤行为时，当班者首先采取的措施是( )

A．立即通知医生 B．立即通知护士长

C．及时准备抢救用物 D．及时进行应急处理

14．兴奋躁动患者的护理，正确的是( )

A．安置在光线明亮、色彩鲜艳的病室内

B．交谈中多讲提高患者情趣的话题

C．夜间及时做好安睡处理，必要时延长睡眠时间

D．鼓励患者积极参加所有的工娱体活动

15．约束时护理注意点，不正确的是( )

A．约束患者与非约束患者不能安置一室

B．约束的固定结要适度，以伸2指为宜

C．约束固定于床上的结头要隐蔽，以患者看不到，摸不到为宜

D．肩部保护时，腋下要垫棉垫或衣裤

16．约束后护理注意点，不正确的是( )

A．患者入睡后不必解除约束带，以防坠床

B．长时间约束者注意肢体位置的变换 ．，

C．经常巡视，并作好记录

D．交班时作好详细的床头交班 ，

17．护理木僵患者时，应将患者安置在( )

A．光线明亮的单人隔离室内 B．光线暗淡的单人隔离室内

C．光线明亮、色彩鲜艳的病室内 D．光线明亮、色彩柔和的病室内

18．木僵患者的饮食护理，正确的是( )

A．在患者耳旁高声耐心劝说其进食

B．对主动违拗者，提出相同的要求使进食

C．白天不吃者，晚上给予静脉输液

D．坚决不进食者，给予鼻饲或静脉输液

19．拒食患者的护理，正确的是( )

A．对被害妄想者，宜单独用膳

B．对木僵者，宜在光线明亮的环境中试进食

C．对被幻听吸引者，在患者耳旁以较大声音劝导提醒

D．对罪恶妄想者，应将饭菜分开进食

20．出走患者是指( ) ‘

A．出现痴呆状态者 B．有兴奋躁动行为者

C．出现自伤、自杀意向者 D．有擅自离院的企图和行为者

21．出走患者的护理，不正确的是( )

A．丰富患者的住院生活

B．鼓励患者积极参加集体活动

C．满足患者的合理要求

D．对外走后找回来的患者，应严加批评

(二)多项选择题

1．下列表现属于暴力行为先兆行为的是( )

A．踱步 B．握拳或用拳击物

C．思维混乱 D．下颌紧绷

E．突然停止正在进行的动作

2．下列哪些措施可预防暴力行为的发生( )

A．建立良好的护患关系 B．建立适宜的环境

C．减少诱发因素 ：D．提高患者的自控能力

E．及时控制精神症状 ，

3．不协调性兴奋可见于以下哪些疾病( ) ．

A．紧张型精神分裂症 B．青春型精神分裂症

C．谵妄状态 D．躁狂状态

E．抑郁状态 一 、

4．自杀率较高的精神疾病包括( )

A．抑郁症 B．精神分裂症

C．酒精和药物依赖 D．人格障碍

E．神经症

5．下列属于自杀征兆的是( )

A．谈论死亡与自杀，表示想死的意念，常常发呆

B．开始分发自己的财产及处理自己的事情

C．失眠，体重减轻，以及害怕夜晚的来临

D．将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室中

E．在抑郁了较长一段时间后，无任何理由地突然很开心

6．约束带使用的目的是( )

A．惩罚患者 B．保护他人免受伤害

C．暂时控制患者过激的行为 D．预防患者自杀

E．保证患者治疗的顺利进行

7．消极患者，常见于下列哪些患者( )

A．被害妄想严重者 B．兴奋躁动严重者

C．罪恶妄想严重者 D．抑郁者

E．部分康复期患者

8．约束带应用的适应证为( )

A．木僵 B．兴奋躁动

C．消极自伤 D．外走行为

E．冲动伤人 ．

9．患者由于哪些精神症状可出现拒食( )

A．被害妄想 B．情感高涨

C．抑郁消极 D．木僵

E．痴呆 、

10．哪些因素使患者擅自离院外走( ) 。

A．否认有病 B．受幻觉的支配

C．受妄想的支配 D．医务人员服务态度差

E．拒绝住院

(三)．简答题 一

1．兴奋躁动患者的护理要点有哪些?，

2．简述精神疾病患者出走行为的预防和处理。

3．如何对暴力行为发生的征兆进行评估?

