劳动人事争议仲裁申请书

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劳动人事争议仲裁申请书篇一
《劳动人事争议仲裁申请书》

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：赵利平，男，汉族，生于1966年6月28日，家住贵州省习水县隆兴镇马临居1号，身份证号码：522132196606291453，联系电话：13511881287。

被申请人：习水县经济贸易局（习水县东皇镇府西路原粮食局办公大楼五楼），法定代表人：黄微、习水县经济贸易局局长，联系电话：13708512355，办公室电话：0852-2525312。

申请事项

一、2003年解除劳动关系时领取一次性补偿金不符合当年社平工资标准（当年社平工资为1309元）

二、要求补偿医疗费（按2008年买断要求补偿）

三、要求补偿改制期间生活费7200元（按2008年买断要求补偿）

四、要求补偿社会福利费660元（按2008年买断要求补偿）

五、要求补偿2003年到2008年期间最低保障生活费用600元/月。

六、要求补偿2003年到2008年养老保险金。

七、要求补偿未算的两年费用（我工作十七年只算了十五年）

申请事实和理由

申请人于1988年12月参加工作，于2003年被迫解除劳动合同，工作期间任劳任怨，不挑不选，哪儿需要去哪儿，全粮所当时五座粮站，我在四座粮站工作过。未料到本人于2003年3月被用人单位告知“限期于2003年9月20日前自愿申请一次性解除劳动合同，逾期则按上级有关规定“竞争上岗，至今本人未等到任何通知与谁“竞争”，更不知道到何处“上岗”，况且本人从未申请（口头、书面）解除劳动

合同，根据劳动法律有关规定，用人单位与劳动者之间解除劳动合同应协商取得双方自愿。但未协商一致，隆兴粮管所单方将本人解除劳动合同，是违背《劳动法》有关规定的，又由于本人长期从事收购保管粮食工作，为防止粮油霉变生虫，一直与有害药物打交道，有无被药物造成身体危害无法知情，用人单位未按《劳动法》第五十四条规定“定期给员工进行身体检查，擅自将我解除劳动合同。时至今一家三口无职、无业、上无片瓦，下无寸地，生活无着落，为此，特书面申请，并以和谐稳定为重，又盼以人为本，敬请劳动人事争议仲裁甚谢。

此致

申请人：赵利平

2012年11月21日

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：赵建国，男，汉族，生于1972年10月1日，家住土城镇长征街长征组386-6号，身份证号码：255132197210010015，联系电话：13985690178

被申请人：习水县经济贸易局（习水县东皇镇府西路原粮食局办公大楼五楼），法定代表人：黄微、习水县经济贸易局局长，联系电话：13708512355，办公室电话：0852-2525312。

申请事项

一、2003年解除劳动关系时领取一次性补偿金不符合当年社平工资标准（当年社平工资为1309元）

二、要求补偿医疗费（按2008年买断要求补偿）

三、要求补偿改制期间生活费7200元（按2008年买断要求补偿）

四、要求补偿社会福利费660元（按2008年买断要求补偿）

五、要求补偿2003年到2008年期间最低保障生活费用600元/月。

六、要求补偿2003年到2008年养老保险金。

申请事由

申请人1995参加工作，于2003年解除劳动合同，工作期间表现良好。未料到申请人于2003年3月被用人单位告

知“限期于2003年3月被用人单位告知“限期于2003年9月20日前自愿申请一次性解除劳动合同，逾期则按上级有关规定“竞争上岗，至今本人未等到任何通知与谁“竞争”，更不知道到何处“上岗”，况且本人从未申请（口头、书面）解除劳动合同，根据劳动法律有关规定，用人单位与劳动者之间解除劳动合同应协商取得双方自愿。但未协商一致，土城粮管所单方将本人解除劳动合同，是违背《劳动法》有关规定的，又由于本人长期从事收购保管粮食工作，为防止粮油霉变生虫，一直与有害药物打交道，有无被药物造成身体危害无法知情，用人单位未按《劳动法》第五十四条规定“定期给员工进行身体检查，擅自将我解除劳动合同。时至今一家三口无职、无业、上无片瓦，下无寸地，生活无着落，为此，特书面申请，并以和谐稳定为重，又盼以人为本，敬请劳动人事争议仲裁甚谢。

