病历管理规定

导读：　病历管理规定(共9篇)病历管理规定宜兴市周铁医院住院病历管理规定根据《无锡市住院病历质量判断标准》要求，结合我院住院病历运行实际，特制订本规定。医务科作为质量控制部门，负责对本规定进行监督和实施。一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及...

病历管理规定
病历管理规定 第一篇

宜兴市周铁医院住院病历管理规定

根据《无锡市住院病历质量判断标准》要求，结合我院住院病历运行实际，特制订本规定。医务科作为质量控制部门，负责对本规定进行监督和实施。

一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。

二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。

三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。

四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。

五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。

六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性（形式化，未结合实际病情展开讨论）或无主治以上医师审签，发现一次扣20元（对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行）。

七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签（在诊治中如床位医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一

并追查上级医师的责任）。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元（为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签）。

九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。（床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系）。

十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。

十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。

十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。

十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。

十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。 十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣

20元。

十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。

十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。

十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。

十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。 二十、知情同意（包括手术、特殊检查的患者签名）或委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。

二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。

注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。

宜兴市周铁医院

2012年2月2日

医疗机构病历管理规定(2013版)
病历管理规定 第二篇

医疗机构病历管理规定

（2013年版）

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设臵病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出

院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章 病历的保管【病历管理规定】

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资

料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业

2014年新版《医疗机构病历管理规定》
病历管理规定 第三篇

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体 温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻 醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章 病历的保管

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱

单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、 病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资 料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核 等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第五章 病历的封存与启封

第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章 病历的保存

第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章 附则

第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。【病历管理规定】

第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

《医疗机构病历管理规定》修订解读

住院病历管理规定
病历管理规定 第四篇

住院病历管理规定

根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档

1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，（按照病

历管理规定是出院24h后即归档），遇节假日顺延。

2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由

病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、 病历归档时间：每日下午（17:00前）。

4、 病案室按照（暂定由病房每日传送）出院病人名单，自出院时

日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合

格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质

控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的

病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检

查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供

原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需

经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或

因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改（如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天）。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自2014年7月5日起正式执行。

医疗机构病历管理规定2013年版
病历管理规定 第五篇

医疗机构病历管理规定

（2013年版）

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当

将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。【病历管理规定】

第三章 病历的保管

第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生

行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死

亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有

2016病人病例委托书范本
病历管理规定 第六篇

病人病例委托书范本

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

2016年 月 日

病人病例委托书范本 [篇2]

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇3]

榕江县中医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历复印申请书

榕江县中医院：

患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖 章

年 月 日

附：《医疗机构病历管理规定》（2016版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病人病例委托书范本 [篇4]

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇5]

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

江苏省肿瘤医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日

病历资料复印说明

1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321

2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近-亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近-亲属的，应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近-亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

身份证明留样处

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2015病历管理制度
病历管理规定 第七篇

第1篇：医院病历管理制度

一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

第2篇：医疗机构病历管理规定

第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第3篇：住院病历管理制度

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失（），用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

第4篇：病历管理制度

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

2015病案管理委员会工作计划
病历管理规定 第八篇

病案管理委员会工作计划一：

为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，根据医院管理年活动的要求和内蒙古自治区医院管理评价指标体系，制定病案工作计划：

1、病案管理委员会在主管院长的领导下开展工作，负责医院所有病案，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和质量控制。

2、定期召开会议，研究病案中质量问题，病历书写的问题，会议不少于两季度一次。

3、充实病案管理委员会工作人员，根据我院目前情况，组织兼职人员从事病案管理工作。

4、开展对全院临床医生病案书写规范学的培训，对病历书写、合理使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理，凡不合格者按照制度严肃处理。

5、定期进行运行病历、门诊病历的检查，科制定不合格病历的处罚办法。核查每月进行一次。

6、对病案书写中存在的问题，定期在医院临床医生中进行讲评。每年计划进行病历评选一次，好的病历进行表彰奖励。

7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写学习班，以帮助提高医疗文书书写的水平。

病案管理委员会工作计划二：

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化、透明化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。2015年度，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理细则》处罚。

三、加强电子病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、《广东省病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。根据目前电子病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，加强与电子病历软件开发公司的沟通联系，不断完善软件系统，使电子病历管理更规范。

2、充分利用电子病历数字化的特点，逐步引进电子病历质量监控软件，按照卫生部和广东省《病历书写基本规范》要求，对各项质量监控指标实行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到传统人工管理无法达到的管理效果。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。