4．试述精神疾病患者自杀的预防措施。

5．试述精神科暴力行为的预防和处理。 ．

(四)病例分析题 ．

1．有一位患者近几天来，常独处一隅，明显表现出言语减少，愁面苦脸，闷闷不 ，乐，唉声叹气，有时说活在世上无意义，生不如死，食欲锐减，入睡困难。 问题：你将采取哪些护理措施?

2．某病房有一位患者，卧床不起，不言不动，不饮不食，面部表情固定，对刺激 缺乏反应，大、小便潴留，今已第3天。

问题：你将采取哪些护理措施?

三、答 案

(一)单项选择题

1．C 2．B 3．C 4．C 5．D 6．D 7．D 8．A 9．D

10．C 11．B 12．A 13．D 14．C 15．B 16．A 17．B ． 18．D 19．C 20．D 21．D ，

(二)多项选择题

1．ABDE 2．ABCDE 3．ABC 4．ABCD 5．ABCDE 6．BCDE

7．ACDE 8．BCE 9．ACD 10．ABCDE

(三)简答题

1．兴奋躁动患者的护理要点有哪些?

答：(1)安置在色彩柔和、宽敞安静的环境内。

(2)针对不同的护理对象要正面耐心劝导，稳定其情绪。 。

(3)鼓励积极参加适当的工娱活动或户外活动。 ，

(4)有伤人毁物行为的患者，应安置在重症病室内，避免一切激惹因素。必要时用 约束带暂行约束。

(5)对极度兴奋躁动的患者，应安置在重症室内以约束带保护。

(6)夜间及时做好安睡处理，必要时延长睡眠时间。 ．

2．简述精神疾病患者出走行为的预防和处理。

答：(1)预防出走：

1)护理人员应加强与患者的交流，密切观察患者病情的变化。

2)加强安全管理。

3)丰富住院患者的生活。

4)加强与患者家属或单位的联系，减少其社会隔离感。

5)对于精神发育迟滞、痴呆者以及处于谵妄状态的患者，应加强监护。

(2)出走的处理：

1)发现患者出走，应立即通知其他人员，分析与判断患者出走的时间、方式、去 向，并立即组织人员追踪。

2)对有自杀企图的患者，应注意其是否攀高或徘徊在河边、海边。

3)如果患者因逃避治疗或不想住院而回家，医护人员应与家属一起做好患者的思 想工作，使其返院，继续治疗。

3．如何对暴力行为发生的征兆进行评估?

答：(1)行为评估：一些早期的兴奋行为如踱步、握拳、面部肌肉紧张等，以及一 些语言的暗示可能预示暴力行为的发生。

(2)情感评估：在评估时，还应注意与逐步升级的兴奋行为相伴随的情感表现，如 愤怒、不适宜的欣快、激动等。

(3)意识状态评估：意识状态的改变也可能预示着暴力行为的即将发生。

4．试述精神疾病患者自杀的预防措施。

答：(1)将有自杀危险的患者通知其他医护人员。

(2)保证环境安全：将有自杀意念的患者置于安全环境中。 ’

(3)密切观察：根据病情进行持续性观察(一对一的监护)或间隔性观察(10～15 分钟巡视1次)。 ’

(4)与患者建立治疗性关系：接纳、理解、尊重、支持患者。

(5)倾听患者诉说：护理人员的倾听显示了对患者的安慰及支持，在帮助患者渡过 自杀危机中具有重要作用。

(6)安全契约：与患者签定不伤害或不自杀契约。

(7)给患者提供希望：想自杀的人都将生命看作毫无希望，没有改善的可能性。

(8)提高患者自尊：企图自杀者一般自尊都较低，护理人员应将其看作值得关注的 人来对待。

(9)参加有益活动：一些有意义的活动可帮助释放紧张和愤怒的情绪，如洗衣服、 打扫卫生、修理家具等。

(10)动员家庭、社会支持：自杀行为常常反映了内在与外在资源的缺乏。

5．试述精神科暴力行为的预防和处理。

答：(1)暴力行为的预防：①建立良好的护患关系；②建立适宜的环境；③减少诱 发因素；④提高患者的自控能力；⑤及时控制精神症状。

(2)暴力行为发生时的处理：①寻求帮助，集体行动；②控制场面，解除武装； ③隔离患者，身体保护；④药物治疗。

(3)暴力行为发生后的处理：①心理认知治疗重建个体的价值系统；②行为重建

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