此致

申请人：赵建国

2012年11月21日

劳动人事争议仲裁申请书

早请人：杨意雄，男，汉族，生于1972年10月1日，家住贵州省习水县土城镇团结街红旗街组278号，联系电话：13984511282，身份证号码：522132197210010031

被申请人：习水县经济贸易局（习水县东皇镇府西路原粮食局办公大楼五楼），法定代表人：黄微、习水县经济贸易局局长，联系电话：13708512355，办公室电话：0852-2525312。

申请事项

一、2003年解除劳动关系时领取一次性补偿金不符合当年社平工资标准（当年社平工资为1309元）

二、要求补偿医疗费（按2008年买断要求补偿）

三、要求补偿改制期间生活费7200元（按2008年买断要求补偿）

四、要求补偿社会福利费660元（按2008年买断要求补偿）

五、要求补偿2003年到2008年期间最低保障生活费用600元/月。

六、要求补偿2003年到2008年养老保险金。

申请事由

申请人于1991年参军于1994进入粮管所，于2003年解除劳动合同，工作期间表现良好。未料到申请人于2003年3

劳动人事争议仲裁申请书篇二
《劳动人事争议仲裁申请书填写说明》

劳动人事争议仲裁申请书填写说明

一、劳动者申请仲裁时

申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码） 被申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

二、用人单位申请仲裁时

申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

被申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码）

三、仲裁请求

在请求事项中申请人应当逐条列明所主张的法定权利（如，工资、社会保险、经济补偿等），争议权利所涉及的期间必须注明起止年月，争议的标地数额应当核算准确。 例如：

1、要求被申请人支付xxxx年xx月至xxxx年xx月工资人民币xxxx元

2、要求被申请人以人民币xxxx元为缴费基数，补缴xxxx年xx月至xxxx年xx月的社会保险

3、要求被申请人支付解除劳动合同的经济补偿金人民币xxxx元。

四、事实理由

使用简明扼要的语言进行陈述，主要填写劳动者在用人

单位工作的基本情况（包括入职时间、工作地点、工作岗位、劳动合同情况等），叙述发生争议的状况，并且申请人应当阐述仲裁请求的相关法律依据。涉及到解除（终止）劳动合同的必须注明具体的xxxx年xx月xx日；涉及到拖欠工资、支付二倍工资、解除（终止）劳动合同等请求的，还须注明争议发生前本人12个月的平均工资；涉及到工伤争议的，须注明工伤事故发生的时间、工伤的认定时间、伤残等级等情况。内容较多时，可续加A4纸为中页。

五、书写要求

申请人应当使用钢笔或者毛笔书写，也可使用打印文本，结尾处应当本人签名或按压指模（用人单位加盖公章），同时注明提交申请书的日期。按照被申请人人数提交副本。

天津津梁律师事务所 尚巍律师

联系电话：13821453677

劳动人事争议仲裁申请书篇三
《劳动人事争议仲裁申请书范例》

劳动人事争议仲裁申请书范例

（填写样本，申请人是公民）

申请人姓名：XXX 性别：X 出生日期：XXXX年X月X日 职业：XX 工作单位：XX公司（申请仲裁时无单位可写原单位），身份证号码：XXXXXXX

住所地和电话： 柳州市XX路X号X栋X单元X号房 电话XXXXXXX 文书送达地址：柳州市XX路X号X栋X单元X号，邮政编码XXXXXXXX

住所地和电话： 柳州市XX路XX号X栋 电话XXXXXXX 法定代表人或主要负责人姓名：XXX 职务：XXX 请求事项：

1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金XXXX元。

2、裁决被申请人支付申请人XXXX年X月X日至XXXX年X月X被申请人： XXXXXXXX公司 （应写明单位全称）

日期间法定节假日加班工资XXX元。 事实和理由：

申请人于XXXX年X月X日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，（最后一份）劳动合同期限至XXXX年X月X日……。XXXX年X月X日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金XXXX元，支付申请人XXXX年X月X日至XXXX年X月X月X日期间法定节假日加班工资XXX元。