病案管理委员会工作计划三：

一、病案委员会在院长或业务副院长的领导下开展工作。

二、病案委员会负责监督病案书写和病案管理规定的执行情况，指导各级医师写好、用好、管好病历。

三、病案委员会每半年至少召开一次会议，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

四、有关病案及管理的重大问题，质控科、信息科病案室可随时提请委员会主任召开委员会议。

五、质控科、信息科病案室定期向委员会做工作报告。

六、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。

七、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。

八、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每季度进行一次病历质量分析。

九、加强病案管理，保存健全科研资料。

十、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

十一、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

十二、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

十三、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

十四、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

十五、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

2015医疗安全教育计划
病历管理规定 第九篇

第1篇：医疗安全教育计划

一、主题

持续改进质量，保障医疗安全

二、形式

月会、专家讲座、科室学习、自学等

三、内容

1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识；

2、医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药；

3、检验科生物安全、质量控制和管理；

4、放射科、氧气供应室、仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理； 5、贯彻执行临床用血安全；

6、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，有效预防和控制医院感染；

7、贯彻落实《病历书写基本规范》；

8、后勤保障部门、安全保卫部门基础设施的安全隐患排查。

四、方式

1、每月早会，院长作医疗质量和医疗安全工作报告。要求各部门在本部门要进行广泛动员，做到人人知晓医疗安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。

2、每年组织2次以上全院性的医疗质量和医疗安全知识讲座。

3、各医疗质量和医疗安全组织定期召开组织会议，传达医疗质量和医疗安全管理的最新信息，通报各科室医疗质量和医疗安全检查情况。

4、每位医务人员都要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保医疗质量和医疗安全。

五、总结

每年终，全体职工针对医疗安全写一份心得体会，以科室为单位汇总报医务科；各部门、各科室对本部门、本科室的整个教育培训工作作一次总结；医院根据各部门、各科室的活动情况作一个全面总结。

第2篇：医疗安全教育计划

贯彻落实“三个代表”重要思想，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，提高我院的医疗和服务水平，联系我院的实际，医院决定在全院范围内开展医疗安全专题教育。为切实抓好这次活动，达到科科有行动、人人有触动、服务有变动、病人有感动的实际效果，特制定本方案。

一、开展医疗安全教育的意义、目标

医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。开展医疗安全教育，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强中山一院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院的医疗服务质量，维护医院的优质品牌。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，把实现好、维护好、发展好广大人民群众的生命安全、身心健康和中山一院的优质品牌作为我们工作的出发点和落脚点。

三、教育对象

全院职工

四、教育形式和总体要求

各科室要高度重视这次医疗安全教育，认认真真查找本科室、本部门医疗安全和服务质量隐患（包括思想观念、服务意识和规章制度的完善及其落实执行情况等方面），根据医院的教育主题和服务理念口号确定本科室、本部门的主题和内容，采取调研、讨论（案例剖析讨论）、培训、整改等多种形式，把思想教育和行动实践结合起来，切切实实做到科科有行动、人人有触动，使我们的服务让病人感到满意，让病人为之感动。

教育主题：全院行动起来，加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，消除医护安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

服务理念口号：善待病人善待生命品质是医院的尊严。

五、总体安排

（一）由党办、职建办负责召开医生、护士、科主任等三个不同层次人员座谈会，进行有关医疗安全方面的调研。

（二）由相关职能部门负责为主，各科室积极配合参与，对全院职工进行分期分批、分层次的集中教育培训。具体安排和要求如下：

1、医生及医技人员的教育培训：

按副高以上人员；中、初级职称人员两个层次分期分批进行培训。培训内容按照有针对性、实效性，不同层面人员的培训内容、案例剖析要有所侧重的原则，每批安排三个单元，其中医疗安全现状分析和重申有关法律、法规及规章制度，防范医疗安全隐患为一个单元；有关医疗事故案例分析一个单元；结合医疗诉讼案例进行专题法理教育一个单元。

2、护理人员的教育培训：

分层次进行“法律意识与护理差错事故的防范”、“护理工作环境的安全建立及维持”、“护理差错事故的原因分析及防范”、“护士语言行为存在问题及规范”等有关医疗护理安全内容的培训。

3、行政后勤干部的教育培训：

组织案例分析、增强医疗安全管理、服务临床一线意识的专题讲座。时间安排在 月初。

（三）各科室要根据本实施方案，特别是按以上教育形式和总体要求，结合科室实际，开展医疗安全教育活动，有针对性地进行案例剖析或召开听证会，查找医疗安全的薄弱环节或隐患，对有关规章制度进行查漏补缺、修订完善，并严格执行、严格监督，确保各项工作落到实处。