申请人XXX（签名）

XXXX年XX月XX日

附证据和证据来源、证人姓名和住所：（具体内容详见下页） 3、裁决…………………。

劳动人事争议仲裁申请书篇四
《劳动人事争议仲裁申请书格式范本》

劳动人事争议仲裁申请书

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。

3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。

4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。

劳动人事争议仲裁申请书篇五
《劳动人事争议仲裁申请书》

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：昆山同济市政工程有限公司，组织机构代码证：

76828575-2，法定代表人： ，地址：昆山市玉

山镇大同动迁商业楼67幢40号，联系电话：

被申请人：江苏汉中建设集团有限公司，组织机构代码证：

73943840-6，法定代表人： ，地址：江苏省

徐州市铜山新区建管局二楼，联系电话：

被申请人：江苏汉中建设集团有限公司上海分公司，组织机构代

码证：78563546X，地址： 电话：

请求事项：

1、 请求判令被申请人向申请人支付工程款30.19万元及

利息49310元（按银行利率暂计算2010年2月至2012

年6月）

2、 本案的诉讼费、代理费、查询费均由被申请人承担。

事实与理由：

2009年5月10日，申请人昆山同济市政工程有限公司与被

申请人江苏汉中建设集团有限公司上海分公司签订了一份工程合同书。合同约定：施工形式为申请人包工包料，由申请人全垫

资，工程名称：移动基站，工程地址：上海市崇民县，上海郊区。 申请人按照被申请人要求共垫资48万元，该工程于 年

月 日验收合格，并早已投入使用。但是被申请人至今仍有30.19

万元未支付，被申请人的行为已违反了合同约定，申请人多次催讨，被申请人都是故意拖延时间，为维护申请人的合法权益，特提起仲裁，申请事项如前，望仲裁支持诉请！

此致

上海市崇明县劳动仲裁委员会

申请人：昆山同济市政工程有限公司

年 月 日

劳动人事争议仲裁申请书篇六
《劳动人事争议仲裁申请书》

劳动人事争议仲裁申请书

（填写样本）

一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：

1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014

年1月15日）3275元；

2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年

1月15日）1200元；

3、要求被申请人支付2013年未休年休假工资1000元；

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；

5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元。

合计：19300.8元

二、基本事实：

（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。

（二）劳动合同签订情况：

1.

□无

2.最后一份劳动合同的期限：

2012 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31

日止的固定期限劳动合同；

□从

年 月 日起的无固定期限劳动合同；

□其他

（三）员工工作岗位： 钳工

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额： 2175 元。

2.工资发放形式：□现金发放

□部分现金发放、

部分银行转账 □其他

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作

时间平均计算）： 2175 元。 （五）员工离职情况：

1. □未离职

2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日；

最后正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。

3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回

到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

诉求1：

1.事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请

人应予支付。

2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。

3.计算方式：2175元/月＋2175元/月÷21.75 天×11天=3275元 。 诉求2：

1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014

年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支

付加班工资。

2.证据：考勤表 。

3.计算方式：2175元/月÷21.75 天×6天×200%=1200元；

诉求3：

1.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假

工资。

2.证据：考勤表 、工资条等。

3.计算方式：2175元/月÷21.75 天×5天×200%=1000元； 诉求4：

1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。

2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等

3.计算方式：2175元/月×2.5个月×2倍=10875元。 诉求5：

1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十

五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。

2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等

3.计算方式：4918元/月×60%×1个月=2950.8元。

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：

无。

附件：1.加班工资请求计算明细表

2.基本事实之工伤待遇相关情况

此致

深圳市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张三（须本人签名）

XXXX年XX月XX日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色钢笔书写或打印，打印件需由申请人用钢笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。