（四）加强开展医疗安全教育的宣传，在院内营造一种“医疗安全第一，无损患者为先”、安全行医、安全服务、放心就医的氛围。

第3篇：医疗安全教育计划

一、指导思想

为进一步提高全院职工法律法规意识，增强依法执业的自觉性，维护医院及医患双方的合法权利，确保医疗安全，促进医院的健康和可持续性发展，特制定年度全员法律法规教育培训计划。

二、培训目标

全员培训率达到95%以上，抽查相关人员知晓率达到100%

三、培训内容：医疗卫生常用法律法规。

（一）医师：以《母婴保健法》、《妇幼保健机构管理办法》、《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构管理条例》、《献血法》、《病历书写基本规范》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及医院核心制度为主要学习内容；

（二）护士：以《母婴保健法》、《妇幼保健机构管理办法》、《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《献血法》以及医院核心制度为主要学习内容；

（三）技师：以《母婴保健法》、《妇幼保健机构管理办法》、《侵权责任法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《献血法》以及医院核心制度为主要学习内容；

（四）药剂师：以《母婴保健法》、《妇幼保健机构管理办法》、《侵权责任法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》以及医院核心制度为主要学习内容。

（五）其他人员：《母婴保健法》、《妇幼保健机构管理办法》、《侵权责任法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》为主要学习内容。

四、培训对象：全体员工

五、培训时间：20XX年一月至十二月

六、培训形式：以科室与个人自学为主要形式。科室每月集中学习至少1次（科室根据专业、岗位等特点，制定各自学习计划）；医院集中培训学习2次，见附件。

七、实施方法：

医务科、护理部等职能部门每月下发复习题，使全员有重点学习内容；医务科、护理部等职能部门不定期抽检，对查出的问题进行整改。

八、考试考核：

按季度对全员进行考试，以笔试为主；对考试不合格人员（<90分）进行补考，补考不合格者按照医院有关规定进行处罚。

第4篇：医疗安全教育计划

为了加强医院制度教育，强化医疗质量管理，同时帮助新入院医师全面了解各项法律法规和规章制度，提高新进入临床工作医师们执行各项制度的自觉性，切实保障医疗质量与医疗安全，特拟定我院《20XX年医疗质量及医疗安全教育培训计划》，具体如下：

一、指导思想

深入贯彻落实党和国家关于“十二五”建设的战略规划，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动精神

医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强我院全体职工的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院医疗服务质量。

三、计划安排

20XX年医疗安全培训教育活动由医院医疗安全管理委员会总体负责，统一安排。在全院范围开展安全教育活动，并且定期分层指导及评估考查，以促进教育培训的深刻意义。具体安排和要求如下;

(一)、科室管理与自身建设

（一）科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。

(二)科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。

（三）制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设

（四）科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。

（二）、医疗质量与安全

㈠科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。

㈡有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

㈢定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训

㈣医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

㈤有科室医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细；心肺复苏等基本技术操作规

范实现全员掌握。

㈦开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。

㈧严格执行《医疗机构病历管理规定》、等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科室有专人负责病历质量管理，有定期的运行病历和出院病历质量评价制度和病历质量持续改进措施及记录，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，不断提高病历质量。

㈨临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现；全年科室平均药品收入占科室业务总收入比例不超出本单位具体要求范围。

㈩护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；

（十一）科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。

（十二）门诊工作安排合理，人员配备充足，能够准时出诊。服务规范、态度和蔼，无投诉；门诊检查及用药合理，病历书写整洁、规范；严格执行传染病上报制度。

（十三）医患沟通纳入制度化。严格执行医患沟通制度；有患者重点安全目标监测措施；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

（十四）严格执行国家批准的医疗收费标准，科室医疗收费行为规范、准确，无错收、漏收、巧立名目乱收费现象，患者日均医疗费用不高于同地区同级医院平均水平。

三、服务质量与水平

㈠严格遵守医务人员行为规范和道德准则，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，服务流程遵循以人为本的原则，尊重关爱患者。

㈡严格执行首诊负责制，服务过程用语文明、规范，无生、冷、硬、顶、推等不良现象。

㈢严格执行医患沟通制度和保护性医疗制度，充分保障患者隐私权。

㈣有针对性地实施健康教育，使患者及家属能够了解所患疾病的相关知识和检查、治疗、手术前后的注意事项，健注重健康教育效果定期评价检查

四、活动总结

医疗质量及安全教育活动由医疗安全管理委员会统一管理，教育活动要认真组织、稳步实施、注重实效；各临床科室要大力宣传、积极动员、人人知晓，在活动结束后强化学习、查找问题；完善制度并及时整改。努力做到从多个方面加强对我院全体工作人员进行深刻的教育。在年底，由医疗安全管理委员会对本年度的安全教育活动的开展情况进行系统的分析讨论，并作出书面总结。

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