劳动人事争议仲裁申请书篇七
《上海劳动人事争议仲裁申请书(范本)》

劳动人事争议仲裁申请书

申请人： *** 性别 ：女 出生日期 ：**** 年 08 月 18 日

职业： 销售助理 工作单位：************有限公司

邮政编码： **** 家庭地址： *********************

身份证号码：*********** 手机号码 : **********

通讯地址： ****************** 电话：*************

被申请人：*************** 法定代表人 ： ***

注册号：************ 地址：*****************

主要负责人 ：**** 职务 ：****** 手机号码 ：************ 邮编 ：****** 办公地址： ********************** 电话：*************转***

请求事项：

一：追讨2013年8月份拖欠的工资 共计4000元整。

二：发还2013年9月工资4000元整。

三：补还每月莫名扣除二百伍拾圆整的工资；共计 1000元整。

四： 补还4月5月 6月 7月 每月少发的工资310+552+560+662=合计2084元整。 五：该公司未与本人签订书面劳动合同六个月 ，要求赔偿双倍工资24000元整。 六：非法解除劳务关系 未提前通知本人 ，要求经济赔偿金 共计8000元整。 合计总金额：43084.00（肆万叁仟零捌拾肆圆整） 。

事实和理由：

一、该公司至今未发放与本人8月份工资（4000元），约定发放当月工资时间为次月16日。该公司一直不按时发放工资，如： 6月份的工资拖欠至8月10发放 。现公司又拖欠员工8月份工资。

二、该公司9月份工资本人要求按时发放。

三、本人4月—7月的工资单中显示本人的工资与实际发放的工资不符。每月缺少绩效奖励250元/月，共计1000元。

四、对于面试时负责人曾与本人承诺试用期工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资3500元整。试用期后工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资4000元整。事后工资未按照面试时承诺的工资发放则是在3500与4000元的工资，除去需缴纳社保的金额之后发放给本人的工资（详可见工资明细）.与负责人沟通过此事，也确认过此事，因负责人忙于工作一直拖欠此事。

2013年4月实际发放工资3190元、 5月实际发放工资3448元、6月实际发放工资3440元、7月实际发放工资3338元，合计工资实际发放13416元；应发放15500元整（附工资单及兴业银行工资卡记录）

五、根据劳动合同法第二章第十条的规定，该公司未与本人订立书面劳动合同，故根据劳动合同法第七章第八十二条的规定，要求该公司向本人支付二倍的工资。本人月工资为4000元，合计24000元。

六、根据劳动合同法第四章第四十一条的规定，用人单位裁员应提前三十天向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告后，才可以裁员。但该公司因经营状况不好需裁员为由，未提前三十天向员工告知，也没有听取员工

的意见，在员工毫不知情的情况下，当日裁除员工当日与员工商量劝离协议。本人不能接受该公司这么做法，且认为该做法属于非法解除劳动关系。故根据劳动合同法第七章第八十七条的规定，要求公司向本人支付赔偿金8000元。（有证人可以作证）

该公司这种行为连给员工找工作的时间都没有；由于国庆长假即将临近，工作又不能马上找到；且生活压力增大，工资又拖欠着，没有工资本人实在无法维持基本生活，还要花时间找工作，这让员工毫无选择。请求仲裁委员会帮助劳动者尽快处理此事。

此致

劳动人争议仲裁委员会

申请人（签名或盖章）：

年 日 月

劳动人事争议仲裁申请书篇八
《劳动人事争议仲裁申请书填写说明》

劳动人事争议仲裁申请书填写说明

一、劳动者申请仲裁时

申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码）

被申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

二、用人单位申请仲裁时

申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

被申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码）

三、仲裁请求

在请求事项中申请人应当逐条列明所主张的法定权利（如，工资、社会保险、经济补偿等），争议权利所涉及的期间必须注明起止年月，争议的标地数额应当核算准确。

例如：

1、要求被申请人支付xxxx年xx月至xxxx年xx月工资人民币xxxx元

2、要求被申请人以人民币xxxx元为缴费基数，补缴xxxx年xx月至xxxx年xx月的社会保险

3、要求被申请人支付解除劳动合同的经济补偿金人民币xxxx元。

四、事实理由

使用简明扼要的语言进行陈述，主要填写劳动者在用人单位工作的基本情况（包括入职时间、工作地点、工作岗位、劳动合同情况等），

叙述发生争议的状况，并且申请人应当阐述仲裁请求的相关法律依据。涉及到解除（终止）劳动合同的必须注明具体的xxxx年xx月xx日；涉及到拖欠工资、支付二倍工资、解除（终止）劳动合同等请求的，还须注明争议发生前本人12个月的平均工资；涉及到工伤争议的，须注明工伤事故发生的时间、工伤的认定时间、伤残等级等情况。内容较多时，可续加A4纸为中页。

五、书写要求

申请人应当使用钢笔或者毛笔书写，也可使用打印文本，结尾处应当本人签名或按压指模（用人单位加盖公章），同时注明提交申请书的日期。按照被申请人人数提交副本。

授权委托书填写说明

申请人或者被申请人需要委托代理人参加庭审活动的，应当填写授权委托书，按照规定时间提交，委托代理人为一到两人，具体填写为：

委托人应当填写案件的争议双方或者案件编号；

委托人应当填写代理人的基本信息（包括姓名，性别，年龄，工作单位，职务，联系电话，地址，邮编）；

委托事项和权限填写分为一般授权和特别授权。

为一般受权的委托人应填写“一般授权”；

为特别授权的委托人应填写“特别授权”，并列明特别授权的具体内容，包括：1、有权和解、调解；2、有权代为承认、放弃、变更仲裁请求；3、有权提出反请求。

最后授权委托书经过委托人和受委托人最后双方签字按手印或加盖公章生效，并注明填写年月日。

证据材料目录清单填写说明

申请人或被申请人在提交证据时应当同时填写并提交证据材料目录清单，书面证据材料应当统一复印A4纸张，按照复印件数排序编号。 填写内容为：

1.案件编号；

2.相关证据按照顺序排列的编号（如，1.2.3.4……）；

3.当事人所提交证据的具体名称（如，劳动合同、押金收据、工资条、解除（终止）劳动合同通知书、社会保险清单等）；

4.证明事项为当事人提交的证据材料对于案件中所主张权利的文字性说明（如，证明劳动者与用人单位存在劳动关系、证明用人单位收取劳动者押金、证明劳动者从用人单位按月领取劳动报酬的金额、证明劳动者与用人单位解除（终止）劳动关系）；

5.页数为单项证据复印件的页数，份数为整套证据提交的1或2份。

例如：

（1）劳动合同，证明与企业存在劳动关系，X页（合同的页数），X份。

（2）工资条，证明劳动者劳动报酬的具体金额，X页（工资条的页数），X份。

（3）解除劳动合同说明书，证明用人单位何时与劳动者解除劳动合同，X页（解除劳动合同说明书的页数），X份。

如有书证以外的证据提交，如影音资料、工作服等，应当在目录清单上排序填写，并且注明“当庭提交”。

6.劳动者提交时应当在提交人处签名并注明提交日期；用人单位提交时应当在提交人处加盖公章、注明提交人姓名及提交日期。

劳动人事争议仲裁申请书篇九
《劳动人事争议仲裁申请书(格式)》

劳动人事争议仲裁申请书

(劳动者使用)

申 请 人：_________________ 性别：_____ 民族： 出 生： 年 月 日 户口性质： 住 所： 邮政编码： 联系电话：

被申请人： 住 所： 邮政编码： 联系电话： 法定代表人（或主要负责人）： 职务：

请求事项：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 事实和理由：

___________________________________________________

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

此 致

劳动人事争议仲裁委员会

附：1、副本 份；

2、有效身份证明；

3、证据及证据目录一式 份。

申 请 人：

二○年日

填写说明：

1、请用钢笔、中性笔书写。

2、在当事人基本信息栏中，户口性质应说明农业或者非农业户口。

3、仲裁请求事项应当明确、具体，如金钱给付请求应写明具体金额。

4、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、申请书应当提交本人签名或盖章的原件，并按照被申请人人数提交副本份数。

6、提交的证据材料请逐一编号，并附证据目录，说明证据的名称、来源和证明对象，有证人证言的，应提供证人的姓名、住所，并附上证人有效身份证明。

劳动人事争议仲裁申请书篇十
《劳动人事争议仲裁申请书》

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：朱丽娜，女，1988年04月07日出生，汉族，身份证号为610302198804073520。于2014年8月入职宝鸡高新区鲁班装饰部，从事人事经理一职。现居住于宝鸡市渭滨区公园南路，联系电话为15332267722。

被申请人：宝鸡高新区鲁班装饰部，地址位于宝鸡市高新四路新城国际广场A座2-2室，联系电话为0917-3377618。

法定代表人：翟晓华，男，为宝鸡高新区鲁班装饰部法人、总经理，联系电话为15619727792。

请求劳动人事争议仲裁委员会依法裁定被申请人以下赔偿。

1.未按《劳动合同法》规定签订劳动合同，补偿自劳动第二月起至11月离职期间的双倍工资（共计3000元）；

2.归还拖欠的11月份工资（共计1800元）；

3.未按《社会保险法》和《劳动合同法》要求购买社会保险，赔偿相应损失。

本人于2014年8月入职宝鸡高新区鲁班装饰部，从事人事经理一职。从一入职我便与其他同事一起要求与公司签订劳动合同并商议社会保险的购买问题，但被申请人一直不予理睬和接受，以各种借口搪塞，为了不让自己的利益有过多损害，我们只得无奈于2014年11月21日提出离职，但被申请人以资金周转不开为借口，不给我们发

放当月工资，只是口头承诺11月28日结算工资（有当时录音为证），为了保障自己利益，我们要求被申请人打一张欠条，在要求被申请人在欠条上按手印、盖公章时，被申请人极力反驳，在与其协商后，我们只拿到了一张盖有被申请人手印的欠条，欠条说明于2014年12月15日结清所欠工资。

12月15日这天中午被申请人向我们其中一个离职的同事发微信称工资当天结算不了，要再等几天，由于我们目前都没有找到工作，经济情况不佳，需要这些工资维持生活，我们决定继续打电话与被申请人协商，但是被申请人一直不接电话、不回短信，最终他终于接听了我们其中一个离职同事的电话，在沟通中他没有要发工资的意思，还不断指责我们，并声称要和我们“耗到底”（有录音为证），无奈我们只得采取法律途径维护自己的合法权益。

根据《劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月未满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付两倍的工资。”根据《社会保险法》第四条、第五十八条，《劳动法》第三条、第七十条、第七十二条、第七十三条，《社会保险费征缴暂行条例》第七条，《工伤保险条例》第二条等法律法规规定，用人单位依法参加社会保险是其强制义务，也就是说用人单位必须参加社会保险，不参加社会保险的行为是违法的，应承担相应责任。

目前我们掌握的证据有被申请人开具的加盖手印的工资欠条、被申请人身份证复印件、公司营业执照复印件、被申请人的承诺录音以及能证实我们在宝鸡高新区鲁班装饰部工作的证人。请求劳动人事争

申请人：朱丽娜

2014年12月 16 议仲裁委员会依法作出裁定。 此致 宝鸡市劳动人事争议仲裁委员会 日

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